dr.
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini
sebagai kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau
pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :
Petunjuk
Untuk dokter : Untuk Mitra Berstari :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat sesuai daftar “kode untuk dokter” yang Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap
tersedia. Setiap kategori yang ada dan / atau dokter sesuai dengan kode yang tersedia.
Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum Cantumkan persetujuan yang tersedia. Persetujuan
kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh Mitra Bestari kepada Komite Medik untuk
Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan pemberian Penugasan Klinis (clinical
dicantumkan pada akhir bagian I (Kewenangan appointment) dari Direktur RSI Ibnu Sina
Klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah Bukittinggi Yarsi Sumatera Barat. Bubuhkan
daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka tanda tangan Mitra Bestari pada akhir bagian II
harus mengisi kembali formulir yang baru. (rekomendasi Mitra Bestari).
Kode untuk dokter : Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompetensi sepenuhnya. 1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi. 2. Disetujui di bawah supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 3. Tidak disetujui, karena bukan
di luar kompetensinya. kompetensinya.
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak
fasilitas tidak tersedia. tersedia.
Tanggal : Mengetahui Koordinator SMF Tanda Tangan
Koordinator SMF :
1
Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan bagi Dokter Spesialis Mata dalam pengelolaan pasien di RS Islam
Ibnu Sina Bukittinggi Yarsi Sumatera Barat berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.
Melakukan tindakan/operasi
1. Incisi Hordeolum/Chalazion/Abses
2. Extirpasi Pterygium
4. Extirparsi Granuloma
7. Extirpasi Lithiasis
9. Flap conjungtiva
18. ICCE
19. ECCE
22. SICS
2
23. SICS + IOL
27. Implant sekunder IOL pada sulkus atau bilik mata depan
36. Trabekulectomy
3
51. Reses/ resek otot rektus
54.Transposisi otot
55. Eviscerasi
56. Enukleasi
57. Exenterasi
64. Symblefarektomi
65. Blefaroplasty
69. Keratopalsty
74. PDT
75. LASIK
76. PRK
77. FFA
78. USG
4
49. Explant Circling / buckle
54.Transposisi otot
55. Eviscerasi
56. Enukleasi
57. Exenterasi
64. Symblefarektomi
65. Blefaroplasty
69. Keratopalsty
74. PDT
5
BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI
Catatan :
6
1. dr. Koordinator SMF Umum
2. dr.
3. dr.
Catatan :