RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS SARAF

RS ISLAM IBNU SINA BUKITTINGGI YARSI SUMATERA BARAT

Nama Dokter : DOKTER SPESIALIS Tanda Tangan :

SARAF
, Sp.S

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai
kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang
telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

DOKTER SPESIALIS SARAF Berlaku hingga tanggal :

Petunjuk
Untuk dokter : Untuk Mitra Berstari :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat sesuai daftar “kode untuk dokter” yang Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter
tersedia. Setiap kategori yang ada dan / atau sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan
Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari
kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh kepada Komite Medik untuk pemberian Penugasan
Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan Klinis (clinical appointment) dari Direktur RS Mujarab.
dicantumkan pada akhir bagian I (Kewenangan Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari pada akhir bagian
Klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah II (rekomendasi Mitra Bestari).
daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru.
Kode untuk dokter : Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompetensi sepenuhnya. 1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi. 2. Disetujui di bawah supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena di 3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya.
luar kompetensinya. 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia.
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena
fasilitas tidak tersedia.
Tanggal : Mengetahui Koordinator SMF: Tanda Tangan
Koordinator SMF :

1
 BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan bagi dokter spesialis saraf dalam pengelolaan pasien di RS Islam Ibnu Sina Bukittnggi
berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.
DAFTAR PENYAKIT
Kewenangan Klinis
Jenis Pelayanan : Cllinical Diminta : Rekomendasi :
Appointment yang
lalu :
1. Neurovascular - stroke
2. Neuroinfeksi

- Infeksi SSP
- Rabies
- HIV / Neuro AIDS
- Malaria serebral
- Tetanus
8. Neurotraumatologi
- Trauma kranioserebral
- Trauma medulla spinalis
11. Epilepsi dan kejang
- Epilepsi
- Kejang
14. Neuroonkologi
15. Gangguan gerak
- Gangguan gerak secara umum
- Penyakit Parkinson
- Ataksia dan gangguan gait
19. Gangguan saraf tepi, otonom dan otot
- Gangguan saraf tepi
- Sindrom Guillian Barre
- Gangguan saraf otonom
- DMP (Duchenne disease)
24. Penyakit motor neuron
25. Neurogeriatri
26. Neurobehavior
27. Neuroimunologi
- Miastenia gravis
- Multipel sklerosis
30. Neurootologi
31. Gangguan tidur
32. Neuropediatri
33. Neurooftalmologi
- Diplopia
- Penurunan visus
36. Neurotoksikologi
37. Neurorestorasi dan rehabilitasi
38. Neurointensif / emergensi
39. Penyakit dekompresi / Caisson disease

2
 DAFTAR KETRAMPILAN KLINIS
Elektroensefalografi (EEG)
Brain mapping
Elektroneuroniografi (EMNG)
Pungsi lumbal
Mielografi
Carotid Doppler

- Carotid Doppler
- Transcranial Doppler (TCD)
Tes perspirasi
Evoked potential
Trombolisis
Injeksi intra-artikular
Neurointervensional
Injeksi botox
Tes tensilon
Biopsi otot dan saraf
Phlebotomy

BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI

Rekomendas DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

i CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari

No : Nama : Unit Kerja / Jabatan : Tanda tangan :
1.

2.

3.

3
 BAGIAN III : KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL

Rekomendas DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

i CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medik, Ketua Sub Komite Kredensial,