RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS MATA

RS ISLAM IBNU SINA BUKITTINGGI YARSI SUMATERA BARAT

Nama Dokter : DOKTER SPESIALIS MATA Tanda Tangan :

dr.

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah
ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan
dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

DOKTER SPESIALIS MATA Berlaku hingga tanggal :

Petunjuk
Untuk dokter : Untuk Mitra Berstari :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori
sejawat sesuai daftar “kode untuk dokter” yang dan Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap
tersedia. Setiap kategori yang ada dan / atau dokter sesuai dengan kode yang tersedia.
Kewenangan Klinis yang diminta harus Cantumkan persetujuan yang tersedia.
tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap Persetujuan Mitra Bestari kepada Komite Medik
untuk seluruh Kewenangan Klinis yang untuk pemberian Penugasan Klinis (clinical
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir appointment) dari Direktur RSI Ibnu Sina
bagian I (Kewenangan Klinis). Jika terdapat Bukittinggi Yarsi Sumatera Barat. Bubuhkan
revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan tanda tangan Mitra Bestari pada akhir bagian II
Klinis ini disetujui, maka harus mengisi kembali (rekomendasi Mitra Bestari).
formulir yang baru.
Kode untuk dokter : Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompetensi sepenuhnya. 1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi. 2. Disetujui di bawah supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, 3. Tidak disetujui, karena bukan
karena di luar kompetensinya. kompetensinya.
4. Tidak dimintakan kewenangannya, 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak
karena fasilitas tidak tersedia. tersedia.
Tanggal : Mengetahui Koordinator SMF Tanda Tangan
Koordinator SMF :

1
 BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan bagi Dokter Spesialis Mata dalam pengelolaan pasien di RS Islam
Ibnu Sina Bukittinggi Yarsi Sumatera Barat berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.

Diagnosa/ Tindakan Diminta : Rekomendasi :

Mendiagnosa, merawat, melakukan konsultasi dan pengobatan

spesialistik masalah kesehatan mata

Melakukan tindakan/operasi

1. Incisi Hordeolum/Chalazion/Abses

2. Extirpasi Pterygium

3. Extirparsi Pterygium dengan graf conjungtiva

4. Extirparsi Granuloma

5. Extirpasi cysta conjungtiva

6. Extirpasi tumor jinak kecil di conjungtiva, cornea dan

palpebra

7. Extirpasi Lithiasis

8. Ektirpasi corpus alienum di permukaan boal mata dan adnexa

9. Flap conjungtiva

10. Paracentesa pus/hypema

11. Irigasi DNL

12. Jahit conjungtiva, kornea, sclera

13. Reposisi palbebra/ jahit palpebra

14. Angkat jahitan kornea

15. Rekanalisasi DNL

16. Injeksi sub conjungtiva

17. Injeksi retro/peri bulbar

18. ICCE

2
19. ECCE

20. ECCE + IOL

21.ECCE + TRABEKULEKTOMI + IOL

22. SICS

23. SICS + IOL

24. SICS + TRABEKULEKTOMI + IOL

25. Discisi Aspirasi

26. Reposisi Iris Prolaps pasca operasi katarak/ Trauma tembus

27. Implant sekunder IOL pada sulkus atau bilik mata depan

28. Implant sekunder IOL dengan fiksasi skeral

29. Implant sekunder IOL dengan fiksasi iris

30. Fako emulsifikasi

31. Fako emulsifikasi + IOL

32. Fakoemulsifikasi + Trabekulektomi + IOL

33. Iridectomi Optik

34. Iridectomi (trauma)

35. Iridectomi perifer

36. Trabekulectomy

37. Ciklo cryo

38. Pnemomatic retinopexy

39. Cryopexy / pan cryopexy

40. Pneumatic displacement

41. Injeksi Intravitreal

42. Vitreus Tap

43. Puntie Cairan Subretina

44. Circlage buckle

3
45. Pars Plana Lensectomy

46. Pars plana vitrectomy

47. Vitrectomi anterior

48. Endo laser fotocoagulasi

49. Explant Circling / buckle

50. Evakuasi silikon OIL

51. Reses/ resek otot rektus

52. Faden operation

53. Hammel scheim operation

54.Transposisi otot

55. Eviscerasi

56. Enukleasi

57. Exenterasi

58. Eviscerasi dengan dermis fat graft

59. Operasi Ptosis

60. Repair fornix dengan graft mucosa bibir

61. Koreksi Ectropion

62. Koreksi Enteropion (ALR)

63. Koreksi Enteropion (SBL)

64. Symblefarektomi

65. Blefaroplasty

66. Probing DNL

67. Dacryo cystectomy

68. Dacryo cystorinostomy

69. Keratopalsty

70. Laser fotocoagulasi retina

4
71. Laser YAG

72. Laser Trabeculo plasty

73. Laser iridotomy

74. PDT

75. LASIK

76. PRK

77. FFA

78. USG

49. Explant Circling / buckle

50. Evakuasi silikon OIL

51. Reses/ resek otot rektus

52. Faden operation

53. Hammel scheim operation

54.Transposisi otot

55. Eviscerasi

56. Enukleasi

57. Exenterasi

58. Eviscerasi dengan dermis fat graft

59. Operasi Ptosis

60. Repair fornix dengan graft mucosa bibir

61. Koreksi Ectropion

62. Koreksi Enteropion (ALR)

63. Koreksi Enteropion (SBL)

64. Symblefarektomi

65. Blefaroplasty

66. Probing DNL

5
67. Dacryo cystectomy

68. Dacryo cystorinostomy

69. Keratopalsty

70. Laser fotocoagulasi retina

71. Laser YAG

72. Laser Trabeculo plasty

73. Laser iridotomy

74. PDT

6
 BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari

No : Nama : Unit Kerja / Jabatan : Tanda tangan :
1. dr. Koordinator SMF Umum

2. dr.

3. dr.

BAGIAN III : KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medik, Ketua Sub Komite Kredensial,

dr. H. Djamhari Zainuddin, Sp.M, PhD dr. H. Nawazir B, Sp.B