RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILAGE)

DOKTER GIGI SPESIALIS BEDAH MULUT

RSUD CILEGON

NAMA DOKTER : SPESILISASI : TANDATANGAN :

drg. Teuku Nolly Bedah Mulut
Iskandar,Sp.BM
Saya mengatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta di
bidang Spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain. Saya juga
menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini
sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat
ini, pendidikan dan /atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki

SERTIFIKASI

UNIVERSITAS TANGGAL

KOLEGIUM TANGGAL

PELATIHAN TANGGAL INSITUSI

SURAT TANDA
REGISTRASI KKI

SPESIALISASI BERLAKU HINGGA

PETUNJUK

UNTUK DOKTER : UNTUK MITA BESTARI :

Tuliskan kode untuk dokter menurut Mohon melakukan telaah pada setiap
permintaan sejawat sesuai daftar “kode untuk katogeri dan kewenangan klinis yang
dokter” yang tersedia. Setiap kategori yang ada diminta oleh setiap dokter yang sesuai
dan / atau kewenangan klinis yang diminta dengan kode yang tersedia. Cantumkan
harus tercantum kodenya. Pengisian harus persetujuan yang tersedia. Persetujuan
lengkap untuk seluruh kewenangan klinis yang mitra besetari kepada komite medic untuk
tercantum. Tandatangan dicantumkan pada pemberian penugasan klinis (clinical
akhir bagian I (kewenangan klinis). Jika appoinment) dari direktur RSUD Kota
terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Cilegon . Bubuhkan tanda tangan mitra
kewenangan klinis ini disetujui, maka harus bestari pada akhir bagian II (rekomendasi
mengisi kembali formulir yang baru. mitra bestari).
KODE UNTUK DOKTER : KODE UNTUK MITRA BESTARI :
1. Tidak di mintakan kewenangannnya, 1. Tidak disetujui, karena fasilitas
karena fasilitas tidak tersedia tidak tersedia
2. Tidak dimintakan kewenangannya, 2. Tidak disetujui, karena bukan
karena diluar kompetensinya kompetensinya
3. Memerlukan supervise 3. Disetujui dibawah supervisi
4. Kompeten sepenuhnya 4. Disetujui berwenang penuh
TANGGAL MENGETAHUI KEPALA BAGIAN

BAGIAN I KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILAGE)

 PERMOHONAN DISETUJUI KEMAMPUAN
RINCIAN KEWENANGAN KEMAMPUAN KLINIS KLINIS
No
KLINIS
1 2 3 4 1 2 3 4
Patologi mulut, meliputi
1 tatalaksana penyakit pada
mulut dan maksilofasial
Bedah dentoalveolar dan
2 tatalaksana nyeri serta
anexietas
Bedah preprostetik termasuk
3
implant
Tatalaksana secara bedah
4 maupun non bedah pada
kelainan pada penyakit TMJ
Tatalaksana pada traina
5 maksilofasial ( jaringan lunak
dan keras )
Tatalaksana pada tumor jinak
6
dan ganas
Bedah rekontruksi regional
meliputi pencangkokan
7
jaringan lunak dan jaringan
keras dan bedah mikro
Bedah orthognatik /
8
orthopedic pada wajah

9 Bedah estetik wajah

Perawatan bedah pada
anomali kongenital meliputi
10
bedah pada celah bibir dan
langit – langit

11 Bedah kraniofasial

BAGIAN II REKOMENDASI MITRA BESTARI

 DISETUJUI (V) DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI
CATATAN

TANGGAL :

CATATAN

Daftar Mitra Bestari

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

BAGIAN III. KOMITE MEDIK/SUB KOMITE KREDENSIAL

 DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI
CATATAN

TANGGAL

CATATAN

KETUA KOMITE MEDIS KETUA SUB KOMITE KREDENSIAL

(dr. Budhy Parmono,Sp.THT-KL.,M.Kes ) ( dr. Didiet Pratignyo,Sp.PD (FINASIM) )