LOGO RUMAH SAKIT

CREDENTIALLING
KSM ANESTESI
Nama Dokter : Spesialisasi : Tanda Tangan :

dr. xxxx

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta dibidang
spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain.
Saya juga menyatakan bahwa saya kompeten untuk melakukan prosedur teknis sperti yang tercantum di
bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan
dan atau pelatihan tambahan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Kompetensi : Tanggal :

Pelatihan / Pendidikan tambahan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi : Berlaku Hingga Tanggal :

Petunjuk :

Untuk Dokter : Untuk Mitra Bestari :

Tuliskan jenis pelayanan munurut permintaan
sejawat dan atau sesuai daftar pada bagian 5 yang
tersedia. Pengisian harus lengkap untuk seluruh
Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan
dicantumkan pada akhir bagian 1 (kewenangan
Klinis). Jika terdapat revisi ini setujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru,
Recredencialling akan dilakukan setiap 2 tahun
atau bila diperlukan
Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter
sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan
persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra
Bestari kepada Komite Medik untuk pemberian
penugasan klinis (clinical appointment) dari
Direktur Rumah Sakit. Bubuhkan tanda tangan
Mitra Bestari pada akhir bagian II (rekomendasi
Mitra Bestari)

Kode untuk Dokter : Kode untuk Mitra Bestari :

1. Kompetensi sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 3. Tidak disetujui, karena bukan
diluar kompetensinya. kompetensinya.
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak
fasilitas tidak tersedia. tersedia.

Tanggal : Mengetahui,
Koordinator Ketua KSM :
 LOGO RUMAH SAKIT

Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Kategori Kewenangan

Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang Anestesi di RSUD
Tugurejo berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien.

Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

A. Penyakit atau masalah kesehatan yang sederhana, tanpa
penyulit, resiko pasien rendah, status fisik ASA 1 dan 2
1. Resusitasi jantung paru dasar
2. Resusitasi jantung paru lanjut
3. Tindakan intubasi endotrakeal (oral dan nasal)
4. Tindakan anestesi umum
5. Inhalasi dan intravena
6. Anesthesia bedah digestif
7. Anesthesia bedah urologi
8. Anesthesia bedah Orthopedi
9. Anesthesia bedah Kebidanan / Gynecology
10. Anesthesia bedah THT
11. Anesthesia bedah Mata
12. Anesthesia bedah Gigi / mulut
13. Anesthesia pediatric umur > 1 tahun
14. Anesthesia untuk prosedur diagnostic
(endoskopi, CT scan, MRI)
15. Blok subarachnoid dengan atau tanpa kateter
16. Blok epidural limbal – thorakan dengan atau tanpa kateter
17. Blok kombinasi spinal – epidural
18. Blok kaidal dengan atau tanpa kateter
19. Penanggulangan nyeri Pasca Bedah

B. penyakit / masalah kesehatan / prosedur yang komplek

namun tidak ada penyakit primer penyerta yang
mengancam nyawa (status fisik ASA 1dan 2)
1. Anesthesia bedah saraf
2. Anesthesia bedah non jantung dengan kelainan jantung
3. Anesthesia dengan teknik khusus
4. Anesthesia pediatric umur < 1 tahun
5. Anesthesia intra vena total

.
 LOGO RUMAH SAKIT

Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

6. Blok saraf perifer ekstremitas atas (blok pleksus brachialis dan
cabang-cabangnya)
7. Blok saraf perifer ekstremitas bawah (blok pleksus lumbal dan
pleksus sacral beserta cabang-cabangya)
8. Blok saraf perifer untuk batang tubuh (missal blok paravertebral,
blok ilioinguinal – iliohypogastrik, blok transverses abdominal
plane, blok rektus abdominis)
9. Blok saraf wajah dan kepala
10. Blok servical superficial
11. Blok mata
12. Blok intra vena
13. Perioperative medicine pada pasien dengan comorbid, coexixting
disease dan pada pasien dengan penyakit kritis
14. Intubasi dengan pipa double lumen (endobronchial intubation)
15. Difficult airway management baik dengan menggunakan EET,
LMA, videolaringoskopi, bronkoskopy, percutaneus dilatation
Tacheostomy, retrograde lintubation, fibreoptic intubation,
cricothyrotomy dan penguasaan airway devices lainnya
16. Pemasangan kateter vena central
17. Menentukan indikasi masuk pasien ICU. Melakukan pengelolaan
dasar awal pasien masuk ICU

C. penyakit / masalah kesehatan / prosedur yang kompleks dan

potensial mengancam nyawa (pasien bedah resiko tinggi )
1. Tindakan anestesi umum elektif dan darurat pada pasien ASA > 3
2. Resusitasi jantung Paru Lanjut
3. Penanggulangan awal gagal nafas
4. Penanggulangan awal gagal sirkulasi
5. Penanggulangan awal gagal ginjal
6. Penanggulangan gagal Metabolik dan asam basa
7. Penanggulangan awal gagal otak
8. Pemberian nutrisi enteral dan parenteral
9. Pemasangan monitor Invasif
10. Penggunaan ventilasi mekanik (dasar)
11. Penggunaan bronchoskop (bronchial toilet)
12. Anesthesia kombinasi lumbal dan epidural
13. Anesthesia regional blok eksmitas bawah
14. Anesthesia epidural thoracal
15. Penanggulangan nyeri akut pasca bedah (tehnik iv dan epidural)
16. Anesthesia bedah thorax
 LOGO RUMAH SAKIT

Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

Sub Spesialis Intensive Care
1. Pengelolaan pasien ICU secara tuntas
2. Prosedur Tracheostomi per kutan
3. Continous Renal Replacement therapy
4. Ventilasi Mekanik Lanjut
5. Goal directed hemodynamic Monitoring
6. Bronchoscopy
7. USG pasien kritis
8. Perioperatif Intensif Care
9. Penanggulangan nyeri pada pasien kritis
 LOGO RUMAH SAKIT

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui Disetujui dengan sarat Tidak disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari

NO NAMA Spesialisasi Tanda Tangan

1.
2.
3.

Bagian III. Komite Medis / Sub Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan sarat Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medis : Ketua Sub Komite Kredensial :

(dr. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx) (dr. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx)