Perihal* : ✓ Proses Kredensial

Proses Rekredensial

Proses Penambahan Kewenangan Klinis

*) Tandai salah satu
Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit Umum Bunda BMC Padang
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
sebagai staf medis rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.
Padang, 4 November 2019
Pemohon

dr. Irwan, SpB - KBD

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy KTP
5. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
6. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah diisi

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

 BAGIAN ILMU BEDAH DIGESTIF
RUMAH SAKIT UMUM BUNDA BMC PADANG

Nama Dokter: Spesialisasi: Tanda Tangan:

dr. Irwan, SpB - KBD Bedah Digestif

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta dibidang
spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah
ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini,
pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas: Tanggal:
Universitas Diponegoro 15 Desember 2018

Kolegium: Tanggal:
IKABDI 15 Desember 2018

Pelatihan: Tanggal: Institusi:

- Endoscopy Januari 2016-Juli 2018 RSUP dr. Kariadi Semarang
- ERCP 2-31 Agsutus 2018 Cho Ray Hospital, Vietnam

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi: Berlaku Hingga Tanggal:

Petunjuk:
Untuk Dokter: Untuk Mitra Bestrasi:
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori
sejawat sesuai daftar “Kode untuk Dokter” yang dan Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap
tersedia. Setiap kategori yang ada dan/atau dokter sesuai dengan kode yang tersedia.
Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum Cantumkan persetujuan yang tersedia. Bubuhkan
kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh tanda tangan Mitra Bestari pada akhir bagian II
Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda (rekomendasi Mitra Bestari).
tangan dicantumkan pada akhir bagian I
(Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir
yang baru
Kode untuk Dokter: Kode untuk Mitra Bestari:
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui di bawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya, 3. Tidak disetujui, karena bukan
karena di luar kompetensinya kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya, 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak
karena fasilitas tidak tersedia tersedia
 Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang Ilmu Bedah Digestif di
Rumah Sakit Umum Bunda BMC Padang berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien.
Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi
Jenis Tindakan Bidang Bedah Digestif
Laparotomi 1

Torako-laparotomi (darurat) 1

Penutupan perforasi usus kecil & besar 1

Pembuatan stoma (gastrostomi, ileostomi, sigmoidostomi, 1

jejunostomi)

Rektoskopi/Anuskopi 1

Laparoskopik diagnostik (darurat) 1

Reseksi dan anastomosis usus kecil & besar 1

Penanggulangan trauma hepar (darurat) : hepatorafi & 1

hepatektomi

Splenektomi (total & parsial) 1

Drainase pankreatitis (darurat) 1

Pankreatektomi (partial & darurat) 1

Eksteriorisasi usus kecil & besar 1

Appendektomi terbuka 1

Appendektomi laparoskopik 1

Kolesistektomi terbuka 1

Kolesistektomi laparoskopik 1

Gastroenterostomi 1

Gastrektomi (partial) 1

Hemikolektomi (kiri & kanan) 1

Herniotomi (inguinal, femoralis, umbilikal) 1

Hemoroidektomi 1

Fistulektomi, fistulotomi (fisura ani) 1

Operasi Miles 1

Operasi Hartmann 1

Reseksi anterior sigmoid 1

Pasang “T” tube saluran empedu 1

RouxenY anastomosis usus kecil 1

Bypass enterotomi (usus kecil & besar) 1

Trauma Tajam Abdomen 1

Trauma Tumpul Abdomen 1

Cedera Limpa 1

Karsinoma Rekti 1

Karsinoma Lambung 1

Karsinoma Kolon 1

Karsinoma Pankreas 1

Radang Granulomatik Usus 1

Hernia Inguinalis Lateralis / Medialis 1

Kolestatis (Surgikal) 1

Hemoroid 1

Fistula Perianal 1

Peritonis Umum 1
 Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal:

Catatan:

Daftar Mitra Bestari

No. Nama Spesialisasi Tanda Tangan

Bagian III. Komite Medik/Sub-Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal:

Catatan:

Ketua Komite Medik Ketua Sub-Komite Kredensial

(.................................................) (............................................)