Perihal* : v Proses Kredensial

Proses Rekredensial

Proses Penambahan Kewenangan Klinis

*) Tandai salah satu
Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit Umum Citra Bunda Medical Center Padang
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
sebagai staf medis rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.
Padang, 20 Februari 2020
Pemohon

dr. Fory Fortuna, SpBP-RE

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy KTP
5. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
6. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah diisi

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

 BAGIAN ILMU BEDAH PLASTIK REKONSTRUKSI DAN ESTETIK
RUMAH SAKIT UMUM CITRA BUNDA MEDICAL CENTER PADANG

Nama Dokter: Spesialisasi: Tanda Tangan:

Bedah Plastik Rekonstruksi dan
dr. Fory Fortuna, SpBP-RE Estetik
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta dibidang
spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah
ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini,
pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas: Tanggal:
Universitas Indonesia 24 Agustus 2017

Kolegium: Tanggal:
InaPras 1 Agustus 2017

Pelatihan: Tanggal: Institusi:

Basic Maxillofacial Principles 22-24 Januari 2016 American Society of
& Techniques Maxillofacial Surgeons (ASMS)
Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia
Spesialisasi: Berlaku Hingga Tanggal:
Dokter Spesialis Bedah Plastik 4 April 2023
Petunjuk:
Untuk Dokter: Untuk Mitra Bestrasi:
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori
sejawat sesuai daftar “Kode untuk Dokter” yang dan Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap
tersedia. Setiap kategori yang ada dan/atau dokter sesuai dengan kode yang tersedia.
Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum Cantumkan persetujuan yang tersedia. Bubuhkan
kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh tanda tangan Mitra Bestari pada akhir bagian II
Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda (rekomendasi Mitra Bestari).
tangan dicantumkan pada akhir bagian I
(Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir
yang baru
Kode untuk Dokter: Kode untuk Mitra Bestari:
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui di bawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya, 3. Tidak disetujui, karena bukan
karena di luar kompetensinya kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya, 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak
karena fasilitas tidak tersedia tersedia

Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

1
Jenis Pelayanan Dimint Rekomendasi
a
Jenis Tindakan Bedah Umum Bidang Bedah Plastik Rekonstruksi dan Estetik
PEMBEKALAN TINDAKAN DASAR
Preparasi Luka 1
Menjahit Luka 1
Photograpy 1
Membaca Imaging Radiologi 1
EKG 1
Trakeostomi 1
Fasciotomi/Escharotomi 1

Eksisi Lesi/Tumor 1
Anestesi Ringan , Anestesi Local (Blok, Infiltrasi Tumescent 1
Tindakan Emergency dan ATLS 1
Pembedahan Minor 1
Skleroterapi-Kemoterapi 1
Injeksi Kortikosteroid 1
Biopsi Jaringan 1
GRAFTING / TANDUR JARINGAN
Split –Thickness Skin Grafting 1
Full-Thickness Skin Grafting 1
Composite Graft 1
Graft (Kulit, Fat, Fascia, Tendon, Saraf, Otot, Kartilago, Tulang) 1
KULIT DAN JARINGAN LUNAK
Eksisi Parut 1
Release Contracture 1
W-plasty 1
Z-Plasty 1
Penanganan parut non Bedah 1
Mengelola Luka Bakar Fase Akut 1
Mengelola Luka Bakar Fase Sub Akut 1
Mengelola Luka Bakar Fase lanjut 1
Mengelola Trauma Inhalasi 1
Flap Acak 1
Flap axial 1
Flap Bebas 1
Tes vitalitas Jaringan 1
Mengelola Avulsi /Degloving 1
Debridement / Eksisi Tangantial (ET) 1
Wound Management (Luka Akut dan Kronik 1
Penanganan Trauma Jaringan Lunak 1
Penanganan Infeksi Jaringan Lunak 1
Pengelolaan Ulcus Decubitus 1
Penanganan Operatif/ Non Operatif Congenital/Naevi 1
LESI JINAK DAN LESI GANAS KULIT & MUKOSA DAN JARINGAN LUNAK
Ekstirpasi, Eksisi Wide Eksisi 1
Rekonstruksi pasca Ablasi Tumor 1
Deseksi Kelenjar (Inguinal, Aksila, Leher) 1
KELAINAN KONGINETAL PEMBULUH DARAH HEMANGIOMA DAN MALFORMASI
VASKULER
Terapi Non Bedah,Eksisi dan Rekonstruksi 1
KRANIOFACIAL
Debridement dan Rekonstruksi Trauma jaringan lunak 1
Reposisi dan Fiksasi Temporo Mandibular Joint 1
Reposisi dan Fiksasi ( Wiring Arch bar,Mini Plate and Screw) Fraktur 1
Mandibula
Reposisi Bone Graft dan Fiksasi Wiring,Arch bar,Mini Plate and Screw 1
( Fraktur Maksila)
Reposisi dan Fiksasi Nasal (Splinting,Mini Plate and Screw,Tampon ) 1
Fraktur Nasal
Penanganan non Bedah Fraktur Zygoma 1
Reposisi Bone Graft dan Fiksasi Wiring,Arch bar,Mini Plate and Screw 1
( Fraktur Zygoma )
Reposisi Bone Graft dan Fiksasi (Wiring, Arch bar, Mini Plate, and Screw) 1
Fraktur Naso-Orbito-Etmoidalis (NOE)
Reposisi Bone-Cartilage Graft. Mesh Plate, Polyctilene, Nylon Sheet dan 1
Fikasasi (Wiring, Mini Plate, and Screw) Fraktur Dasar Orbita
Reposisi Fiksasi Fraktur Procesus Alveolaris 1
Reposisi Fiksasi Fraktur Nasofrontal 1
Rekonstruksi Fraktur Lama 1
Kranioplasti 2
Reposisi Fiksasi Fraktur Sinus Frontalis 2
Reposisi Fiksasi Fraktur Orbita 1
Osteotomi Fronto-Orbita 2
Distraksi Osteogenesis 2
Pembedahan Kraniosinostosis dan Disostosis 2
Cranial Vault Remodelling 2
Pembedahan Orthognatik 1
Koreksi Hipertelorisme Orbita 2
Koreksi Meningoensefalokel 2
Pembedahan TM Joint 1
Pembedahan Trauma Kraniomaksilofasial 1
Rekonstruksi Telinga 1
Rekonstruksi Kelopak Mata, Socket, Duktus Nasolakrimal 1
Pembedahan Nyeri Kepala Migraine 1
KELAINAN KRANIOFACIAL KONGENITAL
Rekonstruksi Bertahap Kraniosynostosis 2
Rekonstruksi Ensefalokel Frontalis dan Nasofrontalis 2
Rekonstruksi Hemifacial Microsomia 1
Rekonstruksi Makrostomia dan Microstomia 1
Rekonstruksi Craniofacial Cleft 1
Pembedahan Organik Retrognatia, Prognatia, Macrognatia, dan Micrognatia 1
Labioplasty 1
Palatoplasty 1
Alveolar Bone Graft 1
Pharingoplasty 1
Revisi Labioplasti 1
Labiorhinoplasty 1
Tutup Fistel Palatoplasty 1
Osteotomi Le Fort I, II, III 1
Pembedahan Hemifasial Mikrosomia 2
Rekonstruksi Kraniofasial Cleft 1
TUMOR KRANIOMAKSILOFACIAL
Eksisi & Rekonstruksi Tumor 1
Tumor Tulang Wajah 1
Tumor Perlu Rekonstruksi 1
Maxilektomi 1
Reseksi Mandibula, Mandibulektomi 1
Condilektomi dan Coronoidektomi 1
Salivary Gland Disorder 1
MATA
Eksisi dan Jahit Primer/ Flap Xantelasma 1
Pembebasan Ektropion dan Skin Graft /Flap 1
Koreksi Palpebra Superior dengan Skin Graft atau Flap pada Lagoftalmus 1
Koreksi Ptosis Palpebra 1
HIDUNG
Koreksi Deformitas dan Rekonstruksi Hidung Akibat Trauma. Pasca Ablasi 1
Tumor dan Kelainan Kongenital
TELINGA
Eksplorasi dan Fistulektomi Prcauricular Synus and Cyst 1
Rekonstruksi Congenital and Acquired Absence of Earlobe 1
Eksisi dan Jahit Primer Tragus Ascsorius 1
Rekonstruksi Makrotia dan Microtia / Anotia 1
Rekonstruksi / Otoplasty Stahl’s Ears. Prominent Ear. Constricted Ear. 1
Labuloplasty Labuloskizis 1
Replantasi Amputasi Telinga Traumatic 1
PAYUDARA / BREAST SURGERY
Reduksi Payudara Gigantomastia 1
Rekonstruksi Amasia dan Pembuatan Puting Atelia 1
Koreksi Ginekomastia 1
Bedah Onkoplastik 1
Congenital and Breast Disorder 1
Pembedahan Asimetrik & Profilaktik Payudara 1
Rekonstruksi Payudara 1
Eksisi Mammae Abberans dan Politelia 1
GENITALIA EKSTERNA
Release Chordee Hipospadia 1
Urethroplasty Hipospadia 1
Rekonstruksi Urethra Epispadia 1
Rekonstruksi Short Urethra. Buried Penis. Genitalia Ambigu 1
Revaskularisasi dan Replantasi Amputasi Penis Traumatik 1
Vaginoplasty Atresia Vaginalis 1
Sirkumsisi 1
Rekonstruksi Genetalia 1
EKSTERMITAS
Revakularisasi, replantasi. Rekonstruksi dan Repair Stump Amputasi 1
Ekstremitas
Penanganan non Operatif Limfedema 1
Penanganan Paronikia dan Nailplasty Ingrowing Nail 1
Amputasi 1
Bone Graft 1
Rekonstruksi Lesi Pleksus Brakhialis Traumatika/ Obstetrikal 1
Rekonstruksi Kaki, Ankle, Kruris, 1
Rekonstruksi Extremitas Atas 1
Rekonstruksi Pasca ablasi tumor 1
Pembedahan Crush Injury dan Traumatic Amputasi 1
BEDAH TANGAN
Repair Tendon Fleksor 1
Repair Tendon Ekstensor 1
Penanganan non Bedah Fraktur dan Dislokasi Falang . Metakarpal dan MCP 1
Percutaneous Wires Fraktur/ Dislokasi Falang. Metacarpal dan MCP 1
ORIF Fraktur/ Dislokasi Falang Metakarpal dan MCP 1
Release Otot Intrinsic. Fleksor synovectomy. Lateral band transfer. 1
Artoplasty. antrodesis
Synovectomy. Dynamic splinting. Pemendekatan ventral slip,tenotomy 1
ekstensor,Reposisi lateral Band.Arthroplasty.Arthrodesis boutonnierre
deformity.
Penanganan operatif dan Non Operatif Malet Finger 1
Revaskularisasi atau Replantasi Amputasi Jari dan Tangan Traumatik 1
Reparasi Saraf Perifer 1
Penanganan Operatif dan Non Operatif Carpal Tunnei Syndrome, Trigger 1
Finger.De Quervain’s Syndrome
Rekonstruksi Finger Tip Injury 1
Rekonstruksi Blast Injury Tangan 1
Separasi Jari Syndactily 1
Rekonstruksi (Ligasi/Amputasi) Polydactily 1
Reseksi (Debulking) Macrodactily 1
Penanganan Operatif dan Non Operatif Campodactily 1
Rekonstruksi Jari Clinodactily 1
Rekonstruksi Jari Thumb Hipoplasia 1
Release Constrintion Band 1
Penanganan Operatif dan Non Operatif Radial Club Hand, Ulnar Club Hand, 2
Median Claw Hand, Ulnar Claw Hand
Penanganan Operatif dan Non Operatif Ganglion 1
Reposisi Fiksasi Fraktur Tangan 1
Artroplasty, Artrodesis Tangan 1
Repair Tendon 1
Tendon Transfer 1
Rekonstruksi Kelainan Kongenital Tangan 1
Pembedahan Trauma Tangan 1
Transfer Jari 1
Infeksi Tangan 1
Nailplasty/Roserplasty 1
ESTETIK
Blepharoplasty 1
Rhinoplasty 1
Genioplasty 1
Fat Grafting 1
Face Lifting 1
Thread Lifting, Filler, Botox, Laser Thread Lifting, Filler, Botox, Laser 1
Mammaplasty 1
Liposuction 1
Abdominoplasty 1
Augmentasi / implantasi Silikon 1
Penanganan Operatif dan Non Operatif Hiperhidrosis 1
Hair Transplant 1
Vaginoplasty, Labiaplasty, Clitoroplasty, Hymenoplasty, Release/Separasi 1
Labia, Sinekia Vagina
Transexual 3
Eksisi, Reduksi Granuloma Silikon 1
Estetik Craniofacial 1
Penggunaan Biomaterial dan Rekayasa Jaringan 1
Pemasangan Implan dan Tissue Expander 1
Bedah Endoplastik 2
Rhinoplasti 1
Forehead Reju Venation 1
Periorbital Rejuvenation 1
Genioplasty 1
Malarplasty 1
Neck Rejuvenation 1
Breast Augmentation 1
Breast Reduction 1
Body Countering, Lipoplasty, Liposculture, Liposuction 1
Autologus Fat Graft 1
Penyesuaian Kelamin 2
BEDAH MIKRO
Flaps Surgery 1
Bedah Mikrovaskular, Mikroneural, Flap Bebas 1
Replantasi 1
Transplantasi (Jaringan dan Organ) 1
Rekonstruksi Mandibula 1
Rekonstruksi Maksila-Midface 1
Rekonstruksi Hipopharing 1
Rekonstruksi Bibir dan Mulut 1
Rekonstruksi Hidung 1
Rekonstruksi Orbita, Kelopak Mata, Duktus Nasolakrimalis 1
Rekonstruksi Kalvaria dan Scalp 1
Rekonstruksi Skull Base 3
Rekonstruksi Prostetik 1
Flap Omentum 2
Flap Jejunum 2
Reaminasi Wajah Fasial Paralisis 2
Rekonstruksi Endoplastik 2
Deseksi Kelenjar ( inguinal, aksila, leher 1
Rekonstruksi lidah dan mulut 1
Rekonstruksi esofhagus 1
Rekonstruksi Anal-Perianal 1
Tracheostomy 1
 Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal:

Catatan:

Daftar Mitra Bestari

No. Nama Spesialisasi Tanda Tangan

Bagian III. Komite Medik/Sub-Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal:

Catatan:

Ketua Komite Medik Ketua Sub-Komite Kredensial

(.................................................) (............................................)