SPK Dan RKK Dokter Spesialis

SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 062/RSIA-ZNB/KEP-DIR/VI/2020
Tentang
Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Rumah Sakit Ibu dan Anak Zainab
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ZAINAB
Menimbang : bahwa dalam upaya pencapaian visi dan misi Rumah Sakit Ibu dan
:
Anak Zainab diperlukan sumber daya manusia yang berkualitas untuk
menunjang peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien perlu
ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis
Mengingat : a. Kebijakan Kredensial dan Kewenangan Klinis Staf Medis Rumah

: Sakit Ibu dan Anak Zainab nomor
084/RSIA-ZNB/PER-DIR/VII/2016
b. Undang-Undang Republik Indonesia nomor 23 tahun 2009 tentang
kesehatan
c. Undang – Undang Republik Indonesia nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit
d. Peraturan Pemerintah nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan
e. Peraturan Menteri Kesehatan No 755/2011 tentang pengelolaan
Komite Medis.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
ZAINAB TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
KEDUA : Nama dr. Alfian, Sp.OG Kualifikasi : Spesialisasi Obgyn mendapat

Surat Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis di
lingkungan RS. Ibu dan Anak Zainab.
KETIGA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS. Ibu dan Anak
Zainab sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir
KEEMPAT : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas

rekomendasi Komite Medis cq Sub Komite Kredensial.
KELIMA : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3
tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya
Ditetapkan di : Pekanbaru
Pada tanggal : 29 Juni 2020
Direktur RS. Ibu dan Anak Zainab
dr. Nidia Wahyuni Defriani

NIK. 2019002404
Lampiran : Surat Keputusan Direktur RSIA Zainab
Tanggal : 22 Juni 2020
Nomor : 062/RSIA-ZNB/KEP-DIR/VI/2020
Berdasarkan rekomendasi Komite Medis yang telah melakukan proses kredensial

terhadap tenaga Medis RSIA Zainab, atas nama :
Nama : dr. Alfian, Sp.OG

Kualifikasi : Spesialis Obgyn
Rumah Sakit Ibu dan Anak Zainab Pekanbaru menetapkan Rincian Kewenangan
Klinis tenaga medis yang tersebut diatas. Jenis tindakan atau tugas yang boleh dilakukan
adalah dalam kategori “Kompeten” Tenaga medis yang tersebut diatas dilarang melakukan
tindakan dalam kategori “Belum Kompeten”, kecuali dalam keadaan emergensi dan tidak ada
petugas lain yang lebih berkompeten.
REKOMENDASI RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS OBSTETRI

DAN GINEKOLOGI
Kemampuan Klinis
No Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4
1 Pemeriksaan antenatal √
2 Persalinan melalui vagina dengan atau tanpa episiotomi √
3 Forsep rendah √
4 Ekstraksi vakum √
5 Reparasi laserasi obstetri √
6 Presentasi laserasi obstetri √
7 Presentasi janin abnormal √
a. Sungsang √
b. Kehamilan ganda √
10 Amnioreduksi (trimester ketiga) √
11 Induksi persalinan √
12 Cervical cerclage √
13 Versi luar √
14 Perdarahan hebat akibat kehamilan (HAP) √
15 Persalinan lama √
16 Sepsis kehamilan √
17 USG dasar kehamilan √
18 Penanganan kematian janin intra uteri √
Kewenangan Obstetri Khusus √
19 Evaluasi ultrasonografi komprehensif √
20 Pengambilan sampel villus korion √
21 Evaluasi Doppler flow pada fetus √
22 Pengambilan sampel darah umbilicus fetus √
23 Pembedahan atau transfuse intra uteri √
24 Amniosentesis genetik √
25 Amniosentesis untuk meturitas fetus √
26 Diabetes yang tergantung pada insulin √
27 Penyakit jantung kelas III atau IV √
No Rincian Kewenangan Klinis Kemampuan Klinis
1 2 3 4
28 Penyakit gagal ginjal √
29 Pertumbuhan janin terhambat Derajat Berat √
30 Komplikasi pada ibu yang memerlukan perawatan ICU √
31 Persalinan mid-forceps √
32 Abdominal cerclage √
Kewenangan Ginekologi Dasar √
Uterus √
33 Pengangkatan mioma uteri √
34 Pengangkatan uterus √
Ovarium √
35 Kistektomi ovarium √
36 Pengangakatan kista ovarium √
Tuba √
37 Pembebasan perlekatan tuba √
Pemotongan tuba (kehamilan ektopik tuba, hidrosalping tubektomi)
38 √
Vulva √
39 Abses irigasi drainase √
40 Marsupialisasi kista Bartolini √
41 Ekstirpasi Kista Bartolini √
42 Biopsi Vulva √
43 Angkat lesi vulva √
44 Penanganan hematom vulva √
45 Penanganan laserasi vulva √
Perineum dan saluran kemih dan kelamin √
46 Perineoplasti √
47 Sistoskopi Diagnostik √
48 Biopsi kandung kemih melalui sistoskoi √
Vagina √
49 Biopsi mukosa vagina √
50 Eksisi kista/ tumor √
51 Eksisi hymen imperforata √
52 Kolpotomi dengan drainase abses √
53 Kolporafi posterior √
54 Kolporafi kombinasi anterior-posterior √
55 Kolposkopi √
56 Kolposkopi dan biopsi √
Serviks √
57 D&C √
58 Ekstirpasi Polip & Miom geburst √
Korpus uteri √
59 Miomektomi, abdominal √
60 Histerektomi, abdominal √
61 Histerektomi, vaginal √
62 Suspense uterus √
Saluran tuba √
63 Ligasi tuba fallopi - hidrotubasi √
64 Salpingektomi √
65 Salpingostomi √
Ovarium √
66 Transposisi √
67 Kistektomi √
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
68 Ooforektomi √
Kuretase √
69 Kuretase diagnostic (bertingkat) √
70 Kuretase hisap √
71 Mikrokuret √
72 D & C kehamilan < 12 minggu √
73 Abdomen/ peritoneum/ omentum √
74 Laparatomi eksplorasi √
75 Dehisensi luka √
76 Debridement luka √
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri

NIK. 2019002404
SURAT KEPUTUSAN
Nomor : ...........
Tentang
:

kesehatan
tentang Rumah Sakit
Kesehatan
Komite Medis.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KEDUA : Nama dr. Amru, Sp.OG (K) ONK Kualifikasi : spesialisasi Obgyn
mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis
di lingkungan RS. Ibu dan Anak Zainab.

mestinya
Pada tanggal : 05 Oktober 2020

NIK. 2019002404

Tanggal : 05 Oktober 2020
Nomor :

Nama : dr. Amru, Sp.OG (K) ONK


DAN GINEKOLOGI
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
3 Forsep rendah √
a. Sungsang √
13 Versi luar √
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
Uterus √
Ovarium √
Tuba √
38 √
Vulva √
42 Biopsi Vulva √
Vagina √
55 Kolposkopi √
Serviks √
57 D&C √
Korpus uteri √
Saluran tuba √
Ovarium √
66 Transposisi √
67 Kistektomi √
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
68 Ooforektomi √
Kuretase √
71 Mikrokuret √

Pada tanggal : 05 Oktober 2020

NIK. 2019002404
SURAT KEPUTUSAN
Nomor : ...........
Tentang
:
ditetapkan Surat Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan
Klinis

kesehatan
tentang Rumah Sakit
Kesehatan
Komite Medis.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KEDUA : Nama dr. Ruza P. Rustam, Sp.OG Kualifikasi : spesialisasi Obgyn


mestinya
Dr. Nidia Wahyuni Defriani

NIK. 2019002404

Nomor :

Nama : dr. Ruza P. Rustam, Sp.OG

DAN GINEKOLOGI
Kemampuan Klinis
N
Rincian Kewenangan Klinis
o
1 2 3 4
Persalinan melalui vagina dengan atau tanpa episiotomi
2 √
Forsep rendah
3 √
Ekstraksi vakum
4 √
Reparasi laserasi obstetri
5 √
Presentasi laserasi obstetri
6 √
Presentasi janin abnormal
7 √
a. Sungsang
√
b. Kehamilan ganda
√
Amnioreduksi (trimester ketiga)
10 √
Induksi persalinan
11 √
Cervical cerclage
12 √
Versi luar
13 √

Persalinan lama
15 √
Sepsis kehamilan
16 √
USG dasar kehamilan
17 √
Penanganan kematian janin intra uteri
18 √
Kewenangan Obstetri Khusus
√

Pengambilan sampel villus korion
20 √
Evaluasi Doppler flow pada fetus
21 √
Pengambilan sampel darah umbilicus fetus
22 √
Pembedahan atau transfuse intra uteri
23 √
Amniosentesis genetik
24 √
Amniosentesis untuk meturitas fetus
25 √
Diabetes yang tergantung pada insulin
26 √
Penyakit jantung kelas III atau IV
27 √
Kemampuan Klinis
N √
o
2
1 √ 4
Penyakit gagal ginjal
28 √

Komplikasi pada ibu yang memerlukan perawatan ICU
30 √
Persalinan mid-forceps
31 √
Abdominal cerclage
32 √
Kewenangan Ginekologi Dasar
√
Uterus
√
Pengangkatan mioma uteri
33 √
Pengangkatan uterus
34 √
Ovarium
√
Kistektomi ovarium
35 √
Pengangakatan kista ovarium
36 √
Tuba
√
Pembebasan perlekatan tuba
37 √
38 √
Vulva
√
Abses irigasi drainase
39 √
Marsupialisasi kista Bartolini
40 √
Ekstirpasi Kista Bartolini
41 √
Biopsi Vulva
42 √
Angkat lesi vulva
43 √
Penanganan hematom vulva
44 √
Penanganan laserasi vulva
45 √
Perineum dan saluran kemih dan kelamin
√
Perineoplasti
46 √
Sistoskopi Diagnostik
47 √
Biopsi kandung kemih melalui sistoskoi
48 √
Vagina
√
Biopsi mukosa vagina
49 √
Eksisi kista/ tumor
50 √
Eksisi hymen imperforata
51 √
Kolpotomi dengan drainase abses
52 √
Kolporafi posterior
53 √
Kolporafi kombinasi anterior-posterior
54 √
Kolposkopi
55 √
Kolposkopi dan biopsi
56 √
Serviks
√
D&C
57 √
Ekstirpasi Polip & Miom geburst
58 √
Korpus uteri
√
Miomektomi, abdominal
59 √
Histerektomi, abdominal
60 √
Histerektomi, vaginal
61 √
Suspense uterus
62 √
Saluran tuba
√
Ligasi tuba fallopi - hidrotubasi
63 √
Salpingektomi
64 √
Salpingostomi
65 √
Ovarium
√
Transposisi
66 √
Kemampuan Klinis
N
o
1 2 3 4
Kistektomi
67
Ooforektomi
68 √
Kuretase
√
Kuretase diagnostic (bertingkat)
69 √
Kuretase hisap
70 √
Mikrokuret
71 √
D & C kehamilan < 12 minggu
72 √
Abdomen/ peritoneum/ omentum
73 √
Dehisensi luka
75 √
Debridement luka
76 √


NIK. 2019002404
SURAT KEPUTUSAN
Nomor : ...........
Tentang
:

kesehatan
tentang Rumah Sakit
Kesehatan
Komite Medis.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KEDUA : Nama dr. Sari Rahmawati, Sp OG Kualifikasi : spesialisasi Obgyn


mestinya
Pada tanggal : 03 Agustus 2020
Dr. Nidia Wahyuni Defriani

NIK. 2019002404
Tanggal : 03 Agustus 2020
Nomor :

Nama : dr. Sari Rahmawati, Sp OG


DAN GINEKOLOGI
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
3 Forsep rendah √
a. Sungsang √
13 Versi luar √
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
Uterus √
Ovarium √
Tuba √
38 √
Vulva √
42 Biopsi Vulva √
Vagina √
55 Kolposkopi √
Serviks √
57 D&C √
Korpus uteri √
Saluran tuba √
Ovarium √
66 Transposisi √
67 Kistektomi √
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
68 Ooforektomi √
Kuretase √
71 Mikrokuret √


NIK. 2019002404
SURAT KEPUTUSAN
Nomor : ...........
Tentang
:

kesehatan
tentang Rumah Sakit
Kesehatan
Komite Medis.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KEDUA : Nama dr. Sri Maryati, Sp.OG Kualifikasi : spesialisasi Obgyn


mestinya

NIK. 2019002404
Nomor :

Nama : dr. Sri Maryati, Sp.OG


DAN GINEKOLOGI
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
3 Forsep rendah √
a. Sungsang √
13 Versi luar √
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
Uterus √
Ovarium √
Tuba √
38 √
Vulva √
42 Biopsi Vulva √
Vagina √
55 Kolposkopi √
Serviks √
57 D&C √
Korpus uteri √
Saluran tuba √
Ovarium √
66 Transposisi √
67 Kistektomi √
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
68 Ooforektomi √
Kuretase √
71 Mikrokuret √


NIK. 2019002404
SURAT KEPUTUSAN
Nomor : ...........
Tentang
:

kesehatan
tentang Rumah Sakit
Kesehatan
Komite Medis.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KEDUA : Nama dr. Vitri Wulansari, Sp.OG Kualifikasi : spesialisasi Obgyn


mestinya

NIK. 2019002404
Nomor :

Nama : dr. Vitri Wulansari, Sp.OG


DAN GINEKOLOGI
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
3 Forsep rendah √
a. Sungsang √
13 Versi luar √
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
Uterus √
Ovarium √
Tuba √
38 √
Vulva √
42 Biopsi Vulva √
Vagina √
55 Kolposkopi √
Serviks √
57 D&C √
Korpus uteri √
Saluran tuba √
Ovarium √
66 Transposisi √
67 Kistektomi √
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
68 Ooforektomi √
Kuretase √
71 Mikrokuret √


NIK. 2019002404
SURAT KEPUTUSAN
Nomor : ...........
Tentang
:

kesehatan
tentang Rumah Sakit
Kesehatan
Komite Medis.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KEDUA : Nama dr. Amiral Amra, SpB Kualifikasi : spesialisasi Bedah


mestinya

NIK. 2019002404
Nomor :

Nama : dr. Amiral Amra, SpB

Kualifikasi : Spesialis Bedah
REKOMENDASI RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
1 Hernia Inguinalia lateral/ medial /bilateral √
2 Tumor Jinak Payudara √
3 Tumor Ganas Payudara √
4 Appendisitis Akut (App non perforasi) √
5 Appendisitis Perforasi (App perforsi) √

6 Hemorroidektomy classic √
7 Kolesistektomi Open √
8 Insisi Abses (Drainage + Debridement) √
9 Eksisi Soft Tissue Tumor √
10 Ekstraksi Kuku (LA) √
11 Ekstirpasi Soft Tissue Tumor √
12 Circumsisi (GA) √
13 Water Seal Drainage √
14 Polip Recti √
15 Fistulectomy Simple √
16 Laparotomy Eksplorasi Trauma atau diagnostic √
17 Reseksi Amestomose karena trauma √
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
18 Istmulobektomi √
19 Repair Stump (Finger tp injury) √
20 Necrotomy Debridement √


NIK. 2019002404
SURAT KEPUTUSAN
Nomor : ...........
Tentang
:

kesehatan
tentang Rumah Sakit
Kesehatan
Komite Medis.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KEDUA : Nama AKP.dr.Firmansyah Dwi Anggara,Sp.PD Kualifikasi :

spesialisasi Penyakit Dalam mendapat Surat Penugasan Klinis dengan
Rincian kewenangan klinis di lingkungan RS. Ibu dan Anak Zainab.

mestinya

NIK. 2019002404
Nomor :

Nama : AKP.dr.Firmansyah Dwi Anggara,Sp.PD

Kualifikasi : Spesialis Penyakit Dalam
REKOMENDASI RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT

DALAM
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
Ketrampilan Bidang Alergi – Imunologi Klinik

1 · Spirometri √
2 · Tes Tusuk (Skin Prick Test) √
3 · Tes Temple (Patch Test) √
4 · Tes Obat (Test Provokasi Obat) √
5 · Tes Provokasi Bronkus √
a. Ketrampilan Bidang Gastroenterologi
6 · Pemasangan Nasogastric Tube / Flocare √
7 · Pemasangan selang Sengstaken Blakemore Tube (SB Tube) √
8 · Anuskopi Diagnostik √
9 · Gastrokopi Diagnostik (dengan sertifikasi) √
10 · Hemostatik Perendoskopi (dengan sertifikasi) √
11 · Kolonoskopi Diagnostik (dengan sertifikasi) √
12 · Skleroterapi Hemoroid (dengan sertifikasi) √
13 · Polipektomi Perendoskopi (dengan sertifikasi) √
b. Ketrampilan Bidang Hepatologi
14 ·Ultrasonografi (USG) Abdomen √
· Biopsi Hati Aspirasi dan Terpimpin Pada Hepatoma (dengan
15 sertifikasi)
√
16 · Aspirasi Cairan Abses (dengan sertifikasi) √
17 · Punksi Cairan Asites √
18 · Peritoneoskopi (dengan sertifikasi) √
·Endoscope Retrogade Cholangio Pancreatography (ERCP) (dengan
19 sertifikasi)
√
20 ·Percutaneous Trans Billiary Drainage (PTBD) (dengan sertifikasi) √

21 · Biopsy Hati Membuta (Blind Liver Biopsy) √
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
22 · Injeksi Etanol Perkutan (dengan sertifikasi) √
· Terapi Radio Frequency Ablation (RFA) Pada Hepatoma (dengan
23 sertifikasi)
√
Ketrampilan Bidang Geriatri
24 · Pemasangan Sonde Lambung (Flocare) √
25 · Pemasangan Kateter Urine √
26 · Ketrampilan Penilaian Geriatric Secara Paripurna, terdiri dari : √
a. Penilaian Fungsi Kognitif √
b. Penilaian Status Mental √
c. Penilaian Status Fungsional √
27 · Ketrampilan Perawatan Ulkus Dekubitus √
28 · Ketrampilan Lingkup Gerak Sendi √
a. Ketrampilan Bidang Ginjal – Hipertensi
29 · Pemasangan Kateter Urine √
30 · Pungsi Supra Pubik √
31 · USG Ginjal √
32 · Biopsy Ginjal (dengan sertifikasi) √
33 · Peritonealdialisis √
34 · Hemodialisis (dengan sertifikasi) √
Ketrampilan Bidang Hematologi – Onkologi Medik
35 · Aspirasi Sumsum Tulang √
36 · Biopsy Sumsum Tulang √
37 · Biopsy Jarum Halus Kelenjar Getah Bening (KGB) / Tumor = FNAB √
38 · Penyuntikan Kemoterapi Intratekal (dengan sertifikasi) √
39 · Pemasangan Nutriket (dengan sertifikasi) √
40 · Tindakan Aferesis (dengan sertifikasi) √
41 · Hemogram √
42 · Hemostasis √
43 · Agregasi Trombosit √
44 · Morfologi Darah Tepi √
45 · Sitologi Sumsum Tulang (dengan sertifikasi) √
46 · Sitokimia Sumsum Tulang (dengan sertifikasi) √
47 · Sitologi KGB / Tumor / Sitokin (dengan sertifikasi) √
48 ·Imunofenorrping Sumsum Tulang / Darah Tepi / KGB (dengan sertifikasi) √
49 · Sitogenetika Sumsum Tulang / Darah Tepi (dengan sertifikasi) √
50 · Mutasi Gen Sumsum Tulang Darah Tepi (dengan sertifikasi) √
51 · Golongan Darah System ABO-Rh √
52 ·Crossmatching √
53 ·Coombs Test √
Ketrampilan Bidang Kardiologi
54 · Ketrampilan Non Gawat Darurat √
i. Elektrokardiografi (EKG) dan Interpretasinya √
ii. Uji Latih Jantung = Treadmill Exercise Test (dengan sertifikasi) √
iii. Ekokardiografi dan Doppler (dengan sertifikasi) √
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
iv. Kerja di ICCU (dengan sertifikasi) √
55 · Ketrampilan Gawat Darurat √
i. RCP = Resusitasi Jantung Paru (RJP) √
ii. Defibrilasi √
iii. Pemasangan Central Venous Pressure (CVP), kecuali Vena Jugularis √
iv. Pemasangan Endotrackeal Tube (ETT) √
Ketrampilan Metabolik – Endokrin
56 · Perawatan Kaki Diabetes (Gangrene, Ulkus) √
57 · Biopsi Aspirasi Jarum Halus = FNAB Tiroid √
58 · Pungsi Kista Timid √
59 ·Sidik Tiroid (Thyroid Scanning) √
60 · USG Tiroid (dengan sertifikasi) √
61 · Tes Supresi Deksametason √


NIK. 2019002404
SURAT KEPUTUSAN
Nomor : ...........
Tentang
:

kesehatan
tentang Rumah Sakit
Kesehatan
Komite Medis.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KEDUA : Nama dr. Nazardi Oyong, Sp.A Kualifikasi : spesialisasi Anak


mestinya

NIK. 2019002404
Tanggal : 31 Agustus 2020
Nomor :

Nama : dr. Nazardi Oyong, Sp.A

Kualifikasi : Spesialis Anak
REKOMENDASI RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANAK
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
Disorders Of Newborn
1 BBALSR √
2 BBLSR √
3 NCB KMK √
4 NCB SMK √
5 NCB BMK √
6 Hipotermia √
7 Bakterimia Dan Septikemia √
8 Respiratory Stress Syndrome √
9 Bronchopulmonary Dyslasia √
10 Aspiration Pneumonia √
11 Pneumothorax √
12 Apnea Attacks √
13 Jaundice Of Newborn √
14 Severe Neonatal Jaundice (Kernikterus) √
15 Hipoglikemia √
16 Child Of Diabetic Mother √
17 Neonatal Convulsion √
18 Necrotizing Enterocolitis √
19 Retinopathy Of Prematurity √
20 Anemia √
21 Rhesus Incompatibility √
22 Blood Group Incompability √
23 Vit K Deficiency √
24 Cerebral Hemorrhage √
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
25 Conjunctivitis √
26 Infection Of Umbilicus √
Congenital disorders
27 Esophagia Atresia √
28 Intestinal Atresia √
29 Anal Atresia √
30 Diapragmatic Hernia Congenital √
31 Pyloric Stenosis √
Gastro-hepatology
32 Gastro-Enteritis √
33 Gastro-Enteritis Dengan Dehidrasi √
34 Worm √
35 Dehidrasi √
36 Malabsorbsi √
37 Food Intolerance √
38 Acute Abdomen √
39 Ileus √
40 Peritonitis Tuberculosis √
41 Peritonitis Pancreatitis √
42 Intusseception √
43 Malrotation √
44 Umbilical Hernia √
45 Meckell’s Diverticulum √
46 Crohn’s Disease √
47 Ulcerative Colitis √
48 Hisprung’s Disease √
49 Biliary Artresia √
50 Hepatitis √
51 Reye’s Syndrome √
52 Cirrhosis Of The Liver √
53 Food Allergy √
Endrocrinological disorders
54 IDDM √
55 Sudden Infant Death Syndrome (SIDS) √
Nutricional deficiency
56 Marasmus √
57 Kwashiorkor √
58 Vitamin Deficiencies √
59 VSD √
60 ASD √
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
Epilepsy And Other Seizures √
61 Focal Epilepsy √
62 Generalized Epilepsy √
63 Absence Seizure √
64 Status Epilepticus √
65 Narcolepsy √
66 Sleep Apnea Syndrome √
Pulmunology
67 Uncomplicated Pulmonary Tuberculosis √
68 TBC With HIV √
69 TBC With Pneumothorax √
70 Acute Bronchitis √
71 Bronchiolitis √
72 Bronchial Asthma √
73 Status Asmaticus √
74 Lung Emphysema √
75 Atelectasis √
76 Bronchiectasis √
77 COPD √
78 SARS √
79 Pneumonia √
80 Avian Influeza √
81 Lung Abscess √
82 Pleurisy Cancer √
83 Lung Infarction √
84 Pulmonary Embolism √
85 Pleurisy Lupus √
86 Pneumothorax √
87 Cystic Fibrosis √
88 Aspiration Pnemumonia √
89 Plurisy TBC √
Acute Abdomen
90 Peritonitis √
91 Abscess In Poush Of Douglas √
92 Illeus √
93 Perforation √
94 Salphingitis √
95 Acute Appendicitis √
96 Appendicitis Abscess √
97 Mesenteric Lymphadenitis TBC √
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
Stomach And Duodenum
98 Gastritis √
99 Gastric/ Duodenal Ulcer √
100 Gastrointestinal Bledding √
101 Zollinger-Ellison Syndrome √
102 Mallory Weiss Syndrome √
103 Gastroenteritis √
104 Hepatitis A √
105 Uncomplicated Hepatitis B √
106 Active Hepatitis C √
107 Colitis √
Nefrourologi
109 Acute Renal Failure √
110 Chronic Renal Failure √
111 Nephrotic Syndrome √
112 Acute Glomerulonephritis √
113 Chronic Glomeronephritis √
114 Interstitial Nephritis √
115 Renal Colic √
Urinary Stone Disease Of Urinary Calculi
116 √
Without Colic
117 Polycystic Kidneys Symptomatic √
118 Urinary Tract Infection √
119 Acute Tubular Necrosis √
120 Horse Shoe Kidney √
121 Uncomplicated Pyelonephritis √
122 Urinary Incotinence √
123 Nocturnal And Diurnal Enuresis √
Pediatric Neurologic Disorders
124 Meningitis √
125 Encephalitis √
126 Cerebral Abcess √
127 Epilepsi √
128 Infantile Spasms √
129 Febrile Convulsion √
130 Duchene Muscular Dystrophy √
131 Poliomyelitis √
132 Cerebral Palsy √
133 Kernicterus √
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
134 Mental Retardation √
135 Autism √
136 ADHD √
Hematology
137 Aplastic/ Hypoplastic Anemia √
138 Iron Def Anemia √
139 Macrocytic Anemia √
140 Hemoglobinophaty √
141 Anemia Associated With Chronic Disease √
142 Polycytemia √
143 Thrombocytopenia √
144 Thrombocytosis √
145 Hemophilia √
146 Von Willebrands Disease √
147 DIC √
148 Agranulocytosis √
149 Haemorheologic Disorders √
150 Antiphospholipid Syndrome √
Infection Diseases
151 Meningitis √
153 Malaria Cerebral √
154 Tetanus √
155 Cerebral Toxoplasmosis √
156 Tuberculoma √
157 Brain Abcess √
158 HIV AIDS √
Congenital Disorders
159 Hydrocephalus √
160 Spina Bifida √
161 Phenyl Ketonuria √
Noses And Sinuses
162 Epistaxis √
163 Furuncle Of Nose √
164 Acute Rhinitis √
165 Vasomotor Rhinitis √
166 Allergic Rhinitis √
167 Chronic Rhinitis √
168 Rhinitis Medicamentosa √
169 Acute Frontal Sinusitis √
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
170 Acute Maximallary Sinusitis √
171 Acute Ethmoiditis √
172 Chronic Sinusitis √
173 Deviation Of Nasal Septum √
174 Choanal Atresia √
175 Foreign Body In Nose √
Larynx And Pharynx
176 Pharyngitis √
177 Tonsillitis √
178 Hypertrophy Of Adenoids √
179 Psudo-Croop Acute Piglotitis √
Immunological/ Allergi Reaction
180 Uncomplicated SLE √
181 Complicated SLE √
182 Scleroderma √
183 Polyarthritis Nodosa √
184 Vasculitis Lupus √
185 Polymyalgia Rheumatica √
186 Rheumatoid Arthritis √
187 Anaphylactic Reaction √
188 Rheumatic Fever √
189 Juvenile Chronic Arthritis √
190 Henoch-Schoenlein Purpura √
191 Erythema Multiforme √
192 Atopy √


NIK. 2019002404
SURAT KEPUTUSAN
Nomor : ...........
Tentang
:
Klinis

kesehatan
tentang Rumah Sakit
Kesehatan
Komite Medis.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KEDUA : Nama dr. Riza Yefri, Sp.A Kualifikasi : spesialisasi Anak mendapat

mestinya
Pada tanggal : 13 September 2020

NIK. 2019002404
Tanggal : 13 September 2020
Nomor :

Nama : dr. Riza Yefri, Sp.A

Kemampuan Klinis
1 2 3 4
1 BBALSR √
2 BBLSR √
3 NCB KMK √
4 NCB SMK √
5 NCB BMK √
6 Hipotermia √
11 Pneumothorax √
15 Hipoglikemia √
20 Anemia √
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
29 Anal Atresia √
Gastro-hepatology
34 Worm √
35 Dehidrasi √
36 Malabsorbsi √
39 Ileus √
43 Malrotation √
50 Hepatitis √
53 Food Allergy √
54 IDDM √
56 Marasmus √
57 Kwashiorkor √
59 VSD √
60 ASD √
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
65 Narcolepsy √
Pulmunology
68 TBC With HIV √
75 Atelectasis √
77 COPD √
78 SARS √
79 Pneumonia √
81 Lung Abscess √
86 Pneumothorax √
89 Plurisy TBC √
Acute Abdomen
90 Peritonitis √
92 Illeus √
93 Perforation √
94 Salphingitis √
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
98 Gastritis √
104 Hepatitis A √
107 Colitis √
Nefrourologi
115 Renal Colic √
116 √
Without Colic
124 Meningitis √
127 Epilepsi √
133 Kernicterus √
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
135 Autism √
136 ADHD √
Hematology
142 Polycytemia √
145 Hemophilia √
147 DIC √
Infection Diseases
151 Meningitis √
154 Tetanus √
156 Tuberculoma √
158 HIV AIDS √
Noses And Sinuses
162 Epistaxis √
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
Larynx And Pharynx
176 Pharyngitis √
177 Tonsillitis √
182 Scleroderma √
192 Atopy √

NIK. 2019002404
SURAT KEPUTUSAN
Nomor : ...........
Tentang
:

kesehatan
tentang Rumah Sakit
Kesehatan
Komite Medis.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KEDUA : Nama dr. Ajeng Probowati, Sp.A Kualifikasi : spesialisasi Anak


mestinya

NIK. 2019002404
Nomor :

Nama : dr. Ajeng Probowati, Sp.A

Kemampuan Klinis
1 2 3 4
1 BBALSR √
2 BBLSR √
3 NCB KMK √
4 NCB SMK √
5 NCB BMK √
6 Hipotermia √
11 Pneumothorax √
15 Hipoglikemia √
20 Anemia √
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
29 Anal Atresia √
Gastro-hepatology
34 Worm √
35 Dehidrasi √
36 Malabsorbsi √
39 Ileus √
43 Malrotation √
50 Hepatitis √
53 Food Allergy √
54 IDDM √
56 Marasmus √
57 Kwashiorkor √
59 VSD √
60 ASD √
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
65 Narcolepsy √
Pulmunology
68 TBC With HIV √
75 Atelectasis √
77 COPD √
78 SARS √
79 Pneumonia √
81 Lung Abscess √
86 Pneumothorax √
89 Plurisy TBC √
Acute Abdomen
90 Peritonitis √
92 Illeus √
93 Perforation √
94 Salphingitis √
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
98 Gastritis √
104 Hepatitis A √
107 Colitis √
Nefrourologi
115 Renal Colic √
116 √
Without Colic
124 Meningitis √
127 Epilepsi √
133 Kernicterus √
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
135 Autism √
136 ADHD √
Hematology
142 Polycytemia √
145 Hemophilia √
147 DIC √
Infection Diseases
151 Meningitis √
154 Tetanus √
156 Tuberculoma √
158 HIV AIDS √
Noses And Sinuses
162 Epistaxis √
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
Larynx And Pharynx
176 Pharyngitis √
177 Tonsillitis √
182 Scleroderma √
192 Atopy √

NIK. 2019002404
SURAT KEPUTUSAN
Nomor : ...........
Tentang
:

kesehatan
tentang Rumah Sakit
Kesehatan
Komite Medis.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KEDUA : Nama dr. Marlinda Sp.A Kualifikasi : spesialisasi Anak mendapat


mestinya
Pada tanggal : 03 Juli 2020

NIK. 2019002404
Tanggal : 03 Juli 2020
Nomor :

Nama : dr. Marlinda Sp.A

Kemampuan Klinis
1 2 3 4
1 BBALSR √
2 BBLSR √
3 NCB KMK √
4 NCB SMK √
5 NCB BMK √
6 Hipotermia √
11 Pneumothorax √
15 Hipoglikemia √
20 Anemia √
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
29 Anal Atresia √
Gastro-hepatology
34 Worm √
35 Dehidrasi √
36 Malabsorbsi √
39 Ileus √
43 Malrotation √
50 Hepatitis √
53 Food Allergy √
54 IDDM √
56 Marasmus √
57 Kwashiorkor √
59 VSD √
60 ASD √
1 2 3 4
65 Narcolepsy √
Pulmunology
68 TBC With HIV √
75 Atelectasis √
77 COPD √
78 SARS √
79 Pneumonia √
81 Lung Abscess √
86 Pneumothorax √
89 Plurisy TBC √
Acute Abdomen
90 Peritonitis √
92 Illeus √
93 Perforation √
94 Salphingitis √
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
98 Gastritis √
104 Hepatitis A √
107 Colitis √
Nefrourologi
115 Renal Colic √
116 √
Without Colic
124 Meningitis √
127 Epilepsi √
133 Kernicterus √
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
135 Autism √
136 ADHD √
Hematology
142 Polycytemia √
145 Hemophilia √
147 DIC √
Infection Diseases
151 Meningitis √
154 Tetanus √
156 Tuberculoma √
158 HIV AIDS √
Noses And Sinuses
162 Epistaxis √
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
Larynx And Pharynx
176 Pharyngitis √
177 Tonsillitis √
182 Scleroderma √
192 Atopy √

NIK. 2019002404
SURAT KEPUTUSAN
Nomor : ...........
Tentang
:

kesehatan
tentang Rumah Sakit
Kesehatan
Komite Medis.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KEDUA : Nama dr. Tengku Misdalia, Sp.KFR Kualifikasi : spesialisasi

Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi mendapat Surat Penugasan Klinis
dengan Rincian kewenangan klinis di lingkungan RS. Ibu dan Anak
Zainab.

mestinya

NIK. 2019002404

Nomor :

Nama : dr. Tengku Misdalia, Sp.KFR

Kualifikasi : Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi
REKOMENDASI RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS

KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
1 Asesmen Fungsi Sensori √
2 Asesmen Fleksibilitas dan LGS √
3 Asesmen kekuatan otot √
4 Asesmen kontrol postur √
Asesmen sensori-persepsi dan praksis anak √
5
6 Asesmen pola jalan √
7 Asesmen fungsi lokomotor √
8 Asesmen kebugaran kardiorespirasi √
9 Asesmen gangguan komunikasi √
10 Asesmen fungsi luhur √
11 Asesmen fungsi eksekusi √
12 Asesmen fungsi menelan √
13 Asesmen aktivitas sehari-hari √
14 Asesmen fungsi bladder √
15 Asesmen neurogenic bowel √
16 Peresepan dan check out orthosis UE/LE √
17 Peresepan dan check out prosthesis UE/LE √
18 Asesmen aktivitas daily living √
19 Asesmen alat bantu √
20 Asesmen gangguan bahasa (Afasia) √
21 Asesmen kognitif (MMSE) √
22 Asesmen pemulihan saraf perifer √
23 Lingkup gerak sendi √
24 Manual muscle test √
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
25 Low back pain √
26 Cervical syndrome √
27 Osteo arthritis √
29 Gout Arthtitis √
30 Frozen Shoulder √
31 Carpal Tunnel Syndrome √
32 Tendinitis √
33 Cedera Olah Raga √
34 KOntraktur Sendi √
35 Plantar Fasciitis √
36 Bell’s palsy √
37 Post stroke √
38 Fibromyalgia √
39 Tubair Ocelusion √
40 Torticolis √
41 Hyperreactif bronchial √
42 Cerebral palsy √
43 Pemeriksaan LGS √
44 Infra Merah √
45 Electrical Stimulation √
46 Ultrasonic Diathermy √
47 Nebulizer √
48 Postural Drainage √
49 Compression Massage √
50 Traksi Manual √
51 Injeksi Intra Arthicular √
52 RMI √
53 Brain Gym √
54 USG Musculoskeletal √
55 Electrical stimulasi √
56 Terlapi laser √
57 Hard terapi √
58 ADHD √
59 Down Syndrome √
60 Speech Delay √
61 Gangguan Feeding √
62 Gangguan Menelan √
63 Autis √
64 BDD √
65 Ishcialgia √
66 Vertigo √
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
67 Gangguan Kognitif √
68 Dysleksia √
69 Luka Post SC √
70 Erb Palsy √
71 PPOK √
72 Scholiosis √
73 DMD √
74 CTT √
75 Behavior Problem √
76 Sepatu Koreksi √
77 Kaki Diabetikum √


NIK. 2019002404
SURAT KEPUTUSAN
Nomor : ...........
Tentang
:

kesehatan
tentang Rumah Sakit
Kesehatan
Komite Medis.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KEDUA : Nama dr. Devi Susanti, Sp.PK Kualifikasi : spesialisasi Patologi

Klinik mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan
klinis di lingkungan RS. Ibu dan Anak Zainab.

mestinya

NIK. 2019002404

Tanggal : 03 Juli 2020
Nomor :

Nama : dr. Devi Susanti, Sp.PK

Kualifikasi : Spesialis Patologi Klinik
REKOMENDASI RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
MANAJERIAL
1 Memimpin dan mengelola laboratorium klinik √
Merencanakan sarana dan prasarana laboratorium

2 √
klinik
Merencanakan, memilih dan mengevaluasi jenis,
3 √
metode dan alat pemeriksaan di laboratorium klinik
Merencanakan kebutuhan dan pendayagunaan
4 √
tenaga di laboratorium klinik
5 Menentukan unit cost pemeriksaan √
Merencanakan anggaran tahunan laboratorium
6 √
klinik
7 Merancang dan menerapkan patient safety √
Merancang pengelolaan keselamatan dan
8 keamanan kerja serta pengelolaan limbah √
laboratorium.
Merencanakan dan mengembangkan program

9 √
pemantapan dan pemantauan mutu laboratorium
Melaksanakan audit internal dan asesmen

10 √
akreditasi laboratorium
Memanfaatkan sistem informasi laboratorium

11 √
pengembangan pelayanan
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
HEMATOLOGI DAN KOAGULASI
Memantau, menganalisis dan menindak lanjuti
12 √
mutu pemeriksaan di bidang hematologi
Menentukan persyaratan sampel pemeriksaan

13 √
hematologi
Merekomendasikan jenis dan metode

14 √
pemeriksaan
Memberikan ekspertise hasil pemeriksaan

15 √
hematologi
16 Memberikan ekspertise gambaran apus darah tepi √
Memberikan ekspertise pembacaan sediaan apus

17 √
sumsum tulang
18 √
koagulasi
19 Memberikan ekspertise hasil flow cytometry √
Memberikan konsultasi penanganan pasien dalam

20 √
bidang hematologi
URINALISIS
Memantau, menganalisis dan menindak lanjuti s
21 √
mutu pemeriksaan di bidang urinalisis
22 Menentukan persyaratan sampel pemeriksaan urin √
23 Merekomendasikan jenis dan metoda pemeriksaan √
24 Interpretasi hasil pemeriksaan urin rutin √
Memberikan ekspertise hasil pemeriksaan urin
25 √
khusus
26 Merekomendasikan pemeriksaan lanjutan √
27 Memberikan konsultasi dalam penanganan pasien √
KIMIA KLINIK
(Termasuk analisis gas darah, elektroforesis,
pamantauan kadar obat, dan toksikologi)
28 √
kimia klinik
Menentukan jenis dan metode pemeriksaan kimia
29 √
klinik
Memberikan ekspertise hasil pemeriksaan kimia
30 √
klinik
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
FAESES
Memantau, menganalisa dan menindak lanjuti
33 √
mutu pemeriksaan
34 Menentukan persyaratan sampel pemeriksaan √
Merekomendasikan jenis pemeriksaan dan metode
35 √
pemeriksaan
36 Memberikan ekspertise hasil pemeriksaan √
IMUNOLOGI
Memantau, menganalisis dan menindak lanjuti s
39 √
mutu pemeriksaan.
41 Merekomendasikan jenis dan metode pemeriksaan √

42 √
imunologi
SEROLOGI
45 √
smutu pemeriksaan
48 Memberikan ekspertise hasil pemeriksaan serologi √

MIKROBIOLOGI DAN PENYAKIT INFEKSI
51 √
mutu pemeriksaan
52 √
mikrobiologi
53 Menentukan metode dan jenis pemeriksaan √
Memberikan ekspertise hasil pemeriksan
54 √
mikrobiologi
55 Membuat pola sensitivitas kuman √
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
Menyusun pedoman terapi empirik antibiotik di
56 √
rumah sakit

CAIRAN TUBUH DAN SEMEN/ SPERMA
59 √
mutu pemeriksaan
61 Merekomendasikan metoda dan jenis pemeriksaan √

BIOMOLEKULER DAN SITOGENETIK
64 √
masalah mutu pemeriksaan

TINDAKAN
Melakukan tindakan aspirasi dan biopsi sumsum
70 √
tulang
71 Membuat sediaan apus sumsum tulang √
72 Melakukan pengambilan darah vena √

73 Melakukan pengambilan darah arteri √
PELAYANAN DARAH
74 Merancang dan mengelola pelayanan darah √
75 √
mutu pelayanan darah
Menentukan persediaan dan kebutuhan logistik
76 √
layanan darah
77 Melakukan pengambilan darah donor √
Mengelola sistem penyimpanan darah aman dan
78 √
efisien
Merancang dan mengelola proses pembuatan
79 √
komponen darah
Merancang dan mengelola proses skrining infeksi
80 √
pada produk darah
Mengelolapemeriksaan pratranfusi meliputi
81 pemeriksaan golongan darah,, uji cocok serasi dan √
skrining antibodi
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
Melakukan pemantauan dan analisis penggunaan
82 √
produk darah di rumah sakit
Melakukan tindak lanjut terhadap kejadian reaksi
83 √
tranfusi.
Memberikan konsultasi pemberian darah transfusi
84 √
dan penanganan reaksi transfusi
85 Melakukan plebotomi terapeutik √
Melakukan tindakan apheresis donasi dan atau
86 √
terapeutik
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI (PPI)
Merancang Program Pencegahan dan Pengendalian
87 √
Infeksi
88 Menjalankan Program PPI √
Memberikan konsultasi/ ekspertise penanganan
Kecelakaan Kerja karena paparan bahan berpotensi
89 √
infeksius, hasil pola kuman, pemakaian antibiotik
yang rasional
Melaksanakan pemeriksaan mikrobiologi untuk
90 deteksi Infeksi yang didapat di rumah sakit dan √
kejadian luar biasa.


NIK. 2019002404
SURAT KEPUTUSAN
Nomor : ...........
Tentang
:
Klinis

kesehatan
tentang Rumah Sakit
Kesehatan
Komite Medis.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KEDUA : Nama dr. M Fadlan Hamzah, Sp.Rad, M.Sc Kualifikasi : spesialisasi

Radiologi mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian
kewenangan klinis di lingkungan RS. Ibu dan Anak Zainab.

mestinya

NIK. 2019002404

Nomor :

Nama : dr. M Fadlan Hamzah, Sp.Rad, M.Sc

Kualifikasi : Spesialis Radiologi
REKOMENDASI RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
Konvensional √
1 X Foto Thorax √
2 X Foto X and Neck √
3 Panoramik √
4 Sefalometri √
5 Mammografi √
6 X Foto Polos Abdomen √
7 HSG √
8 Lapografi √
9 Sialografi √
10 Esofagografi √
11 Barium Meal √
12 Barium Enema √
13 Fistulografi √
14 Follow Through √
15 Appendikografi √
16 T.Tube Cholangiografi √
17 IVP √
18 Uretrografi √
19 Uretrosistografi √
20 Sistografi √
21 Bipolar Uretrosistografi √
22 RPG √
23 APG √
24 Phlebografi √
25 Splintografi √
BMD √
USG √
1 2 3 4
26 Abdomen √
27 Urogenital √
28 Muskuloskeletal √
29 Colli √
30 Tiroid √
31 Mammae √
32 Vaskuler √
33 Cranium √
34 Obstetri gynekology √
35 obstetric gynekology 4D √
36 Transvaginal/ Transrectal √


NIK. 2019002404
SURAT KEPUTUSAN
Nomor : ...........
Tentang
:

kesehatan
tentang Rumah Sakit
Kesehatan
Komite Medis.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KEDUA : Nama dr. Purnomo, Sp.An Kualifikasi : spesialisasi Anastesi


KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
mestinya

NIK. 2019002404
Nomor :

Nama : dr. Purnomo, Sp.An

Kualifikasi : Spesialis Anastesi
REKOMENDASI RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANASTESI
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
1 Anestesia Bedah Mata √
2 Anestesia Bedah Gigi/Mulut √
3 Anestesia Pediatri umur >1 tahun √
Anestesia untuk prosedur diagnostik endoskopi,

4 √
MRI, CT Scan
5 Blok subaraknoid dengan/tanpa kateter √
Blok epidural lumbal-thorakal dengan / atau

6 √
tanpa kateter
7 Blok kombinasi spinal-epidural √
8 Blok kaudal dengan / atau tanpa kateter √
9 Penanggulangan Nyeri Paska Bedah √
10 Anestesia Bedah Syaraf √
Anestesia Bedah Non Jantung dengan kelainan

11 √
Jantung
Anestesia dengan Tehnik Khusus (misalnya
12 √
Teknik Hipotensi)
13 Anestesia Intra Vena Total √
Blok saraf perifer ekstremitas atas (blok pleksus

14 √
brakhialis dan cabang-cabangnya)
Blok saraf perifer ekstremitas bawah (blok
15 pleksus lumbal dan pleksus sacral beserta √
cabang-cabangnya)
Blok saraf perifer untuk batang tubuh (misal:blok
paravertebral, blok ilioinguinaliliohipogastrik,
16 √
blok transverses abdominal plane, blok re-ktus
abdominis)
Blok saraf wajah dan kepala (misal:blok scalp,
17 √
blok saraf tepi cabang Ganglion Gasseri)
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
18 Blok servikal superficial √
Blok mata (misal : periorbital, retroorbital,

19 √
subtenon)
Perioperative medicine pada pasien dengan
20 comorbid, coexisting disease dan pada pasien √
dengan penyakit kritis (critically ill patients)
Intubasi dengan pipa double lumen
21 √
(Endobrochial Intubation)
Difficult airway management, baik dengan
menggunakan ETT, bebagai tipe LMA,
videolaringoskopi, bronkoskopi, Percutaneus
22 √
Dilatation Tracheostomi, retrograde intubation,
fibreoptic intubation, cricothyrotomi, dan
penguasaan airway device yang lain
23 Pemasangan Kateter Vena Sentral (CVC) √
24 Menentukan indikasi masuk pasien ICU √
Melakukan pengelolaan dasar awal pasien-pasien

25 √
ICU
Tindakan Anestesia Umum Elektif dan Darurat
26 √
pada pasien ASA ≥ 3
Resusitasi jantung Paru Lanjut (Advanced Life
27 Support = ALS, Advanced Cardiac Life Support √
= ACLS)
28 Penanggulangan Awal Gagal Nafas √
29 Penanggulangan Awal Gagal Sirkulasi √
30 Penanggulangan Awal Gagal Ginjal √
Penanggulangan Awal Gagal – Metabolik, Asam

31 √
Basa
32 Penanggulangan Awal Gagal Otak √
33 Pemberian Nutrisi Enternal dan Parenteral √

Pemasangan monitor invasive (Tekanan Vena
34 √
Sentral dan Tekanan Arteri)
35 Penggunaan Ventilasi Mekanik (Dasar) √
36 Penggunaan Bronkoskop (Bronchial Toilet) √
37 Anestesia Kombinasi Lumbal dan Epidural √
38 Anestesia Epidural Torakal √
39 Penanggulangan Nyeri Akut Paska √
40 Bedah (tehnik intravena, tehnik epidural) √
Anestesia Bedah Torak (Bedah Paru, tumor

41 mediastinum, ventilasi satu paru, trauma torak, √
mlasthenia gravis, sindrom vena cava superior)
Melakukan pelayanan anastesi termasuk
42 memberikan edukasi untuk proses persetujuan √
tindakan anastesi
Memiliki kemampuan melakukan Advance
43 Cardiac Life Support, termasuk manajemen pada √
pasien dengan aritma
Mampu melakukan manajemen perioperatif pada
pasien dengan berbagai kelainan jantung, baik
44 √
untuk pembedahan kardiak maupun nonkardiak,
elektif maupun emergensi
Mampu menggunakan dengan tepat obat-obat
45 √
kardiovaskular
Mampu melakukan manajemen kelainan asam-
46 basa dan elektrolit serta kelainan metabolism lain √
selama pembedahan berlangsung
Mampu melakukan anestesia pada bedah jantung
tertutup maupun terbuka, baik pada pasien
47 √
dewasa maupun pediatric, elektif maupun
emergensi
Mampu melakukan anestesia untuk kasus-kasus
kelainan koroner, katup jantung, penyakit
48 jantung bawaan, serta kelainan-kelainan √
pembuluh darah besar, baik untuk pembedahan
kardiak maupun non kardiak
Mampu melakukan pemasangan alat pemantauan
49 √
hemodinamik invasive
Mampu melakukan pemantauan dan pengelolaan
50 √
hemodinamik, baik invasive maupun tidak
Mempunyai dasar kemampuan ekokardiografi,
51 √
baik transtorakal maupun transesofageal.
Memahami secara mendalam semua aspek terkait
52 penggunaan teknologi sirkulasi ekstrakorporeal, √
termasuk mesin pintas jantung-paru
Mempunyai kemampuan paripurna penanganan
53 √
pasien pascabedah jantung
A. Subspesialis Anestesia Regional
54 Blok nyeri musculoskeletal √
Implantasi kateter subaraknoid/epidural untuk

55 √
manajemen nyeri kronik
56 Blok epidural servikal √
Blok saraf/pleksus saraf/saraf otonom untuk

57 manajemen nyeri kronik dengan analgetik local √
dengan/tanpa steroi
58 √
manajemen nyeri kronik dengan obat neurolitik
59 manajemen nyeri kronik dengan teknik radio- √
frekuensi ablasi (RFA)
60 Stimulasi medula spinal (spinal cord stimulation) √
B. Subspesialisasi Anestesi Bedah Anak

61 Pemasangan CVC √
62 Anestesia regional pada anak di bawah 1 tahun √
63 Hipotermi terapeutik √
64 Instilasi surfaktan √
65 Tehnik hipotensi intraoperative √
66 Sirkulasi ekstrakorporel √
67 Ekokardiografi √
68 Bronkhoskopi √
69 Pengelolaan IABP √
70 Pemantauan tekanan intracerebral √
71 CRRT √
72 Pembedahan transplant √
73 Pembedahan conjoined twin √
74 Neonatus premature √
Kelainan bawaan gastroschizis, Omphalocele,

75 √
Kelainan-kelainan bawaan lain
76 Perioperatif neonatal and pediatric intensive care √
C. Subspesialisasi Intensive Care

Pengelolaan Pasien ICU secara tuntas (Gagal
nafas, Gagal Ginjal, Gagal Sirkulasi, Gagal Otak,
77 Gangguan Asam Basa, Elektrolit Dan Metabolik, √
Gagal multiorgan, Sepsis, Nutrisi Enternal dan
Parenteral) pada kasus medic, surgical, trauma
78 Ventilasi Mekanik Lanjut √
79 Goal Directed Hemodynamic Monitoring √
80 Perioperatif intensive care √
81 Penanggulangan nyeri pada pasien kritis √
82 Prosedur trakeostomi perkutan √
83 Continuous renal replacement therapy (CRRT) √
84 Bronkoskopi √
85 USG pasien kritis √
D. Subspesialisasi Neuroanestesia dan

neuroctical care
Mampu menangani kasus neuroanestesia dan
neuro-critical care pasien dewasa dan pediatric
86 pada periode perioperatif (prabedah, selama √
pembedahan, dan pascabedah di PACU & ICU),
pada pasien:
Tumor supratentorial advance (meningioma,
tumor hipofise secara open atau transphenoidal,
87 √
craniopharingioma, tumor otak lainnya baik
primer atau metastase)
88 Tumor infratentorial (fossa posterior) √
89 Anestesia pada awake craniotomy √
Anestesia pada kasus neurologi dengan posisi

90 √
duduk
Mampu menangani Neuro ICU advance:
91 monitoring neuro (ICP, SJO2, NIRS, √
Microdialisis, Evoked potential)
E. Subspesialisasi Manajemen Nyeri
Kemampuan untuk melakukan anamnesa,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan
92 menegakkan diagnosis pada pasien dengan nyeri √
akut, kronik non-cancer dan nyeri kanker secara
holistic
Kemampuan untuk melakukan penanganan nyeri
93 akut, kronik non-cancer dan nyeri kanker dengan √
menggunakan pendekatan farmakologi analgesia
Kemampuan melakukan penanganan nyeri akut
pasca bedah maupun nyeri akut lainnya dengan
melakukan teknik Patient Controlled Analgesia
94 √
dan insersi kateter kontinyu (Intravenous,
neuraksial epidural dan intrathecal, dan blok
saraf perifer)
Kemampuan melakukan penanganan nyeri
kronik non-cancer dan nyeri kanker dengan
95 √
pendekatan non-farmakologik dan psikologi
terutama pada kasus paliatif
96 Mampu mengelola suatu Acute Pain Service √
Kemampuan melakukan tindakan-tindakan

intervensi pada penanganan nyeri akut, nyeri
97 penuntun ultrasound dan C-arm fluoroskopi, √
meliputi a.l. berbagai injeksi/blok saraf
perifer/ganglion, radiofrekuensi ablation saraf
dan ganglion, IDET, TENS, dll
F. Penulisan resep
Penulisan resep sesuai dengan kaidah penulisan
98 √
resep yang baik dan benar
Pemberian obat narkotik dan psikotropik kategori
99 anestesi (sedacum, miloz, morfin, pethidine, √
fentanyl)

NIK. 2019002404
SURAT KEPUTUSAN
Nomor : ...........
Tentang
:

kesehatan
tentang Rumah Sakit
Kesehatan
Komite Medis.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KEDUA : Nama dr. Jim Anthonio, M. Biomed, SpAn Kualifikasi : spesialisasi

Anastesi mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian
kewenangan klinis di lingkungan RS. Ibu dan Anak Zainab.

mestinya

NIK. 2019002404
Tanggal : 30 September 2020
Nomor :

Nama : dr. Jim Anthonio, M. Biomed, SpAn

Kualifikasi : Spesialis Anastesi
REKOMENDASI RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANASTESI
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
1 Anestesia Bedah Mata √
2 Anestesia Bedah Gigi/Mulut √
3 Anestesia Pediatri umur >1 tahun √
Anestesia untuk prosedur diagnostik endoskopi,

4 √
MRI, CT Scan
5 Blok subaraknoid dengan/tanpa kateter √
Blok epidural lumbal-thorakal dengan / atau

6 √
tanpa kateter
7 Blok kombinasi spinal-epidural √
8 Blok kaudal dengan / atau tanpa kateter √
9 Penanggulangan Nyeri Paska Bedah √
10 Anestesia Bedah Syaraf √
Anestesia Bedah Non Jantung dengan kelainan

11 √
Jantung
Anestesia dengan Tehnik Khusus (misalnya
12 √
Teknik Hipotensi)
13 Anestesia Intra Vena Total √
Blok saraf perifer ekstremitas atas (blok pleksus

14 √
brakhialis dan cabang-cabangnya)
Blok saraf perifer ekstremitas bawah (blok
15 pleksus lumbal dan pleksus sacral beserta √
cabang-cabangnya)
Blok saraf perifer untuk batang tubuh (misal:blok
paravertebral, blok ilioinguinaliliohipogastrik,
16 √
blok transverses abdominal plane, blok re-ktus
abdominis)
Blok saraf wajah dan kepala (misal:blok scalp,
17 √
blok saraf tepi cabang Ganglion Gasseri)
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
18 Blok servikal superficial √
Blok mata (misal : periorbital, retroorbital,

19 √
subtenon)
Perioperative medicine pada pasien dengan
20 comorbid, coexisting disease dan pada pasien √
dengan penyakit kritis (critically ill patients)
Intubasi dengan pipa double lumen
21 √
(Endobrochial Intubation)
Difficult airway management, baik dengan
menggunakan ETT, bebagai tipe LMA,
videolaringoskopi, bronkoskopi, Percutaneus
22 √
Dilatation Tracheostomi, retrograde intubation,
fibreoptic intubation, cricothyrotomi, dan
penguasaan airway device yang lain
23 Pemasangan Kateter Vena Sentral (CVC) √
24 Menentukan indikasi masuk pasien ICU √
Melakukan pengelolaan dasar awal pasien-pasien

25 √
ICU
Tindakan Anestesia Umum Elektif dan Darurat
26 √
pada pasien ASA ≥ 3
Resusitasi jantung Paru Lanjut (Advanced Life
27 Support = ALS, Advanced Cardiac Life Support √
= ACLS)
28 Penanggulangan Awal Gagal Nafas √
29 Penanggulangan Awal Gagal Sirkulasi √
30 Penanggulangan Awal Gagal Ginjal √
Penanggulangan Awal Gagal – Metabolik, Asam

31 √
Basa
32 Penanggulangan Awal Gagal Otak √
33 Pemberian Nutrisi Enternal dan Parenteral √

Pemasangan monitor invasive (Tekanan Vena
34 √
Sentral dan Tekanan Arteri)
35 Penggunaan Ventilasi Mekanik (Dasar) √
36 Penggunaan Bronkoskop (Bronchial Toilet) √
37 Anestesia Kombinasi Lumbal dan Epidural √
38 Anestesia Epidural Torakal √
39 Penanggulangan Nyeri Akut Paska √
40 Bedah (tehnik intravena, tehnik epidural) √
Anestesia Bedah Torak (Bedah Paru, tumor

41 mediastinum, ventilasi satu paru, trauma torak, √
mlasthenia gravis, sindrom vena cava superior)
Melakukan pelayanan anastesi termasuk
42 memberikan edukasi untuk proses persetujuan √
tindakan anastesi
Memiliki kemampuan melakukan Advance
43 Cardiac Life Support, termasuk manajemen pada √
pasien dengan aritma
Mampu melakukan manajemen perioperatif pada
pasien dengan berbagai kelainan jantung, baik
44 √
untuk pembedahan kardiak maupun nonkardiak,
elektif maupun emergensi
Mampu menggunakan dengan tepat obat-obat
45 √
kardiovaskular
Mampu melakukan manajemen kelainan asam-
46 basa dan elektrolit serta kelainan metabolism lain √
selama pembedahan berlangsung
Mampu melakukan anestesia pada bedah jantung
tertutup maupun terbuka, baik pada pasien
47 √
dewasa maupun pediatric, elektif maupun
emergensi
Mampu melakukan anestesia untuk kasus-kasus
kelainan koroner, katup jantung, penyakit
48 jantung bawaan, serta kelainan-kelainan √
pembuluh darah besar, baik untuk pembedahan
kardiak maupun non kardiak
Mampu melakukan pemasangan alat pemantauan
49 √
hemodinamik invasive
Mampu melakukan pemantauan dan pengelolaan
50 √
hemodinamik, baik invasive maupun tidak
Mempunyai dasar kemampuan ekokardiografi,
51 √
baik transtorakal maupun transesofageal.
Memahami secara mendalam semua aspek terkait
52 penggunaan teknologi sirkulasi ekstrakorporeal, √
termasuk mesin pintas jantung-paru
Mempunyai kemampuan paripurna penanganan
53 √
pasien pascabedah jantung
A. Subspesialis Anestesia Regional
54 Blok nyeri musculoskeletal √
Implantasi kateter subaraknoid/epidural untuk

55 √
manajemen nyeri kronik
56 Blok epidural servikal √

57 manajemen nyeri kronik dengan analgetik local √
dengan/tanpa steroi
58 √
manajemen nyeri kronik dengan obat neurolitik
59 manajemen nyeri kronik dengan teknik radio- √
frekuensi ablasi (RFA)
60 Stimulasi medula spinal (spinal cord stimulation) √
B. Subspesialisasi Anestesi Bedah Anak

61 Pemasangan CVC √
62 Anestesia regional pada anak di bawah 1 tahun √
63 Hipotermi terapeutik √
64 Instilasi surfaktan √
65 Tehnik hipotensi intraoperative √
66 Sirkulasi ekstrakorporel √
67 Ekokardiografi √
68 Bronkhoskopi √
69 Pengelolaan IABP √
70 Pemantauan tekanan intracerebral √
71 CRRT √
72 Pembedahan transplant √
73 Pembedahan conjoined twin √
74 Neonatus premature √
Kelainan bawaan gastroschizis, Omphalocele,

75 √
Kelainan-kelainan bawaan lain
76 Perioperatif neonatal and pediatric intensive care √
C. Subspesialisasi Intensive Care

Pengelolaan Pasien ICU secara tuntas (Gagal
nafas, Gagal Ginjal, Gagal Sirkulasi, Gagal Otak,
77 Gangguan Asam Basa, Elektrolit Dan Metabolik, √
Gagal multiorgan, Sepsis, Nutrisi Enternal dan
Parenteral) pada kasus medic, surgical, trauma
78 Ventilasi Mekanik Lanjut √
79 Goal Directed Hemodynamic Monitoring √
80 Perioperatif intensive care √
81 Penanggulangan nyeri pada pasien kritis √
82 Prosedur trakeostomi perkutan √
83 Continuous renal replacement therapy (CRRT) √
84 Bronkoskopi √
85 USG pasien kritis √
D. Subspesialisasi Neuroanestesia dan

neuroctical care
Mampu menangani kasus neuroanestesia dan
neuro-critical care pasien dewasa dan pediatric
86 pada periode perioperatif (prabedah, selama √
pembedahan, dan pascabedah di PACU & ICU),
pada pasien:
Tumor supratentorial advance (meningioma,
tumor hipofise secara open atau transphenoidal,
87 √
craniopharingioma, tumor otak lainnya baik
primer atau metastase)
88 Tumor infratentorial (fossa posterior) √
89 Anestesia pada awake craniotomy √
Anestesia pada kasus neurologi dengan posisi

90 √
duduk
Mampu menangani Neuro ICU advance:
91 monitoring neuro (ICP, SJO2, NIRS, √
Microdialisis, Evoked potential)
E. Subspesialisasi Manajemen Nyeri
Kemampuan untuk melakukan anamnesa,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan
92 menegakkan diagnosis pada pasien dengan nyeri √
akut, kronik non-cancer dan nyeri kanker secara
holistic
Kemampuan untuk melakukan penanganan nyeri
93 akut, kronik non-cancer dan nyeri kanker dengan √
menggunakan pendekatan farmakologi analgesia
Kemampuan melakukan penanganan nyeri akut
pasca bedah maupun nyeri akut lainnya dengan
melakukan teknik Patient Controlled Analgesia
94 √
dan insersi kateter kontinyu (Intravenous,
neuraksial epidural dan intrathecal, dan blok
saraf perifer)
Kemampuan melakukan penanganan nyeri
95 √
pendekatan non-farmakologik dan psikologi
terutama pada kasus paliatif
96 Mampu mengelola suatu Acute Pain Service √
Kemampuan melakukan tindakan-tindakan

intervensi pada penanganan nyeri akut, nyeri
97 penuntun ultrasound dan C-arm fluoroskopi, √
meliputi a.l. berbagai injeksi/blok saraf
perifer/ganglion, radiofrekuensi ablation saraf
dan ganglion, IDET, TENS, dll
F. Penulisan resep
Penulisan resep sesuai dengan kaidah penulisan
98 √
resep yang baik dan benar
Pemberian obat narkotik dan psikotropik kategori
99 anestesi (sedacum, miloz, morfin, pethidine, √
fentanyl)


NIK. 2019002404

SPK Dan RKK Dokter Spesialis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPK Dan RKK Dokter Spesialis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ZAINAB

Mengingat : a. Kebijakan Kredensial dan Kewenangan Klinis Staf Medis Rumah

KEDUA : Nama dr. Alfian, Sp.OG Kualifikasi : Spesialisasi Obgyn mendapat

KEEMPAT : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas

Direktur RS. Ibu dan Anak Zainab

dr. Nidia Wahyuni Defriani

Berdasarkan rekomendasi Komite Medis yang telah melakukan proses kredensial

Nama : dr. Alfian, Sp.OG

REKOMENDASI RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS OBSTETRI

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER

Direktur RS. Ibu dan Anak Zainab

dr. Nidia Wahyuni Defriani

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ZAINAB

Mengingat : a. Kebijakan Kredensial dan Kewenangan Klinis Staf Medis Rumah

KEEMPAT : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas

Direktur RS. Ibu dan Anak Zainab

dr. Nidia Wahyuni Defriani

Lampiran : Surat Keputusan Direktur RSIA Zainab

Berdasarkan rekomendasi Komite Medis yang telah melakukan proses kredensial

Nama : dr. Amru, Sp.OG (K) ONK

REKOMENDASI RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS OBSTETRI

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER

Direktur RS. Ibu dan Anak Zainab

dr. Nidia Wahyuni Defriani

Mengingat : a. Kebijakan Kredensial dan Kewenangan Klinis Staf Medis Rumah

KEDUA : Nama dr. Ruza P. Rustam, Sp.OG Kualifikasi : spesialisasi Obgyn

KEEMPAT : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas

Direktur RS. Ibu dan Anak Zainab

Dr. Nidia Wahyuni Defriani

Lampiran : Surat Keputusan Direktur RSIA Zainab

Berdasarkan rekomendasi Komite Medis yang telah melakukan proses kredensial

REKOMENDASI RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS OBSTETRI

14 Perdarahan hebat akibat kehamilan (HAP) √

19 Evaluasi ultrasonografi komprehensif √

29 Pertumbuhan janin terhambat Derajat Berat √

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER

dr. Nidia Wahyuni Defriani

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ZAINAB

Mengingat : a. Kebijakan Kredensial dan Kewenangan Klinis Staf Medis Rumah

KEDUA : Nama dr. Sari Rahmawati, Sp OG Kualifikasi : spesialisasi Obgyn

KEEMPAT : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas

Direktur RS. Ibu dan Anak Zainab

Dr. Nidia Wahyuni Defriani

Berdasarkan rekomendasi Komite Medis yang telah melakukan proses kredensial

Nama : dr. Sari Rahmawati, Sp OG

REKOMENDASI RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS OBSTETRI

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER

Direktur RS. Ibu dan Anak Zainab

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ZAINAB

Mengingat : a. Kebijakan Kredensial dan Kewenangan Klinis Staf Medis Rumah

KEDUA : Nama dr. Sri Maryati, Sp.OG Kualifikasi : spesialisasi Obgyn

KEEMPAT : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas

Direktur RS. Ibu dan Anak Zainab

dr. Nidia Wahyuni Defriani

Berdasarkan rekomendasi Komite Medis yang telah melakukan proses kredensial

Nama : dr. Sri Maryati, Sp.OG

REKOMENDASI RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS OBSTETRI

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER

Direktur RS. Ibu dan Anak Zainab

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ZAINAB

Mengingat : a. Kebijakan Kredensial dan Kewenangan Klinis Staf Medis Rumah

KEDUA : Nama dr. Vitri Wulansari, Sp.OG Kualifikasi : spesialisasi Obgyn