KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI

Dokter Yang Mengajukan :

…………………………………………………………………………………………………..
Lulusan : Tahun :
………………………………………………. ……………………………………………….

Petunjuk :
Untuk Dokter Gigi : Untuk Tim Kredensial :
1. Tulislah angka pada kolom 1. Lakukan telaah setiap kategori
kewenangan yang diajukan, dengan kewenangan klinis yang diajukan dan
ketentuan sebagai berikut : diberikan pada tanda “V” pada kolom
 Angka 1 : Diajukan karena rekomendasi dengan ketentuan
kompetensi penuh sebagai berikut :
 Angka 2 : diajukan dengn  Angka 1 : Disetujui karena
supervise kompetensi penuh
 Angka 3 : Tidak diajukan karena  Angka 2 : disetujui dengan
kurang keahlian supervise
 Angka 4 : tidak diajukan karena  Angka 3 : tidak diajukan karena
keterbatasan fasilitas kurang keahlian
2. Tulis “x” untuk kewenangan klinis  Angka 4 : tidak diajukan karena
yang tidak diajukan keterbatasan fasilitas
3. Berkas ditandatangani 2. Berkas ditandatangani oleh seluruh
tim kredensial

Bagian 1.
 Rekomendasi
No. Rincian Kewenangan Klinis Diajukan Kemampuan Klinis
1 2 3 4
1. Melakukan tindakan promotif dan preventif
2. Melakukan perawatan restoratif
3. Melakukan perawatan maloklusi sederhana
4. Melakukan tindakan pencabutan
5. Mendisain dan memasang gigi tiruan
lengkap, sebagian sederhana

Keterangan Kemampuan Klinis Dokter Gigi :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi, pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga tuntas

Bagian 2.

Rekomendasi
No. Rincian Kewenangan Klinis Diajukan Ketrampilan Klinis
1 2 3 4
1. DHE
2. Pencabutan gigi sulung
3. Pencabutan gigi tetap
4. Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit
5. Perawatan gigi dewasa dengan karies
enamel / dentin
6. Perawatan gigi dewasa dengan gangrene
pulpa
7. Perawatan gigi dewasa dengan pulpitis
ireversibel
 8. Perawatan periodontitis / gingivitis / ulkus
9. Pembersihan karang gigi / scaling
10. Perawatan resesi gingiva
11. Aplikasi fluor pada gigi anak
12. Perawatan gigi sulung dengan karies
enamel
13. Perawatan gigi sulung dengan karies dentin
14. Perawatan gigi sulung non vital / gangrene
pulpa
15. Perawatan gigi sulung dengan hiperemi
pulpa
16. Perawatan gigi sulung dengan pulpitis
ireversibel
17. Pembuatan mahkota jaket / bridge akrlik /
porcelain
18. Pembuatan gigi tiruan lengkap
19. Pembuatan gigi tiruan sebagian
20. Perbaikan gigi tiruan yang patah
21. Perbaikan gigi tiruan yang longgar
22. Perawatan ortodonsi sederhana

Keterangan ketrampilan klinis dokter gigi dan mulut :

Tingkat ketrampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat ketrampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan ketrampilan ini
Tingkat ketrampilan 3 : Menerapkan dibawah supervise
Tingkat ketrampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas