SURAT PENUGASAN KLINIS

DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM

Nomor
Perihal
Lampiran

: . . .. . . /. . . /. . . /. . . . . .. .. /20 . . .
: Permohonan Kredensial Dokter Umum
: 1 Berkas

Kepada Yth :
Komite Medik RSU Darmayu Ponorogo
Di tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan Kredensial sebagai staf medis Dokter Umum di Rumah Sakit
Darmayu Ponorogo.
Terlampir bersama permohonan ini adalah 1 (satu) berkas kelengkapan permohonan yang
terdiri dari:
1. Ijasah Dokter a/n .. dari Fakultas Kedokteran Universitas
2. Surat Tanda Registrasi a/n . Dari Konsil Kedokteran Indonesia, yang berlaku
sampai dengan tanggal
3. Sertifikat-sertifikat pelatihan yang relevan
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Ponorogo,
Pemohon,

Dr. Eka Dewi Pratitissari

KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM YANG DIAJUKAN

DOKTER YANG MENGAJUKAN : dr. Eka Dewi Pratitissari
LULUSAN
: Universitas Sebelas Maret
TAHUN LULUS
: 2014
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.

Rincian Kewenangan klinis

Dibawah
Supervisi

Setuju

Tidak
Setuju

Typoid Fever
Gastritis
Essential hypertension
Secondary hypertension
Pulmonary hypertension
Infeksi Saluran nafas atas
Gastro enteritis
Asma Ringan
Infeksi saluran kencing ringan
Pharingitis
Rhinitis
Tonsilitis
Food Alergi
Acut Bronchitis
Malaria
Dysentry Bacilli
Cholera
Pertussis
Influenza
Morbilli
Mumps

Rincian
Kewenangan
Mandiri
klinis
1 Tindakan Resusitasi Jantung Paru
Penanganan sesak nafas ringan sampai
2 berat
( tanpa ventilator )
Penanganan awal kegawatdaruratan pada
3
jantung
4 Penanganan Pasien dengan syok
5 Menjahit luka ringan sampai sedang
Pemasangan tampon hidung bagian
6
anterior
Partus normal dengan posisi kepala sudah
7
dipintu vagina
8 Penanganan awal luka bakar
9 Penanganan Kejang
1 Penanganan keracunan dan gigitan
0 binatang
11 Penanganan awal trauma kepala
1 Penanganan awal ftaktur terbuka dan
2 fraktur tertutup

No.

Mandiri

Dibawah
Supervisi

Setuju

Tidak
Setuju

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER

( ) : Mampu menangani problem secara Mandiri / Dibawah Supervisi
Pemohon

Dr. Eka Dewi Pratitissari

MEMO INTERNAL
Kepada

: Direktur RSU Darmayu

Dari

: Komite Medik RSU Darmayu

Nomor

: ....../RSMDMY/..... /B-KOMDIK/.... /2016

Perihal

: Rekomendasi Kewenangan Klinis Dokter Umum a/n dr. ....

Tanggal

: 29 Desember 2015

Prioritas

: BIASA / SEGERA

Sifat

: BIASA / PENTING / RAHASIA

Mengenai permohonan dr. Eka Dewi Pratitissari untuk dilakukan Kredensial Dokter Umum
sebagai staf medis Rumah Sakit Darmayu, setelah kami lakukan evaluasi terhadap
kompetensi, perilaku etis dan kelengkapan berkasberkas permohonan yang bersangkutan,
maka dengan ini kami merekomendasikan Kewenangan Klinis sebagai dokter umum di RSU
Darmayu Ponorogo sebagaimana terlampir dalam rincian bersama Memo ini.
Terima kasih.

Ponorogo, ..
Ketua Komite Medik

Dr. Tikto Wahyono, Sp. A, M. Biomed

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSU Darmayu RUMAH SAKIT

Nomor :
/ /SK/
/2016
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Dr. Eka Dewi Pratitissari
DIREKTUR RSU Darmayu PONOROGO
Menimbang

a. Bahwa agar asuhan medis di sebuah rumah sakit terjamin aman dan
profesional, harus diberikan oleh seorang dokter yang memiliki
kewenangan sesuai kompetensinya;
b. Bahwa untuk menentukan kewenangan seorang dokter di rumah sakit
dalam memberikan asuhan medis harus dilakukan keredensial;
c. Bahwa dokter umum yang namanya tersebut diatas telah dilakukan
kredensial dan dipandang cakap serta memenuhi syarat untuk
memberikan Asuhan Medis sebagai Dokter Umum di RS Darmayu;
d. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut dalam butir c) tersebut diatas
perlu ditetapkan Surat Penugasan Klinis melalui Surat Keputusan
Direktur RS Darmayu.

Mengingat

1.
2.
3.
4.

Memperhatika
n

Memo Internal Komite Medik RS Darmayu tentang Rekomendasi Rincian

Kewenangan Klinis Dokter Umum a/n dr. ...., No.........
tertanggal .................

UU No. 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;

UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
UU No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/
PER/ IV/ 2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;
5. Surat Keputusan PT. No. .. tertanggal tentang
Pengangkatan Direktur RS Darmayu;
6. Surat Keputusan Direktur RS Darmayu No. .. tertanggal
tentang Struktur Organisasi RS Darmayu;
7. Surat Keputusan Direktur RS Darmayu No tertanggal ..
tentang Komite Medik RS Darmayu.

MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama

Kedua
Ketiga

Keempat

: KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DARMAYU TENTANG SURAT

PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ATAS NAMA
dr. Eka Dewi Pratitissari;
: Penugasan Klinis diberikan kepada dr. dengan Kewenangan Klinik
sebagaimana terlampir dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat
Keputusan ini;
: Yang bersangkutan dilarang memberikan terapi dan atau melakukan
tindakan diluar kewenangan klinis yang diberikan, kecuali dalam keadaan
darurat yang menyangkut nyawa dan keselamatan pasien serta tidak ada
dokter lain yang lebih berwenang;
: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal
.., dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan dan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : . . . . . . . . . . . . . . .
Pada tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . .
Direktur RSU Darmayu Ponorogo

Dr. Djemiran

...............
Lampiran SK Direktur RS Darmayu No .. tentang .
KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM
NAMA DOKTER
KUALIFIKASI
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.

: dr. Eka Dewi Pratitissari

: Dokter Umum
Rincian Kewenangan klinis

Rincian Kewenangan klinis

Tindakan Resusitasi Jantung Paru

Penanganan sesak nafas ringan sampai berat
( tanpa ventilator )
Penanganan awal kegawatdaruratan pada jantung
Penanganan Pasien dengan syok
Menjahit luka ringan sampai sedang
Pemasangan tampon hidung bagian anterior
Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu vagina
Penanganan awal luka bakar
Penanganan Kejang
Penanganan keracunan dan gigitan binatang
Penanganan awal trauma kepala
Penanganan awal ftaktur terbuka dan fraktur tertutup

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Dibawah
Supervisi

Mandiri

Dibawah
Supervisi

Typoid Fever
Gastritis
Essential hypertension
Secondary hypertension
Pulmonary hypertension
Infeksi Saluran nafas atas
Gastro enteritis
Asma Ringan
Infeksi saluran kencing ringan
Pharingitis
Rhinitis
Tonsilitis
Food Alergi
Acut Bronchitis
Malaria
Dysentry Bacilli
Cholera
Pertussis
Influenza
Morbilli
Mumps

No.
2

Mandiri

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER

Ponorogo,
....................
( ) : Mampu menangani problem secara Mandiri
/ Dibawah
Supervisi
Direktur RSU Darmayu Ponorogo

Dr. Djemiran