SURAT PENUGASAN KLINIS

Rincian penugasan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan

prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berprilaku secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika moral yang baik kepada pasien,
sejawat dan masyarakat.

Rincian kewenangan klinis ini diberikan kepada :

Nama : Dr. Andry Kurniadi, Sp.OG

Kualifikasi : Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,

pemeriksaan penunjang dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit,
dalam bidang spesialisnya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut :
(Data terlampir)

Demikian Surat Penugasan Klinis ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis diluar
rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut.

Jakarta, 13 September 2016

Dr.Gatot Soeryo Koesoemo, PFK. MM

Direktur Utama

R-F02/DS/SPK/Dir/Rev.00
Nomor :
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter
Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur Utama
Ditempat

Dengan Hormat,

Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan nama dokter …………………………………..dapat diberikan
surat penugasan klinis dan rincian kewewenang kllinis (terlampir) sebagai Staf Medis
di Rumah Sakit AULIA.

Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit AULIA untuk dapat
memproses surat penugasan klinis.

Demikian surat ini kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Jakarta,
Hormat kami,

Ketua Komite Medik

R/F01/DS/SKK/Rev.00
 SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT AULIA
Nomor : /RS/SK-DIR/III/2016

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Dr. ………………………………..

DIREKTUR RUMAH SAKIT AULIA

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Mesik Rumah Sakit

AULIA Jakarta agar diterbitkan Surat Keputusan Penugasan
Klinis an. …………….. sebagai staf medis Rumah Sakit
AULIA sebagaimana surat Nomor : ………………..
tanggal………… perihal permohonan Surat penugasan dan
Rincian Kllinis Dokter…..

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu

ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah
Sakit AULIA

MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit .

2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ……………

tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit
 dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital by Laws dan Medical Staf by Laws)

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN
PERTAMA : Menetapkan Tim Kesmik Koding BPJS di lingkungan RS
AULIA Jakarta tahun 2016
KEDUA : Bahwa nama-nama Tim dimaksud adalah mempunyai
kapasitas dan kemampuan terhadap pelayanan di rumah sakit
sesuai dalam

lampiran keputusan ini

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan apabila terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan dan perubahan seperlunya, serta surat keputusan
ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan
dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : J a k a r t a
Pada Tanggal : 3 Maret 2016

Dr. Gatot Soeryo Koesumo,PFK,

MM
Direktur Utama