Pedoman Pelayanan Rekam Medis Baru 2019

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Rekam Medis

Rekam Medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dok-
ter dan tenaga kesehatan untu menyembuhkan pasien. Rekam medis mengalami
perkembangan mengikuti perkembangan zaman, teknologi Informatika, dan teknologi
kedokteran.
Sejarah telah mencatat perkembangan Rekam Medis dimulai dari sejak zaman Mesir
kuno, hal tersebut diantaranya ditandai dengan telah di karangnya 36 buah – 42 buah bu-
ku, diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran yang dikarang oleh Dewa Thoth.
Selain itu pada masa tersebut telah ada dokter yang menjalankan Rekam Medis, beliau
bernama Imhotep yang merupakan dokter pertama kali yang menjalankan Rekam Medis.
Beliau membuat papyrus (dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi kasus pem-
bedahan).Selain itu pada zaman ini pula ditemukan papyrus Eberrs yang ditulis sejak
1550 SM.
Dari zaman Mesir Kuno berkembanglah Rekam Medis Ke zaman Yunani (Aesculapius
yang terkenal dengan tongkat yang dililit ular sebgai simbol Ilmu kedokteran yang hingga
kini mash dipakai di seluruh dunia, Hipocrates yang dikenal sebagai Bapak Ilmu Kedok-
teran). Kemudian berkembang ke zaman Yunani Romawi,ke zaman Byzantium, Zaman
Yahudi, Zaman Muhammad, Zaman abad pertengahan,Zaman Renaissance, abad ke
XVIII(Rekam medis sudah ada pada tahun 1873 dan indeks pasien baru disimpan, Di ru-
mah sakit New york dibuka 1771 rgister pasien baru dikerjakan pada tahun 1793. Tahun
1862 indeks penyakit dan kondisinya mulai di coba, pada tahun 1914 istilah-istilah kepen-
yakitan baru dapat diterangkan).
Pada abad ke XVIX (tahun 1801 rumah sakit umum Massacusect di Boston dibuka mem-
iliki rekam medis dan catalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan bahwa pasien
dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien). Perkembangan tersebut ahirnya
sampai pada abad XX dimana pada tahun 1905 beberapa buah fikiran dokter diberikan
untuk perbaikan rekam Medis. Tahun 1905 dokter George Wilson seorang dokter kebang-
saan Amerika dalam rapat tahunannya America American medical Assiciation ke 56
membacakan naskahnya :’ A clinical chart for the record of patien in small hospital. Yang
kemudian diterbitkan dalam journal of Association terbit 23-09-1905.isi naskah itu adalah
73
tentang pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien
maupun bagi pihak rumah sakit.
Sementara itu, kegiatan pencatatan sudah dilaksanakan di rumah sakit di Indonesia sejak
masa pra kemerdekaan, namun belum dilaksanakan secara baik serta belum mengikut
system informasi yang benar. Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun
1960, kepada petugas kesehatan diwajibkan menyimpan rahasia kedokteran termasuk
berkas Rekam Medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan surat keputusan menteri
kesehatan RI no 034/Birhup/1972, ada kejelassan bagi rumah sakit menyangkut
kewajiban untuk menyelenggarakan medical record. Gejala kurun waktu 1972-1989
pelaksanaan Rekam Medis di rumah sakit belum berjalan sebagaiman yang diharapkan,
maka melalui PerMenKes no. 749a menkes/per/XV/tahun 1989 tentang rekam medis yang
merupakan landasan hukum yang semua tenaga medis dan paramedis di rumah sakit
yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis dapat melaksanakannya. Dalam
pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes no 749 a tahun 1989 tersebut disebutkan
bahwa hal hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini akan
ditetapkan oleh Kepala Rumah sakit jenderal sesuai dengan tugas masing-masing. Se-
jalan dengan Falsafah pasal 22 tersebut maka direktorat jendral pelayanan Medik telah
menyusun petunjuk pelaksanaan penyelenggaraan rekam medis/ Medical record di rumah
sakit dengan surat keputusan Kepala Rumah sakit Jendral Pelayanan Medik telah me-
nyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit
Berdasarkan peraturan diatas yang mewajibka untuk dilakukan pencatatan pelayanan

kepada pasien harus secara benar maka di dalam melakukan pencatan semua pela-
yanan medis yang diberikan kepada pasien Rumah Sakit Jati Sampurna, diperlukan Buku
Pedoman Pelayan Unit Kerja Rekam Medis yang mengacu pada pedoman pngelolaan
Rekam Medis Departemen kesehatan RI.
1. Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Jati Sampurna meliputi
managemen rekam medis.
a) Falsafah Rekam Medis
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan oleh
dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan
kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien.
Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan
sehingga dapat di pertanggungjawabkan.
73
Prosespelayanan diawali denganidentifikasi pasien baik jati diri, maupun
perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang
akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya
pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien
yang datang ke rumah sakit. Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai
Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan
dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).
b) Pengertian Rekan Medis
Di dalam membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan
arti dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis diartikan sebagai “Keterangan baik
yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnese, pemeriksaan
fisik, laboratorium, diagnosa serta segala pelayanan dan tindakan medis yang
diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan
maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan saja, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem
penyelenggaraan rekam medis.Sementara itu kegiatan pencatatan hanya
merupakan salah satu dari kegiatan rekam medis.Penyelenggaraan rekam medis
adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai dari pencatatan yang dilakukan
pada saat pasien diterima kemudian dicatatnya semua tindakan pelayanan medis
pasien, yang selanjutnya penanganan dokumen Rekam medisnya dari
menyimpan, mengeluarkan dokumen rekam medis dari rak penyimpanan untuk
berbagai keperluan baik keperluan pasien atau keperluan penelitian dan lainnya .
Sesuai dengan penjelasan pasal 46 ayat (1) UU No. 29 Tahun 2004 praktik
kedokteran disebutkan bahwa, yang dimaksud ”Rekam Medis adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien”.
Dan yang dimaksud dengan “petugas” adalah dokter atau dokter gigi atau tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan langsung kepada pasien.
Dalam artian sederhana rekam medis hanya merupakan catatan dan dokumen
yang berisi kondisi keadaan pasien, tetapi jika dikaji lebih mendalam rekam medis
mempunyai makna yang lebih kompleks tidak hanya catatan biasa, karena didalam
catatan tersebut sudah tercemin segala informasi menyangkut seorang pasien
yang akan dijadikan dasar didalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya
73
pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien
yang datang ke rumah sakit.
Semakin berkembangnya ilmu tehnologi informatika kesehatan, Kegiatan

penyelenggaraan rekam medis yang sebelumnya manual sehingga data medik
pasien hanya tersimpan dalam bentuk dokumen yang apabila data tersebut hilang,
sudah tidak ada back up lagi, dengan adanya sistem tersebut,data pasien bisa
disimpan secara manual, dan computerise. Hal tersebut akan mengakibatkan
dampak positif diantaranya apabila data hilang masih ada back up data di
computer, lebih memudahkan petugas dalam penyiapan dokumen sehingga data
bisa disajikan secara cepat, tepat, dan bisa mengurangi penggunaan kertas yang
berlebihan, karena untuk indexs bisa dilakukan secara komputerisasi demikian
pula untuk pengolahan data bisa lebih cepat dilakukan dan keakuratannya akan
lebih terjamin.
Peran serta seluruh petugas rumah sakit serta dukungan pimpinan rumah sakit
didalam proses penyelenggaraan rekam medis di Indonesia sangat diharapkan
sekali didalam pengelolaan rekam medis agar dapat berjalan lebih baik lagi.
c) Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung
suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak akan tercipta
tertib administrasi rumah sakit sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib
administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan didalam upaya
kesehatan di rumah sakit.
d) Kegunaan Rekam Medis
Dari tujuan rekam medis sebagai penunjang tercapainya tertib administrasi dalam
upaya peningkatan pelayanan kesehatan kepada pasien di rumah sakit. dan rekam
medis itu sendiri mempunyai kegunaan yang dapat dilihat dari beberapa aspek,
antara lain :
a. Aspek Administrasi
Di dalam berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.Seiring
dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi khususnya dalam bidang
teknologi informasi yang sudah memasuki bidang kesehatan, maka
73
penggunaannya didalam rekam medis saat ini sangat diperlukan karena kita
melihat proses pengobatan dan tindakan yang diberikan atas diri seorang pasien
dapat diakses secara langsung oleh bagian yang berwenang atas pemeriksaan
tersebut.Kemudian pengolahan data-data medis secara komputerisasi juga akan
memudahkan semua pihak yamg berwenang dalam hal ini petugas administrasi di
suatu instansi pelayanan kesehatan dapat secara mengetahui rincian biaya yang
harus dikeluarkan oleh pasien selama pasien yang menjalani pengobatan di rumah
sakit.
b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang
diberikan kepada seorang pasien dan dalam rangka mempertahankan serta
meningkatkan mutu pelayanan melalui kegiatan audit medis, manajemen risiko
klinis serta keamanan/keselamatan pasien dan kendali biaya.
c. Aspek hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka
usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk
menegakkan keadilan, rekam medis adalah milik dokter dan rumah sakit
sedangkan isinya yang terdiri dari indentitas pasien, pemeriksaan, pengobatan
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien adalah sebagai
informasi yang dapat dimiliki oleh pasien sesuai dengan peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku (UU Praktik Kedokteran RI No.29 Tahun 2004 Pasal 46
ayat (1), Penjelasan).
d. Aspek Keuangan
Suatu berkar rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengadung
data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan, kaitannya
rekam medis dengan aspek keuangan sangat erat sekali dalam hal pengobatan,
terapi serta tindakan-tindakan apa saja yang diberikan kepada seorang pasien
selam menjalani perawatan di rumah sakit, oleh karena itu penggunaan sistem
teknologi komputer di dalam proses penyelenggaraan rekam medis sangat
diharapkan sekali untuk diterapkan pada setiap instansi pelayanan kesehatan.
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut
data dan informasi yang dapat dipergunakan sebagi aspek pendukung penelitian
dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
73
f. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
data dan informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan
medis yang diberikan kepada pasien, informasi tersebut dapat dipergunakan
sebagai bahan atau referensi pengajaran dibidang profesi pendidikan kesehatan.
g. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinnya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit. Perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi informasi dapat diaplikasikan penerpannya di dalam
penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis yang cukup relatif dan efisien,
Pendokumentasian data medis seorang pasien dapat dilaksanakan dengan mudah
dan efektif sesuai aturan serta prosedur yang telah ditetapkan.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis mempunyai
kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien
dengan pemberi kesehatan saja, kegunaan rekam medis secara umum adalah :
1) Sebagai alat komunikasi antara dokter, tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian
didalam proses pemberian pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada pasien.
2) Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.
3) Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan pelayanan
pengobatan dan perkembangan penyakit selama pasien berkunjung/dirawat di
rumah sakit.
4) Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien.
5) Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan lainnya.
6) Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian
dan pendidikan.
7) Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis yang
diterima oleh pasien.
2. Batasan Operasional
a. Managemen Rekam Medis
Merupakan kegiatan penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit Jati
Sampurna yang terdiri dari coding, indeksing, Assembling, Filling, analisis, dan
reporting.
73
b. Rekam Medis
Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnesis, penentuan fisik laboratorium, diagnosis segala pelayanan dan tindakan
medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang di rawat inap,
rawat jalan, maupun UGD.
c. ICD X
Merupakan kepanjangan dari International Classifcation of Desease Ten Revision.
ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat inap, rawat
jalan, UGD.
3. Landasan Hukum
Instalasi Rekam Medis di Rumah Sakit Jati Sampurna merupakan unit yang
menyelenggarakan kegiatan Rekam Medis sesuai dengan ketentuan dalam:
1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
377/MENKES/SK/III/2007 Tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi
Kesehatan.
2. Undang – Undang Nomor 6 Tahun 1983 Tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1963 Nomor 79).
3. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 Tentang Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1966 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637).
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam
Medis, merupakan landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga
medis dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam
penyelenggaraan rekam medis.
6. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor 78/Yan/Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91
Tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Jati Sampurna memiliki Kebijakan dalam
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit, yang meliputi:
a. Setiap pasien Rumah Sakit Jati Sampurna memiliki satu nomor rekam medis.
b. Penyimpanan rekam medis pasien rawat inap, rawat jalan, dan Ugd di simpan
dalam satu tempat.
c. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien
(Resume Medis).
73
d. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus harian.
e. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam
medis.
f. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan
pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan peminjaman
menggunakan buku peminjaman (buku ekspedisi).
g. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien
diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam
medis yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan/paraf dan inisial
nama.
h. Penanggung jawab Berkas Rekam Medis bertanggung jawab atas
pengembalian dan pendistribusian berkas rekam medis.
i. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis yang
belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang
bersangkutan.
j. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah
ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal mauoun internal.
k. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan
pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.
l. Seluruh pelayanan rekam medis wajib bertoleransi pada kepuasan pelanggan.
m. Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Jati Sampurna menerima kegiatan magang
mahasiswa terkait.
n. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume
medis(ringkasan perawatan pasien), hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan
yang telah diberikan.
73
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya melakukan
kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organ-
isasi.Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses mengantisipasi
dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya
adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada wak-
tu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan oganisasi

dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi.Adapun pola
ketenagaan dan kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit
Jati Sampurna adalah sebagai berikut :
Tabel 2.1
Kualifikasi SDM Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Jati Sampurna
Tenaga yg
Nama Jabatan
Ada
Rekam Medis D III Rekam Medis
Ka. Instalasi Rekam Medis (Pelatihan Rekam Medis + 1
pengalaman minimal 3 tahun)
Administrasi Umum & Data
SMA/SMU Terlatih 1
Medis
Klasifikasi, Kodifikasi
Penyakit & Analisa Rekam DIII Rekam Medis /SMA Terlatih 1
Medis
Penataan Berkas Rekam
SMA/SMU Terlatih 1
Medis (Assembling)
Pengolahan Data Dan
DIII Rekam Medis /SMA Terlatih 1
Pelaporan
Penyimpanan & Pengambilan
SMA/SMU Terlatih 2
Rekam Medis
Jumlah 7
73
B. Distribusi Ketenagaan
Sumber Daya Manusia Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Jati Sampurna berjumlah 7
orang dan sesuai dengan struktur organisasi Instalasi Rekam Medis yaitu Managemen
Rekam Medis yang terbagi menjadi beberapa kegiatan :
1. Administrasi Umum dan Data Medis
2. Klasifikasi, Kodifikasi Penyakit dan Analisa Rekam Medis
3. Penataan Berkas Rekam Medis (Assembling)
4. Pengolahan Data dan Pelaporan
5. Penyimpanan dan Pengambilan Rekam Medis
Tabel 2.2
Distribusi SDM Managemen Rekam Medis
Waktu Kerja Tenaga yg
Nama Jabatan
Ada
Rekam Medis D III Rekam
Medis
Ka. Instalasi Rekam Medis 1
(Pelatihan Rekam Medis + 1 Shift
pengalaman minimal 3 tahun)
Administrasi Umum & Data

SMA/SMU Terlatih 3 Shift 1
Medis
Klasifikasi, Kodifikasi
DIII Rekam Medis /SMA
Penyakit & Analisa Rekam 2 Shift 1
Terlatih
Medis
Penataan Berkas Rekam

SMA/SMU Terlatih 3 Shift 1
Medis (Assembling)
Pengolahan Data dan DIII Rekam Medis /SMA

1 Shift 1
Pelaporan Terlatih
Penyimpanan &
SMA/SMU Terlatih 2
Pengambilan Rekam Medis 3 Shift
Jumlah 7
C. Pengaturan Jaga
Pengaturan jaga pada Instalasi Rekam Medis di Rumah Sakit Jati Sampurna terbagi
menjadi 3 waktu kerja yaitu:
73
A. Non Shift
Senin- Jum’at (07.00-15.00 wib)
Sabtu (07.00-13.00 wib)
Minggu libur
B. Shift
 2 Shift
Senin-Sabtu Pagi (07.30-14.30 wib)
Siang (13.00-20.00 wib)
Minggu libur
 3 Shift
Senin- Sabtu Pagi (07.30-13.30 wib
Siang (13.30-19.30 wib)
Malam (19.30-07.30 wib)
73
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan
Gambar 3.1
Denah Ruangan Rekam Medis
Kamar
Ruang Penyimpanan
Mandi /
Map RM
WC Ruang Penyimpanan Map

Rekam Medis
Gudang
Ruang Penyimpanan
Map Rekam Medis
Ruang Kerja Rekam Medis
B. Standar Fasilitas
Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis
No. Nama Alat Jumlah Keterangann
1. Rak Besi 30 set 1set 5 rak
2. Rak Kayu 6 set 1set 5 rak
3. Lemari Besi (Loker) 2 set 1set 5rak
4. Lemari 2 pintu 1 buah
5. Brangkas besi 2 buah
6. Lemari kaca 1 buah
7. Meja kerja 3 buah
8. Kursi kerja 4 buah
9. Komputer LG 1 set 3 buah 1 punya bpjs
73
10. Printer 2 buah 1 Hp Laset Jet P1006
1Epson L120
11. Buku ICD X 1set 1 buah WHO
12. Buku ICOPIM 1 set 1 buah WHO
13. AC 1 set 1 buah Panasonic
14. Telepon 1 buah NEC
15. Jam Dinding 1 buah Sakano
16. Whiteboard 1set 1 buah
17. Tangga Lipat 1 buah
18. Kursi Bulat 2 buah Buat ambil RM
19. Dispenser 1 buah Miyako
20. Tipe/ Radio 1 buah Polytron
21. Lemari Plastik 1 buah
ATK
22. Streples/ Hecter 3 buah
23. Pembolong Kertas 3 buah 1 besar, 2 kecil
24. Gunting 1 buah
25. Penggaris 1 Buah
26. Cutter 1 buah
27. Bulpoin 7 buah
28. Penghapus 1 buah
29. Spidol Permanen 5 buah
30. Spidol Non Permanen 3 buah
73
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
Tata cara penerimaan pasien yang akan ke rawat jalan, UGD, ataupun ke rawat inap adalah
sebagian prosedur pelayanan Rumah Sakit Jati Sampurna. Dapat dikatakan bahwa disinilah
pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka
tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien
mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani
pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah,
sopan, tertib, dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien datang dapat di bedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu (pasien rawat jalan/ poliklinik)
 Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
 Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat)
Sedangkan menurut jenis kedatangannya pasien dapat di bedakan menjadi :

1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke rumah sakit
Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena :

1. Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit
2. Dikirim oleh rumah sakit lain, puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya
3. Datang atas kemauan sendiri
A. PELAYANAN PENDAFTARAN
1. PROSEDUR PELAYANAN PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN:
a) PASIEN BARU (RAWAT JALAN)
 Kewajiban pasien baru
1) Mengisi formulir pendaftaran.
2) menyerahkan formulir pendaftaran kepada petugas pendafataran pasien
baru.
 Petugas pendaftaran rawat jalan pasien baru
73
1) Merakit berkas RM untuk pasien baru.
2) Menerima dan meneliti kelengkapan formulir pendaftaran pasien baru.
3) Membuat Kartu Pasien ( KP ) sesuai dengan isian formulir pendaftaran.
4) Menyerahkan Kartu Pasien ( KP ) kepada pasien.
5) Mempersilahkan pasien untuk menunggu di klinik yang dituju.
6) Petugas pendaftaran mengisi identitas pasien baru ke dalam buku
registrasi sesuai formulir pendaftaran.
7) Membuat Kartu Indeks Utama Pasien ( KIUP ).
 Petugas Rekam Medis
1) Memberi nama map RM dan mengisi formulir Ringkasan Riwayat Klinik (
RRK ).
2) Menempatkan map RM ke dalam box – box tertentu sesuai klinik yang
dituju.
3) Mengantarkan map RM pasien sesuai klinik yang dituju.
b) PASIEN LAMA (RAWAT JALAN)

 Kewajiban pasien lama ( rawat jalan )
1) Menyerahkan KP kepada petugas pendafataran ( kalau pasien tersebut
membawa KP ).
2) Memberitahukan kepada petugas pendafataran, nama, alamat, no RM,
dan tanggal terakhir kunjungan bila lupa membawa kartu pasien.
 Kewajiban petugas pendaftaran rawat jalan pasien lama
1) Menyampaikan atau memesan berkas RM ke unit penyimpanan berkas
RM untuk meminta nomor RM yang dibuthkan sesuai dengan KP.
2) Mendapatkan informasi dari pasien / keluarga tentang ruang perawatan
pasien jika pasien pernah dirawat ( bila berkas RM tidak ada ).
3) Menginformasikan kepada perawatan untuk mengantarkan berkas RM
ke pendaftaran ( bila berkas RM pasien masih ada di ruang perawatan
).
 Petugas penyimpanan
1) Mencari dan menyampaikan berkas RM yang diminta bagian
pendaftaran ke poli tujuan pasien.
2) Jika dokumen tidak ditemukan memberitahukan petugas pendaftaran
bila berkas RM yang diminta tidak ada.
 Petugas Pendaftaran rawat jalan pasien lama
1) Memeriksa dan mencatat identitas social pasien ( mengenai perubahan
status dan alamat ).
73
2) Memperbaiki perubahan identitas pasien ke dalam komputer.
3) Mencatat identitas social pasien ke dalam register.
4) Memberitahukan kepada petugas penyimpanan tentang perubahan
identitas pasien.
 Kewajiban petugas Poliklinik seusai pelayanan
1) Meneliti dan melengkapi catatan yang diperlukan.
2) Mencatat folder dokumen RM yang masih dipinjam / ditahan poliklinik.
3) Membuat sensus harian pasien.
4) Menyampaikan folder dokumen RM beserta sensus hariannya pasien
baru dan status harian pendaftaran ke unit penyimpanan RM.
 Kewajiban unit penyimpanan
1) Menerima, meneliti dan memisahkan folder dengan sensus harian
Menyerahkan sensus harian ke petugas penyusunan laporan kunjungan
& morbiditas.
2) Memilah – milah nomor primer folder RM ke dalam kotak sortir.
3) Mencatat folder RM yang dipinjam / ditahan karena perawatan dan
pengobatan lebih lanjut.
4) Memasukkan / menjajarkan folder RM ke tempatnya sesuai ketentuan
yang berlaku.
2. PROSEDUR PELAYANAN PENERIMAAN PASIEN DI UGD

 Kewajiban satpam
1) Mempersilahkan pembawa pasien terus ke ruang triase / tindakan untuk
memperoleh pelayanan pertama.
2) Mempersilahkan keluarga / pengantar ke pendaftaran.
3) Mencari informasi mengenai pasien.
 Kewajiban pasien / keluarga / pengantar
Memberikan informasi mengenai identitas pasien kepada petugas pendaftaran
 Kewajiban petugas pedaftaran UGD
1) Menyiapkan berkas Rekam Medis.
2) Mewawancarai pasien / keluarga / pengantar dan mengisi formulir pendaftaran.
3) Input, dan meregistrasi pasien kedalam computer berdasarkan data yang sudah
diisi dalam form pendaftaran.
4) Membuatkan Kartu Pasien ( KP ).
5) Mencatat idnetitas pasien ke dalam buku register.
 Kewajiban perawat UGD
1) Menerima, meneliti berkas RM yang diterima dari petugas pendaftaran UGD.
73
2) Membantu dokter jaga memeriksa,melakukan tindakan pelayanan pengobatan
kepada pasien.
3) Mengisi lembar – lembar pengobatan / tindakan UGD yang diberikan kepada
pasien.
4) Menghubungi petugas pendaftaran UGD apabila ada pasien yang harus dirawat
dan mempersilahkan keluarganya untuk mengurus surat – surat dan
administrasi lainnya yang diperlukan.
5) Menghubungi petugas ruangan rawat apabila ada pasien yang harus dirawat.
6) Apabila semua persyaratan perawatan telah selesai diurus, perawat dibantu
oleh satpam mengantarkan pasien ke ruang perawatan yang dikehendaki
pasien, berikut folder RM, pasien lengkap dengan formulir – formulir
persyaratan yang dimaksudkan diatas.
7) Apabila pasien tidak perlu dirawat perawat menanyakan kepada dokter apakah
pasien harus konsul / berobat lagi kapan atau tidak. Apabila ya dibuatkan surat
konsul dan dicatat pada lembar pengobatan kapan pasien harus datang lagi.
8) Apabila pasien harus dirujuk ke RS lain perawat mempersiapkan rujukan untuk
diisi dokter dan mempersiapkan sarana kesehatan yang diperlukan dalam
merujuk pasien.
9) Menghubungi supir ambulance untuk mempersiapkan mobil ambulance dengan
penjelasan membawa pasien ke RS yang dituju.
10) Menyerahkan tugas membawa pasien kepada sejawat perawat lainnya atau
langsung mengantar pasien dibantu satpam atau dokter penolong apabila
pasien tersebut keadaannya memang perlu didampingi dokter.
11) Membuat / mengisi buku register pasien UGD.
12) Membuat sensus harian kegiatan UGD.
13) Menyerahkan folder RM dan sensus harian kepada petugas pendaftaran untuk
terus dikirim ke Sub Unit RM setelah usai tugas.
 Kewajiban petugas Rekam Medis

1) Menerima dan meneliti sensus harian yang dibuat oleh perawat jaga.
2) Menerima dan meneliti dokumen RM yang telah dilengkapi dari ruang tindakan.
3) Menyimpan dokumen rekam medis kedalam rak penyimpanan
danmenyerahkan sensus harian ke bagian pelaporan.
3. KETENTUAN DAN PROSEDUR PELAYANAN PENERIMAAN PASIEN RAWAT

INAP
 Kewajiban Pasien
73
Mengisi formulir Lembaran Hak Kuasa ( persetujuan rawat ) dan Surat Pernyataan
Jaminan Penanggung Jawab Biaya.
 Petugas Pendaftaran Pasien Rawat Inap
1) Memeriksa surat permintaan masuk rawat inap.
2) Mengisi Ringkasan Masuk dan Keluar ( RM & K ).
3) Mengarahkan pasien atau keluarga untuk mengisi Lembar Hak Kuasa (
persetujuan rawat ) dan Surat Pernyataan Jaminan Penanggung Jawab Biaya
4) Meneliti Lembaran Hak Kuasa.
5) Merakit blangko – blangko formulir rawat inap yang diperlukan sesuai dengan
jenis perawatannya serta mengisi dan melangkapi isian identitas pasien –
pasien pada formulir dimaksud ( khusus untuk pasien lama yang pernah dirawat
pada folder di tambah dengan tanda sekat / lembaran yang menunjukkan rawa-
tan ke I, II, III, dst ) -berkas lama dibawah, - sekat I berkas baru, sekat II.
 Petugas Ruang / Perawatan
1) Setelah pasien menerima pemberitahuan dari petugas pendaftaran tentang ada
pasien yang akan dirawat maka petugas ruangan / perawat mempersiapkan sa-
rana rawatan yang diperlukan.
2) Menerima pasien baru di ruangan, menerima berkas pasien dari perawat yang
mengantar serta meneliti dan melengkapi formulir status yang diperlukan.
3) Melaksanakan / mengerjakan instruksi dokter.
4) Melaporkan kembali kepada dokter bahwa pasien telah diterima dan telah
dilaksanakan instruksi dokter.
5) Memberitahukan petugas gizi bahwa ada pasien baru dan memberikan
informasi tentang jenis makanan / minuman yang dianjurkan.
6) Mencatat pada buku register perawatan dan pada papan data pasien.
7) Mengisi sensus harian pasien rawat inap masuk dan keluar.
4. KETENTUAN DAN PROSEDUR PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP

PULANG
 Kewajiban Dokter
Surat – surat yang harus diselesaikan oleh dokter :
1. Surat Lepas Perawatan
2. Surat Istirahat Sakit
3. Surat Kontrol
4. Resume Medis
5. Jasa Medik
Untuk 1, 2, 3, dan 5 tersedia blangkonya
73
Sedangkan untuk 4, tersedia balngkonya di berkas RM
 Kewajiban Perawat
1. Memberitahu pasien dan keluarganya bahwa pasien sudah diperbolehkan
pulang
2. Memberikan penyuluhan kepada pasien / keluarganya tentang :
 Cara menggunakan obat
 Diet
 Waktu dan tempat control
 Cara penyelesaian pembayaran
 Dan lain – lainnya yang diperlukan 1 s/d 5 format terangkum dalam 1
lembar
3. Petugas administrasi ruangan melaporkan kepada penta rekening keuangan
bagian administrasi pasien tentang :
 Pemakaian obat – obatan
 Pemakaian alat kesehatan
 Jasa Medik dokter
 Pemeriksaan – pemeriksaan yang belum dirinci
4. Perawat ruangan memberitahu ke gizi dan dapur bahwa pasien telah pulang.
Pemberitahuan pasien pulang juga diberikan kepada bagian Humas (
informasi ) untuk pemberian informasi pasien rawat.
 Kewajiban pasien / keluarga

Keluarga selanjutnya dipersilahkan untuk menyelesaikan pembayaran biaya
perawatan pasien ke kasir rawat inap.
Hak pasien / keluarga :
1. Untuk pasien pribadi, kalau sudah melunasi biaya perawatan psien dikasir, akan
memperoleh tanda bukti pembayaran berupa kwitansi dan tanda lunas dan per-
incian 2 lembar 1 untuk ruangan yang asli untuk yang bersangkutan.
2. Untuk pasien langganan, petugas kasir hanya memberikan nota izin pasien pu-
lang. Sedangkan kwitansi tagihan pembayaran, akan ditagihkan pem-
bayarannya kepada perusahaan / intansi penjamin,oleh petugas.
3. Pasien pulang dengan membawa : kwitansi, sisa obat – obatan dan surat – su-
rat yang sah, hasil pemeriksaan yang boleh dibawa pulang, diantar oleh petu-
gas ruang perawatan sampai ke pintu gerbang RS Jati Sampurna.
5. KETENTUAN DAN PROSEDUR KONSUL PASIEN
73
 Semua kegiatan/ permintaan konsul pasien harus ditulis dalam Rekam Medis pa-
da lembar yang di khususkan untuk konsul, ditanda tangani dan disertai nama
jelas demikianlah pula jawabannya.
 Permohonan konsul harus memenuhi keterangan sebagai berikut :
a. Tanggal/ jam
b. Nama pasien
c. Nomor RM
d. Untuk pemyakit apa atau keluhan apa pasien dirawat ( diagnosa menurut
pemeriksaan ).
e. Hasil : pemeriksaan dasar ( Fisik, Diagnostik, Patologi, Klinik, Radiologi dll
). Yang relevan
f. Apa maksud konsul dan masalahnya apa.
g. Harus ditanda tangani oleh pemihin konsul disertai nama jelas.
 Jawaban Konsul
a. Jawaban konsul harus ditulis dalam lembaran yang khusus dalam Rekam
Medis.
b. Jawaban harus memuat tanggal, waktu serta ditulis dengan jelas dan
tercantum nama konsulen dengan lengkap.
 Jawaban Konsul Harus Memuat :

1. Apa yang ditemukan dalam bidangnya dan diagnosa kemudian dihubungkan
dengan alasan permintaan konsul.
2. Jawaban konsul harus ditanda tangani konsulen dan nama jelas.
3. jawaban konsul harus diberikan pada hari yang sama.
6. KETENTUAN DAN PROSEDUR PASIEN PULANG PAKSA

a. Kewajiban pasien
Pasien / keluarga karena alasan tertentu meminta agar perawatan pasien dapat
dilanjutkan di rumah. Permintaan ini diajukan kepada dokter atau perawat.
b. Kewajiban dokter
Atas permintaan tersebut pada butir dokter yang merawat dokter menulis
dalam berkas RM yang tersedia untuk itu, bahwa pasien boleh dirawat di
rumah dan membuat:
- Surat Lepas Rawat
73
- Surat Istirahat Sakit ( SIS )
- Surat Kontrol
- Resume Medis
- Jasa Medik
c. Kewajiban perawat
Memberitahu kepada pasien / keluarga bahwa pasien boleh dirawat dirumah
Memberikan penyuluhan kepada pasien / keluarga tentang :
Melaporkan kepada petugas penata rekenig ruangan bahwa pasien boleh
pulang
Perawat ruangan memberitahu gizi dan dapur bahwa pasien telah pulang.
Pemberi tahuan ini juga diberikan kepada bagian Humas ( informasi ) untuk
pemberian informasi pasien rawat.
d. Kewajiban petugas penata rekening
 Melapor ke kasir rawat inap pasien bahwa pasien akan dibawa pulang
meskipun belum sembuh.
 Membuat perincian pasien biaya serta mengecek ulang jasa medik
dokter, dokter konsul dan tindakan jasa medik obat – obatan alat
kesehatan, jasa medis pemeriksaan lab / Ro.
 Mengirimkan ke kasir rawat inap perincian biaya pasien yang sudah
selesai dirinci siap untuk pembayaran.
e. Kewajiban dan hak keluarga pasien
Keluarga pasien selanjutnya dipersilahkan untuk menyelesaikan pembayaran
biaya perawatan pasien ke kasir rawat inap.
- Untuk pasien pribadi bila pelunasan pembayaran telah dilakukan, diberi tanda
bukti pembayaran dan nota izin pasien pulang yang ditanda tangani oleh
petugas kasir rawat inap.
- Untuk pasien langganan, petugas kasir rawat inap hanya memberikan nota
izin pasien pulang, sedangkan kwitansi digunakan untuk penagihan biaya ke
instansi penjamin / langganan. Penagihan dilakukan oleh petugas keuangan.
- Keluarga pasien kembali ke ruangan untuk memperlihatkan / menyampaikan
bukti lunas dan menjemput pasien.
Pasien pulang dengan membawa sisa obat dan hasil pemeriksaan yang boleh
dibawa pulang, surat lepas rawat dan surat istirahat, kwitansi asli pembayaran
dengan diantar oleh petugas ruangan sampai pintu gerbang RS Jati Sampurna.
7. KETENTUAN DAN PROSEDUR PASIEN MENINGGAL

- Kewajiban dokter
73
1. Dokter :
- Pasien dinyatakan telah meninggal tanggal dan jam.
- Dokter membuat laporan kematian dalam dokumen Rekam Medik.
- Dokter membuat surat kematian rangkap 2, 1 untuk pasien dan 1 untuk
arsip RS.
- Kewajiban perawat
1. Memanggil petugas bintal untuk memberi tuntunan kepada pasien atau
keluarga.
2. Merapihkan jenazah sebagaimana mestinya dan ditutup kain penutup warna
putih.
3. Memberi keluarga pasien:
- Surat Kematian Asli
- Surat perjanijan pelunasan biaya yang asli
- Sisa obat ( kalau perlu berikan surat pengantar dari dokter untuk apotik )
4. Memberitahu dapur dan gizi bahwa pasien meninggal dunia.
73
ALUR PASIEN BARU POLIKLINIK DAN ALUR DOKUMEN REKAM MEDIK
RUMAH SAKIT JATI SAMPURNA
SUB UNIT
REKAM MEDIK
PASIEN
ISI FORM
KIUP
DISERAHKAN DISERAHKAN
KEPADA OLEH
PASIEN PETUGAS
STATUS ISI NO RM &
LANGUSNG KE
POLI YG DI-
ISI IDENTITAS PASIEN
TUJU
PENDAFTARAN
KARTU PASIEN
DIKIRIM OLEH KURIR
KARTU PASIEN
SELESAI
DIKIRIM KE
STATUS ISI TGL RM ME-
POLI DIAGNOSA TEMPEL LALUI PENDAFTARAN
HASIL LB. RONTGEN
HASIL
RAWAT
RAWAT? PENUNJANG? LABORA- PEMERIKSAAN
TORIUM
RONTGEN
KASIR
TANDA BUKTI
BAYAR
PULANG APOTIK PENUNJANG?

PULANG
: ALUR PASIEN
: ALUR DOKUMEN RM
73
ALUR PASIEN LAMA POLIKLINIK DAN ALUR DOKUMEN REKAM MEDIK
SUB UNIT
STATUS YG
REKAM MEDIK
PASIEN KARTU PASIEN DIMINTA
KIRIM KE PEN-
DIKEMBALIKAN SETELAH ENTRY DAFTARAN
DISERHAKAN KPD PETUGAS PENDAFTARAN

KARTU STATUS ENTRY/MINTA
SETELAH DIENTRY STATUS
SESUAI
PENDAFTARAN STATUS DARI RM DENGAN NO
RM
SELESAI
DIKIRIM KE
POLI STATUS DARI RM PENDFTARAN
RM ME-
LALUI
HASIL
RAWAT
RAWAT? PENUNJANG? LABORA- PEMERIKSAAN
TORIUM
RONTGEN
KASIR
TANDA BUKTI
BAYAR
PULANG PENUNJANG?
APOTIK
PULANG
: ALUR PASIEN
: ALUR DOKUMEN RM
73
ALUR PASIEN DIRAWAT DAN ALUR DOKUMEN REKAM MEDIK RUMAH SAKIT JATI
SAMPURNA
STATUS IDENTITAS & NO.RM

1 TGL., DIAGNOSA HASIL,
PASIEN POLI
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PERMINTAAN RAWAT INAP
STATUS
YA 2 PENDAFTARAN SURAT PERN-

RAWAT
RAWAT INAP YATAAN
?
DIRAWAT
YA
TIDAK 4 RUANG STATUS
R TINDAKAN? TINDAKAN?
RAWATAN
DILENGKAPI
S/D RESUME
YA
TIDAK
SETELAH
T PASIEN
PULANG 2X24
JAM STATUS
4A DIKIRIM KE RM
TINDAKAN?
LENGKAP
BUKTI PEM-
BAYARAN 7
YA
SUB UNIT
REKAM MED-
IK
KASIR
PULANG
Keterangan :
: ALUR PASIEN
: ALUR DOKUMEN RM
73
ALUR PASIEN INSTALASI GAWAT DARURAT
DAN ALUR DOKUMEN REKAM MEDIK
SUB UNIT
KIUP REKAM
MEDIK
KARTU PASIEN
1 RUANG STATUS
PASIEN TRIASE PENDAFTARAN
YA B
BEDAH
DIKIRM OLEH PETUGAS PENDAFTARAN

TIDAK 2
RUANG PELA-
KARTU YANAN STATUS ISI SELESAI KIRIM PENDAFTARAN
PASIEN /TINDAKAN DEAGNOSA KE RM MELALUI
YA
R RAWAT
?
TIDAK
YA 4 5
RJ RUJUK ? KASIR PULANG
TIDAK
Keterangan :
: Alur Pasien
Alur Dokumen RM
73
ALUR PASIEN & ALUR DOKUMEN REKAM MEDIK
PASIEN PULANG SEMBUH
Catatan Dokter Pasien Pulang

a. Surat Lepas
Perawatan
b. Surat Istirahat
Sakt
c. Surat Kntrol Dokumen
d. Resume Sub Unit
Rekam Mdis
e. Jasa Medis
Rekam
1
Medik
DOKTER
- Peyuluhan
- Makan Obat
- Control, Diet
- Pembayaran
GIZI PERAWAT Catatan Dokter
2
3
5
PASIEN 6
RINCIAN PULANG
BIAYA
3A
Kwitansi I
PENATA Kwitansi I Asli
REKENING 4 untuk Pasien
KASIR
KWITANSI II
Kwitansi II untuk
Arsip Perawatan
Keterangan :
: Alur Informasi
Alur Pasien
Alur Dokumen RM
73
ALUR PASIEN PULANG BELUM SEMBUH DAN ALUR DOKUMEN
REKAM MEDIK RUMAH SAKIT JATI SAMPURNA
Surat Per-
mintaan Rawat
Dirumah
- Surat Le-
PASIEN pas
1 Perawatan
- Surat SUB UNIT
6 Istirahat REKAM
- Surat MEDIK
4 DOKTER Kontrol
2
PULANG
- Cara
Perawatan
Dirumah
3 - Diet
PERAWAT
3A - obat
Kwitansi II Diserahkan
keperawat ruangan
KWITANSI I 5 RINCIAN
BIAYA
Pemberi tahuan ada
pasien pulang
KWITANSI II
3A
KASIR PENATA GIZI
REKENING
Keterangan :
: Alur Informasi
: Alur pasien
: Alur Dokumen RM
73
ALUR PASIEN KELUAR MENINGGAL & ALUR DOKUMEN
REKAM MEDIK RUMAH SAKIT JATI SAMPURNA
3a
SUB UNIT RM
SRT KEMATIAN
SURAT KE-
MATIAN TEM-
BUSAN
DOKTER 3c
3b
3
DOKUMEN RM
JENAZAH RINCIAN
2
PERAWAT BIAYA
4
2a Pemberitahuan
1
5
PETUGAS KELUARGA PENATA RE-

BINTAL PASIEN KENING
5a 1c 1a 6a
KWITANSI
II
PETUGAS KM SRT KWITANSI
JENAZAH KASIR ASLI
PERNYATAAN
5b
6b
KELUAR Keterangan :
RUMAH : Alur Informasi

SAKIT Alur Keluarga & Petugas
Alur Dokumen RM
73
B. SISTEM IDENTIFIKASI DAN PENOMORAN
1. SISTEM PENAMAAN
Sistem penamaan merupakan salah satu cara untuk memberikan identitas kepada
seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien lainnya,
sehingga mempermudah dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien
yang datang berobat ke rumah sakit Jati sampurna.
Tata cara penulisan nama pasien :
a. Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau lebih.
b. Penulisan nama sesuai KTP / SIM / pasport yang masih berlakuUntuk
keseragaman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru yang
disempurnakan dengan menggunakan ejaan yang disempurnakan.
c. Tidak diperkenankan adanya title/ jabatan / gelar.
d. Perkataan tuan, saudara,bapak tidak dicantumkan dalam penulisan nama
pasien.
e. Apabila pasien berwarganegaraan asing maka penulisan namanya harus
disesuaikan dengan paspor yang berlaku di Indonesia.
f. Bila seorang bayi baru lahir pada saat pulangnya belum punya nama maka
penulisannya adalah By Ny.........................
Adapun cara penuliasannya sebagai berikut :
1. Cara Penulisan Nama Pasien :
Nama pada KTP/SIM : Abdul Rozak
Nama pada kartu pasien : Abdul Rozak
2. Cara penulisan nama pasien bayi :
Nama Ibu : Muslimah
Nama Bayi : By. Ny Rosita
Jika bayi berkunjung ulang ke RS Jati sampurna, dan bayi sudah mempunyai nama
sendiri, maka nama pada kartu berobat dan dokumen RM akan diganti dengan
namanya sendiri oleh petugas yang berwenang.
2. SISTEM PENOMORAN
Demi memudahkan petugas rekam medis dalam menyimpan dan mengambil
kembali dokumen untuk keperluan pasien atau yang lainnya maka penyimpanan
berkas rekam medis di RS Jati Sampurnadisimpan berdasrkan nomor rekam medis.
Nomor yang didapat oleh pasien pada saat masuk rumah sakit.Sementara itu
sistem penomoran yang digunakan adalah Sistem Penomoran Cara Unit.
73
Dimana nomor rekam medis akan diberikan kepada pasien pada saat pertama kali
datang berobat ke rumah sakit baik berobat rawt jalan, rawat inap, maupun gawat
darurat. Data medis pasien akan disimpan dibawah satu nomor rekam medis
tersebut dan akan digunakan selamanya untuk kunjungan-kunjungan berikutnya.
Dipilih sistem ini dikarenakan dengan sistem penomoran cara Unit mempunyai
kelebihan diantaranya catatan medis pasien terkumpul dalam satu dokumen
dibawah satu nomor rekam medis.
Hal tersebut memudahkan untuk pemberian pelayanan berikutnya, dimana

kesinambungan riwayat penyakit pasien akan terjaga.Sumber Nomor yang
digunakan adalah dengan membuat Bank nomor yang akan menentukan sampai
dengan nomor tertinggi yang tersimpan dan akan keluar secara otomatis apabila
ada pasien baru yang mendaftar. Nomor pertama yang dipakai adalah 00-00-01
sampai dengan 99-99-99 yang merupakan sumber (patokan) dalam pemberian
nomor yang dapat berjalan sampai bertahun-tahun.Nomor-nomor tersusun dan
tersimpan secara otomatis didalam komputer. Tempat dimana nomor rekam medis
tersimpan dan pengontrolan dilakukan untuk mengetahui sampai sejauh mana
penggunaan nomor dan tanggung jawab pendistribusian nomor rekam medis
diberikan pada satu orang petugas.
3. PENGAMBILAN BERKAS REKAM MEDIS DARI RAK PENYIMPANAN

1). Dokumen RM yang disimpan pada rak penyimpanan adalah berdasarkan
sistem angka akhir ( terminal digit filling system ) oleh karenanya untuk
pengambilan dokumen rekam medis petugas harus memperhatikan langkah –
langkah sebagai berikut:
 Perhatikan nomor primer
 Perhatikan nomor sekunder
 Perhatikan nomor tertier
2). Kalau tidak di ketemukan lembaran out guide / tercecer, lihat buku peminjaman
/ buku pengiriman kembali RM, terus lacak dan hubungi unit terkait yang mem-
injam belum mengembalikan.
Retrival atau pengambilan kembali dokumen RM sewaktu – waktu dapat segera
ditemukan.
a. Tujuan :
~ Memperoleh informasi / data lebih cepat, cermat dan tepat.
~ Dapat melayani permintaan/pengambilan dokumen dengan cepat.
73
b. Sasaran :
~ Penjajaran dokumen RM sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
~ Keterampilan dan kecermatan serta kelincahan petugas subunit RM
c. Langkah – langkah :
Untuk dapat melayani permintaan dengan cepat dan tepat
1. Perhatikan nomor RM dengn teliti dan cermat.
2. Perhatikan nomor pasien kemudian petugas menuju ke tempat roll o
pack pada rak yang bernomor primer yang sama.
Contoh :
- No. RM 03 19 05
- Angka primer = 05 – cari rak yang ditandai No……….05
3. Perhatikan nomor sekundernya dalam contoh No. 19 kemudian cari
urutan No. 19 dalam rak 05.
4. Perhatikan nomor tertier, kemudian menuju keurutan nomor.
4. PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS

1). Dokumen RM merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya karena isi
dokumen adalah milik pasien.
2). Tidak satu pun dokumen RM boleh dibawa keluar dari ruangan instalasi RM
tanpa ada permintaan dan dengan menggunakan bon pinjam.
3). Setiap permintaan peminjaman dokumen harus secara tertulis dengan tujuan
yang jelas dan ditujukan kepada Kepala Rumah sakit Rs jATI sAMPURNA.
4). Peminjaman buku pasien harus disertai surat kuasa yang ditanda tangani
pasien dan dibubuhi nama terang dan tanggal.
5). Peminjaman dokumen RM oleh Dokter yang merawat , Kepala Rumah sakit
dan pihak internal rumah sakit yang berkepentingan diperbolehkan membawa
keluar dari ruang RM tetapi tidak diperbolehkan dibawa keluar dari RS Jati
Sampurna, dan dikembalikan dalam waktu 1X24 jam ke ruang Sub Unit RM Rs
Jati Sampurna, dan apabila masih diperlukan melebihi 1X24 jam diharuskan
menghubungi petugas atau PJ RM untuk peminjaman kembali.
6). Waktu peminjaman adalah 12 jam dan dilaksanakan di ruang Sub Unit RM.
7). Yang berhak meminjam dokumen RM adalah:
 Dokter yang merawat pasien dan tenaga kesehatan lainnya yang diberi
wewenang oleh Kepala Rumah sakit.
 Pasien yang bersangkutan.
 Keluarga pasien dengan kuasa pasien.
73
 Pengadilan.
 Semua pinjaman harus diketahui oleh PJ RM.
a. Tujuan :
Terselenggaranya jaminan kerahasiaan dan keamanan dalam melindungi
hak pasien dan Rumah Sakit.
b. Sasaran :
Peminjaman pribadi ( penderita ), badan / instalasi yang berhubungan
dengan Rumah Sakit, dokter dan paramedik.
c. Ketentuan – ketentuan permintaan/peminjaman dokumen Rekam
Medis
1. Setiap peminjaman dokumen RM wajib membuat permohonan tertulis
atau mengisi formulir peminjaman dokumen RM ditujukan kepada
pimpinan RS Jati Sampurnadan dijelaskan maksud dan tujuan
penggunaan dokumen RM tersebut.
2. Setiap peminjaman wajib membawa surat kuasa yang ditanda tangani
pasien dengan diberi nama jelas, tanggal, bulan dan tahun serta
tanda tangan dan nama kelas yang diberi kuasa.
3. Pimpinan Rumah Sakit dapat menyetujui / menolak / membatalkan /
menunda persetujuannya bila maksud dan tujuan peminjaman
meragukan setelah berkonsultasi dengan staf ahli Rumah Sakit.
4. Permohonan peminjaman dokumen RM yang disetujui oleh pimpinan
RS secara tertulis, disampaikan ke PJ Sub Unit Rekam Medik RS Jati
Sampurnauntuk diketahui pengeluaran Rekam Mediknya.
5. Staf RM yang mengeluarkan dokumen wajib menandatangani dan
dibubuhi nama terang dan tanggal pada surat kuasa pasien yang
selanjutnya mencatat dalam buku peminjaman dan menyimpan surat
– surat permohonan tersebut.
6. Batas waktu peminjaman adalah 1X24 jam dan tidak dibenarkan
untuk dibawa pulang atau keluar Rumah Sakit.
7. Penggandaan ( foto copy ) dapat dibenarkan hanya pada lembar –
lembar pokok yaitu lembar resume, lembar hasil laboratorium atau
rontgen.
8. Hanya staf instalasi RM yang diperbolehkan melaksanakan foto copy.
9. Dokumen RM asli tidak boleh dibawa keluar RM kecuali ada
permintaan pengadilan dengan surat kuasa khusus tertulis dari
pimpinan RS.
73
10. Permohonan untuk keperluan penelitian dapat dilaksanakan setelah
ada persetujuan tertulis pimpinan Rumah Sakit.
11. Pelaksanaan penelitian dilakukan di ruangan khusus Sub Unit Rekam
Medis RS dikoordinasikan dengan PJ Sub Unit RM.
12. Dalam penelitian kerahasiaan identitas pasien wajib dijunjung tinggi
dengan kata lain identitas pasien tidak boleh dicatat / dicantumkan.
13. Untuk keperluan dinas antar unit dalam lingkup RS, yang
bersangkutan / dokter yang bersangkutan dapat mengajukan
permintaan / mengisi formulir peminjaman dokumen RM kepada PJ
Sub Unit RM.
14. Dokter RS yang memerlukan dokumen RM tidak boleh menyuruh
petugas lain selain perawat.
d. Langkah – langkah peminjaman dokumen Rekam medik

1. Kewajiban peminjam bukan pasien.
a. Membuat surat permohonan pinjam dokumen RM dengan di-
jelaskan maksud dan tujuannya, serta ditanda tangani peminjam
dibubuhi tanggal dan nama terang, surat ditujukan kepada
Kepala Rumah sakit RS Jati Sampurna.
b. Membawa surat kuasa dari pasien ( pemilik data ) yang diberi
tanggal, tanda tangan pasien dan nama terang serta tanda
tangan yang diberi kuasa dengan nama terang.
c. Menghubungi / datang / menyerahkan surat – surat tersebut
diatas ke Sub Unit Rekam Medis RS Jati Sampurna.
d. Mengisi form pinjaman dokumen Rekam Medik.
2. Kewajiban pasien dalam meminjam dokumen Rekam Medisnya.

a. Membuat surat permohonan pinjam dokumen RM dengan
dijelaskan maksud dan tujuannya, serta ditanda tangani
peminjam dibubuhi tanggal dan nama terang, surat ditujukan
kepada Kepala Rumah sakit RS Jati Sampurna.
b. Menghubungi / datang / menyerahkan surat – surat tersebut
diatas ke Sub Unit Rekam Medik RS Jati Sampurna.
c. Mengisi form pinjaman dokumen Rekam Medik.
3. Kewajiban Sub Unit Rekam Medis RS Jati Sampurna

a. Menerima, meneliti surat – surat permohonan.
73
b. Menyerahkan form pinjam dokumen Rekam Medik kepada
peminjam untuk diisi .
c. Menerima kembali form tersebut setelah ditanda tangani dan
dibubuhi nama terang peminjam.
d. Membukukan pada buku peminjaman, nama peminjam, tanggal,
tujuannya, dan nomor Rekam Mediknya.
e. Menyampaikan dan berkonsultasi dengan Kepala Rumah sakit /
staf ahli RS Jati Sampurnaapabila terjadi permohonan yang
diluar wewenang PJ Sub Unit RM.
f. Mencari dan mengeluarkan dokumen Rekam Medik yang
dimaksud dari jajaran peminjaman, setelah ada persetujuan
Kepala Rumah sakit.
g. Mengisi kartu pinjaman dan dimasukkan pada kerta trecer serta
menempatkan trecer di tempat nomor RM yang dipinjam dalam
file RM.
h. Memperlihatkan dokumen RM yang diperlukan kepada
peminjam, untuk diketahui dan dibicarakan selanjutnya dengan
PJ Sub Unit RM.
i. Melakukan hal – hal yang diperlukan oleh peminjam a.1 :
memfoto copy resume / hasil pemeriksaan laboratorium /
radiology / resep obat.
j. Menyerahkan foto copy yang diperlukan kepada peminjam.
k. Mengembalikan dokumen dalam jajaran semula dan mencabut
tanda pinjam dalam kertas trecer.
l. Membubuhkan tanda tangan pada surat kuasa yang telah
ditambahkan dengan kalimat telah di foto copy ( sebut yang di
foto copy ) dan minta paraf jaga pada penerima foto copy (
peminjam ).
m. Membukukan pada buku pinjam bahwa dokumen telah
dikembalikan.
4. Hak peminjam
Melihat, mempelajari, mohon foto copi hal – hal yang diperlukan (
sesuai aturan yang berlaku resume, resep, hasil pemeriksaan labora-
torium, radiologi )
5. Hak Sub Unit RM.
73
a. Minta penjelasan hal – hal yang kurang jelas pada isi surat
permohonan / surat kuasa.
b. Menyampaikan penjelasan tentang pengolahan Rekam Medik
6. Hak Kepala Rumah sakit.

- Meneliti, memahami isi permohonan pinjaman dokumen RM.
- Meminta pertimbangan staf ahli RS.
- Menyetujui / menolak permohonan tersebut.
5. PENGIRIMAN BERKAS REKAM MEDIS

A. Ada berbagai cara untuk mendistribusikan berkas rekam medis. Pada
sebagaian rumah sakit, pendistribusia dilakukan dengan tangan (manual) dari
satu tempat ketempat lainnya,oleh karena itu bagian rekam medis harus
membuat satu jadwal pengiriman dan pengambilan untuk berbagai macam
bagian poliklinik/spesialisasi yang ada di rumah sakit. Frekuensi pengiriman
dan pengambilan ini ditentukan jumlah pemakaian rekam medis.
B. Tata cara pengiriman berkas rekam medis ke Poliklinik menggunakan Dum
Waiter/Lift Status yang menghubungkan dengan lantai satu/ Poliklinik.
Sedangkan untuk pengiriman ke UGD dan RB dilakukan oleh kurir.
6. PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS
1). Untuk poli Rawat Jalan dan IGD setelah usai pelayanan atau shift tugas, untuk
dokumen RM Rawat Jalan dikirim ke Sub Unit RM oleh petugas kurir Poli se-
dangkan untuk dokumen dari IGD diambil oleh petugas RM yang berdinas
malam.
2). Untuk Rawat Inap (ruang perawatan),dokumen rekam medis harus sudah
dikembalikan dalam waktu 2 x 24 jam setelah pasien pulang rawat, lengkap
dengan resumenya ( maksimal 14 hari post rawat inap ). Dan semua laporan
PA selesai untuk disimpan maksimal 30 hari.
a. Tujuan :
- Terlaksananya ketentuan pegang kerahasiaan dokumen RM di RS JATI
SAMPURNA.
- Terselenggaranya trtib administrasi dokumen RM dengan cermat.
b. Sasaran :
- Berkas dokumen RM
- Segenap pelaksana pengelola dokumen RM
c. Langkah – langkah :
1. Untuk perawat poliklinik sesuai pelayanan.
73
a. Dokumen RM yang telah diisi dan ditanda tangani oleh dokter
dicatat di dalam buku register poli dan dimuatkan laporan harian poli
dan rekapan invoice.
b. Apabila ada pasien dirawat atau menahan dokumen RM karena
keperluan pengobatan lanjutan / keperluan dokter perawat harus
membuat catatan pada kolom keterangan sensus harian.
c. Selesai kegiatan a). perawat mengantarkan berkas RM dan laporan
harian ( sensus ) hasil poli ke unit pendaftaran rawat jalan sekaligus
menyerahkan lembar invoice ke kasir rawat jalan.
2. Untuk petugas pendaftaran.
a. Menerima, meneliti berkas RM dari masing – masing poli di
sesuaikan dengan jumlah yang tercatat dalam sensus harian poli.
b. Kalau ada selisih harus segera meminta kejelasan tentang dokumen
RM yang belum dikembalikan kepada perawat poli yang
bersangkutan.
c. Mencatat dalam RM yang belum kembali pada kolom keterangan
pada lembar sensus harian poli yang bersangkutan dan paraf.
d. Mengirimkan semua dokumen RM dan sensus hariannya ke unit
penyimpanan instalasi RM sesuai pelayanan.
3. Untuk petugas penyimpanan sub unit RM
a. Menerima, meneliti dokumen – dokumen RM dari unit pendaftaran.
b. Memilah – milah menurut no urut RM dan memisahkan dengan
sensus hariannya.
c. Menyerahkan lembar – lembar sensus harian kepada petugas
penyusun laporan morbiditas dan kunjungan, unit klsifikasi dan
coding.
d. Mengembalikan / menyususun penjajaran dokumen RM ke dalam
Roll – O – pack dan membuat catatan pada lembar out guide
apabila ada dokumen RM yang dipinjam / dirawat.
4. Untuk perawat ruang perawatan
a. Meneliti dan menyisipi / melengkapi isian yang belum lengkap serta
mengatur urutan formulir RM sebelum dikembalikan ke unit RM.
b. Mencatat dalam buku agenda pengiriman dokumen RM nomor –
nomor RM dan nama pasien yang telah pulang.
c. Menyampaikan dokumen RM dimaksud dalam waktu 2 x 24 jam
setelah pasien pulang dengan ekpedisi / tanda terima.
73
d. Penyampaian dokumen RM tersebut harus oleh perawat atau
petugas khusus yang disertai tanggung jawab untuk itu.
e. Waktu penyampaian dokumen RM pembawa dan penerima
dokumen tersebut menandatangani serah terimayang dilakukan baik
dalam buku agenda ruangan maupun pada buku penerimaan
instalasi RM.
5. Untuk petugas penyimpanan sub unit RM
a. Menerima, meneliti kelengkapan dokumen RM dari ruang
perawatan.
b. Membuat catatan apabila ada kekurangan – kekurangan dan
menginformasikan kembali ke ruangan yang mengirimkannya.
c. Menyerahkan ke unit klasifikasi, koding dan indeks untuk dilakukan
perapihan kembali, dikoding dan indeks.
d. Menyerahkan kembali ke unit penyimpanan yang selanjutnya
disusun / dijajar kembali dalam Roll – O – Pack serta membuat /
mengisi lembar out guide bila ada yang dikembalikan ke ruangan.
C. PENGOLAHAN REKAM MEDIS

1. PENATAAN BERKAS REKAM MEDIS (ASSEMBLING)
Untuk memudahkan melihat informasi dalam berkas rekam medis, maka susunan isi
berkas rekam medis diatur sedemikian rupa sehingga bila ada lembar tambahan,
diletakkan paling atas.
Penataan dokumen rekam medis terdiri dari :
a. Susunan Formulir/ Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan :
NO Formulir Kode
1 Formulir Pendaftaran Pasien Baru RM.03(Rev.02/05/2018)
Formulir Persetujuan Umum/General
2 Consent KU.01(Rev.02/03/2018)
Formulir Catatan Perkembangan Pasien
3 Terintegrasi RI.04 (Rev.03/03/2017)
4 Hasil Pemeriksaan Penunjang
5 Lembar Konsultasi RM.13
6 Lembar Rujukan RM.31a
73
b. Susunan Dokumen RM Rawat Inap Untuk Kasus Kebidanan (Persalinan
Normal) :
Susunan Formulir Rawat Inap Kasus Kebidanan Persalinan Normal
NO Formulir Kode
1 Pembatas Rawat RM.33
2 Formulir Resume Medis SO3A & SO3B
3 Formulir Catatan Klinik RI.08(Rev.01/05/2018)
4 Formulir Catatan Nifas RI.31(Rev.01/05/2018)
5 Formulir Grafik Patograf
6 Formulir Pemantauan Dini Pasien Dewasa Harian RI.61
7 Formulir Assesment Medis Awal RI.29
8 Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi RI.04 (REV.03/03.2017)
12 Formulir Pemberian Informasi Tindakan Kedokteran RI.11
13 Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran RI.22
14 Formulir Penolakan Tindakan Kedokteran RI.24
15 Formulir Laporan Pembedahan RM.17b
16 Formulir Bayi Baru Lahir RI.27
17 Surat Keterangan Lahir RI.01b
18 Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi RI.28(Rev.01/03/2018)
19 Formulir Assesment Pasien Maternitas RI.38a,b,c
Formulir Asuhan Kebidanan Pada Obstetri &
20 Ginekologi
21 Formulir Implementasi Keperawatan/ Kebidanan RI.05F(REV.02/03/2017)
22 Formulir Laporan Pemindahan Pasien Antar Ruangan RI.42
23 Formulir Perencanaan Pulang RI.41
24 Formulir Resume Keperawatan RI.05d(Rev.02/11/2017)
25 Formulir Ekspedisi Obat RI.46
26 Formulir Daftar Obat RI.10(Rev.01/10/2017)
27 Formulir Daftar Monitoring Infus RI.13(Rev.01/11/2017)
28 Formulir Pengawasan Khusus & Keseimbangan Cairan RI.12
Formulir Penetapan DPJP (Dokter Penanggung Jawab
29 Pasien) RI.14
30 Formulir Surat Permintaan Rawat Inap RM.09
31 Formulir Surat Pernyataan KU.03
32 Formulir Persetujuan Umum/General Consent KU.01(Rev.02/03/2018)
33 Formulir Pernyataan Pindah Kelas/Ruangan SO.02
34 Formulir Insidentil
73
c. Susunan Dokumen RM Rawat Inap Untuk Kasus Kebidanan
(Persalinan dg Operasi ) :
Susunan Formulir Rawat Inap Kasus Kebidanan Dengan Operasi
NO Formulir Kode
5 Formulir Grafik Patograf
8 Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi RI.04 (REV.03/03.2017)
7 Formulir Assesment Medis Instalasi Gawat Darurat RM.19a(Rev.01/06/2016)
15 Formulir Persetujuan Tindakan Pembiusan/Sedasi RI.43
Formulir Checklist Persiapan dan Kelengkapan
17 Anastesi RI.06(Rev.01/07/2018)
18 Formulir Catatan Anastesi RI.18
19 Formulir Surgical Safety Cheklist RI.102
20 Formulir Intruksi Pasca Bedah RI.07
21 Formulir Bayi Baru Lahir RI.27
22 Surat Keterangan Lahir RI.01b
25 Ginekologi
26 Formulir Implementasi Keperawatan/ Kebidanan RI.05F(REV.02/03/2017)
Formulir Pengawasan Khusus & Keseimbangan
33 Cairan RI.12
34 Pasien) RI.14
73
d. Susunan Dokumen RM Rawat Inap Untuk Kasus Umum

Susunan Formulir Rawat Inap Kasus
Umum/Dewasa
NO Formulir Kode
6 Terintegrasi RI.04 (REV.03/03.2017)
7 Formulir Assesment Medis Instalasi Gawat Darurat RM.19a(Rev.01/06/2016)
12 Formulir Assesment Keperawatan Dewasa RI.39A,B,C
13 Formulir Implementasi Keperawatan RI.05F(REV.02/03/2017)
Formulir Laporan Pemindahan Pasien Antar
14 Ruangan RI.42
20 Cairan RI.12
Formulir Penetapan DPJP (Dokter Penanggung
21 Jawab Pasien) RI.14
73
e. Susunan Dokumen RM Rawat Inap Kasus Kuretage
Susunan Formulir Rawat Inap Kasus Kuretase
NO Formulir Kode
6 Terintegrasi RI.28(Rev.01/03/2018)
14 Formulir Edukasi Terintegrasi RI.28(Rev.01/03/2018)
16 Ginekologi
Formulir Laporan Pemindahan Pasien Antar
18 Ruangan RI.42
24 Cairan RI.12
Formulir Penetapan DPJP (Dokter Penanggung
25 Jawab Pasien) RI.14
73
f. Susunan Dokumen RM Rawat Inap Untuk Kasus Operasi
Susunan Formulir Rawat Inap Kasus Operasi Umum

NO Formulir Kode
6 Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi RI.28(Rev.01/03/2018)
14 Formulir Edukasi Terintegrasi RI.28(Rev.01/03/2018)
15 Formulir Assesment Keperawatan Dewasa RI.39A,B,C
23 Formulir Pengawasan Khusus & Keseimbangan Cairan RI.12
24 Pasien) RI.14
- Setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan Rawat Jalan

maupun Rawat Inap wajib membuat dokumen Rekam Medik.
- Dokumen Rekam Medik dibuat oleh Dokter dan atau tenaga kesehatan lain
yang memberi pelayanan langsung kepada pasien.
- Dokumen RM harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan.
- Setiap pencatatan ke dalam dokumen Rekam Medik harus dibubuhi nama dan
tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.
73
- Tulisan dalam dokumen RM tidak boleh dihapus.
- Pembetulan kesalahan catatan dilakukan dengan cara mencoret yang salah
kemudian menuliskan yang benar diatas coretan yang salah dan dibubuhi paraf
oleh petugas yang bersangkutan.
2. PEMBERIAN KODE PENYAKIT (CODING) & INDEXING

Kode penyakit diberikan oleh petugas rekam medis kepada diagnosa yang telah
ditegakkan oleh dokter yang merawat pasien berdasarkan Buku ICD 10.
Penetapan Diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung

jawab dokter (tenaga medis) . Tenaga rekam medis sebagai seorang pemberi kode
bertanggung jawab atas keakuran kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan
oleh tenaga medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak
lengkap sebelunm kode ditetapkan, petugas Rekam medis mengkonsultasikan
kepada dokter yang membuat diagnosis tersebut.
Adapun buku pedoman pemberian kode yang dipakai di RS Jati Sampurna adalah
ICD 10 untuk petunjuk pemberian kode penyakit ICD 9 CM Untuk pemberian kode
tindakan medis.
Langkah – Langkah pemberian Kode Penyakit :
1. Dokumen RM dipilah-pilah sesuai kunjungan Rawat jalan atau Rawat inap.
2. Petugas rekam medis memberikan kode penyakit sesuai dengan diagnosa
medisnya.
3. Kode diagnosa yang telah ditentukan diinput kedalam komputer sesuai
dengan identitas pasien.
4. Jenis penyakit berdasarkan kode yang sudah dibuat akan membentuk
tabulasi-tabulasi yang diinginkan(Indeks Pasien, Indeks penyakit, Indeks
Obat, Indeks dokter, Indeks Kematian dll.) karena di RS Jati Sampurnasudah
menggunakan sistem komputerisasi.
D. STATISTIK DAN PELAPORAN RUMAH SAKIT

Pelaporan yang dilakukan di RumahSakit Jati Sampurna dibagi menjadi 2 :
1. Laporan Intern Rumah sakit
Laporan intern rumah sakit merupakan laporan rutin tiap bulan yang diberikan oleh
petugas rekam medis berdasarkan data yang sudah diolah untuk kepentingan
manajemen rumah sakit.
Adapun bentuk laporan intern tersebut adalah sbb :
73
Pasien Masuk dan keluar rumah sakit dibedakan atas pasien :
a. UGD pasien baru & lama,Trend Kunjungan UGD
b. Poliklinik Pasien baru & lama, Trend Kunjungan
c. Rawat Inap : Presentase pemakaian tempat tidur (BOR), HP
d. Kebidanan : Kunjungan pasien rujukan, non rujukan,Kegiatan persalinan
e. Kegiatan Pembedahan : Jenis Operasi di ruang OK
f. Pasien meninggal di Rumah Sakit : pasien meninggal >48 jam,<48 jam , DOA,
Still Birth,NDR, GDR,MDR
2. Laporan Eksten Rumah sakit

Laporan Ekstern rumah sakit Jati sampurna ditujukan kepada Direktorat Jendral
Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI, Dinas kesehatan propinsi Jawa
Barat, DinKes Kotamadya Bekasi.
Adapun laporan tersebut adalah :

1. Data Kegiatan rumah sakit ( RL1)
Periode pelaporan : Tri wulan , dikirimkan setiap tgl 15 pada bulan ke empat
Ke : Ditjend YanMed , Dinas Kesehatan Prop,Kotamadya Bekasi.
2. Data keadaan Morbiditas pasien rawat inap Rumah Sakit (RL 2a)
Periode pelaporan : Tri wulan , dikirimkan setiap tgl 15 pada
bulan keempat Ke : Ditjend YanMed , Dinas Kesehatan Prop,Kotamadya
Bekasi.
3. Data keadaan morbiditas pasien rawat inap Surveilens Terpadu rumah Sakit
(RL 2a.1)
Periode pelaporan : bulanan , dikirimkan setiap tgl 15 pada
bulan berikutnya Ke : Dinas Kesehatan Prop,Kotamadya Bekasi.
4. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit (RL 2b)
Periode pelaporan : Tri wulan , dikirimkan setiap tgl 15 pada bulan keempat Ke :
Ditjend YanMed , Dinas Kesehatan Prop,Kotamadya Bekasi.
5. Data keadaan morbiditas pasien Rawat Jalan Surveilen Terpadu Rumah sakit
(RL 2b.1)
Periode pelaporan : bulanan , dikirimkan setiap tgl 15 pada
bulan berikutnya Ke : Dinas Kesehatan Prop, Kotamadya Bekasi.
6. Data Dasar Rumah Sakit (RL3)
Periode pelaporan : Tahunan , dikirimkan setiap tgl 15 Januari
Ke : Ditjen YanMed, Dinas Kesehatan Prop, Kotamadya Bekasi
7. Data Ketenagaan Rumah sakit (RL 4)
73
8. Data Individual ketenagaan Rumah Sakit
Ke : Ditjen YanMed, Dinas Kesehatan Prop, Kotamadya Bekasi.
9. Data Peralatan Medik Rumah Sakit (RL 5)
SIMBOL, SINGKATAN DAN TANDA KHUSUS

Sesuai dengan ketentuan yang ada bahwa atau tanda khusus ditulis untuk
mempercepat / mempersingkat waktu pengisian lembar RM agar pelayanan segera
dapat segera diutamakan.
Penulisan dilaksanakan dalam RM disesuaikan dengan kebutuhan pemakaiannya
yaitu
1. Tanda / simbol / warna untuk memudahkan / mempercepat membedakan
pasien infeksion atau pasien bermasalah, ditulis / digambar / ditempel pada
folder yang bersangkutan
2. Tanda / warna tahun kunjungan rawat jalan / rawat inap pasien ditulis / ditempel
pada folder RM nya.
3. Tanda dagger ( + ) untuk pasien yang meninggal pada folder luar depan
dengan menggunakan spidol hitam.
4. Tanda khusus / tanda alergi ditulis pada kolom ALERGI pada folder RM
halaman depan dan ditulis jenis nama obatnya.
Penulisan simbol / singkatan tidak digunakan dalam mengisi ringkasan pelayanan
resume, membuat kode penyakit / ICD dan menyusun laporan morbiditas.
SINGKATAN DIAGNOSA PENYAKIT

DI RUMAH SAKIT JATI SAMPURNA
No Singkatan Nama Penyakit

1 ASDH = Aterio Sclerosis Heart Disease
2 AIH = Acute Infant Hemiparese
3 AF = Atrial Fibrilation
4 APP = Appendicitis
5 AOD = Arterial Occlusive Desease
73
6 AP = Angina pectoris
7 ARD = Acute Respiratory Desease
8 AR = Artifical Respiratory
9 ARF = Acute Respiratory Failure
10 ASD = Atrial Septal Defect
11 AVH = Acute Viral Hepatitis
12 AS = Aortic Stenosis / Aterio Sclerosis
13 AV = Atrial Ventricular ( Arteriovenous )
14 ALT = Acute Laringitis & Tracheitis
15 ALP = Acute Laryngo Pharingitis
16 ARDS = Adult Respiratory Distress Syndrome
17 AV.BLOCK = Atrio Venticular Block
18 AID = Acute Infectious Disease
19 BBLR = Berat Badan Lahir Rendah
20 BNO = Blas Nier Overzicht
21 BMR = Basal Metabolic Rate
22 BPH = Benign Prostat hypertrohy
23 CHD = Congenital heart Disease
24 COPD / PPOM / PPOK = Chronic Obstructive Pulmonary Dis-
ease / Penyakit Paru Obstruktif Kronis
( Menahun)
25 CRF = Chronic Renal Failure
26 CVD = Cerebro Vascular Disease
27 CVA = Cerebro Vascular Accident
28 CT = Computerized Tamo Scanning
29 CIRRH.HEP = Cirrhosis Hapatis
30 CPD = Cephalo Pelvic Disproportion
31 COM.CER = Commotio Cerebri
32 CA = Cardiac Arrest
33 CRD = Chronic Renal Disease
34 CP = Cerebral Palsy
35 CVRD = Cardiovascular Renal Disease
36 CON.MED.HUM = Condylus Medialis Humeris
37 CAD = Coronary Artery Disease
38 CAO = Chronic Airways Obstruction
73
39 CHD = Cyanotic Heart Disease
40 CHF = Congestive Heart Failure
41 CAP = Chronic Apical Perodontitis
42 CH = Cementation Hyperplasia
43 CPC = Cor Pulmonary Chronic
44 DHF = Dengue Haemorrhagic Fever
45 DM = Diabetes Millitus
46 DPK = Defisiensi Protein Kalori
47 DSS = Dengue Shock Syndrome
48 DR = Diabetic Retinopathy
49 DS = Down Syndrome
50 DPT = Diptheria, Pertusis, Tetanus
51 DB = Dog Bite
52 EKG = Elektro Kardio Graphy
53 EEG = Elektro Encephalo Graphy
54 EMG = Electro Myo Graphy
55 ETT = Endo Tracheal Tube
56 EP = Ectopic Pregnancy
57 EH = Essential Hypertension
58 FUO = Fever Unknown Origin
59 FAM = Febro Adenoma Mammae
60 GNA = Glomerulo Nephritis Acute
61 GNC = Glomerulo Nephritis Chronica
62 GE = Gastro Enteritis
63 GED = Gastro Enteritis Dehydration
64 GUS = Genito Urinary System
65 HHD = Hypertension Heart Disease
66 HILD = Hernia Inguinal Lateralis Disease
67 HIRS = Hernia Inguinalis Reponibilin Sinistra
68 HAP = Haemorrhagic Ante Partum
69 HPP = Haemorrhagic Post Partum
70 HEM.MEL = Hematemesis Melena
71 HSG = Hystero Salphyngography
72 HNP = Hernia Nucleus Pulposus
73 HP = Hypertrophy Prostate
74 HHD = Hypertensive Heart Disease
73
75 HF = Hay Fever
76 HSDR = Hernia Scrotalis Dextra Reponibilin
77 HSLS = Hernia Scrotalis Lateralis Sinistra
78 HSSR = Hernia Scrotalis Sinistra Reponibilin
79 HPIM = Haemophilus Influenza Meningitis
80 HHT = Hereditary Haemorrhagic Telangecta
sia
81 ITP = Idopatic Thrombocytopenic Purpura
82 IVP = Intra Venous Pyelography
83 IM = Intra Muscular
84 IV = Intra Venus
85 IUFD = Intra Uterine Fetal Death
86 IHD = Ischaemic heart Disease
87 IB = Insect Bite
88 ILO = Infeksi Luka Operasi
89 KP = Koch Pulmonum
90 KET = Kehamilan Ektopik Terganggu
91 KPD = Ketuban Pecah Dini
92 KLL = Kecelakaan Lalu Lintas
93 KKP = Kekurangan Kalori Protein
94 LP = Lumbal Punctie
95 LE = Lupus Erythematosus
96 LBP = Low Back Pain
97 LBBB = Left Bundle Branch Block
98 MEN.SOR = Meningitis Serosa
99 MEN.PUR = Meningitis Purulenta
100 MI = Mitral Insuficiency
101 MS = Mitral Stenose
102 MCI = Myocardial Infark
103 MR = Menstrual Regulation
104 MH = Moebus Hansen
105 MCH = Muscle Contraction Headache
106 NGT = Naso gastric Tube
107 NIDDM = Non Insulin Dependen Diabetes Milli-
tus
73
108 NEP.SYN = Nephrotic Syndrome
109 NHS = Non Haemorrhagic Stroke
110 NCB-SMK = Neonatus Cukup Bulan-Seusia masa
Kehamilan
111 OMA = Otitis Media Acuta
112 OMP = Otitis Media Perforata
113 OE = Otitis Externa
114 OMD = Oesephagus Maag Duodenum
115 OA = Osteo Arthrosis
116 OEE = Otitis Externa Eksamatosa
117 OIE = Otitis Interna Eksamatosa
118 PNA = Pyelo Nephritis Acuta
119 PC = Pyelitis Chronica
120 PPHD = Post Partum Heart Disease
121 PP = Post Partum
122 PB = Partus Biasa
123 PEM = Protein Elektrolite Malnutrition
124 PCM = Protein Calori Malnutrition ( KKP )
125 PDA = Patent Ductus Arteriosus
126 PTM = Partus Tak Maju
127 PE = Pleural Effusion
128 PAT = Paroxymal Atrial Tachycardi
129 PTG = Penyakit Tersangka Ganas
130 PID = Pelvic Inflammotory Disease
131 PNC = Polyp of Nasal Cavity
132 PH = Pulmonal Hypertension
133 PNH = Paroxismal Noctural Hemoglobinuria
134 RDS = Respirotory Distress Syndrome
135 RHD = Rheumatic Heart Disease
136 RAF = Rapid Atrial Fibrilation
137 RRD = Rupture Reanal Dextra
138 RHP = Rupture Hepatis Penetrans
139 RBBB = Right Bundle Branch Bolck
140 SC = Sectio Caesaria
141 SA = Sectio Alta
73
142 SAC = Spondilo Arthrosis Cervicalis
143 SAL = Spondilo Atrhrosis Lumbalis
144 SNH = Stroke Non Haemorrhagic
145 SNNT = Struma Nucleuda Non Toxic
146 SLE = Systematic Lupus Erythematosis
147 SSS = Sick Sinus Syndrome
148 SOL = Space occupyin Lesion
149 THD = Thyroid Heart Disease
150 TTB = Trans Thoracal Byopsi
151 TC = Tuber Cathar
152 THA = Tension Headache
153 TIA = Transient Ischaemic Attack
154 TA = Tonsillo Adenoid / T. Acute
155 TF = Tetralogy of Fallot
156 UTI = Urinary Tract Infection
157 USG = Ultra Sonography
158 VSD = Ventricular Septal Defect
159 VES = Ventricular Extra Systole
160 VCSS = Vana Cava Superior Syndrome
161 VUL.PUNCT = Vulnus Pucctum
162 VUL.SCIS = Vulnus Scissum
163 Vg = Vaginitis
164 WSD = Water Seal Drainage
PENULISAN SIMBOL
Gambar/ Simbol Keterangan
Partus dengan tindakan Sectio Caesarrio
Abortus Spontan
Pemasukan darah dengan cara transfusi
73
Partus dengan Tindakan Sectio Caesarrio
Kehamilan dengan letak lintang
Bila ada kelainan di bola mata kanan / kiri
Bila ada kelainan di lensa mata kanan / kiri
Bila tidak ada kelainan
Untuk pasien meninggal
Untuk pasien HIV/AIDS
E. SISTEM KEARSIPAN REKAM MEDIS

1. SISTEM PENYIMPANAN DOKUMEN RM
Dokumen Rekam Medis di RS Jati Sampurnadisimpan dengan menggunakan sistem
Sentralisassi.dimana dokumen rekam medis baik rawat jalan maupun rawat inap
disimpan menjadi satu dalam ruangan tersendiri di unit rekam medis. Hal tersebut
dilakukan untuk memudahkan petugas dalam penyiapan dokumen, efisiensi tenaga,
tempat, dan biaya. Selain itu jarak unit pelayanan baik rawat jalan maupun UGD dan
RB berdekatan.
Dokumen rekam medis aktif disimpan selama 4 tahun terhitung dari tanggal terahir
pasien berobat.kemudian dokumen akan dipilah untuk di in aktifkan selama 2
tahun.Yang akan disimpan didalam ruang terpisah. Penyimpanan dokumen aktif
hanya dilakukan selama 4 tahun dikarenakan terbatasnya ruang penyimpanan yang
tersedia.
73
2. SISTEM PENJAJARAN DOKUMEN RM
Sementara itu untuk Sistem Penjajaran dokumen Rekam Medis dalam menngunakan
sistem angka terahir atau Terminal Digit Numbering system. Dimana petugas
rekam medis dalam mengambil atau menyimpan kembali dokumen rekam medis
melihat 2 (dua) nomor terahir
.misalkan 04-85-72 72 merupakan nomor I
85 merupakan nomor II
04 merupakan nomor III
Dari hal tersebut diats jelas terlihat bahwa bagi setiap petugas Rekam Medis yang
hendak m,enyimpan atau mengambil dokumen rekam medis dari rak penyimpanan
harus melihat dua nomor paling terahir, kemudian dua nomor ditengah, yang
selanjutnya dua nomor paling awal.
Rumah sakit jati sampurna memilih sistem penjajaran secara terminal digit Numbering
System dikarenakan sistem tersebut lebih memudahkan petugas rekam medis dalam
menghapal nomor yang akan disimpan maupun akan diambil, selain itu keuntungan
yang lainnya adalah dalam penyimpanan dokumen rekam medis akan menyebar ke
seratus nomor, sehingga kepadatan rak akan lebih merata.
Berdasarkan uraian diatas telah disebutkan juga pemberian identitas pasien dengan
menggunakan nama, nomor rekam medis. Sementara itu untu identifikasi dokumen
rekam medis selain menggunakan no RM, digunakan juga sticker warna yang
berguna untuk memudahkan petugas rekam medis dalam menghafal no Rm dengan
warna yang sudah ditentukan sesuai dengan nomornya. Adapun ketentuan warna
tersebut adalah sebagai berikut :
0 Warna Ungu 6 Warna Hijau Muda

1 Warna Orange 7 Warna Biru Tua
2 Warna Hijau Tua 8 Warna Kuning
3 Warna biru muda 9 Warna Merah
4 Warna Pink
5 Warna Coklat
3. FASILITAS FISIK RUANG PENYIMPANAN
73
Untuk mempercepat dan mempermudah pelayanan dokumen medik terhadap
pasien, penyimpanan dokumen RM Rumah Sakit Jati sampurna disimpan pada
ruangan khusus untuk petugas RM dan dokumen Rekam medis yang masih aktif.
Alat Penyimpanan rekam medis yang dipakai adalah Rak Terbuka (open self file
Unit). Dimana pemakain Rak tersebut juga sangat dianjurkan karena petugas lebih
dapat dengan cepat mengambil dan menyimpan rekam medis, juga dapat
menghemat ruangan karena daya tampungnya lebih banyak.
F. PENYUSUTAN (Retensi) DAN PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS

a. Pengertian
Penyusutan rekam medis adalah salah satu kegiatan pengurangan berkas rekam
medis dari rak penyimpanan dengan cara :
1) Memindahkan berkas rekam medis in-aktif dari rak file aktif ke rak file in-
aktif dengan cara memilah pada rak file penyimpanan sesuai dengan tahun
kunjungan.
2) Memikrofilmisasi berkas rekam medis in-aktif sesuai ketentuan yang
berlaku.
3) Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dimikrofilm dengan cara
tertentu sesuai ketentuan yang berlaku.
4) Dengan melakukan scaner pada berkas rekam medis.
b. Tujuan Penyusutan / Retensi Rekam Medis
1) Mengurangi jumlah berkas rekam medis yang semakin bertambah.
2) Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan
berkas rekam medis yang baru.
3) Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan
rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
4) Menyelamatkan rekam medis yang bernilai guna tinggi serta
mengurangi yang tidak bernilai guna / nilai guna rendah / nilai gunanya
telah menurun.
c. Jadwal Retensi Rekam Medis
Salah satu elemen yang diperlukan dalam retensi / penyusutan rekam medis
adalah Jadwal Retensi Rekam Medis. Jadwal retensi rekan medis merupakan
daftar yang berisikan daftar formulir rekam medis yang akan disimpan dan jangka
waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya yang wajib dimiliki oleh
setiap badan pemerintah sebagai pedoman dalam penyusutan berkas rekam
medis.
73
Penentuan jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis ditentuka atas dasar
nilai kegunaan tiap-tiap berkas rekam medis. Untuk menjaga obyektifitas dalam
menentukan nilai kegunaan tersebut, sebaiknya jadwal retensi rekam medis
disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit
rekam medis yang benar-benar memahami rekam medis, fungsi dan nilai rekam
medis.
Rancangan jadwal retensi rekam medis yang merupakan hasil kerja panitia
tersebut perlu mendapat persetujuan Direktur rumah sakit terlebih dahulu sebelum
dijadikan pedoman resmi jadwal retensi rekam medis yang akan berlaku di Rumah
Sakit. Dengan prosedur diatas kemungkinan penyalahgunaan dalam pemusnahan
berkas rekam medis dapat dihindarkan. Setiap ada perubahan jadwal retensi
rekam medis harus menempuh prosedur sama seperti penyusunan jadwal retensi
rekam medis.
d. Pemusnahan Berkas Rekam Medis
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang
telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara
total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak
dapat dikenali lagi isi maupun bentuknya. Sebagai media penyimpanan dapat
menggunakan scanner dan mikrofilm sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan.
e. Ketentuan Pemusnahan Berkas Rekam Medis

1) Dibentuk tim pemusnah berkas rekam medis dengan surat keputusan
direktur yang beranggotakan sekurang-kurangnya dari : Ketata Usahaan
(Administrasi), Unit Penyelenggara Rekam Medis, Unit Pelayanan Rawat
Jalan maupun Rawat Inap dan Komite Medik.
2) Formulir rekam medis mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan
tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
3) Membuat pertelaan arsip bagi berkas rekam medis aktif yang telah
dinilai.
4) Daftar pertelaan arsip bagi berkas rekam medis yang akan dimusnakan
oleh tim pemusnah, dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit dan
Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI.
73
5) Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirim kepada pemilik rumah
sakit dan kepada Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen
Kesehatan RI.
Dokumen Rekam medis akan mengalami overload setelah beberapa tahun
suatu rumah sakit operasional, maka dari itu diperlukan penyusutan berkas rekam
medis dari rak penyimpanan aktif. Adapun ketentuan pemusnahan dokumen di RS
Jati sampurna berdasarkan keputusan Dirjend YanMed no. YM.00.03.2.2.1296
tanggal 27 november 1996 menyatakan bahwa batasan umum berkas rekam
medis dinyatakan aktif adalah 5 tahun terhitung dari tanggal terahir berobat. Na-
mun dikarenakan sangat terbatasnya ruang penyimpanan yang ada, maka doku-
men Rekam medis akan di in aktifkan setelah 3 tahun kunjungan terahir. Dokumen
rekam medisin aktif akan dipisahkan dari rekam medis aktif, dan disimpan di ru-
angan yang terpisah dari ruangan penyimpanan dokumen rekam medis aktif yaitu
di lantai III.
A. Jadwal Retensi Dokumen Rekam Medis
NO NO RM TAHUN JANGKA WAKTU KETERANGAN
PENYIMPANAN
1 00-00-01 s/d 04-93-99 2008 2 TAHUN Dokumen akan
dipilah berdasarkan
kunjungan terahir
2008
2
RINGKASAN SELAMA DIRAWAT

a. Resume harus dibuat segera paling lambat 1 x 24 jam setelah pasien
dinyatakan boleh pulang oleh dokter yang merawat
b. Resume dibuat oleh dokter yang merawat atau dibantu pangisiannya oleh
dokter ruangan dan ditanda tangani oleh dokter yang merawat dibubuhi nama
terang dan tanggal
c. Resume harus disimpan dalam berkas dokumen RM yang bersangkutan
d. Bentuk dan isi resume disesuaikan dengan keperluan RS dan sekurang –
kurangnya memuat :
e. Untuk keperluan, asuransi, rujukan dan pengadilan resume dapat di foto copy
melalui tata cara permintaan peminjaman dokumen RM ( Bab IV No. 10 )
73
G. KETENTUAN DAN PROSEDUR INFORMED CONSENT
Pengertian :
a. Persetujuan tindakan medik ( INFORMED CONSENT ) adalah : persetujuan yang
diberikan oleh penderita atau keluarganya atas rencana tindakan medik baginya,
setelah yang bersangkutan mendapat informasi yang lengkap, singkat, jelas, praktis
dan dapat dipahaminya.
b. Yang dimaksud “penderita” adalah pasien dewasa berumur 21 tahun keatas dalam
keadaan sadar dan sehat mental. Untuk penderita dibawah umur atau menderita
gangguan mental, persetujuan diberikan oleh orang tua atau walinya.
c. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa
diagnosa, terapiutik, operasi dan rehabilitatif.
d. Tindakan invasive adalah tindakan medik yang dapat langsung mempengaruhi
keutuhan jaringan tubuh.
Hak dan Kewajiban Secara Yuridis :
A. Kewajiban dokter :
1. Memberikan informasi selengkap – lengkapnya secara lisan kepada pasien,
baik diminta maupun tidak.
2. Memperoleh persetujuan sebelum melakukan tindakan medik.
B. Hak pasien :
1. Memperoleh informasi tentang penyakitnya dan tindakan apa yang hendak
dilakukan.
2. Memperoleh jawaban atas pertanyaan tersebut.
3. Memilih alternative lainjika ada.
4. Menolak usul tindakan yang hendak dilakukan.
5. Mengetahui siapa yang bertanggung jawab & berhak untuk melaksanakan
tindakan tersebut.
C. Kewajiban pasien :
Memberikan informasi yang jelas kepada dokter tentang penyakitnya.
D. Tanggung Jawab Rumah Sakit :
Ikut bertanggung jawab atas pelaksanaan pemberian persetujuan tindakan
medis yang dilaksanakan di rumah sakit.
Informasi :
1. Pada prinsipnya harus secara lisan diberikan kepada pasien itu
sendiri, baik diminta atau tidak.
73
2. Yang memberikan informasi adalah dokter yang akan melakukan
tindakan medik.
3. Dalam hal tindakan bukan bedah atau bukan tindakan invasi
informasi dapat diberikan oleh dokter alain atau perawat atas
petunjuk dokter yang bertanggung jawab.
4. Bila pasien tidak sadar, informasi diberikan kepada anggota
keluarga terdekat, kecuali dalam keadaan darurat tidak diperlukan
persetujuan, dan untuk anak yang belum dewasa informasi
diberikan kepada orang tuanya.
5. Informasi yang diberikan meliputi :
- Sifat ( nature ) dari resiko tersebut
- Tingkat keseriusan resiko
- Besar kecilnya kemungkinan resiko tersebut
- Bila ( waktu ) timbulnya kemungkinan resiko tersebut
- Resiko – resiko lain yang tidak bisa diperkirakan
sebelumnya.
Urutan Tindakan :
1. Dokter sebelumnya sudah memberikan informasi kepada pasien /
keluarga terdekat dan sudah dimengerti, termasuk masalah pem-
biayaan.
2. Pasien / keluarga menandatangani surat persetujuan operasi.
3. Perawat tidak boleh memberikan informasi medik yang melampaui
wewenangnya dan tidak bertanggung jawab untuk mendapatkan
Informed Consent.
4. Perawat yang bertugas ikut menandatangani sebagai saksi.
5. Dokter anestesi harus menemui pasien diruang rawat dan
menerangkan resiko – resiko dan prosedur anestesi, serta
menandatanganinya bila informasi kepada pasien sudah jelas dan
dimengertinya.
6. Dalam keadaan “cito” ( life saving ), dokter anestesi harus
menemui pasien / keluarganya di ruang rawat UGD selambat –
lambatnya sebelum pasien dikirim ke kamar operasi.
7. Bila dalam keadaan gawat darurat dan pasien tidak sadar serta
tidak ada keluarga, maka Informed Consent ditanda tangani oleh
dokter jaga dan operator.
73
8. Perluasan tindakan operasi ( Extended Operation ) harus meminta
persetujuan baru berupa catatan atau addendum dari keluarga
terdekat ( Stretching Consent ) setelah diinformasikan secara jelas
oleh operator di ruang konsultasi, kecuali pada waktu dilakukan
operasi diketemukan sesuatu yang tak terduga sebelumnya sangat
membahayakan jiwanya jika tidak segera diambil tindakan medis,
dan informasi tetap harus diberikan sesudahnya
H. LAPORAN KECELAKAAN
Laporan kecelakaan diperoleh dari data rekam medis pasien UGD setiap hari dan direkap
setiap bulan.
Hak dan Kewajiban Secara Yuridis :
a. Kewajiban dokter :
1. Memberikan informasi selengkap – lengkapnya secara lisan
kepada pasien, baik diminta maupun tidak.
2. Memeriksa pasien dengan teliti dan cermat serta melakukan
tindakan medis gawat darurat yang mengancam nyawa pasien.
3. Meminta persetujuan keluarga terhadap tindakan dan terapi yang
akan dilakukan
4. Membuat laporan hasil pemeriksaan fisik dan tindakan medis
yang dilakukan,termasuk pengisian visum et repertum
(pemeriksaan luar) atas permintaan tertulis dari kepolisian.
b. Hak pasien:
1. Memperoleh informasi tentang penyakitnya dan tindakan apa
yang hendak dilakukan.
2. Memperoleh jawaban atas pertanyaan tersebut.
3. Menolak usul tindakan yang hendak dilakukan secara tertulis
dengan catatan menanggung segala resiko terhadap pasien
yang telah diterangkan oleh dokter.
2. Mengetahui siapa yang bertanggung jawab & berhak untuk
melaksanakan tindakan tersebut.
c. Kewajiban pasien :
Memberikan informasi yang jelas kepada dokter tentang proses
kecekaan yang dialami (bila pasien sadar)
d. Tanggung Jawab Rumah Sakit :
Ikut bertanggung jawab atas pelaksanaan pemberian persetujuan
tindakan medis yang dilaksanakan di rumah sakit.
73
I. OTOPSI (WALAUPUN RUMAH SAKIT TIDAK MELAKUKAN SENDIRI)
Bedah mayat ( autopsi ) adalah pemeriksaan dalam yang dilakukan dengan cara
pembedahan terhadap mayat pasien yang meninggal di RS atau tempat lain untuk
mengetahui dengan pasti penyakit atau kelainan yang menjadi sebab kematian, dan untuk
menilai usaha pemulihan kesehatan yang telah dilakukan bagi mayat yang meninggal di
RS.
Sesuai dengan Peraturan Pemerintah No. 18 Th 1981 tentang Bedah Mayat Klinis dan
Bedah Mayat Anatomi serta Transplantasi alat atau jaringan tbuh manusia, RS Jati
Sampurnabelum/tidak berhak melakukan kegiatan tersebut diatas.
Semua jenazah akibat kecelakaan lalulintas atau yang diduga ada unsure kriminalogi
atau yang memerlukan autopsy dikirim ke RS. Cipto Mangun Koesoemo RS pusat
rujukan dan pendidikan bagian forensik.
Tata Cara Pengiriman sbb :
a) Petugas IGD menyiapkan formulir rujukan yang telah disediakan, dokter mengisi data
yang diperlukan dan menanda tangani serta di bubuhi nama terang dan tanggal
Formulir yang diisi antara lain :
- Nama, Kelamin, Umur, Agama, Bangsa, Tanggal Meninggal, Jam
Meninggal, Tempat Mengalami, Tanda. Jejak yang ditemukan, Tanggal
Pengiriman dan Tanda Tangan Dokter/ Jaga / IGD.
b) Formulir isian dibuat rangkap dua (2)
- Untuk RSCM bagian forensic – yang asli.
- Tembusan untuk arsip Rs jATI sAMPURNA
c) Melepaskan jenazah beserta surat-suratnya dan didampingi polisi yang bertugas
atau yang berwenang.
d) Apabila dari pihak keluarga keberatan untuk dikirim ke RSCM/ Forensik, maka dari
pihak keluarga harus membuat surat pernyataan.
Isi Surat Pernyataan antara lain :
- Nama yang membuat pernyataan
- Hubungan dengan pasien/jenazah sabagai siapa
- Alamat sesuai dengan identitas KTP
- Menyatakan bahwa tidak akan menurut sesuatu apapun dikemudian hari.
- Disaksikan dari pihak keluarga lainnya dan dari pihak kepolisian.
- Bermaterai secukupnya.
- Tampat dan tanggal membuat pernyataan.
- Tanda tangan.
73
- Dibuat rangkap dua (2), asli untuk RS Jati Sampurnadan tembusannya
untik keluarga korban.
e) Lembar asli surat pernyataan disimpan pada arsip unit UGD.
J. PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM

A. Pengertian :
- Visum et repertum adalah laporan hasil pemeriksaan kedokteran terhadap sua-
tu peristiwa yang terjadi (kecelakaan lalu lintas, penganiayaan dll) dengan
keadaan korban hidup atau mati.
- Visum et repertum dibuat oleh dokter yang pertama kali memeriksa pasien ter-
sebut dan atas dasar adanya permintaan dari kepolisian yang surat per-
mintaanya di tanda tangani oleh anggota polisi yang berpangkat serendah-
rendahnya Pembantu Letnan II.
- Ada beberapa visum Et Repertum :
A. Visum Luka:
- Visum sementara  dibuat oleh dokter jaga yang pertama kali
memeriksa/menangani pasien
- Visum Lanjutan  dibuat oleh dokter yang menangani/merawat
Terakhir
B. Visum Kematian
- Hanya membuat Visum luka baik sementara maupun lanjutan atas
permintaan pihak penyidik dan memenuhi syarat hukum
- Tidak membuat visum jenazah!(Periksa luar dan otopsi) yang
membuat/melaksanakan Visum Et Repertum jenazah atau periksa luar
dan otopsi untuk kepentingan pengadilan adalah : RSCM/FKUI.
B. Tujuan
Demi hukum, membantu pengadilan dengan melihat dan melaporkan apa-apa
yang ditemukan pada pemeriksaan korban hidup dan meninggal.
Langkah-langkah membuat visum :
1. Bila ada korban yang luka baik oleh sebab kll atua dugaan korban tindak
(criminal) dating di RS Jati Sampurnamaka permintaan
Pembuatan visum luka, hanya atas permintaan penyidik (Polisi/Polisi
Militer) dan bukan atas permintaan korban atau keluarga.
2. Bila korban luka tersebut kemudian meninggal dunia maka, dipindahkan
ke bagian mortuary (kamar jenazah) dan oleh bagisn mortuary dibuatkan
surat pengantar pemgiriman jenazah setelah dilengkapi dasar permintaan
73
Visum Et Repertum dari penyidik (Polisi/Polisi Militer) dan dikirim ke
RSCM atau FKUI.
3. Catat nama jabatan/pangkat dari petugas penyidik yang mengambil hasil
serta,menandatangani buku pemgambilan Visum rt repertum. Petugas
penyidik polisi yang mengambil visum harus menunjukan surat
tembusan/foto copy dari surat permintaan visum.
4. Berdasatkan perminbtan dari kepolisian petugas penerima permintaan
menghubungi dokter yang pertama memeriksa.
5. Berdasrkan perintah dokter tersebut petugas menghubungi Sub Unit RM
untuk mengajukan permintaan pinjam dokumen RM dari pasien yang
sedang di tangani polisi.
6. Dokter/ petugas IGD/ perawat mengisi lembar pinjaman dokumen Rm dan
menanda tangani atas nama dokter yang memberi perintah.
7. Petugas IGD/ perawat tersebut dapat membantu dokter untuk mengisi
data identitas yang di maksud dalam kolom formulir visum et repertu.
8. Petugas/ perawat mengarahkan lembar yang di maksud kepada dokter
yang berwenang untuk mengisi data medik, hasil pemeriksaan dan
menanda tanganinya di bubuhi nama terang dan tanggal.
9. Visum et repertum dibuat rangkap dua (2), lembar pertama asli
dipergunakan/dikirim ke kepolisian, tembusannya untuk arsip Rekam
Medik.
K. KETENTUAN DAN PROSEDUR PELAYANAN ASURANSI

Prinsip Pelayanan RS Jati Sampurnaadalah memberikan pelayanan kesehatan yang
bermutu kepada masyarakat dengan segala lapisan yang ada di masyarakat
 Pelayanan kepada msyarakat umum dimaksud adalah untuk semua golongan
sosial dan semua agama.
 Sistem pembayaran yang ada adalah dengan cash (kontan) dan dengan sistem
asuransi kesehatan atau jaminan perusahaan.
Pelayanan askes asuransi dimaksud adalah pelayanan kesehatan kepada pasien –
pasien perusahaan yang telah menjalin kerjasama dengan RS Jati Sampurnatentang
pengobatan, perawatan, tidak dalam individu medical check up dengan perusahaan
sebagai penanggung jawab pembayaran.
Demikian pula terhadap pegawai negeri RS Jati Sampurnamenjalin kerjasama dengan
Perum Husada Bhakti ( PHD ) / Askes untuk melayani pengobatan, perawatan dan
tindakan dengan ketentuan – ketentuan yang berlaku di Askes.
73
 Tujuan :
Meningkatkan dan mengembangkan peran serta RS akan kesehatan kepada
masyarakat
 Langkah – langkah :
1. Kewajiban pasien perusahaan
- Setiap karyawan perusahaan yang ingin berobat wajib menyampaikan surat
pernyataan perusahaan kepada petugas pendaftaran.
- Selanjutnya berlaku aturan, alur – alur pasien rawat jalan / rawat inap / IGD.
- Selesaikan pengobatan / perawatan karyawan dapat langsung
meninggalkan RS.
2. Kewajiban pendaftaran
- Menerima, meneliti keabsahan / kebenaran surat pengantar dari
perusahaan.
- Mencatat dalam buku catatan dan mencatat / melampirkan pada folder RM
yang bersangkutan.
3. Kewajiban perawat
- Mencatat pada sensus harian catatan pendapatan poli serta mengirimkan
folder RM beserta sensus hariannya ke penyimpanan RM melalui
pendaftaran.
4. Kewajiban pasien Askes
- Setiap pasien peserta Askes apabila ingin memperoleh pelayanan medis /
penunjang di RS Jati Sampurnawajib membawa / menyerahkan :
a. Surat rujukan dari Puskesmas
b. Kartu Askes
(seyogyanya surat rujukan dan kartu tersebut di copy rangkap 2 untuk
sewaktu ke unit pelayanan lain diwajibkan melampirkannya)
- Menyerahkan surat rujukan dengan kartu askes kepada pelayanan askes di
tempat pendaftaran.
- Petugas pendaftaran askes memiliki surat rujukan askes, mengisi lembaran
bukti pelayanan askes, membukukan dan meminta peserta
menandatangani pula lembar pelayanan askes.
- Petugas askes mengembalikan kartu askes dan lembaran asli rujukan
kepada peserta dan mempersilahkan ke bagian pendaftaran.
- Peserta memperlihatkan surat rujukan, kartu askes dan tanda bukti
pelayanan askes kepada petugas.
- Petugas pendaftaran meneliti dan menanyakan sebagai pasien baru atau
sudah pernah berobat.
73
- Apabila baru, libat alur pendaftaran pasien baru dan apabila lama lihat alur
pasien lama.
- Selanjutnya mempersilahkan peserta ke poli yang dituju.
5. Kewajiban perawat
- Mencatat dalam buku register pasien.
- Memberitahukan kepada peserta apabila dirujuk, surat rujukan dari dokter
diperlihatkan / lapor ke pendaftaran askes, kemudian foto copy dan tanda
tangan peserta sebagai tanda telah diberi pelayanan rujukan.
- Membuat sensus harian dan catatan pendaftaran poli.
- Mengirimkan sensus harian dan folder RM ke pendaftaran untuk diteruskan
ke penyimpanan RM.
L. RIWAYAT PENYAKIT PASIEN

Pengisian lembar riwayat adalah tanggung jawab doter yang merawat pasien dan atau
para medis yang di tunjuk untuk merawat pasien.
Langkah-langkah pengisian :
a) Kewajiban Petugas Pendaftaran Pasien Poli/IGD
Setiap pasien baru/lama wajib meneliti atau menanyakan kepada pasien
tentang identitasnya, mungkin ada yang terbaru ( alamat, perubahan sosial
dari N menjadi Ny disingkatnya melengkapi identitas pasien yang terbaru.
b) Kewajiban Dokter
Dokter yang memeriksa wajib mencatat :
- Tanggal pemerioksaan
- Riwayat sakit/keluarga kalau diperlukan
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosis sementara/akhir
- Resep obat/terapi lain yang dibeikan
- Instrusi
- Paraf/nama terang
c). Kewajiban Perawat
- Mencatat obat berdasarkan resep obat yang diberikan oleh dokter.
- Mencatat tindakan yang dilakukan atas instruksi dokter.
- Mencatat kejadian kecelakaan atas diri pasien kecelakaan.
d). Apabila pada waktu pasien berobat, karena suatu hal dokumen RM nya
belum dapat disediakan, dokter wajib mengambil kebijaksanaan dengan
mencatat pada lembar formulir riwayat sakit.
73
M. CATATAN PERINTAH DOKTER UNTUK PENGOBATAN DLL
- Perintah dokter dapat dilakukan melalui telepon, lisan maupuin secara ditulis
langsung pada lembar-lembar RM.
- Perintah dokter dapat berupa : perintah pengobatan, pemberian obat, perintah
tindakan, perintah perawatan dsb.
- Semua perintah dokter harus tercantum dan atau menyatu dalam dokumen RM.
Ketentuan-ketentuan yang wajib di laksanakan.
1. Setiap dokter memberikan perintah perintah harus secara tertulis dan sitanda tangani
dan di bubuhi nama jelas serta tanggal perintah.
2. Perintah yang diberikan secara lisan ( dengan telepon) harus di tanda tangani oleh
pemberi perintah pada kunjungan berikutnya.
3. Perintah pemeriksaan penunjang seperti Laboratorium, Radiologi, EEG, EKG, USG dll,
harus dilampirkan dengan hasil-hasil pemeriksaannya dalam dokumen RM.
4. Perintah pasien boleh pulang harus di tulis dalam dokumen RM sebelum pasien
meninggalkan RS.
5. Apabila ada pasien pilang paksa, pasien/ keluarga wajib membuat pernyataan pulang
sebelum sembuh, ditujukan kepada dokter yang merawat, dibubuhi materai bila perlu,
ditanda tangani, diberi tanggal dan nama jelas dari yang bersangkutan.
6. Semua perintah (perintah pemberian obat, perintah konsul, perintah terapi, perintah
tindakan dll) harus dicatat dalam dokumen RM serta dibubuhi paaraf dan tanggal
perintah. Perawat penerima perintah juga wajib membubuhkan paraf dan tanggal terima
perintah.
N. LAPORAN ANASTESI, OPERASI, TINDAKAN LAIN

Ketentuan-ketentuan yang wajib dilaksanakan :
Catatan/ pengisian lembar anesthesia harus dilaksanakan sebelum operasi dengan
tulisan yang jelas tebaca pada formulir yang telah ditetapkan. Hal-hal yang harus dicatat
meliputi :
a. Sebelum dan selama operasi
o Nomor RM
o Nama pasien
o Jenis kelamin
o Umur
o Status pasien (umum,asuransi)
o Alamat pasien
o Nomor kamar bedah
73
o Golongan darah, tekanan darah, HB,HT, berat badan
o Tanggal Anesthesi
o Keistimewaan dan jenis resiko anesthesia yang dipergunakan
o Nama ahli anesthesia dan dokter bedah
o Jenis pembedahan, diagnosa sebelum sesudah dibedah
o Lamanya anesthesi dan lamanya di bedah
o Jam dilakukan premedikasi dan hasil premedikasi seperti tangan, mual,
gelisah, muntah dll.
o Jenis obat dan dosis premedikasi yang diberikan serta jumlah alat yang
diberikan.
o Selama anesthesi ada pendarahan/ tidak.
o Kisah anesthesi
o Grafik nadi, pernafasan dan tekanan darah
o Urine selama operasi.
b. Pra Anesthesi (apabila sebelumnya pernah dioperasi)
Anamnese : - Anesthesi terdahulu
- Penyakit-penyakit penyerta
- Alergi
- Merokok
- Alkohol
Keadaan Umum : - Tensi, nadi, pernapasan dan temperature
- Jantung, paru-paru, gigi, laboratorium, kesimpulan dll.
c. Intruksi Pasca Bedah
- Pengawasan terhadap : tensi, nadi, pernapasan, suhu, kesadaran tiap 15
menit sampai pasien betul-betul sadar.
- Pengawasan terhadap : pendarahan, urine, infuse, dan catat jumlahnya.
- Letak/ posisi pasien
- Pemberian O2 sebanyak 2 liter/ menit melalui catheter sampai pasien
betul-betul sadar dan pernapasan lancer.
- Bila pasien muntah/ mual letakkan pasien miring ke samping, kepala di
rendahkan.
- Bila pasien gelisah pemberian obat/ tindakan harus dari dokter ahli.
d. Saat pasien Meninggalkan Recavery Room
- Catat jam keluar
- Kesadaran : I, II, III
- Vital Sign : nadi, pernapasan dan tensi.
- Masih diinfus atau catheter.
73
e. Semua catatan harus di Tanda Tangani
- Dokter & ahli anesthesia
- Perawat dari ruangan/ lantai yang mengambil
- Perawat Recovery Room yang menyerahkan.
Pengisian formulir/ laporan operasi harus segera dilakukan dan diisi dengan jelas
setelah pasien selesai dioperasi. Laporan operasi di buat oleh dokter yang men-
goperasi, lengkap dengan tanggal dan tanda tangan dokter yang melakukan operasi.
Data yang harus diisikan pada laporan operasi antara lain :
 Nama pasien
 No. Rekam Medis
 No. Kamar tempat tidur
 Perawat jaga kamar bedah
 Dokter jaga kamar bedah
 Tanggal operasi
 Jam mulai operasi
 Jam selesai operasi
 Diagnosa pre operatif
 Diagnosa post operatif
 Nama dokter ahli bedah
 Nama dokter ahli anesthesia
 Nama dokter asisten
 Jenis pembiusan yang dipakai
 Jalannya operasi, serta hal-hal yang ditemukan
 Ada pendarahan/ tidak
 Jam, waktu pasien masuk recovery room
 Jam. Pindah dari recovery room ke ruang perawatan/ ICU
 Nama dokter yang memerintahkan pindah dari recovery room
 Perawat yang berada di recovery room
 Keadaan luka operatif
 Luka posy operstif dan kemungkinan infeksi/ tidak
 Tanda tangan dan nama yang menulis laporan
O. CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Ketentuan-ketentuan yang wajib dilaksanakan :
Catatan pengembangan merupakan kumpulan data yang dicatat oleh dokter mengenai
keadaan dan perkembangan pasien, dari saat pasien masuk perawatan, selama dirawat
73
dan saat pulang rawat. Semua tindakan, terapi, perintah-perintah, hal-hal yang ditemukan
mengenai keadaan psien harus dicatat pada formulir Catatan Perkembangan.
Pada Formulir Catatan Pengembangan harus dilengkapi dengan tanggal, jam dan tanda
tangan doter yang merawat.
Catatan Perkembangan Saat Pasien Masuk, harus mencangkup mengenai ringkasan
keadaan umum pasien pada saat diterima, termasuk hal-hal penting yang belum tercatat
pada anamnese dan pemeriksaan fisik, yang mungkin didapat dari keluarga pasien,
dokter yang mengirim, atau dari rumah sakit lain.
Catatan Perkembangan Saat Pasien Dirawat, dibuat tiap hari, setiap beberapa jam
selama fase akutnya pasien dan seterusnya sesuai dengan perkembangan si pasien itu
sendiri.
Catatan Perkembangan Saat pulang, harus dicatat mengenai keadaan pasien saat keluar
perawatan, saran-saran yang diberikan kepada pasien, misalnya harus melkukan control
ulang berobat jalan. Diet makanan dll.
P. BUKTI DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN MEMBERIKAN PENJELASAN

TENTANG PENYAKIT PASIEN DAN PENDIDIKAN TENTANG KEWAJIBAN PASIEN
Hal-hal yang harus dicatat meliputi.
 Nama dokter, hari/tgl/jam
 Rencana pemeriksaan yang akan dilakukan
 Kemungkinan diagnosa
 Rencana tindak lanjut pengobatan
 Penjelasan prognosa penyakit
Q. KERAHASIAAN INFORMASI DALAM BERKAS REKAM MEDIS

1) Setiap informasi yang bersifat medik yang dimiliki RS Jati Sampurnatidak boleh
disebar luaskan oleh segenap pegawai RS, kecuali bila pimpinan RS mengijinkan.
2) Informasi Rekam Medik hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditanda tangani
dan diberi tanggal oleh pasien atau walinya apabila pasien yang bersangkutan
secara mental tidak kompeten.
3) Informasi boleh diberikan kepada RS lain tanpa surat kuasa dari pasien berdasarkan
permintaan RS bersangkutan yang menerangkan bahwa pasien yang dimaksud
sekarang dalam perawatan mereka.
4) Rekam Medik dapat diungkapkan kepada dokter lain yang terlibat dalam pelayanan
asuhan medis tehadap pasien, tanpa persetujuan pasien demi terlaksananya
pelayanan terbaik terhadap pasien.
73
5) Badan sosial, sub unit tertentu boleh mengetahui data sosial pasien dari dokumen
Rekam Medik apabila mempunyai alasan – alasan yang sah untuk memperoleh
informasi, namun data mediknya tetap diperlukan surat kuasa / persetujuan dari
pasien yang bersangkutan.
a) Tujuan :
~ Menyediakan / menyampaikan data klinis yang berguna untuk merencana-
kan pengobatan / perawatanyang harus diberikan kepada pasien.
~ Melindungi kepentingan hukum bagi pasien dan RS.
b) Sasaran pemberian informasi :
1. Untuk pemberian pengobatan / perawatan.
2. Untuk penilaian usaha pelayanan yang diberikan pasien.
3. Untuk penelitian, pengadilan, asuransi dll.
c) Langkah – langkah :
1. Informasi medik untuk pemberian pengobatan / perawatan antar dokter dan
dokter, antar dokter dengan spesialis, antar spesialis dengan spesialis,
antar perawat dengan perawat agar menggunakan catatan sebagai berikut :
- Catat semua informasi medik yang akan disampaikan dalam lembar
Catatan Medik dan diberi tanggal dan ditanda tangani serta catat nama
dokter yang beri informasi.
- Catat kembali balasannya, baik sebagai saran, perintah pengobatan /
perawatan dan ditanda tangani penerima jawaban, tanggal serta nama
dokter yang menjawab.
- Semua usaha ini tidak perlu izin atasan / PJ Sub Unit RM atau pasien
yang bersangkutan.
2. Informasi medik untuk penilaian usaha pelayanan yang diberikan kepada
pasien, biasanya hal ini dilakukan secara berkala, dalam susunannya
terhadap kasus bermasalah.
Langkah – langkah :
- Apabila dokumen RM sudah dikirim ke Sub Unit RM dokter yang me-
rawat dapat menghubungi PJ Sub Unit RM untuk pinjam dokumen RM
dimaksud dengan mengisi formulir peminjaman dokumen RM.
- Staf Sub Unit RM mencatat / membukukan pinjaman dokumen RM
lengkap, siapa yang pinjam, kapan, untuk apa, No RM berapa, terus
mengisi lembar out guide.
- Setelah selesai didiskusikan, dokumen RM agar untuk dikembalikan pa-
da waktu itu dan nota lembaran pinjaman kembali.
73
- Staf Sub Unit RM menerima dan meneliti dokumen RM yang kembali,
membukukan, menyerahkan lembar pinjaman kepada peminjam, men-
catat / mengambil catatan pinjaman dalam trecer, mengembalikan
dokumen RM pada tempat semula.
3. Informasi medik untuk kepentingan penelitian orng luar, pengadilan,
asuransi dll. Berlaku ketentuan tata cara permintaan pinjaman dokumen
RM.
R. ADOPSI ( MENGANGKAT ANAK )

Pedoman rekam medis menghadapi rekam medis dengan kasus adopsi sebagai berikut :
a. Adopsi telah mengakibatkan orang tua kandung melepaskan hak anaknya untuk
memeriksa berkas rekam medis anaknya yang telah diangkat, karena dengan
pengangkatan itu seluruh hak orang tua kandung telah berakhir.
b. Adopsi telah mengakibatkan orang tua baru menerima hak sebagai orang tua asli
berarti hak untuk memeriksa berkas rekam medis anak angkatnya hingga
mencapai dewasa. Namun orang tua baru tidak boleh malihat berkas rekam medis
masa lampau si anak. Dalam hal ini petugas rekam medis wajib mengeluarkan
semua identitas masa lampaunya yang berkaitan dengan orang tua asli sewaktu
orang tua baru memeriksa berkas rekam medis anak angkat yang telah
menjadikan anak kandung.
c. Anak angkat mempunyai hak untuk membaca berkas rekam medis dirinya pada
saat mencapai usia dewasa namun petugas rekam medis harus menutup identitas
orang tua aslinya, seperti pada keterangan diatas.
73
BAB V
LOGISTIK
Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Jati sampurna setiap bulan mempunyai permintaan rutin
yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah tangga).
Berikut tabel permintaan rutin Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Jati Sampurna :
NO JENIS BARANG NO JENIS BARANG

Managemen Rekam Medis
1 Formulir Check List Pemberian 17 Formulir Daftar Diagnosa
Informasi Pelayanan Keperawatan 1
2 Formulir Laporan Pemantauan kasusu 18 Formulir Catatan Perawat
Infeksi Nosokomial
3 Formulir Resume Medis 19 Formulir Pengkajian Keperawatan
Dewasa
4 Formulir Daftar Obat 20 Formulir Check List Sebelum
Operasi dan Sesudah Operasi
5 Formulir Daftar Monitor Infus 21 Formulir Persetujuan Tindakan
Medis
6 Formulir Resume Keperawatan 22 Formulir Laporan Pembedahan
7 Formulir Catatan Intruksi Dokter 23 Formulir Catatan Nifas
8 Formulir Catatan Klinik 24 Formulir Asuhan Kebidanan pada
Obstetri dan Genekologi
9 Formulir Pengkajian Keperawatan Anak 25 Formulir Tindakan SOAP Bidan
10 Kertas A4 polos 26 Kertas F4 polos
11 Buku tulis 27 Buku Expedisi
12 Amplop berlogo 28 Buku Register
13 Pensil, bolpoit, penggaris, penghapus, 29 Label 100 dan 107
spidol
14 Pembatas Rawat Inap 30 Catread (Tinta Printer)
15 Map Status 31 Label Warna (Penomeran RM)
16 Bindex 32 Isi Treples/ Hekter
73
BAB VI
KESELAMATAN KERJA
UU Nomor 23 Tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan upaya
kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah
terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja
yang termasuk dalam katagori seperti disebut di atas, berarti wajib menerapkan upaya
keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Instalasi
Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadi
kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit.
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap warganegara
berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam hal ini yang
dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja
berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja,
sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan Kesehatan Kerja atau K3 merupakan bagian integral dari perlindungan ter-
hadap pekerja dalam hal ini pegawai Instalasi Rekam Medis dan perlindungan terhadap Ru-
mah Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan
kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas
rumah sakit.Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua
usaha-usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyarakatnya termasuk
para pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksa-
naan keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Kesela-
matan Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam
keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan pada
tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
73
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat kerja
dapat terjadi bila :
 Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
 Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;
 Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu
panas atau terlalu dingin;
 Tidak tersedia alat-alat pengaman;
 Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:

 Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyim-
panan.
 Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika
mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus
tersedia tangga anti tergelincir.
 Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak penyim-
panan.
 Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.
 Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-rak
beroda.
Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan
pencegahan bahaya kebakaran.
73
BAB VII
PENGENDALIAN MUTU
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan
untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :
Defenisi Indikator adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu
indikasi.Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat
perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
 Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung
jawab untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus
memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses.
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada
untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit.
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor.
e. Didasarkan pada data yang ada.
73
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator,
sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan
Standar Mutu Rekam Medis

 UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis
 RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Jalan
 NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medik Rawat Jalan
 DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi Semua
Upaya Pelayanan Di Rumah Sakit
 DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik Pada
Rawat Jalan
 KRITERIA :
Inklusi : Identitas Pasien, Data Klinik ,(Anamnesis,Pemeriksaan Fisik dan
Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis Terapi dan Tindakan) ,Tanda Tangan/Paraf
Dokter, Nama/Inisial Dokter,Resume
Eksklusi : -
 TIPE INDIKATOR : Rate Based
 PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap Dalam
Periode Waktu Tertentu
 PENYEBUT (Denominator): Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang Sama
 STANDARD : 0%
 KETERANGAN :
 RUANG LINGKUP : Efektifitas pelayanan rekam medis
 NAMA INDIKATOR : Angka Keterlambatan Pengembalian Rekam Medik
 DASAR PEMIKIRAN : Ketepatan pengembalian rekam medik yang lengkap
diperlukan terutama untuk pelaporan, studi kasus, laporan kematian dan sebagai
aspek legal
 DEFINISI INDIKATOR :
 KRITERIA :
73
Inklusi :
Eksklusi :
 PEMBILANG (Numerator) : Jumlah keterlambatan rekam medik dalam waktu dua
kali dua puluh empat jam setelah keluar rumah sakit
 PENYEBUT (Denominator) : Seluruh pasien yang keluar rumah sakit
 STANDARD : Kurang dari 5%
 KETERANGAN : Hanya <5% rekam medis yang terlambat kembali ke bagian rekam
medis

 RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap
 NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medis Rawat Inap
 DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi Semua Upaya
Pelayanan Di Rumah Sakit
 DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik Pada
Rawat Inap
 KRITERIA :
Inklusi : Identitas Pasien, Data Perjalanan Penyakit (Anamnesis, Pemeriksaan Fisik
dan Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis,Terapi dan Tindakan yang dilengkapi
dgn Informed Consent dan Laporan), Tanda Tangan / Paraf Dokter
Nama/Inisial Dokter, Resume Medik dan Keperawatan, ICD dan Kode Peringatan.
Eksklusi : Kelengkapan Administrasi dan Keuangan, Lembar Pemantauan, dan
Resep
 PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap Dalam
Periode Waktu Tertentu
 PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang Sama
 STANDARD : 5%
 KETERANGAN :
 RUANG LINGKUP : Rawat Ulang
 NAMA INDIKATOR : Rawat Ulang
 DASAR PEMIKIRAN : Pasien rawat ulang yang tidak direncanakan berkaitan
dengan mutu pelayanan dan peningkatan biaya.
73
 DEFINISI INDIKATOR : Angka Pasien rawat ulang yang tidakdirencanakan
kurang dari tujuh hari dengan diagnosa yang sama.
 KRITERIA :
Inklusi : Semua pasien rawat ulang dengan diagnosa yang sama dengan saat dia
pulang. Eksklusi : Semua pasien rawat ulang tidak diagnosa yang sama
 PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien rawat ulang
 PENYEBUT (Denominator) : Jumlah pasien yang dirawat
 STANDARD : 0%
 KETERANGAN
Ditetapkan di : Bekasi
Pada Tanggal :
Kepala
RS Jati Sampurna
drg. Gini Permana Sulatini, MARS
73

Pedoman Pelayanan Rekam Medis Baru 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pelayanan Rekam Medis Baru 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

A. Latar Belakang Rekam Medis

Berdasarkan peraturan diatas yang mewajibka untuk dilakukan pencatatan pelayanan

1. Ruang Lingkup Pelayanan

Semakin berkembangnya ilmu tehnologi informatika kesehatan, Kegiatan

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan oganisasi

Administrasi Umum & Data

Penataan Berkas Rekam

Pengolahan Data dan DIII Rekam Medis /SMA

WC Ruang Penyimpanan Map

Sedangkan menurut jenis kedatangannya pasien dapat di bedakan menjadi :

Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena :

 Petugas pendaftaran rawat jalan pasien baru

b) PASIEN LAMA (RAWAT JALAN)

2. PROSEDUR PELAYANAN PENERIMAAN PASIEN DI UGD

 Kewajiban petugas Rekam Medis

3. KETENTUAN DAN PROSEDUR PELAYANAN PENERIMAAN PASIEN RAWAT

4. KETENTUAN DAN PROSEDUR PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP

 Kewajiban pasien / keluarga

5. KETENTUAN DAN PROSEDUR KONSUL PASIEN

 Jawaban Konsul Harus Memuat :

6. KETENTUAN DAN PROSEDUR PASIEN PULANG PAKSA

7. KETENTUAN DAN PROSEDUR PASIEN MENINGGAL

DIKIRIM OLEH KURIR

PULANG APOTIK PENUNJANG?

DISERHAKAN KPD PETUGAS PENDAFTARAN

STATUS IDENTITAS & NO.RM

YA 2 PENDAFTARAN SURAT PERN-

DIKIRM OLEH PETUGAS PENDAFTARAN

Catatan Dokter Pasien Pulang

GIZI PERAWAT Catatan Dokter

PETUGAS KELUARGA PENATA RE-

RUMAH : Alur Informasi

Hal tersebut memudahkan untuk pemberian pelayanan berikutnya, dimana

3. PENGAMBILAN BERKAS REKAM MEDIS DARI RAK PENYIMPANAN

4. PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS

d. Langkah – langkah peminjaman dokumen Rekam medik

2. Kewajiban pasien dalam meminjam dokumen Rekam Medisnya.

3. Kewajiban Sub Unit Rekam Medis RS Jati Sampurna

5. Hak Sub Unit RM.

6. Hak Kepala Rumah sakit.

5. PENGIRIMAN BERKAS REKAM MEDIS

C. PENGOLAHAN REKAM MEDIS

d. Susunan Dokumen RM Rawat Inap Untuk Kasus Umum

Susunan Formulir Rawat Inap Kasus Operasi Umum

- Setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan Rawat Jalan

2. PEMBERIAN KODE PENYAKIT (CODING) & INDEXING

Penetapan Diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung

D. STATISTIK DAN PELAPORAN RUMAH SAKIT

2. Laporan Eksten Rumah sakit

Adapun laporan tersebut adalah :

SIMBOL, SINGKATAN DAN TANDA KHUSUS

SINGKATAN DIAGNOSA PENYAKIT

No Singkatan Nama Penyakit

Partus dengan tindakan Sectio Caesarrio

Pemasukan darah dengan cara transfusi

Kehamilan dengan letak lintang

Bila ada kelainan di bola mata kanan / kiri

Bila ada kelainan di lensa mata kanan / kiri

Bila tidak ada kelainan

Untuk pasien meninggal

Untuk pasien HIV/AIDS

E. SISTEM KEARSIPAN REKAM MEDIS