KOMITE KEPERAWATAN

FORM AK.2A
RUMAH SAKIT JATI SAMPURNA

KONSULTASI PRA ASESMEN

NamaAsesi : Tanggal :
NamaAsesor : Waktu :
JenjangKarir : Tempat :

Asesor menjelaskan, mendiskusikan dan mengklarifikasi rencana asesmen yang meliputi

tujuan asesmen, bukti- bukti yang akan dikumpulkan, metode, perangkat yang terkait dengan
pelaksanaan asesmen.

KesesuaianBukti Penilaian Lanjut

BuktiPendukung ( Diisi oleh asesor dengan (Diisi oleh asesor dengan Keterangan
Check list ( √ ) sebagaitanda Check list ( √ ) sebagai
Valid, Asli, Terkini, Memadai ) tanda harus
dilengkapi)
STR

SIPP

IjazahTerbaru ( Bilaada )

Clinical Privilege

Training Record
Log Book

Pelatihan : ( 3 Tahunterakhir )

Rekomendasi : Asesi
Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan
Nama
sehingga dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen

Tandatangan
Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan
sehingga peserta diminta untuk melengkapi sesuai
persyaratan dan belum dapat mengikuti tahap
pelaksanaan asesmen. Asesor
Nama

TandaTangan :

Catatan : Pelaksanaan asesmen akan dilaksanakan :

Tanggal : Jam: Tempat :
 KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT JATI SAMPURNA

Metode :