WELCOME TO MY BLOG

Assalamualaikum Wr. Wb.

ASCITES

11 Votes

LATAR BELAKANG

Asites berasal dari bahasa yunani yang artinya kantong atau tas. Asites adalah
menumpuknya cairan patoligis dalam rongga abdominal. Laki-laki dewasa yang sehat tidak
mempunyai atau terdapat sedikit cairan intraperitoneal, tetapi pada wanita terdapat
sebanyak 20 ml tergantung pada siklus menstruasi. Jurnal ini hanya membahas asites yang
berhubungan dengan sirosis.

PATOFISIOLOGIS

Penumpukan cairan asites menggambarkan kadar natrium total dalam tubuh dan
pengeluaran air. Tetapi awal terjadinya ketidak seimbangan belum jelas. Terdapat 3 teori
mengenai terbentuknya asites;

1. Teori pengisian; mengatakan bahwa penyebab utama ketidaknormalan

jumlah cairan antara jaringan vaskuler adalah HT portal dan penurunan
sirkulasi aliran darah. Hal ini mengaktifkan renin plasma, aldosteron, dan
saraf simpatis sehingga menyebabkan retensi natrium dan air.
2. Teori overflow; mengatakan bahwa penyebab utama ketidaknormalan
adalah retensi natrium dan air di ginjal akibat kurangnya volume darah.
Teori ini terbentuk berdasarkan observasi pada pasien sirosis yang
terdapat hipervolemia intervaskuler.
3. teori yang terakhir hipotesa mengenai vasodilatasi arteri perifer mencakup
ke dua teori diatas. Teori ini mengatakan bahwa hipertensi portal
mengakibatkan vasodilatasi yang akan menyebabkan penurunan voleme
darah arteri. Berdasarkan perjalanan penyakit akan terjadi peningkatan
neurohumoral yang akan mengakibatkan retensi natrium dan cairan
plasma keluar. Hal ini mengakibatkan peningkatan cairan pada cavum
peritoneal. Berdasarkan teori vasodilatasi, teori underfilling berlaku pada
sirosis tahap lanjut.
Walupun perkembangan hipertensi portal dan retensi natrium masih belum jelas, hipertensi
portal tampaknya meningkatkan kadar NO. NO akan mengakibatka vasodilatasi perifer
splanknikusdan vasodilatasi perifer. Pasien dengan asites mempunyai aktivitas enzim arteri
nitrit oksidase lebih besar dari pada pasien tanpa asites.

Terdapat beberapa faktor yang mendukung penumpukan cairan pada cavum abdomen.
Faktor pertama adalah peningkatan kadar epinefrin dan norepinefrin,
hipoalbumin, penurunan tekanan onkotik plasma akan mengakibatkan keluarnya cairan
plasma ke rongga peritoneal, oleh karena itu asites jarang terjadi pada pasien sirosis kecuali
jika terdapat hipertensi poertal dan hipoalbumin.

MORTALISTAS / MORBIDITAS

Pasien sirosis dengan asites memiliki prognosis bertahan hidup selama 3 tahunsebesar 50%.
Asites masif prognosisnya buruk, dengan tingkat bertahan hidup selama 1 tahun kurang dari
50%.

SEX

Pria dewasa normal tidak atau mempunyai sedikit cairan intraperitoneal, tetapi wanita
dewasa normal terdapat sekitar 20 ml cairan intraperitoneal tergantung siklus menstruasi.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Penyebab paling sering asites adalah penyakit hati.Pasien menyatakan bahwa peningkatan
cairan abdomen terjadi dalam waktu singkat.

 Pasien dengan asites harus dinyatakan terdapatnya faktor resiko penyakit

hati, meliputi ;

– Hepatitis virus kronik / iterus

– Penggunaan alkohol dalam jangka waktu lama

– Penggunaan obat-obatan i.v

– Sex bebas

– Kelainan sexual

– Transfusi darah

– Tatoo

– Bepergian kedaerah endemik hepatitis

 Pasien dengan sirosis alkoholik yang kadang – kadang berhenti

mengkonsumsi alkohol mungkin mendapatkan asites sesui siklus
pemakaian alkohol tersebut. Pasien dengan riwayat sirosis yang lama dan
stabil dan terdapat asites mempunyai kemungkinan terkena karsinoma
hepatoseluler.
  Obesitas, hiperkolesteronemia dan DM tipe 2, sekarang dinyatakan
sebagai penyebab steato hepatitis non alkoholik yang dapat
mengakibatkan sirosis.
 Pasien dengan riwayat keganasan terutama kanker gastrointestinal
memilki resiko terjadinya asites maligna. Asites yang berhubungan
dengan keganasan umumnya menimbulkan rasa nyeri, sementara asites
akibat sirosis biasanya tidak nyeri.
 Asites yang terdapat pada pasien dengan riwayat diabetes atau sindrom
nefrotik dapat disebut asites nefrotik.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik difokuskan pada tanda-tanda hipertensi dan penyakit hati kronik.

 Pemeriksaan fisik yang ditemukan pada penyakit hati meliputi ikterik,

palmar eritem, spindernevi.
 Pada papasi hati sulit teraba jika terdapat asites dalam jumlah yang
banyak, tapi umumnya hati membesar. Puddlesign menunjukan terdapat
sebanyak 120 ml cairan. Ketika jumlah cairan pertoneal sebanyak 500 ml
asites dapat ditunjukan dengan pemeriksaan shiftingdulness +. Gambara
gelombang cairan biasanya tidak akurat.
 Peningkatan cairan v.jugularis menunjukan penyebab utamanya dari
jantung. Nodul kenyal pada daerah umbilikus yang disebut sister mary
joseph nodul, jarang ditemukan tetapi umumnya menggambarkan adanya
Ca peritoneal juga berasal dari keganasan pada gaster, pankreas, atau
keganasan hati primer.
 Nodul patologis supraclavicula sebelah kiri (virchow nodul) menunjukan
adanya keganasan pada daerah abdominal bagian atas.
 Pasien dengan penyakit jantung atau SN menunjukan anasarka.

PENYEBAB

 Normal peritonium

 HT portal (serum asites albumin gradien/SAAG > 1,1 g/dl).

– kongesti hati, gagal jantung kongesti, perikarditis konstriktif, infusiensi katup

trikuspid, sy. Budd chiairi

– Penyakit hati, sirosis, hepatitis alkoholik, hepatitis fulminant metastase hati masif.

 Hipoalbuminemia :

– SN

– Protein lossing enteropathy

– Malnutrisi akut dengan anasarka.

 Kondisi tertentu (SAAG <1,1 g/dl) :

– chylous ascites

– pancreatic ascites

– Bile ascites

– Nephrogenic ascites

– urine ascites

– ovarian disease.

 Penyakit peritoneum (SAAG<1,1 g/dl)

– Infeksi

 Bacterial peritonitis
 Tuberculous peritonitis
 HIV-assosiated peritonitis

– Kondisi keganasan

 Peritoneal carsinomatosis
 Primary mesothelioma
 Pseudomyxoma peritonei
 Hepatocellular carcinoma

– Kondisi lain

 Familial mediterranean fever

 Vasculitis
 Granulomatous peritonitis
 Eosinophilic peritonitis

DIAGNOSA BANDING

 Acute liver failure

 Alcoholic hepatitis
 Billiary disease
 Budd-chiari syndrom
 Cardiomyopathy dilated
 Cardiomyopathy restrictive
 Cirrhosis
 Hepatitis viral
 Hepatocellular adenoma
 Hepatorenal syndrome
 Mediterranean fever familial
 Nephrotic syndrome
 Portal hypertension
 Primary billiary cirrhosis
 Protein-losing enteropathy
PEMERIKSAAN LAB

 Cairan peritoneal harus diperiksa untuk dihitung jumlah sel, pada albumin,
kultur, total protein, pewarnaan gram, dan sitologi untuk jenis asites yang
tidak diketahui penyebabnya.

– Indikasi : kebanyakan cairan asites transparan dan kuning minimal 10000 sel darah
merah / microliter memeberikan warna cairan asites warna pink dan jaringan terdapat
20000 sel darah merah / microliter diperkirakan berwarna emrah seperti darah. Hal ini
mungkin berhubungan dengan traumatik pungsi atau keganasan.

 Caira kemerahan yang berasal dari traumatik pungsi berupa darah dan
cairan akan membentuk bekuan. Cairan yang non traumatik berwarna
kemerahan dan tidak membentuk bekuan karena cairan tersebut lisis.
Jumlah neutrofil > 50000 sel/microliter memberikan gambar purulent dan
menunjukan infeksi.

– Jumlah hitung sel :

Cairan asites yang normal mengandung < 500 leukosit/microliter dan < 250 leukosit PMN /
microliter. Inflamasi yang alaindapat menyebabkan peningkatan sel darah putih. Jumlah
netrofil > 250 sel / microliter menunjukan adanya hepatitis bakterial. Pada peritonitis TB dan
peritoneal Carsinomatosis terhadap predominan limfosit.

– SAAG

SAAG adalah pemeriksaan terbaik untuk mengklasifikasikan asites dengan hipertensi portal
(SAAG>1,1 g/dl) dan non portal HT (SAAG<1,1 gr/dl)

Pengukuran nilai albumin berhubungan langsung dengan tekanan portal. Spesimen harus
diperoleh secara berkelanjutan.

– Ketepatan hasil SAAG + 97% dalam mengklasifikasikan asites. Kadar albumin yang
meningkat dan rendah menjelaskan sifat asites transudat/eksudat.

– Protein total

Dulu cairan asites dikategorikan eksudat jika jumlah protein > 0.5 g/dl, akan tetapi
ketepatan hanya 56% untuk mendeteksi penyebab eksudat.

Kadar protein total merupakan informasi tambahan pada pemeriksaan SAAG. Peningkatan
SAAG dan jumlah protein yang meningkat pada kebanyakan kasusasites dikarenakan
kongesti hati. Pada pasien-pasien dengan asites maligna mempunyai nilai SAAG yang
rendah dan kadar protein tinggi.

– Kultur atau pewarnaan gram

Sensitifitas kultur darah kira-kira 92 % dalam mendeteksi pertumbuhan bakteri pada cairan
asites. Pewarnaan gram sensitifitasnya hanya 10% dalam memberikan gambaran bakteri
pada peritonitis bakterial spontan. Kira-kira diperlukan 10000 bakteri/ml agar dapat terlihat
pada pewarnaan gram. Pada peritonitis bakteri spontan nilai konsentrasi rata-rata bakteri 1
organisme/ml.

– Sitologi

Pemeriksaan sitologi sensitifitasnya hanya 58-75 % dalam mendeteksi asites maligna.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto thorax dan abdomen

 Kenaikan diafragma dengan atau tanpa efusi pleura simphatetik (hepatic

hydrothorax) terlihat pada asites masif. Jika terdapat lebih dari 500 ml
cairan asites harus dilakukan pemeriksaan BNO.
 Tanda-tanda beberapa tanda asites nonspesifik seperti gambar abdomen
buram, penonjolan panggul, batas PSOAS kabur, ketajaman gambar
intraabdomen berkurang. Peningkatan kepadatan pada foto tegak,
terpisahnya gambar lengkung usus halus, dan terkumpulnya gas di usus
halus.
 Tanda-tanda berikut lebih spesifik dan dapat dipercaya. Pada 80% pasien
asites, tepi lateral hati diganti oleh dinding thorax abdomen (Hellmer
sign).

Obliterasi sudut hepatik terlihat pada 80% orang sehat. Pada pelvic penumpukan cairan
pada kantung rektovesika dan dapat meluap ke fossa paravesika. Adanya cairan
memberikan gambaran kepadatan yang simetris pada kedua sisi kantung vesika urinaria
yang di sebut ”dog’s ear” atau ”mickey mouse” appearance.

Pergeseran sekum dan kolon ascenden kearah tengah dan pergeseran, dan pergeseran garis
lemak properitoneal kelateral terlihat pada 90% dengan asites yang signifikan.

USG

 Real-time sonografi adalah pemeriksaan cairan asites yang paling mudah

dan spesifik. Volume sebesar 5-10 ml dapat dapat terlihat. Asites yang
sederhana terlihat sepertigambar yang homogen, mudah berpindah,
anechoic di dalam rongga peritoneal yang akan menyebabkan terjadinya
peningkatan akustik. Cairan asites tidak akan menggeser organ, tetapi
cairan akan berada diantara organ-organ tersebut. Akan terlihat jelas
batas organ, dan terbentuk sudut pada perbatasan antara cairan dan
organ-organ tersebut. Jumlah cairan minimal akan terkumpul pada
kantung morison dan mengelilingi hsti membentuk gsmbar karakteristik
polisiklik, ”lollipop” atau arcuate appearance di karenakan cairan tersebut
tersusn secara vertikal pada sisi mesenterium.
 Gambar sonographic tertentu menunjukan adanya asites yang terinfeksi,
inflamasi, atau adanya keganasan. Gambar tersebut meliputi echoes
internal kasar (darah), echoes internal halus (chyle), septal multiple
(peritonitis tuberkulosa, pseudomyxoma, peritonei), distribusi cairan
terlokalisir atau atipik, gumpalan lengkung usus, dan penebalan batas
antara cairan dan organ yang berdekatan.
 Pada asites maligna lengkung usus tidak dapat mengapung secara bebas,
tetapi tertambat pada dinding posterior abdomen, melekat pada hati atau
 oargan lainnya atau lengkung usus tersebut dikelilingi oleh cairan yang
terlokalisir.
 Kebanyakan pasien (95%) dengan keganasan peritonotis mempunyai
ketebalan dinding empedu kurang dari 3mm. Penebalan kantung empedu
berhubungan dengan asites jinak pada 82 % kasus. Penebalan kantung
empedu secara umum akibat sirosis dan HT portal.

CT-Scan

Asites terlihat jelas dengan pemeriksaan CT-Scan. Sedikit cairan asites terdapat pada ruang
periheoatik kanan, ruang subhepatik posterior (kantung morison), dan kantung douglas.
Bebarapa gambar pada CT-Scan menunjukkan adanya neoplasia, hepatik, adrenal, splenik,
atau lesi kelenjar limfe berhubungan dengan adanya massa yang berasal dari usus,
ovarium, atau pankreas, yang menunjukkan adanya asites maligna.

Pada pasien dengan asites maligna kumpulan cairan terdapat pada ruang yang lebih besar
dan lebih kecil, sementara pada pasien dengan asites benign cairan terutama terdapat pada
ruang yang lebih besar dan tidak pada bursa omental yang lebih kecil.

PEMERIKSAAN LAIN

 Laparoskopi dilakukan jika terdapat asites maligna. Pemeriksaan ini

penting untuk mendiagnosa adanya mesothelioma maligna.

 Parasentesis abdomen

Parasentesis abdomen adalah pemeriksaan yang paling cepat dan efektif untuk
mendiagnosa penyebab asites. Parasentesis terapetik dilakukan untuk asites masif atau sulit
disembuhkan. Pengeluaran 5 liter cairan merupakan parasentesis dalam jumlah besar.
Parasentesis total, atau pengeluaran semua cairan asites (di atas 20 liter) dapat di lakukan
secara aman. Penelitian terakhir menunjukkan bahwa pemberian albumin 5 g/l pada
parasentesis diatas 5 liter dapat menurukan komplikasi parasentesis seperti gangguan
keseimbangan elektrolit dan peningkatan serum kreatinin akibat pertukaran cairan
intravaskuler.

 Transjugular intrahepatik portacaval shunt (TIPS)

Metode ini dilakukan dengan cara memasang paracarval shunt dari sisi kesisi melalui
radiologis dibawah anestesi lokal. Metode ini sering digunakan untuk asites yang berulang.

DERAJAT

Secara Semikuantitatif

 Derajat 1+ terdeteksi hanya pada pemeriksaan yang secara seksama.

 Derajat 2+ dapat mudah terlihat tetapi dengan volume relatif sedikit.
 Derajat 3+ asites jelas tetapi belum masif.
 Derajat 4+ asites masif.

PENGOBATAN
Pembatasan pemberian Na (20-30 mEq/hr) dan diuretik merupakan terapi standar untuk
asites dan efektif pada 95% pasien.

 Pembatasan cairan dilakukan jika terdapat hiponatremi.

 Parasentesis terapetik harus dipersiapkan pada pasien yang menunjukkan
adanya asites masif.
 TIPSadalah metode radiologis yang dapat menurunkan tekanan portal dan
merupakan tindakan yang paling efektif pada pasien asites yang resisten
terhadappemberian diuretik.

Metode ini dilakukan dengan cara memasukkan jarum panjang dari V.Jugularis kanan ke
V.Hepatik. ini merupakan terapi standar pada pasien asites berulang.

PEMBEDAHAN

Peritoneovenous shunt merupakan tindakan alternatif pada pasien asites yang resisten
terhadap pemberian obat-obatan. Penggunaan megalymphatik shunt yang berfungsi untuk
mengembalikan cairan asites ke vena. Efek positif pemasangan shunt ini meliputi
peningkatan CO, aliran darah ginjal, FGR, volume urin, eksresi Na, dan penurunan aktivitas
renin plasma dan konsentrasi aldosteron plasma. Belum ditemukan bukti yang menunjukkan
bahwa pemasangan shunt ini dapat meningkatkan kemampuan untuk bertahan hidup.
Dengan adanya prosedur TIPS, metode ini sudah tidak terpakai.

KONSULTASI

Konsultasi dengan spesialis gastrointestinal dan atau hepatolog diperlukan untuk pasien
dengan asites, terutama pada asites yang resisten terhadap pengobatan.

DIET

Pembatasn Na 500 mg/hr (22 mmol/hr) dapat dilakukan dengan mudah jika pasien di rawat
di RS. , akan tetapi sulit dilakukan pada pasien rawat jalan, oleh karena itu pembatasan
cairan Na sebesar 2000 mg/hr (88 mmol/hr). Pembatasan cairan tidak diperlukan kecuali
jika kadar Na dibawah 120 mmol/l.

PERAWATAN LEBIH LANJUT PASIEN RAWAT INAP

 Pantau keadaan asites jika pemakaian Na < 10 mmol/hr.

 Pengukuran Na urin 24 jam berguna pada pasien dengan asites yang
berhubungan dengan HT portal sehingga dinilai kadar Na, respon
terhadap diuretik , dan menilai kepatuhan diet.
 Untuk pasien asites derajat 3 dan 4 parasentesis terapi dilakukan secara
intermiten.

PERWATAN LEBIH LANJUT PASIEN RAWAT JALAN

 Metode untuk menilai keberhasilan terapi diuretik dilakukan dengan cara

memantau berat badan dan kadar Na urin.

Secara umum pemberian diuretik harus dapat mengurangi 300-500 g/hr pada pasien tanpa
udem dan 800-1000 g/hr pada pasien dengan udem.
  Apabila asites mulai menghilang pemberian diuretik harus di atur untuk
menjaga pasien bebas asites.

OBAT-OBATAN PADA PASIEN RAWAT INAP/JALAN

 Diuretik mulai diberikan pada pasien yang tidak memberikan respon

terhadap Na. Agen pertama dimulai dengan pemberian spironolakton100
mg/hr. Penambahan loop diuretik diperluka pada beberapa kasus dimana
terjadi peningkatan natriuretik. Jika respon tidak terlihat selama 4-5 hr
dosis dinaikkan sampai 400 mg/hr di tambah furosemid 160 mg/hr.

KOMPLIKASI

 Komplikasi asites yang paling umum adalah terjadinya peritonitis (cairan

asites mengandung lekosit PMN > 250 mikrolliter).
o Pemeriksaan fisik berulang dan pemantauan terhadap kekenyalan
abdomen merupakan cara efektif untuk memantau adanya komplikasi.

Penelitian terakhir pada 133 pasien asites nyeri abdomen dan kekenyalan abdomen, sering
ditemukan pada pasien dengan adanya komplikasi peritonitis bakterial (P<0,1) , tetapi tidak
ada pemeriksaan fisik atau hasol laboratorium yang spesifik yang dapat membedakan kasus
peritonitis bakterial dengan kasus yang lain.


o Setiap pasien dengan asites dan demaam harus dilakukan
parasentesis dan kultur darah serta hitung jenis sel. Pasien dengan
kadar protein < 1 g/dl dalam cairan asites memiliki resiko tinggi
menjadi peritonitis bakterial. Antibiotik Profilaksis dengan quinolon
disarankan.

 Komplikasi parasentesis meliputi infeksi, gangguan keseimbangan

elektrolit, perdarahan, dan perforasi usus. Adanya perforasi usus harus
diperkirakan pada pasien yang dilakukan parasentesis menunjukan gejala
demam atau nyeri abdomen. Semua pasien asites yang berdiri lama
memiliki resiko hernia umbilikalis. Parasentesis dalam jumlah besar dapat
menyebabkan pergeseran cairan dalam jumlah besar. Hal ini dapat
dihindari dengan penggantian albumin jika cairan yang keluar > 5 liter.

PROGNOSIS

Pada pasien asites akibat penyakit hati tergantung pada penyakit yang mendasarinya,
derajat kerusakan dan respon terhadap pengobatan.

PENYULUHAN

 Aspek utama yang perlu diperhatikan adalah menentukan kapan terapi

dikatakan gagal dan kapan pasien berobat ke dokter. Sayangnya
kebanyakan kasus kegagalan hati mempunyai prognosis yang buruk.
Semua pasien harus diberatahu mengenai komplikasi yang fatal, gejala
dan tanda-tanda awal.
  Distensi abdomen atau nyeri abdomen merupakan masalah yang sering
muncul pada pemberian diuretik dan pasien harus berobat ke dokter
secepatnya.

Related

TERAPI CAIRAN & ELEKTROLIT PADA PEMBEDAHANIn "SURGERY"

ASIDOSISIn "INTERNIST"

SINDROMA NEFROTIK PADA ANAKIn "PEDIATRICS"

10 Responses to “ASCITES”
1. thank’s infonya

Rate This

keni - July 30, 2012 at 10:33 pm | Reply

Reply

2. terima kasih atas infonya….

Rate This

tania - November 5, 2011 at 6:41 pm | Reply

Reply

o sama2, semoga bermanfaat

Rate This
 ifan - November 10, 2011 at 9:49 am | Reply

Reply

3. terima kasih informasi lengkapnya. Ini sangat membantu saya untuk

merawat ortu yang divonis sirosis. Trims

Rate This

vhan - May 10, 2011 at 1:47 pm | Reply

Reply

4. i like it

Rate This

orie - March 16, 2011 at 9:39 pm | Reply

Reply

5. Terimakasih artikelnya

Rate This

Danik - November 2, 2010 at 7:11 pm | Reply

Reply

6. I like it topic

0
 Rate This

video to iphone converter - July 10, 2010 at 6:01 pm | Reply

Reply

7. Terima kasih

Rate This

Iyus rustam - June 2, 2010 at 9:40 am | Reply

Reply

8. the information on your site is all that i need, thanks. i think you should
put donate button for your exelent articles

Rate This

amalignant mesothelioma - April 23, 2010 at 9:29 am | Reply

Reply

o thank you…I will consider your suggestion

Rate This

ifan050285 - April 23, 2010 at 9:09 pm | Reply

Reply

Leave a Reply
 Home

This entry was posted on February 21, 2010 at 2:04 am and filed under INTERNIST. You
can follow any responses to this entry through the RSS feed. You can leave a response,
or trackbackfrom your own site.

DIAGNOSIS DEMAM RHEUMATIK »

« MITRAL STENOSIS
Blog at WordPress.com.
 Follow
