PEMERINTAH KOTA BITUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG

(RSUD BITUNG)
J. S. H. Sarundajang Kel. Manembo-Nembo Tengah Kec. Matuari 95545
Telp: 0438-38066 eMail: rsud.bitung@yahoo.com Website: www.rsudbitung.go.id

Nomor
Perihal
Lampiran

: ./RSUD/IV/2016
: Permohonan Kredensial
: 1 Berkas

KepadaYth :
Direktur RSUD Bitung
Di Tempat

Dengan hormat,
Dengan ini, kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis sebagai staf medis RumahSakit.
Demikianlah

permohonan

ini

kami

sampaikan.

Atas

perhatiaannya

diucapkan terimakasih.

Bitung, 20 April 2016

Pemohon,

( dr Herman Adriansjah, SpPD )

Keterangan :
* Coret yang tidak perlu
* Berkas yang dilampirkan : fotokopi STR, SIP, Foto copy Ijasah terakhir dan
Ijasah Spesialis, CV dan Pas foto 4 X 6 ( 1 Lembar)

PEMERINTAH KOTA BITUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG
(RSUD BITUNG)
J. S. H. Sarundajang Kel. Manembo-Nembo Tengah Kec. Matuari 95545
Telp: 0438-38066 eMail: rsud.bitung@yahoo.com Website: www.rsudbitung.go.id

Nomor
Perihal
Lampiran

: ./RSUD/IV/2016
: Permohonan Rekredensial
: 1 (Berkas)

KepadaYth :
Ketua Komite Medik
Di Tempat

Dengan hormat,
Sesuai Permohonan dari :
Nama : dr Herman Adriansjah, SpPD
Untuk dapat dilakukan kredensial sehubungan dengan tugasnya sebagai Dokter
Spesialis Penyakit Dalam Di Rumah Sakit Umum Daerah Bitung dan setelah kami
mengevaluasi Permohonan yang bersangkutan,maka dengan ini kami mohon
kiranya yang bersangkutan dapat dilakukan kredensial.
Demikian, atas perhtian disampaikanterimakasih..

Bitung, 23 April 2016

Direktur

( dr. Jeaneste Watuna, MM.Kes )

PEMERINTAH KOTA BITUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG
(RSUD BITUNG)
J. S. H. Sarundajang Kel. Manembo-Nembo Tengah Kec. Matuari 95545
Telp: 0438-38066 eMail: rsud.bitung@yahoo.com Website: www.rsudbitung.go.id

Nomor
Perihal
Lampiran

: ./
/RSUD/IV/2016
: Jawab hasil Rekredensial
: 1 (Berkas)

KepadaYth :
Direktur RSUD Bitung
Di Tempat,Dengan Hormat,
Mengenai Permohonan Direktur No.//./Iv/2016,tertanggal 23 April
2016, tentang permohonan Rekredensial dan pemberian kewenangan klinis
atas nama dr Herman Adriansjah,SpPD, telah kami evaluasi kompetensi,
perilaku

etis

bersangkutan,

dan

kelengkapan

maka

dengan

berkas
ini

kami

berkas

permohonan

merekomendasikan

yang
untuk

memberikan / tidak memberikan / belum memberikan, rincian

kewenangan klinis sebagai mana terlampir.
Untuk dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku

Bitung, 23 April, 2016

Ketua Komite Medik

dr.
Adriansjah,SpPD

Herman

PEMERINTAH KOTA BITUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG
(RSUD BITUNG)
J. S. H. Sarundajang Kel. Manembo-Nembo Tengah Kec. Matuari 95545
Telp: 0438-38066 eMail: rsud.bitung@yahoo.com Website: www.rsudbitung.go.id

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG
Nomor : /SK-Dir/IV/2015
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
PADA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) BITUNG

Menimbanga.
:
b
.

Mengingat:a.
b.
c.
d.
e.

g.
h.

Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan

medis yang optimal serta meningkatkan keselamatan
pasien, perlu ditetapkan surat keputusan tentang
Penugasan dan Rincian Kewenangan Klinis.
Bahwa yang namanya tersebut dalam surat keputusan
ini dianggap cakp dan memenuhi syarat untuk
ditugaskan dilingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Bitung berdasarkan rincian kewenangan klinis yang
ada.
Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 dan UndangUndang Nomor 43 Tahun 1999 Tentang Pokok - Pokok
Kepegawaian
Undang - Udang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang
Praktek Kedokteran
Undang - Udang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang
Kesehatan
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
Permenkes RI Nomor 248/MENKES/PER/III/2008 Tanggal
11 Maret 2008 Tentang Organisasasi Tata Kerja Rumah
Sakit
Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor
:
722/MENKES/SK/VI/2002 Tanggal 21 Juni 2002 Tentang
Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit
Keputusan
Menteri
KEsehatan
RI
Nomor
:
631/MENKES/SK/IV/2005 Tanggal 25 April 2005 Tentang
Pedoman Peraturan Internal Staf Medis Rumah Sakit
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

755/ MENKES/PER/IV/2011 Tanggal 11 April 2011 tentang

Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN
Menetapka
n
Pertama

Kedua

Ketiga

Keempat

Menugaskan yang namanya tersebut dibawah ini:

Dr. Herman Adriansjah,SpPD
Sebagai dokter spesialis Penyakit dalam berdasarkan
Surat Keputusan Tentang Penugasan dan Rincian
Kewenangan Klinis pada Rumah Sakit Umum Daerah
Bitung
Surat Penugasan ini memberikan hak kepada yang
bersangkutan untuk melaksanakan kegiatan profesinya
dilingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Bitung sesuai
rincian Kewenangan Klinis ( terlampir)
Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau
ditambahkan atas rekomendasi Komite Medik
Surat Keputusan Penugasan dan Rincian Kewenangan
Klinis pada Rumah Sakit Umum Daerah Bitung berlaku
sejak tanggal ditetapkan untuk jangka waktu 3 (tiga)
tahun dan tidak akan melebihi masa berlaku Surat Tanda
Registrasi ( STR) dan Surat Ijin Praktek (SIP) dokter yang
namaya tercantum dalam keputusan ini
DITETAPKAN : Di

Bitung
PADA TANGGAL : 23
April 2016
Direktur
RSUD Bitung
dr.Jeaneste
Watuna,MM.Kes

Lampiran
Nomor
Tanggal

: Keputusan Direktur RSUD Bitung

: 445.1/RSUD-Btg/
/III/2016
:

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk dokter dalam menjalankan
prosedur / tindakan medis di Rumah Sakit Umum Daerah Bitung ini diberikan
dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan
kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin
dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama

: dr Herman Adriansjah,SpPd

Kualifikasi

: Dokter spesialis Penyakit Dalam

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu

melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanan dan terapi
konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit sebagai berikut :
DISETUJUI
NO

JENIS PELAYANAN

Penyakit atau masalah kesehatan

yang sederhana, tampa penyulit,
resiko pasien rendah, status fisik ASA
1 dan 2
- Resusitasi Jantung Paru Dasar
- Resusitasi Jantung Paru Lanjut
- Tindakan Intubasi endotrakeal (oral dan

MANDIRI

DENGAN

KETERANGA

SUPERVIS

Nasal)
- Tindakan Anestesi Umum, inhalasi dan
Intravena
- Anestesia bedah digestif
- Anestesia bedah urologi
- Anestesia bedah Ortopedi
- Anestesia bedah Kebidanan/ ginekologi
- Anestesia bedah THT
- Anestesia bedah mata
- Anestesia bedah gigi dan mulut
- Anestesia pediatrik umur > 1 tahun
- Anestesia untuk prosedur diagnostik
endoskopi, MRI, CT Scan
- Blok subaraknoid dengan/ tampa
kateter
- Blok epidural lumbal thorakal
dengan / tampa kateter.
- Blok kombinasi spinal epidural
- Blok kaudal dengan atau tampa kateter
- Pengangulangan nyari pasca bedah
Penyakit / masalah kesehatan /
prosedur yang komplek namu tidak
ada penyakit primer penyerta yang
mengancam nyawa ( status fisisk ASA
1 dan 2)
- Anestesia bedah syaraf
- Anesthesia bedah non jantung dengan
kelainan jantung
- Anestesia
dengan
tehnik
khusus
(misalnya teknik hipotensi)
- Anestesia pediatrik umur < 1 tahun
- Anestesia intra vena total
- Blok saraf perifer ekstremitas atas
(Blok pleksus brakhialis dan cabangcabangnnya
- Blok saraf perifer untuk batang tubuh
(misal
blok
paravetebral,
blok
ilioinguinal, blok iliohipogastrik, blok
transversus,
abdominalplane,
blok
rektus abdominalis)
- Blok saraf wajah dan kepala (misal blok
scalp blok saraf tepi cabang Ganglion
Gasseri)
- Blok servikal supervisial
- Blok
mata
(misal
periorbital,
retroorbital, subtenon)
- Blok intravena
- Perioperatif medicine pada pasien
dengan comorbid, coexiting disease
dan pada pasien dengan penyakit kritis
- Intubasi dengan pipa double lumen
(Endobronchial Intubation)
- Dificult airway management baik
dengan menggunakan ETT, berbagai
tipe LMA, videolaringoskopi,

bronkoskopi, percutaneus dilatation

tracheostomi, retrograde intubation,
fibreoptik intubation, cricrothyrotomi
dan penguasaan airway devices yang
lain.
- Pemasangan kateter vena sentral
(CVC)
- Menetukan indikasi pasien masuk ICU
- Melakukan pengelolaan dasar awal
pasien masuk ICU
Penyakit/masalah
kesehatan/
prosedur yang komplek dan potensial
mengancam nyawa (pasien bedah
resiko tinggi)
- Tindakan anestesia umum elektif dan
darurat pada pasien ASA 3
- Resusitasi Jantung Paru Lanjut
- Penanggulangan awal gagal nafas
- Penanggulangan awal gagal sirkulasi
- Penanggulangan awal gagal ginjal
- Penanggulangan awal gagal metabolik
asam basa
- Penanggulangan awal gagal otak
- Pemberian
nutrisi
enteral
dan
parenteral
- Pemasangan monitor invasif (tekanan
vena sentran dan tekanan arteri)
- Penggunaan ventilasi mekanik (dasar)
- Penggunaan
bronkoskop
(bronchial
toilet)
- Anestesi kombinasi lumbal dan epidural
- Anestesi regional blok ektremitas
bawah
- Anestesia epidural thorakal
- Panggulangan nyari akut pasca bedah
(tehnik intravena, teknik epidural)
- Anestesia bedah thorak (bedah paru,
tumor mediastinum, ventilasi satu
paru, trauma thorak, miasthenia gravis,
sindrom vena cava superior)

Demikian RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan

dalam melaksanakan prosedur / tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan
darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Direktur RSUD Bitung

dr.Jeaneste Watuna, MM.Kes

NIP.