PEMERINTAH KOTA BITUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG

(RSUD BITUNG)
J. S. H. Sarundajang Kel. Manembo-Nembo Tengah Kec. Matuari 95545
Telp: 0438-38066 eMail: rsud.bitung@yahoo.com Website: www.rsudbitung.go.id

Nomor : ./RSUD/IV/2016
Perihal : Permohonan Kredensial
Lampiran : 1 Berkas

KepadaYth :
Direktur RSUD Bitung
Di -
Tempat

Dengan hormat,
Dengan ini, kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan
Klinis sebagai staf medis RumahSakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiaannya diucapkan terimakasih.

Bitung, 20 April 2016

Pemohon,

( dr Herman Adriansjah, SpPD )

Keterangan :
* Coret yang tidak perlu
* Berkas yang dilampirkan : fotokopi STR, SIP, Foto copy Ijasah terakhir dan Ijasah Spesialis, CV dan
Pas foto 4 X 6 ( 1 Lembar)
 PEMERINTAH KOTA BITUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG
(RSUD BITUNG)
J. S. H. Sarundajang Kel. Manembo-Nembo Tengah Kec. Matuari 95545
Telp: 0438-38066 eMail: rsud.bitung@yahoo.com Website: www.rsudbitung.go.id

Nomor : ./RSUD/IV/2016
Perihal : Permohonan Rekredensial
Lampiran : 1 (Berkas)

KepadaYth :
Ketua Komite Medik
Di -
Tempat

Dengan hormat,
Sesuai Permohonan dari :
Nama : dr Herman Adriansjah, SpPD

Untuk dapat dilakukan kredensial sehubungan dengan tugasnya sebagai Dokter Spesialis Penyakit
Dalam Di Rumah Sakit Umum Daerah Bitung dan setelah kami mengevaluasi Permohonan yang
bersangkutan,maka dengan ini kami mohon kiranya yang bersangkutan dapat dilakukan kredensial.
Demikian, atas perhtian disampaikanterimakasih..

Bitung, 23 April 2016

Direktur

( dr. Jeaneste Watuna, MM.Kes )

 PEMERINTAH KOTA BITUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG
(RSUD BITUNG)
J. S. H. Sarundajang Kel. Manembo-Nembo Tengah Kec. Matuari 95545
Telp: 0438-38066 eMail: rsud.bitung@yahoo.com Website: www.rsudbitung.go.id

Nomor : ./ /RSUD/IV/2016
Perihal : Jawab hasil Rekredensial
Lampiran : 1 (Berkas)

KepadaYth :
Direktur RSUD Bitung
Di -
Tempat,-

Dengan Hormat,

Mengenai Permohonan Direktur No.//./Iv/2016,tertanggal 23 April 2016, tentang

permohonan Rekredensial dan pemberian kewenangan klinis atas nama dr Herman
Adriansjah,SpPD, telah kami evaluasi kompetensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas -
berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk
memberikan / tidak memberikan / belum memberikan, rincian kewenangan klinis sebagai
mana terlampir.

Untuk dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang berlaku

Bitung, 23 April, 2016

Ketua Komite Medik

dr. Herman Adriansjah,SpPD

 PEMERINTAH KOTA BITUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG
(RSUD BITUNG)
J. S. H. Sarundajang Kel. Manembo-Nembo Tengah Kec. Matuari 95545
Telp: 0438-38066 eMail: rsud.bitung@yahoo.com Website: www.rsudbitung.go.id

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG
Nomor : /SK-Dir/IV/2015

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PADA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) BITUNG

Menimbang: a. Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang

optimal serta meningkatkan keselamatan pasien, perlu ditetapkan
surat keputusan tentang Penugasan dan Rincian Kewenangan Klinis.
b. Bahwa yang namanya tersebut dalam surat keputusan ini dianggap
cakp dan memenuhi syarat untuk ditugaskan dilingkungan Rumah
Sakit Umum Daerah Bitung berdasarkan rincian kewenangan klinis
yang ada.

Mengingat: a. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 dan Undang-Undang Nomor

43 Tahun 1999 Tentang Pokok - Pokok Kepegawaian
b. Undang - Udang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran
c. Undang - Udang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Kesehatan
d. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
e. Permenkes RI Nomor 248/MENKES/PER/III/2008 Tanggal 11 Maret
2008 Tentang Organisasasi Tata Kerja Rumah Sakit
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 722/MENKES/SK/VI/2002
Tanggal 21 Juni 2002 Tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah
Sakit
g. Keputusan Menteri KEsehatan RI Nomor : 631/MENKES/SK/IV/2005
Tanggal 25 April 2005 Tentang Pedoman Peraturan Internal Staf
Medis Rumah Sakit
h. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/
MENKES/PER/IV/2011 Tanggal 11 April 2011 tentang Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Menugaskan yang namanya tersebut dibawah ini:
Dr. Herman Adriansjah,SpPD
Sebagai dokter spesialis Penyakit dalam berdasarkan Surat Keputusan
Tentang Penugasan dan Rincian Kewenangan Klinis pada Rumah Sakit
Umum Daerah Bitung
Kedua : Surat Penugasan ini memberikan hak kepada yang bersangkutan
untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan Rumah Sakit
Umum Daerah Bitung sesuai rincian Kewenangan Klinis ( terlampir)

Ketiga : Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambahkan atas

rekomendasi Komite Medik
Keempat : Surat Keputusan Penugasan dan Rincian Kewenangan Klinis pada
Rumah Sakit Umum Daerah Bitung berlaku sejak tanggal ditetapkan
untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun dan tidak akan melebihi masa
berlaku Surat Tanda Registrasi ( STR) dan Surat Ijin Praktek (SIP) dokter
yang namaya tercantum dalam keputusan ini

DITETAPKAN : Di Bitung
PADA TANGGAL : 23 April 2016

Direktur
RSUD Bitung

dr.Jeaneste Watuna,MM.Kes

Lampiran : Keputusan Direktur RSUD Bitung

Nomor : 445.1/RSUD-Btg/ /III/2016
Tanggal :
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur / tindakan
medis di Rumah Sakit Umum Daerah Bitung ini diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama : dr Herman Adriansjah,SpPd

Kualifikasi : Dokter spesialis Penyakit Dalam

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan
penyakit sebagai berikut :

DISETUJUI
NO JENIS PELAYANAN DENGAN KETERANGAN
MANDIRI
SUPERVISI
A Penyakit atau masalah kesehatan yang
sederhana, tampa penyulit, resiko pasien
rendah, status fisik ASA 1 dan 2
- Resusitasi Jantung Paru Dasar
- Resusitasi Jantung Paru Lanjut
- Tindakan Intubasi endotrakeal (oral dan
Nasal)
- Tindakan Anestesi Umum, inhalasi dan
Intravena
- Anestesia bedah digestif
- Anestesia bedah urologi
- Anestesia bedah Ortopedi
- Anestesia bedah Kebidanan/ ginekologi
- Anestesia bedah THT
- Anestesia bedah mata
- Anestesia bedah gigi dan mulut
- Anestesia pediatrik umur > 1 tahun
- Anestesia untuk prosedur diagnostik
endoskopi, MRI, CT Scan
- Blok subaraknoid dengan/ tampa kateter
- Blok epidural lumbal thorakal dengan /
tampa kateter.
- Blok kombinasi spinal epidural
- Blok kaudal dengan atau tampa kateter
 - Pengangulangan nyari pasca bedah
B Penyakit / masalah kesehatan / prosedur
yang komplek namu tidak ada penyakit
primer penyerta yang mengancam nyawa
( status fisisk ASA 1 dan 2)
- Anestesia bedah syaraf
- Anesthesia bedah non jantung dengan
kelainan jantung
- Anestesia dengan tehnik khusus (misalnya
teknik hipotensi)
- Anestesia pediatrik umur < 1 tahun
- Anestesia intra vena total
- Blok saraf perifer ekstremitas atas (Blok
pleksus brakhialis dan cabang-cabangnnya
- Blok saraf perifer untuk batang tubuh (misal
blok paravetebral, blok ilioinguinal, blok
iliohipogastrik, blok transversus,
abdominalplane, blok rektus abdominalis)
- Blok saraf wajah dan kepala (misal blok
scalp blok saraf tepi cabang Ganglion
Gasseri)
- Blok servikal supervisial
- Blok mata (misal periorbital, retroorbital,
subtenon)
- Blok intravena
- Perioperatif medicine pada pasien dengan
comorbid, coexiting disease dan pada pasien
dengan penyakit kritis
- Intubasi dengan pipa double lumen
(Endobronchial Intubation)
- Dificult airway management baik dengan
menggunakan ETT, berbagai tipe LMA,
videolaringoskopi, bronkoskopi, percutaneus
dilatation tracheostomi, retrograde
intubation, fibreoptik intubation,
cricrothyrotomi dan penguasaan airway
devices yang lain.
- Pemasangan kateter vena sentral (CVC)
- Menetukan indikasi pasien masuk ICU
- Melakukan pengelolaan dasar awal pasien
masuk ICU
C Penyakit/masalah kesehatan/ prosedur
yang komplek dan potensial mengancam
nyawa (pasien bedah resiko tinggi)
- Tindakan anestesia umum elektif dan darurat
pada pasien ASA 3
- Resusitasi Jantung Paru Lanjut
- Penanggulangan awal gagal nafas
- Penanggulangan awal gagal sirkulasi
- Penanggulangan awal gagal ginjal
- Penanggulangan awal gagal metabolik asam
basa
- Penanggulangan awal gagal otak
 - Pemberian nutrisi enteral dan parenteral
- Pemasangan monitor invasif (tekanan vena
sentran dan tekanan arteri)
- Penggunaan ventilasi mekanik (dasar)
- Penggunaan bronkoskop (bronchial toilet)
- Anestesi kombinasi lumbal dan epidural
- Anestesi regional blok ektremitas bawah
- Anestesia epidural thorakal
- Panggulangan nyari akut pasca bedah
(tehnik intravena, teknik epidural)
- Anestesia bedah thorak (bedah paru, tumor
mediastinum, ventilasi satu paru, trauma
thorak, miasthenia gravis, sindrom vena cava
superior)

Demikian RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur / tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak
ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Direktur RSUD Bitung

dr.Jeaneste Watuna, MM.Kes

NIP.