SAYOETI
Umur : ………………………………..
KOTA JAMBI
Jln.K.H Hasan Anang No.33 Rt.08 Kel.Olak Jenis Kelamin : ………………………………..
Kemang
Kota Jambi Telp (0741) 3052392 Kode Pos 36262 Ruang / Kelas : ………………………………..
No . RM : ………………………………..
DAFTAR CEK – LIST PRE – OPERASI
Tanggal : ………………………………... Dokter : ………………………………...
P. Ruang P. OK P. Ruang P. OK
KET :
Lengkap Tidak Ya Tidak dapat dilaksanakan
( ……………………………………….) ( ……………………………………….)