Anda di halaman 1dari 1

RSUD.H.ABDURRAHMAN Nama : ………………………………..

SAYOETI
Umur : ………………………………..
KOTA JAMBI
Jln.K.H Hasan Anang No.33 Rt.08 Kel.Olak Jenis Kelamin : ………………………………..
Kemang
Kota Jambi Telp (0741) 3052392 Kode Pos 36262 Ruang / Kelas : ………………………………..
No . RM : ………………………………..
DAFTAR CEK – LIST PRE – OPERASI
Tanggal : ………………………………... Dokter : ………………………………...

Jenis Operasi : ………………………………...

P. Ruang P. OK P. Ruang P. OK

1. Identitas pasien sudah 10. Premedikasi sudah diberikan


lengkap dan benar
2. Status & catatan alergi 11. Gigi palsu, kontak lensa, kaca mata
sudah ada sudah dilepaskan
3. Surat persetujuan operasi 12. Cat kuku, make up sudah dibersihkan
harus sudah ditangani
4. Hasil pemeriksaan 13. Semua perhiasan sudah dilepas
laboratorium
5. Hasil pemeriksaan 14. Persiapan darah
Radiologi + Foto Rontgen
6. Hasil pemeriksaan ahli 15. Pasien diturunkan dengan pakaian
anastesi khusus OK
7. Hasil konsultasi Dokter 16. Sudah diberikan huknah
Ahli lain tinggi/rendah
8. Pencukuran sudah 17. Puasa Jam : ………………..
dilakukan
9. Kantung kemih sudah 18. Pasien sudah dijelaskan mengenai
dikosongkan apa yang akan dialami sebelum,
selama dan sesudah operasi

KET :
Lengkap Tidak Ya Tidak dapat dilaksanakan

Infus yang sudah diberi


…………………………………………… Sebanyak
………………………………………… cc / kolf

Perawat Ruangan Perawat Kamar Bedah

( ……………………………………….) ( ……………………………………….)

Anda mungkin juga menyukai