RSUKMC LURAGUNG FORMULIR

Jln. Raya Luragung No.1

IDENTIFIKASI NILAI
Desa. Cirahayu
Luragung - Kuningan KEPERCAYAAN PASIEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama lengkap : ................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : ................................................................
Alamat : ................................................................
Hubungan dengan pasien : ................................................................
Nama pasien : ................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : ................................................................
Agama atau Kepercayaan : ................................................................
Dengan ini memohon kepada petugas RSU KMC Luragung agar tidak memberikan terapi atau
melakukan tindakan terhadap pasien yang bertentangan dengan nilai-nilai atau kepercayaan pasien.
Adapun hal-hal yang bertentangan dengan nilai-nilai dan kepercayaan pasien adalah sebagai berikut:
1. ..............................................
2. ..............................................
3. ..............................................
4. ..............................................
5. ..............................................
Demikianlah permohonan ini saya sampaikan. Saya ucapkan terima kasih atas perhatiannya.

Luragung, ..............................

Saksi Rumah Sakit Saksi Pasien Yang Menyatakan,

(........................................) (........................................) (........................................)