MATERI PELATIHAN TRIAGE

1. Definisi Triage
Triage adalah usaha pemilahan korban sebelum ditangani, berdasarkan
tingkat kegawatdaruratan trauma atau penyakit dengan mempertimbangkan
prioritas penanganan dan sumber daya yang ada.
Triage adalah suatu sistem pembagian/klasifikasi prioritas pasien
berdasarkan berat rigannya kondisi klien/kegawatannya yang memerlukan
tindakan segera. Dalam triage perawat dan dokter mempunyai batasan waktu
(respon time) untuk mengkaji keadaan dan memberikan intervesi secepatnya
yaitu ≤ 3 menit.
Triage adalah suatu sistem untuk menyeleksi permasalahan pasien yang
datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) sesuai dengan skala prioritas
kegawatdaruratannya.
Petugas triase adalah petugas yang bertanggungjawab melakukan triage
pasien yang datang memerlukan pelayanan IGD.

2. Tujuan Triage
Tujuan utama adalah untuk mengidentifikasi kondisi mengancam nyawa.
Tujuan dari triage selanjutnya adalah :
a. Mengidentifikasi pasien yang memerlukan penanganan segera;
b. Menentukan area penanganan yang tepat;
c. Memperlancar alur pasien melalui Instalasi Gawat Darurat dan untuk
menghindari penumpukan pasien;
d. Memperjelas penilaian dan penilaian ulang pasien yang datang dan yang
masih menunggu di IGD;
e. Untuk memberikan informasi dan rujukan pada pasien dan anggota keluarga.

3. Fungsi Triage
Triage adalah mempunyai fungsi penting dalam pemberian pelayanan di
Instalasi Gawat Darurat, dimana sejumlah orang dengan berbagai kondisi yang
sama dapat datang ke IGD pada waktu yang bersamaan. Meskipun sistem triage
mungkin berfungsi dengan cara yang sedikit berbeda tergantung sejumlah faktor

1
 lokal, namun sistem triage yang efektif memberikan dampak yang penting berikut
ini :
a. Sebagai sebuah tempat masuk tunggal untuk semua pasien datang, sehingga
semua pasien memperoleh penilaian yang sama.
b. Lingkungan fisik yang sesuai untuk melakukan pemeriksaan singkat. Juga
diperlukan lingkungan yang memberikan kemudahan untuk pasien
menyampaikan kondisi klinis, memperoleh rasa aman dan persyaratan
administrasi, serta ketersediaan peralatan pertolongan pertama serta
tersedianya fasilitas cuci tangan.
c. Sebuah sistem penerimaan pasien yang terorganisisr akan meningkatkan
kemudahan aliran informasi kepada pasien dari triage sampai ke seluruh
komponen Instalasi Gawat Darurat dari pemeriksaan sampai penanganan
pasien.
d. Didapatkan data yang tepat waktu untuk kebutuhan pemberi pelayanan,
termasuk sistem untuk memberitahuan kedatangan pasien dengan ambulan
dan pelayanan gawat darurat lainnya.

4. Prinsip Triage
Prinsip mempunyai 2 komponen :
a. Menyeleksi pasien dan menyusun prioritas berdasarkan beratnya penyakit.
b. Alokasi dan rasionalisasi sumber daya yanga ada

Triage dilakukan oleh seorang dokter, bila kondisi tidak memungkinkan triage
dilakukan oleh perawat IGD yang telah dilatih untuk menyeleksi pasien sesuai
dengan prioritas kegawatdaruratannya. Dokter dan perawat harus terlatih dan
menguasai sistem triage ini sebelum bertugas di IGD.
Sumberdaya di IGD adalah perawat/ petugas penunjang/ alat medis/ alat
penunjang yang dibutuhkan oleh dokter dalam melakukan life saving serta untuk
menentukan penegakan diagnosa, apakah pasien perlu tindakan/pengobatan
segera, observasi, dirawat, dirujuk, ataupun dapat dipulangkan. Kriteria yang
termasuk sumber daya dan bukan sumber daya adalah:

2
 SUMBER DAYA
Laboratorium (darah, urine)
EKG, pemeriksaan x ray, CT scan,
USG
Pemasangan infuse untuk rehidrasi Pemasangan
atau resusitasi
Pemberian obat melalui Intra Vena,
Intra Muskuler atau nebulizer
Penanganan prosedur sederhana = 1
sumber daya (repair luka, pemasangan
foley catheter)
Penanganan prosedur komplek = 2
sumber daya (sedasi sedang dalam,
intubasi endotracheal)
BUKAN SUMBER DAYA
Pemeriksaan fisik dan riwayat penyakit
pemeriksaan penunjang
infuse untuk akses
intravena sebelum rawat inap.
Pemberian obat per oral, imunisasi
tetanus, pengulangan resep
Perawatan luka sederhana (ganti
verband, control luka)
Pemasangan kruk, splint, sling pada
fraktur

Semua pasien yang datang ke IGD harus dinilai oleh petugas triage dan
mendapatkan penanganan gawat darurat yang sesuai dengan tingkat
kegawatdaruratan pasien, sesuai dengan kriteria Emergency Severity Index.
Emergency Severity Index ( ESI ), adalah suatu sistem kategorisasi triage
yang didasarkan pada ketajaman pengobatan (berapa lama seorang pasien harus
diperiksa?) dan penggunaan sumber daya (apa sumber daya yang cenderung
perlukan?) ESI telah disempurnakan pada beberapa kesempatan.
Emergency Severity Index ( ESI ) sebagai berikut :
1. ESI Level 1 Resusitasi: Memerlukan intervensi segera untuk menyelamatkan
nyawa atau pasien tidak responsif – prioritas tertinggi. Kondisi yang termasuk
dalam kriteria ESI Level 1, misalnya:
a. Henti jantung
b. Henti napas
c. Distress pernapasan yang berat dengan tipe pernapasan agonal atau
gasping.
d. SpO2 < 90
e. Trauma berat dengan penurunan kesadaran
f. Overdosis dengan jumlah pernapasan < 6 kali per menit

3
 g. Bradikardi atau takikardi berat dengan tanda-tanda hipoperfusi
h. Hipotensi dengan tanda-tanda hipoperfusi
i. Pasien trauma yang membtuhkan resusitasi cairan kristaloid dan colloid
segera
j. Nyeri dada, pucat, berkeringat dingin, tekanan darah <70/palpasi
k. Shock anapilaktik
l. Anak / bayi kejang
m. Pasien penurunan kesadaran karena intoksikasi alcohol
n. Hipoglikemi dengan perubahan status mental
o. Perdarahan di kepala dengan pupil anisokor
p. Trauma jatuh dari ketinggian yang tidak berespon terhadap rangsangan
2. ESI Level 2 Gawat Darurat:
Saat dokter atau perawat menentukan bahwa pasien bukan termasuk dalam
kriteria ESI Level 1, maka dokter / perawat mengarahkan ke ESI Level 2.
Beberapa hal bisa membantu untuk menentukan apakah pasien termasuk dalam
kriteria ESI Level 2, yaitu:
a. Apakah pasien dalam kondisi resiko tinggi?
b. Apakah ada gangguan kesadaran akut berupa kebingungan/ letargi/
disorientasi?
c. Apakah pasien mengeluh nyeri hebat skala ≥ 6 atau distress?
d. Kondisi yang termasuk dalam kategori resiko tinggi, misalnya:
a) Nyeri dada, curiga sindrom koroner akut tetapi tidak memerlukan
penanganan life saving segera dengan kondisi stabil.
b) Luka tertusuk jarum pada petugas kesehatan.
c) Tanda-tanda stroke namun tidak termasuk dalam kriteria ESI Level 1.
d) Tanda-tanda kehamilan ektopik dengan hemodinamik stabil.
e) Pasien kemoterapi disertai dengan immunocompromised dan demam.
f) Pasien percobaan bunuh diri yang tidak termasuk dalam kriteria ESI Level
1.
Beberapa contoh kondisi pasien yang bingung, letargi atau disorientasi
adalah:
a. Kejadian baru kebingungan pada pasien lanjut usia (> 65 tahun)
b. Anak / bayi yang ibunya melaporkan anaknya tidur sepanjang waktu.

4
 Penilaian skala nyeri juga harus dilakukan oleh petugas triage untuk
menentukan level ESI. Ketika pasien melaporkan nyeri peringkat 6/10 atau
lebih besar, perawat triage dapat menentukan pasien sebagai ESI level 2.
Nyeri hebat adalah salah satu alasan paling umum untuk mengunjungi
IGD. Misalnya seorang pasien dengan pergelangan kaki terkilir datang ke
IGD dengan level nyeri 8/10. Rasa nyeri pada pasien ini dapat diatasi
dengan intervensi perawatan sederhana: kursi roda, elevasi dan aplikasi
es. Pasien ini aman untuk menunggu dan tidak perlu ditempatkan pada
ESI level 2 berdasarkan pada rasa sakit.
Pada beberapa pasien, nyeri dapat dinilai dengan klinis pengamatan:
a. Ekspresi wajah tertekan, meringis, menangis
b. Berkeringat
c. Postur tubuh
d. Perubahan tanda-tanda vital : hipertensi, takikardi dan peningkatan laju
pernapasan
Sebagai contoh, pasien dengan nyeri perut yang mengeluarkan keringat,
takikardi, dan memiliki tekanan darah tinggi atau pasien dengan nyeri
pinggang yang parah, muntah, pucat kulit, dan riwayat kolik ginjal
merupakan contoh pasien yang memenuhi kriteria ESI Level 2.
3. ESI Level 3 Darurat: Memerlukan lebih dari 2 sumberdaya IGD sesuai dengan
Emergency Severity Index.
4. ESI Level 4 Kurang Darurat: Memerlukan 1 sumberdaya IGD sesuai dengan
Emergency Severity Index.
5. ESI Level 5 Tidak Gawat Darurat: Tidak memerlukan sumber daya IGD sesuai
dengan Emergency Severity Index – prioritas terendah untuk diperiksa.

Penilaian awal di area triage: proses penilaian pasien bersifat individual

berdasarkan kebutuhan dan usia pasien, meliputi:
a. Tanda vital termasuk suhu dan pengkajian nyeri.
b. Status mental/neurologis bila terindikasi dari keluhan utama pasien.
c. Berat badan dalam kilogram dan panjang / tinggi badan atau lingkar
lengan atas dalam sentimeter untuk semua pasien.
d. Tanyakan tentang riwayat alergi, medications, past illnes/ medical history,
last meal, event (riwayat kejadian).
5
e. Status imunisasi
f. Obat-obatan saat ini – kapan terakhir minum obat bila berkaitan dengan
keluhan utama.
g. Riwayat penyakit sebelumnya.
h. Penilaian penggunaan obat terlarang dan/atau alkohol bila dicurigai.
i. Visus (untuk semua keluhan utama gangguan penglihatan atau cidera
mata).
j. Penilaian perilaku.
k. Kemampuan komunikasi.
l. Penilaian adanya tanda-tanda kekerasan dalam rumah tangga (KDRT).

Tindakan yang dilakukan pada pasien, sesuai dengan kriteria Emergency

Severity Index:
a. Level 1: pasien dengan kondisi yang mengancam nyawa langsung
diarahkan ke ruang resusitasi, ditempatkan pada bed pasien dan
ditangani segera.
b. Level 2: Pasien dengan kondisi beresiko mengancam organ, penurunan
kesadaran dan nyeri berat (VAS lebih dari 6) harus segera ditangani.
Penempatan pasien dapat dilakukan di ruang resusitasi atau ruang
observasi / tindakan berdasarkan kondisi pasien.pasien ditempatkan di
ruang resusitasi/ observasi/ tindakan didampingi perawat IGD, dilakukan
tindakan sesuai kebutuhan dan harus dinilai ulang keadaannya minimal
setiap 2 jam.
c. Level 3: Pasien ditempatkan di ruang observasi, dilakukan tindakan
sesuai kebutuhannya dan harus dinilai ulang keadaannya minimal setiap
4 jam sebelum bed tersedia.
d. Level 4 Kurang Darurat: Pasien ditempatkan di ruang observasi, dan
harus dinilai ulang keadaannya minimal setiap 8 jam sebelum bed
tersedia.
e. Level 5 Tidak Gawat Darurat: Pasien ditempatkan di ruang tunggu, dan
harus dinilai ulang keadaannya minimal setiap 8 jam sebelum bed
tersedia. Apabila pasien datang dalam jam poliklinik, pasien dapat
diarahkan ke poliklinik yang sesuai