TRIAGE

1. TUJUAN

 Tujuan utama adalah untuk mengidentifikasi kondisi mengancam nyawa. Tujuan

triage selanjutnya adalah untuk menetapkan tingkat atau derajat kegawatan yang
memerlukan pertolongan kedaruratan.
 Dengan triage tenaga kesehatan akan mampu :
 Menginisiasi atau melakukan intervensi yang cepat dan tepat kepada pasien
 Menetapkan area yang paling tepat untuk dapat melaksanakan pengobatan
lanjutan
 Memfasilitasi alur pasien melalui unit gawat darurat dalam proses
penanggulangan/pengobatan gawat darurat
 Sistem Triage dipengaruhi
 Jumlah tenaga profesional dan pola ketenagaan
 Jumlah kunjungan pasien dan pola kunjungan pasien
 Denah bangunan fisik unit gawat darurat
 Terdapatnya klinik rawat jalan dan pelayanan medis
 Triase bencana bertujuan untuk mengerahkan segala daya upaya yang ada untuk
korban-korban yang masih mungkin diselamatkan sebanyak mungkin (do the most
good for the most people).
 Sedangkan triase rumah sakit bertujuan menetapkan kondisi yang paling
mengancam nyawa agar dapat mengerahkan segala daya upaya dan fokus untuk
melakukan pertolongan medis pada pasien sampai keluhan pasien dan semua
parameter hemodinamik terkendali.
 Triase memiliki fungsi penting di Instalasi Gawat Darurat (IGD), di mana banyak
pasien dapat hadir secara bersamaan. Hal ini bertujuan untuk memastikan bahwa
pasien dirawat sesuai urutan urgensi klinis mereka yang mengacu pada kebutuhan
untuk intervensi waktu-kritis. Urgensi klinis tidak identik dengan kompleksitas atau
tingkat keparahan. Triase juga memungkinkan untuk alokasi pasien untuk penilaian
dan pengobatan daerah yang paling tepat, dan memberikan kontribusi informasi
yang membantu untuk penanganan kasus lebih lanjut.
 Dengan triage dapat ditentukan kebutuhan terbesar pasien/korban untuk segera
menerima perawatan secepat mungkin. Tujuan dari triage adalah untuk
mengidentifikasi pasien yang membutuhkan tindakan resusitasi segera, menetapkan
pasien ke area perawatan untuk memprioritaskan dalam perawatan dan untuk
memulai tindakan diagnostik atau terapi.
2. INDIKASI

 Prinsip – prinsip triase yang utama sekali harus dilakukan adalah:

1. Triase umumnya dilakukan untuk seluruh pasien
2. Waktu untuk Triase per orang harus lebih dari 30 detik
3. Prinsip utama Triase adalah melaksanakan prioritas dengan urutan “nyawa” >
“fungsi” > “penampilan”.
4. Pada saat melakukan Triase, maka kartu Triase akan dipasangkan kepada korban
luka untuk memastikan urutan prioritasnya (Zailani, dkk, 2009).
 Triage seharusnya segera dan tepat waktu, penanganan yang segera dan tepat
waktu akan segera mengatasi masalah pasien dan mengurangi terjadi kecacatan
akibat kerusakan organ. Pengkajian seharusnya adekuat dan akurat, data yang
didapatkan dengan adekuat dan akurat menghasilkan diagnosa masalah yang tepat.
Keputusan didasarkan dari pengkajian, penegakan diagnose dan keputusan tindakan
yang diberikan sesuai kondisi pasien. Intervensi dilakukan sesuai kondisi korban,
penanganan atau tindakan yang diberikan sesuai dengan masalah/keluhan pasien.
Kepuasan korban harus dicapai, kepuasan korban menunjukkan teratasinya masalah.
Dokumentasi dengan benar, dokumentasi yang benar merupakan sarana komunikasi
antar tim gawat darurat dan merupakan aspek legal.
3. PROSEDUR
a. Penderita datang diterima petugas / perawat IGD.
b. Diruang triase dilakukan anamnese dan pemeriksaan singkat dan cepat (selintas) untuk
menentukan derajat kegawatannya. Oleh parawat yang terlatih / dokter.
c. Namun bila jumlah penderita/korban yang ada lebih dari 50 orang, maka triase dapat
dilakukan di luar ruang triase (di depan gedung IGD).
d. Penderita dibedakan menurut kegawatannya dengan memberi kode warna :
i. MERAH, Segera : Immediate (I)
Pasien mengalami cedera mengancam jiwa yang kemungkinan besar dapat hidup bila
ditolong segera. Misalnya : Tension pneumothorax, distress pernafasan (RR< 30x/mnt),
perdarahan internal vasa besar dsb.
ii. KUNING, Tunda-Delayed (II)
Pasien memerlukan tindakan defintif tetapi tidak ada ancaman jiwa segera. Misalnya :
Perdarahan laserasi terkontrol, fraktur tertutup pada ekstrimitas dengan perdarahan
terkontrol, luka bakar
iii. HIJAU, Minimal (III)
Pasien mendapat cedera minimal, dapat berjalan dan menolong diri sendiri atau mencari
pertolongan. Misalnya : Laserasi minor, memar dan lecet, luka bakar superfisial.
iv. HITAM, Expextant (0)
Pasien mengalami cedera mematikan dan akan meninggal meski mendapat pertolongan.
Misalnya : Luka bakar derajat 3 hampir diseluruh tubuh, kerusakan organ vital, dsb.
e. Penderita/korban mendapatkan prioritas pelayanan dengan urutan warna : merah,
kuning, hijau, hitam.
f. Penderita/korban kategori triase merah dapat langsung diberikan pengobatan diruang
tindakan IGD. Tetapi bila memerlukan tindakan medis lebih lanjut, penderita/korban dapat
dipindahkan ke ruang operasi atau dirujuk ke rumah sakit lain.
g. Penderita/korban dengan kategori triase kuning yang memerlukan tindakan medis lebih
lanjut dapat dipindahkan ke ruang observasi dan menunggu giliran setelah pasien dengan
kategori triase merah selesai ditangani.
h. Penderita/korban dengan kategori triase hijau dapat dipindahkan ke rawat jalan, atau bila
sudah memungkinkan untuk dipulangkan, maka penderita/korban dapat diperbolehkan
untuk pulang.
i. Penderita/korban kategori triase hitam dapat langsung dipindahkan ke kamar jenazah.
4. MEKANISME DILAPANGAN
Dalam perjalannya Triase Lapangan dikembangkan oleh Dinas Kebakaran Los Angles untuk
mempermudah pertolongan dengan dengan “START (Simpel Triase Rapid Teartment)
SYSTEM” yang dikenal dengan akronim RPM (Respirasi, Perfusi, Mental Status).
PROSEDUR RPM (Respirasi – Perfusi – Mental Status)
Sebelum memulai pemeriksaan Triase Officer memanggil/merespon korban didaerah
bencana misalnya dengan kalimat;” yang bisa mendengarkan suara, mohon kemari!”.
Korban yang bisa berjalan atau trauma ringan yang menuju arah suara diberi tanda hijau
diamankan, TO baru memasuki daerah bahaya dan memulai prosedur RPM.

 Respirasi
1. Semua pasien diperiksa rata-rata ventilasi dan adekuatnya
2. Jika pasien tidak bernapas, periksa apakah ada benda asing yang menyebabkan
obstruksi dan ambil benda asing tersebut.
3. Reposisi kepala pasien
4. Jika prosedur di atas tidak membantu inisiasi napas (napas tetap -), tandai (TAG)
warna hitam.
5. Jika pernapasan >30 / menit. Tandai (TAG) warna merah.
6. Jika pernapasan < 30/menit, jangan tandai teruskan pemeriksaan perfusi (sirkulasi
darah
 Perfusi
1. Cara termudah pemeriksaan perfusi adalah pengisian kapiler.
2. Jika >2 detk Tandai (TAG) warna merah
3. Jika < 2 detik jangan ditandai dilanjutkan pemeriksaan mental status
4. Jika pemeriksaan pengisian kapiler tidak ditemukan, palpas arteri radialis jika (-)
biasanya tekanan sistolik < 80 mm Hg.
 Tehnik kontrol pendarahan akan banyak digunakan misalnya dengan penekaan
langsung dan peninggian ekstrimitas bawah.
Penggunaan Walking Wounded (orang dengan trauma ringan) untuk membantu
mengontrol pendarahaan bagi diri pasien sendiri atau untuk pasien lain.
 Mental Status
Penilaian mental status digunakan untuk pasien dimana respirasi dan perfusi
adekuat. Untuk menilai, penolong meminta korban untuk mengikuti perintah
sederhana seperti membuka/menutup mata.
1. Jika pasien tidak dapat mengikuti perintah ini, tandai (TAG) warna merah
2. Jika pasien dapat mengikuti perintah ini, tandai (TAG) warna kuning.
 Yang perlu dingat Triase sisem Start dilakukan pada keadaab darurat dimanan
korban sangat banyak dan angkutan terbatas, dalam Brady First Responder
menyebut korban diatas 20 dan cuman ada 1 ambulan. Jadi kalau korban cuman 3
dan dapat diangkat semua (misalnya mobilnya ada 2) ya nggak usah ditriase.
Kebanyakan dokter dan perawat masih bingung menyamakan Triase Rumah sakit
dan Lapangan yang dibangun dari 2 dokrin yang berbeda dirumah sakit (Unit/Instalsi
Gawat Darurat) “treatment” baru di “transport” ke intermediate/intensive care
sedangkan dilapangan di”transport” (dipilih dan dibawa ke ambulan) sambil diberi
“treatment”.

Triase lapangan dilakukan pada tiga kondisi, yaitu (Depkes RI, 2007):

 Triase di Tempat(triase satu)

Triase di tempat dilakukan di “tempat korban ditemukan” atau pada tempat
penampungan yang dilakukan oleh tim pertolongan pertama atau tenaga medis
gawat darurat. triase di tempat mencakup pemeriksaan, klasifikasi, pemberian tanda
dan pemindahan korban ke pos medis lanjutan.
 Triase Medik(triase dua)
Triase ini dilakukan saat korban memasuki pos medis lanjutan oleh tenaga medis
yang berpengalaman (sebaiknya dipilih dari dokter yang bekerja di Unit Gawat
Darurat, kemudian ahli anestesi dan terakhir oleh dokter bedah). Tujuan triase medik
adalah menentukan tingkat perawatan yang dibutuhkan oleh korban.
 Triase Evakuasi (triase tiga)
Triase ini ditujukan pada korban yang dapat dipindahkan ke Rumah Sakit yang telah
siap menerima korban bencana massal. Jika pos medis lanjutan dapat berfungsi
efektif, jumlah korban dalam status “merah” akan berkurang, dan akan diperlukan
pengelompokan korban kembali sebelum evakuasi dilaksanakan.Tenaga medis di pos
medis lanjutan dengan berkonsultasi dengan Pos Komando dan Rumah Sakit tujuan
berdasarkan kondisi korban akan membuat keputusan korban mana yang harus
dipindahkan terlebih dahulu, Rumah Sakit tujuan, jenis kendaraan dan pengawalan
yang akan dipergunakan.
 Simple triage and rapid treatment (START)
Dalam Hospital Preparedness for Emergencies & Disasters (2007) dinyatakan bahwa
sistem ini ideal untuk Incident korban massal tetapi tidak terjadi functional collapse
rumah sakit. Ini memungkinkan paramedik untuk memilah pasien mana yang perlu
dievakuasi lebih dulu ke rumah sakit. Prinsip dari START adalah untuk mengatasi
ancaman nyawa, jalan nafas yang tersumbat dan perdarahan masif arteri. START
dapat dengan cepat dan akurat tidak boleh lebih dari 60 detik perpasien dan
mengklasifikasi pasien ke dalam kelompok terapi:
o Hijau: pasien sadar dan dapat jalan dipisahkan dari pasien lain, walking wounded
dan pasien histeris.
o Kuning/delayed: semua pasien yang tidak termasuk golongan merah maupun hijau.
o Merah/immediate (10%-20% dari semua kasus): semua pasien yang ada gangguan
air way, breathing, circulation, disability and exposure. Termasuk pasien-pasien yang
bernafas setelah air way dibebaskan, pernafasan > 30 kali permenit, capillary refill >
2 detik.
o Hitam: meninggal dunia
 Triase bila jumlah pasien sangat banyak SAVE (secondary Assessment of Victim
Endpoint).
Sistem ini dapat mentriase dan menstratifikasi korban bencana. Ini sangat
membantu bila dilakukan dilapangan dimana jumlah pasien banyak, sarana
minimum dan jauh dari fasilitas rumah sakit definitive (Depkes, 2007a). Kategori
triase dalam SAVE dibagi menjadi tiga kategori sebagai berikut: o Korban yang akan
mati tanpa melihat jumlah perawatan yang diterimanya.
o Korban yang akan selamat tanpa melihat langkah perawatan apa yang diberikan.
o Korban yang akan sangat beruntung dari intervensi di lapangan yang sangat
terbatas
5. MEKANISME DIRUMAH SAKIT
Adapun langkah- langkah Anda dalam melakukan triage adalah :
1. Persiapan
Sebelum Anda melakukan triage di Instalasi Gawat Darurat (IGD) rumah sakit, Anda harus
menyiapkan alatalat yang diperlukan dan menggunakan alat proteksi diri (APD) untuk
menjaga keamanan baik Anda maupun pasien, seperti cuci tangan, menggunakan sarung
tangan, celemek dan sebagainnya sesuai kebutuhan. Adapun alat alat yang perlu disiapkan
adalah seperti berikut ini.

 Data Subyektif.
Data subyektif yang ditanyakan kepada pasien atau keluarga/pengantar apabila
pasien tidak sadar, meliputi :
1) Tanyakan identitas pasien
2) Identitas pasien meliputi : nama, usia, pendidikan, pekerjaan, agama dan alamat.
Anda bisa bertanya langsung pada pasien apabila pasien sadar atau pada keluarga
apabila pasien bayi atau tidak sadar.
3) Tanyakan keluhan utama yang dirasakan oleh pasien saat ini.
4) Tanyakan riwayat penyakit/keluhan yang sekarang dirasakan atau yang
berhubungan dengan sakit yang diderita sekarang.
5) Usaha pengobatan yang telah dilakukan untuk mengatasi keluhan.
 Data obyektif meliputi :
1) Anda perhatikan/amati keadaan umum pasien. Yang perlu dikaji adalah kesadaran
pasien, apakah pasien dalam kondisi sadar penuh (composmentis), apatus, delirium,
somnolen, stupor, koma.
2) Kaji jalan nafas (Airway) : Anda lakukan observasi pada gerakan dada, apakah ada
gerakan dada atau tidak. Apabila ada gerakan dada spontan berarti jalan nafas lancar
atau paten, sedang apabila tidak ada gerakan dada walaupun diberikan bantuan
nafas artinya terjadi sumbatan jalan nafas
 3) Kaji fungsi paru (breathing): Anda kaji/observasi kemampuan mengembang paru,
adakah pengembangan paru spontan atau tidak. Apabila tidak bisa mengembang
spontan maka dimungkinkan terjadi gangguan fungsi paru sehingga akan dilakukan
tindakan untuk bantuan nafas. 4) Kaji sirkulasi (Circulation): Anda lakukan pengkajian
denyut nadi dengan melakukan palpasi pada nadi radialis, apabila tidak teraba
gunakan nadi brachialis, apabila tidak teraba gunakan nadi carotis. Apabila tidak
teraba adanya denyutan menunjukkan gangguan fungsi jantung.
5) Lakukan pengukuran tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, jumlah
pernafasan
 c. Analisa Data
Setelah data subyektif dan obyektif terkumpul maka Anda melakukan analisa untuk
merumuskan masalah keperawatan. Analisislah masalah keperawatan yang dihadapi
oleh pasien. Anda harus melakukan dengan cepat dan tepat, analisis Anda lakukan
setelah melakukan pengkajian.
 d. Planning (rencana tindakan keperawatan)
Dalam rencana tindakan keperawatan ini, ada 2 hal yang harus dilakukan yaitu
menetapkan prioritas korban dan merencanakan tindakan. Menentukan prioritas ini
penting untuk menetapkan tindakan keperawatan sesuai prioritas. Jika salah dalam
menentukan prioritas triage ini maka akan berakibat fatal bagi korban. Prioritas
pasien dapat dibagi menjadi 4 yaitu prioritas 1 , prioritas 2, prioritas 3 dan prioritas
4. Prioritas 1 merupakan kasus yang mengancam nyawa dan segera untuk dilakukan
pertolongan seperti henti jantung dan nafas, cedera kepala berat dan sebagainya
dan diberi label merah. Prioritas 2 merupakan kasus gawat dan tidak segera kolap
jantung seperti patah tulang tanpa perdarahan, asma bronkiale dan sebagainya dan
diberi label kuning. Prioritas 3 merupakan kasus tidak gawat seperti panas badan,
pilek dan sebagainya dan diberi label hijau. Adapun prioritas 4 adalah korban dalam
keadaan meninggal dan diberi label hitam. Setelah klien korban ditetapkan
prioritasnya maka korban diletakkan di ruangan sesuai prioritasnya dan langkah
selanjutnya direncakan tindakan yang sesuai kondisi. Setelah Anda menetapkan
prioritas berdasarkan ancaman pasien, selanjutnya Anda menentukan rencana
tindakan dan pasien segera dikirim ke tempat sesuai prioritas tersebut.
 3. Pelaporan
Setelah anda melakukan triage sesuai dengan langkah langkah diatas, maka anda
harus segera melakukan dokumentasi dengan lengkap. Dokumen yang telah
diperoleh kemudian dilaporkan ke pembimbing klinik baik institusi maupun rumah
sakit.