KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN MANAJEMEN BENCABA II

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN KERACUNAN

DOSEN :
Bangu, AMK., S.Pd., M.Hed

OLEH :

OLEH :

ALDA RAHMADANI

CITRA PERMATASARI

HERIANTI

ILFIT TASYA BANARASU

LISYA AULIYA MARCELLA

MIRDA KUSUMA WARDANI

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN DIPLOMA III

FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS SEMBILANBELAS NOVEMBER KOLAKA

2020
Tuan A dibawa ke puskesmas Kertapati oleh istrinya setelah makan tempe. Istri klien
mengatakan bahwa klien muntah 4 jam yang lalu setelah makan tempe bongkrek. Kondisi
klien mengalami penurunan kesadaran somnolen, muntah, diare, dehidrasi dan pusing. Dari
hasil pengkajian sementara didapatkan : Tekanan darah 100/60 mmHg; BB 54 kg (BB semula
55 kg); Nadi 67 x/ menit; RR 32 x/menit; Suhu 36 0C. Istri klien mengatakan  bahwa klien
tidak memiliki riwayat alergi sebelumnya.
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama klien : Tn. A
Usia : 26 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal masuk : 14 Juni 2017  
No. Register : 0903055
Diagnosa medik : Keracunan Makanan
2. Keluhan Utama / Alasan MRS
Klien mengalami penurunan kesadaran yaitu somnolen, muntah setelah makan
tempe, pusing.
3. Pengkajian Primer 
a) Airway : Tidak ada sumbatan jalan nafas. RR: 32 x/ menit, cepat dan dangkal.
b) Breathing : Irama pernafasan cepat, Kedalaman dangkal, RR : 32 x/menit.
c) Circulation : Tekanan Darah pasien : 100/60 mmHg (kuat dan regular),  Nadi :
67 x/menit, capillary refill : <2 dtk, EKG menunjukkan sinus bradikardia.
d) Disability : Reaksi pupil kiri/kanan (+) terhadap cahaya, besar pupil kanan
2/kiri 2. Tingkat kesadaran somnolen.
4. Pengkajian Sekunder. Pengkajian dilakukan alloanamnesa dengan keluarga klien.
a) Riwayat Kesehatan Sekarang : Istri klien mengatakan bahwa klien muntah 4
jam yang lalu setelah makan tempe bongkrek.
b) Riwayat Kesehatan Dahulu : Istri klien mengatakan klien belum pernah
dirawat dirumah sakit.
c) Riwayat Kesehatan Keluarga : Dalam keluarga klien tidak ada keluarga yang
mempunyai keluhan yang sama dengan klien.
d) Anamnesa singkat : Istri klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki riwayat
alergi.
e) Pemeriksaan head to toe
  Kepala: mesosephal, klien berambut lurus dan panjang, dan tidak rontok.
 Mata: besar pupil kanan kiri 2 dan reaksi pupil keduanya (+) terhadap
cahaya kunjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
 Telinga: bersih tidak terdapat serumen dan tidak mengalami gangguan
pendengaran.
 Hidung: Bentuk hidungnya simetris, tidak terdapat polip pada hidung.
 Wajah: wajah klien tampak simetris.
 Mulut: tampak hipersekrasi kelenjar ludah, mukosa mulut  basah, bibir
basah.
 Leher: Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid.
 Dada: Simetris, tidak ada kelainan bentuk, RR 32 x/menit, cepat dan
dangkal, HR 55x/menit, suara jantung S1 dan S2 tunggal.
 Abdomen: tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak asites, tidak ada luka
memar, peristaltik usus 8x/mnit, perkusi hipertimpani.
 Ekstremitas: Tidak terdapat luka, capilari revil <2 detik, akral dingin.
 Genetalia: Bersih tidak ada kelainan, Tidak terdapat luka/ulkus, tidak
terpasang kateter.
f) Pemeriksaan tanda-tanda vital :
 TD : 100/60 mmHg
 BB : 54 kg (BB semula 55 kg)
  Nadi : 67 x/ menit
 RR : 32 x/menit
 Suhu : 36O C
 KLASIFIKASI DATA

N SUB KATEGORI SIGN DAN SYMPTOMS

O
1. Respirasi Ds : -
Do : Irama pernafasan cepat,
Kedalaman dangkal, RR : 32
x/menit.

2. Sirkulasi Ds : -
Do : Tekanan Darah pasien : 100/60
mmHg (kuat dan regular),
Nadi : 67 x/menit, capillary
refill : <2 dtk, EKG
menunjukkan sinus
bradikardia.
3. Nutrisi dan Cairan Ds : Istri klien mengatakan bahwa
klien muntah 4 jam yang lalu
setelah makan tempe bongkrek.
Do : usus 8x/mnit, perkusi
hipertimpani.
4. Eliminasi Ds : -
Do : -

5. Aktivitas dan Istirahat Ds : -

Do : -

6. Neurosensori Ds : -
Do : -

7. Nyeri dan Kenyamanan Ds : -

Do : Tidak ada nyeri

8. Integritas Ego Ds : -
Do : -

9. Kebersihan Diri Ds : -
Do : -

10. Penyuluhan dan Pembelajaran Ds : -

Do : -

11. Interaksi Sosial Ds : -

Do : -

12. Keamanan dan proteksi Ds : -

Do : -
 ANALISA DATA

No Sub Kategori Sign dan Symtoms Masalah Keperawatan

1. Nutrisi dan Cairan Ds : Istri klien
mengatakan bahwa
klien muntah 4 jam Disfungsi Motilitas
yang lalu setelah Gastrointestinal
makan tempe
bongkrek.
Do :
- usus 8x/mnit,
perkusi
hipertimpani.
- Muntah

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Disfungsi motilitas gastrointestinal berhubungan dengan makanan kontaminan
ditandai dengan
Ds : Istri klien mengatakan bahwa klien muntah 4 jam yang lalu setelah makan
tempe bongkrek.

Do :

 usus 8x/mnit, perkusi hipertimpani.

 Muntah
C. INTERVENSI
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi :
tindakan keperawatan Observasi
1x24 jam motilitas - Identifikasi status
gastrointestinal membaik nutrisi
dengan kriteria hasil : - Identifikasi alergi
1. Suara peristaltik dan intoleransi
menurun makanan
2. Muntah menurun - Monitor berat
badan
- Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik
- Berikan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan
jumlah kalori dan
jenis nutrien yang
dibutuhkan, jika
perlu.