NAMA : RISKY RAHMA SARI PUTRI

KELAS : 2A
NIM : P17220193031
MATA KULIAH : KKMB

Pemicu :Kasus IV 

 Keluhan utama pasien masuk RS adalah kelemahan anggota gerak sebelah kiri secara
tiba-tiba saat pasien akan tidur, mual tidak ada, rasa pusing berputar (+),muntah (-),
bicara pelo(+), tersedak (+), meracau (+), riwayat DM (-), hipertensi sejak 5 tahun yang
lalu dan pasien jarang memeriksakan diri, riwayat strok (-). Tekanan darah 180/100
mmHg, Hasil EKG VES, LVH dan RVH. Pasien masuh ruang rawat pada tanggal 8
maret 2009 dan penulis melakukan pengkajian pada tanggal 9 Maret 2009. 
 Setelah dirawat dikajiDiit 1600 kalori cair, bising usus 13x/menit, perkusi timpani,
palpasi supel, Disfagia derajat II (disfonia, ngiler, dan batuk), muntah (-), pasien
mengeluh perut terasa kembung dan ingin muntah. Hasil laboratorium : albumin 3 mg/dl,
kolesterol 150 mg/dl trigliserida 78 (50 – 150 mg/dl), HDL 45 mg/dl (N 45 – 60 mg/dl),
LDL 86 mg/dl (50 – 130). Tinggi badan adalah 160 cm, LILA 33 cm, perkiraan BB
berdasar tinggi badan dan LILA adalah 70 kg,
 Perdarahan lambung 200 cc, warna coklat kehitaman, turgor elastis, edema tidak
ditemukan, bibir dan mukosa lembab. masukan cairan per NGT 2000 cc. IVFD 1000 cc.
2000 cc. Hasil laboratorium: Na 155 meq/L (N 132-147 meq/L), K 3.4 meq/L (N 3.3 -5.4
meq/L), Cl 111 meq/L (94 – 111 meq/L), Cr darah 0.4 mg/dl (0.5-1.3 mg/dl, ureum darah
25 mg/dl ( 10 – 50 mg/dl), asam urat darah 2.5 mg/dl (2.6 – 6 mg/dl)., Ht 3.4 mg/dl

ANALISA DATA
NAMA PASIEN : NY.S
NO. REG : 003031
RUANG : TULIP
UMUR : 55 THN

Tgl/WAKT DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

U KEPERAWATAN
9 Maret 2009 DS : Hipertensi Penurunan kapasitas
09.00 WIB  Pasien mengatakan kepala intrakranial adaptif intrakranial
pusing seperti berputar
 Pasien mengatakan
mempunyai riwayat darah
tinggi sejak 5 tahun
terakhir
 DO :
 TD = 180/100 mmHg
 Pasien terlihat lemah
 Hasil EKG VES, LVH
dan RVH
 albumin 3 mg/dl
 kolesterol 150 mg/dl  
 Tinggi badan 160 cm
 LILA 33 cm
 Berat badan 70kg
 Na 155 meq/L

DS :
9 Maret 2009  Pasien mengatakan lemah
09.00 WIB anggota gerak sebelah kiri Hepiparesis, Gangguan mobilitas fisik
secara tiba-tiba saat akan kehilangan
tidur, susah menelan. keseimbangan,
spastis, dan
trauma otak
DO :
 Disfagia derajat II
(disfonia, ngiler, dan
batuk)
 Pasien berbicara pelo
 TB = 160 cm
 Lila =33 cm
 Bb = 77 kg

DS :
 Klien mengatakan perut
terasa kembung, susah
menelan dan ingin muntah
9 Maret 2009
09.00 WIB DO :
 Perdarahan lambung 200
cc, warna coklat
kehitaman, Gangguan Menelan
 Masukan cairan per NGT Kelemahan
2000 cc. IVFD 1000 cc. neuromuskuler,
2000 cc.
 Suara perut timpani
  Bising usus 13x/menit
 Palpasi supel
 Turgor elastis
 Bibir dan mukosa lembab

DS : 
9 Maret 2009  Pasien mengatakan jarang
09.00 WIB memeriksakan diri
DO : 
 Pasien menjalani Defisit pengetahuan
pemeriksaan tidak tepat Kurang terpapar
waktu informasi

DAFTAR DIAGNOSA BERDASARKAN PRIORITAS

NAMA PASIEN : NY.S

NO. REG : 003031
RUANG : TULIP
UMUR : 55 THN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANGGAL

. DITEMUKAN TERATASI
1. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial 9 Maret 2009
berhubungan dengan hipertensi intrakranial ditandai 09.00 WIB
dengan tekanan darah meningkat dengan tekanan nadi
melebar

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan 9 Maret 2009

Hepiparesis, kehilangan keseimbangan, spastis, dan 09.00 WIB
trauma otak yang ditandai dengan:

3. Gangguan menelan berhubungan dengan kelemahan 9 Maret 2009

neuromuskuler 09.00 WIB.

4. Defisit Pengetahuan berhubungan dengan kurang 9 Maret 2009

terpapar informasi ditandai dengan menjalani 09.00 WIB
pemeriksaan yang tidak tepat waktu
 RENCANA KEPERAWATAN (INTERVENSI)
NAMA PASIEN : NY.S
NO. REG : 003031
RUANG : TULIP
UMUR : 55 THN

Tgl/WA No. Diagnosa keperawatan Tujuan Rencana tindakan Ktiteria hasil Nama
KTU dx perawat
9 Maret 1. Penurunan Kapasitas Adaptif Setelah 1. Identifikasi 1. Untuk RISKY
2009 Intrakranial berhubungan dilakukan penyebab mengetahui RAHM
09.00 dengan hipertensi intrakranial asuhan peningkatan TIK penyebab A SARI
WIB ditandai dengan tekanan darah keperawatan 2. Monitor tanda peningkatan TIK PUTRI
meningkat dengan tekanan selama 3 x 24 gejala peningkatan 2. mempertahankan
nadi melebar jam dengan TIK tekanan perfusi
DS : harapan 3. Monitor intake serebral
 Pasien mengatakan Peningkatan dan output cairan  3. Menentukan
kepala pusing seperti Kapasitas 4. Pertahankan suhu status
berputar adaptif tubuh normal keseimbangan ca
 Pasien mengatakan intrakranial iran tubuh klien.
mempunyai riwayat khususnya 4. Menjaga fungsi
darah tinggi sejak 5 pada jantung organ-organ
tahun terakhir dan tekanan dalam
DO : darah pasien
 TD = 180/100 mmHg kembali
 Pasien berbicara pelo normal
 Pasien terlihat lemah
 Hasil EKG VES, LVH
dan RVH
 albumin 3 mg/dl
 kolesterol 150 mg/dl
2.
9 Maret  Tinggi badan 160 cm 1. Identifikasi
2009  LILA 33 cm toleransi fisik RISKY
09.00  Berat badan 70kg melakukan 1. Pergerakan RAHM
WIB  Na 155 meq/L Setelah pergerakkan esktermitas A SARI
dilakukan 2. Monitor kondisi meningkat PUTRI
asuhan umum selama 2. Rentang gerak
keperawatan mobilisasi (ROM)
selama 3 x 24 3. Fasilitasi aktivitas meningkat
jam dengan mobilisasi dengan 3. Gerakan tidak
Gangguan mobilitas fisik harapan alat bantu (misal: terkoordinir
berhubungan dengan pasien pagar tempat menurun
Hepiparesis, kehilangan mampu tidur) 4. Gerakan terbatas
keseimbangan, spastis, dan melakukan 4. Fasilitasi menurun
trauma otak yang ditandai mobilitas melakukan 5. Kelemahan fisik
dengan: fisik gerakkan jika menurun
DS : khususnya perlu
 Pasien mengatakan pada anggota 5. Libatkanlah
lemah anggota gerak gerak sebelah keluarga pasien
sebelah kiri secara kiri dalam melakukan
tiba-tiba saat akan pergerakkan
tidur. 6. Anjurkan
melakukan
3. mobilisasi dini
DO : RISKY
9 Maret  Disfagia derajat II RAHM
2009 (disfonia, ngiler, dan 1. Mengetahui A SARI
09.00 batuk) 1. Periksa posisi pemberian PUTRI
WIB  TB = 160 cm NGT dengan makanan dapat
memeriksa residu berlangsung
 Lila =33 cm
Setelah lambung atau dengan baik
 Bb = 77 kg
dilakukan mengakultasi 2. Meminimalisir
asuhan hembusan udara terjadinya
keperawatan 2. Monitor tetesan tersedak atau
selama 3 x 24 makanan pada rasa mual
 jam dengan pompa setiap jam muntah pada
harapan 3. Monitor rasa pasien
reflek penuh,mual,dan 3. Meningkatkan
menelan muntah. nutrisi pasien
meningkat, 4. Monitor residu
kemampuan lambung tiap 4-6
mengunyah jam selama 24 jam
meningkat pertama,
dan muntah kemudian tiap 8
menurun jam selama
pemberian makan
via enteral,jika
Gangguan menelan perlu
berhubungan dengan 5. Monitor pola
kelemahan neuromuskuler buang air besar
DS : setiap 4-8 jam,jia
 Klien mengatakan perlu
perut terasa kembung, 6. Gunakan teknik
susah menelan dan bersih dalam
ingin muntah pemberian
makanan via
DO : selang
 Perdarahan lambung 7. Berikan tanda
200 cc, warna coklat pada selang untuk
kehitaman, mempertahankan
 Masukan cairan per lokasi yang tepat
NGT 2000 cc. IVFD 8. Tinggikan kepala
1000 cc. 2000 cc. tempat tidur 30-45
 Suara perut timpani derajat selama
 Bising usus 13x/menit pemberian makan
 Palpasi supel 9. Irigasi selang
dengan 30 ml air
 Turgor elastis
setiap 4-6 jam
 Bibir dan mukosa
 lembab selama pemberian
makan dan setelah
pemberian makan
4. intermitan
10. Hindari
pemberian makan RISKY
9 Maret lewat selang 1 jam RAHM
2009 sebelum prosedur A SARI
09.00 atau pemindahan PUTRI
WIB pasien
11. Hindari pemberian
makan jika residu 1. Meningkatnya
lebih dari 150 informasi
pentingnya
melakukan
1. Memberikan pemeriksaan
Setelah penjlaskan faktor
dilakukan risiko yang dapat
asuhan mempengaruhi
keperawatan kesehatan
selama 3 x 24
jam dengan
harapan
Meningkatny
a defisit
pengetahuan
serta
informasi
pentingnya
melakukan
pemeriksaan
Defisit Pengetahuan
berhubungan dengan kurang
terpapar informasi ditandai
dengan menjalani
pemeriksaan yang tidak tepat
waktu
DS :
 Pasien mengatakan
 jarang memeriksakan
diri
DO :
 Pasien menjalani
pemeriksaan tidak
tepat waktu