DAFTAR TILIK ELEMEN PENILAIAN KELOMPOK KERJA
HAK PASIEN dan KELUARGA (HPK)
Standar Penilaian
Standar HPK 1
Ada regulasi bahwa rumah sakit
bertanggung jawab dan
mendukung hak pasien dan
keluarga selama dalam asuhan.
Standar HPK 1.1
Rumah sakit memberikan asuhan
dengan menghargai agama,
keyakinan dan nilai-nilai pribadi
pasien serta merespon permintaan
yang berkaitan dengan bimbingan
kerohanian.
1 – 5.3
Elemen Penilaian Telusur Sudah Ada Belum Ada
Ada regulasi tentang hak dan kewajiban pasien Regulasi tentang hak pasien dan keluarga
dan keluarga (lihat juga TKRS 12.1 EP 1; dan
TKRS 12.2 EP 2) (R)
Pimpinan rumah sakit memahami hak dan  Direktur
kewajiban pasien dan keluarga sebagai mana  Kepalabidang/divisi
ditetapkan  Kepala unit pelayanan
Dalam peraturan perundang-
undangan. (W)
Rumah sakit menghormati hak serta kewajiban  Direktur
pasien dan keluarga sebagaimana ditetapkan  Kepala bidang/divisi
dalam peraturan perundang-  Kepala unit pelayanan
undangan. (W)  Staf RS
Semua staf memperoleh edukasi dan memahami Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hak dan
tentang hak serta kewajiban pasien dan keluarga, kewajiban pasien
juga dapat menjelaskan tanggung  Kepala diklat
Jawabnya melindungi hak pasien.(D,W)  Staf RS
Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien Bukti dalam RM tentang identifikasi
teridentifikasi (D,W). (lihat juga MKE.8 EP 1) agama,keyakinan dan nilai-nilai pribadi
pasien
 Staf rekam medis
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
Staf memberikan asuhan dengan cara Bukti pelaksanaan asuhan yang menghormati
menghormati agama, keyakinan dan nilai-nilai agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi
pribadi pasien (lihatjuga MKE.8 EP 2).(D,W) pasien
 Stafk linis
 Pasien/keluarga
Rumah sakit menanggapi permintaan rutin, 1. Bukti kerjasama dengan rohaniawan
termasuk permintaan kompleks terkait dukungan 2. Bukti permintaan pelayanan rohani
agama atau bimbingan kerohanian. (D,W,S) 3. Bukti pelaksanaan pelayanan rohani
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
Peragaan dalam menanggapi permintaan
pelayanan rohani

Standar HPK 1.2
lnformasi tentang pasien adalah
rahasia dan rumah sakit diminta
menjaga kerahasiaan informasi
pasien serta menghormati
kebutuhan privasinya.
Standar HPK 1.3
Rumah sakit menetapkan
ketentuan untuk melindungi harta
benda milik pasien dari kehilangan
atau pencurian.
Ada regulasi tentang kewajiban simpan rahasia Regulasi tentang wajib simpan rahasia pasien
pasien dan menghormati kebutuhan privasi dan menghormati kebutuhan privasi pasien
pasien. (R)
Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala Bukti pelaksanaan tentang penjelasan
informasi tentang kesehatan pasien adalah kerahasiaan informasi kesehatan pasien
rahasia dan kerahasiaan itu akan dijaga sesuai  Staf klinis
peraturan perundang-  Pasien/keluarga
undangan. (D,W)
Pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan Bukti pelaksanaan permintaan persetujuan
informasi yang tidak tercakup dalam peraturan pelepasan informasi kepada pihak luar oleh
perundang-undangan. (D,W) pasien misalnya: asuransi, BPJS, perusahaan,
Dinas kesehatan
 Staf rekam medis
 Pasien/keluarga
Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi 1. Bukti pelaksanaan tentang wajib simpan
kesehatan pasien. (D,W). rahasia pasien
2. Bukti sumpah staf non klinis yang diberi
akses kerekam medis tentang wajib simpan
informasi kesehatan pasien
 Staf rekam medis
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan Bukti pelaksanaan identifikasi harapan dan
privasi selama pelayanan dan pengobatan. kebutuhan privasi
(D,O,W)  Staf rekam medis
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi Lihat kelengkapan dan pelaksanaan akan
dihormati saat wawancara klinis, pemeriksaan, privasi pada lokasi pelayanan di ruang rawat
prosedur, pengobatan dan transfer pasien. (O,W) jalan, IGD, rawat inap, dan kelengkapan
transfer pasien, dsb
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
Ada regulasi tentang penyimpanan barang milik Regulasi tentang penitipan barang milik
pasien yang dititipkan dan barang milik pasien pasien
dimana pasiennya tidak dapat menjaga harta
miliknya. Rumah sakit memastikan barang
tersebut aman dan menetapkan tingkat tanggung
jawabnya atas barang
milik pasien tersebut. (R)

Standar HPK 1.4
Pasien yang rentan terhadap
kekerasan fisik dan kelompok
pasien yang berisiko diidentifikasi
dan dilindungi.
Standar HPK 2
Rumah sakit menetapkan regulasi
dan proses untuk mendukung
partisipasi pasien dan keluarga di
dalam proses asuhan
Pasien menerima informasi tentang tanggung
jawab rumah sakit dalam menjaga barang milik
pasien. (D,W)
2) Bukti pelaksanaan penitipan barang pasien
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melakukan identifikasi populasi pasien yang
rentan terhadap risiko kekerasan dan
melindungi semua pasien dari kekerasan
(lihatjuga pp.3.1 s/d
3.9)
Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan
terjadinya tindak kekerasan di rumah sakit
dimonitor. (lihat juga mfk 4) (O,W)
Staf rumah sakit memahami peran mereka dalam
tanggung jawabnya dalam melaksanakan proses
perlindungan. (D,O,W)
Ada regulasi tentang rumah sakit mendorong
partisipasi pasien dan keluarga dalam proses
asuhan dan memberi kesempatan pasien untuk
melaksanakan second opinion tanpa rasa
khawatir akan mempengaruhi proses asuhannya
(lihat juga PAP.7.1 EP 6; AP.1 EP 4; ARK.2.1
EP 4 dan MKE.9 EP 5). (R)
Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi
dan perannya dalam mendukung hak pasien dan
keluarga untuk berpartisipasi dalam proses
pelayanannya. (D,W,S)
1) Bukti pemberian informasi tentang
tanggungjawab RS dalam menjaga barang
milik pasien
 Staf klinis
 Staf terkait
 Pasien/keluarga
Regulasi tentang identifikasi danmelindungi
populasi pasien yang rentan terhadap risiko
kekerasan
Lihat pelaksanaan perlindungan pasien di
daerah terpencil/terisolasi/rawan, seperti:
pengawasan berkala, CCTV yang adekuat,
pengunjung diluar jam kunjungan memakai
identitas, dsb.
Staf terkait
Bukti pelaksanaan proses perlindungan
Lihat lokasi daerah terpencil/terisolasi/rawan
 Staf terkait
 Pasien/keluarga
Regulasi tentang mendorong partisipasi
pasien dan keluarga dalam proses asuhan
Bukti pelaksanaan pelatihan untuk
mendukung hak pasien dan keluarga
termasuk pelaksanaan second opinion
 Diklat
 Staf klinis
Peragaan proses untuk mendorong pasien
berpartisipasi dalam pelayanan termasuk
pelaksanaan second opinion

Standar HPK 2.1
Pasien diberitahu tentang semua
aspek asuhan medis dan tindakan.
Ada regulasi tentang hak pasien untuk Regulasi tentang pemberian informasi semua
mendapatkan informasi tentang kondisi, aspek asuhan dan tindakan medis serta DPJP
diagnosis pasti, rencana asuhan dan dapat dan PPA yang memberi asuhan
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
serta diberitahu tentang hasil asuhan termasuk
kemungkinan hasil yang tidak
terduga. (R)
Pasien diberi informasi tentang kondisi medis Bukti pelaksanaan pemberian informasi
mereka dan diagnosis pasti. (D,W) ( lihat juga tentang kondisi medis dan diagnosis pasti
MKE.9 EP 1)  DPJP
 PPJA
 Pasien/keluarga
Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan Bukti pelaksanaan pemberian informasi
dan tindakan yang akan dilakukan dan tentang rencana asuhan dan tindakan yang
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan. akan dilakukan, sesuai MKE 9 EP 1
(D,W)  DPJP
 PPJA
 Pasien/keluarga

Pasien diberi tahu bilamana “persetujuan Bukti pelaksanaan pemberian informasi
tindakan” (informed consent) diperlukan dan biladi perlukan persetujuan kedokteran,
bagaimana proses memberikan persetujuan. sesuai MKE 9 EP 4, PAB 5.1 dan PAB 7.1
(D,W)  DPJP
 Pasien/keluarga
Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan
yang diharapkan dari proses asuhan dan tentang hasil dan proses asuhan/pengobatan.
pengobatan (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan  DPJP
PAP.2.4). (D,W)  Pasien/keluarga
Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan
kemungkinan hasil yang tidak terduga (lihat juga tentang hasil yang tidak terduga.
PAP.2.4 EP 2). (D,W)  DPJP
 Pasien/keluarga

Pasien dan keluarga dijelaskan dan memahami  DPJP
tentang haknya dalam berpartisipasi  PPJA
membuatkeputusan terkait asuhan jika diinginkan  Staf klinis
(ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5).(W)  Pasien/keluarga

Standar HPK 2.2
Pasien dan keluarga menerima
informasi tentang penyakit,
rencana tindakan, dan DPJP serta
para PPA lainnya agar mereka
dapat memutuskan tentang
asuhannya
Standar HPK 2.3
Rumah sakit memberitahu pasien
dan keluarganya tentang hak dan
tanggung jawab mereka yang
berhubungan dengan penolakan
atau tidak melanjutkan
pengobatan
Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan proses Regulasi tentang proses untuk menjawab
untuk menjawab pertanyaan informasi kompetensi pertanyaan kompetensi dan kewenangan
dan kewenangan dari PPA. (R) PPA, sesuai dengan KKS 10, KKS 12,
KKS 14 dan KKS 17
Pasien diberi informasi tentang elemen a) sampai Bukti pelaksanaan pemberian informasi
j) yang relevan dengan kondisi dan rencana tentang a) sampai j) yang relevan dengan
tindakan (D,W) kondisi pasien dan rencana tindakan
 DPJP
 PPJA
 Stafklinis
 Pasien/keluarga
DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus  DPJP
memperkenalkan diri saat pertama kali bertemu  PPJA
pasien. (W,S)  Staf klinis
 Pasien/keluarga
Peragaan cara perkenalan diri
Rumah sakit memberitahukan pasien dan  Bukti formulir tentang
keluarganya tentang hak mereka untuk penolakan atau tidak
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. melanjutkan pengobatan
(D,W) (lihatjuga ARK.4.4,EP  Bukti formulir tentang tidak
melanjutkan perawatan (pulang atas
permintaan sendiri)
 Bukti pelaksanaan edukasi tentang
hak untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
 Staf klinis
 Pasien /keluarga
Rumah sakit memberitahukan pasien dan Bukti pelaksanaan edukasi tentang
keluarganya tentang konsekuensi dari konsekuensi dari keputusan mereka
keputusan mereka. (D,W) (lihat juga ARK 4.4,  DPJP/PPA lainnya
EP 2).  Staf klinis
 Pasien /keluarga
Rumah sakit memberitahukan pasien dan Bukti pelaksanaan edukasi tentang
keluarganya tentang tanggungjawab mereka tanggungjawab mereka berkaitan dengan
berkaitan dengan keputusan tersebut. (D,W) keputusan tersebut
 DPJP/PPA lainnya
 Staf klinis
 Pasien /keluarga

Standar HPK 2.4 Rumah sakit
menghormati keinginan dan
pilihan pasien untuk menolak
pelayanan resusitasi, menunda atau
melepas bantuan hidup dasar (do
not resucitate/DNR)
Standar HPK 2.5
Rumahsakitmendukung hak pasien
terhadap asesmen dan manajemen
nyeri yang tepat.
Rumah sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya alternative
pelayanan dan pengobatan. (D,W)
Ada regulasi
Rumah sakit pada saat pasien menolak
pelayanan resusitasi, menunda atau melepas
bantuan hidup dasar sesuai peraturan
perundang-undangan, norma agama dan budaya
masyarakat. (R)
Pelaksanaan sesuai dengan regulasi tersebut.
(D,W)
Ada regulasi tentang asesmen dan manajemen
nyeri. (R)
Rumah sakit menghormati dan mendukung
hak pasien dengan melakukan asesmen dan
manajemen nyeri yang sesuai. (lihat juga
PAP.7.1 EP 1). (D,W)
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,
budaya, social dan spiritual tentang hak pasien
untuk melaporkan rasa nyeri, serta asesmen dan
manajemen nyeri secara akurat. (D,W)
Bukti pelaksanaan edukasi tentang tentang
alternative pelayanan dan pengobatan
 DPJP/PPA lainnya
 Staf klinis
 Pasien /keluarga
Regulasi tentang pasien yang menolak
pelayanan resusitasi, menunda atau
melepas bantuan hidup dasar
Bukti pelaksanaan pasien yang menolak
pelayanan resusitasi, menunda atau
melepas bantuan hidup dasar
 DPJP/PPA lainnya
 Staf klinis
 Pasien /keluarga
Regulasi tentang asesmen dan
manajemen nyeri, sesuai dengan PAP 6
EP 1
Bukti dalam rekam medis tentang
pelaksanaan asesmen dan manajemen
nyeri
 DPJP/PPJA/PPA lainnya
 Staf klinis keperawatan
 Pasien

Bukti dalam rekam medis tentang laporan
rasa nyeri oleh pasien beserta asesmen dan
manajemen nyeri
 PPJA
 Staf klinis keperawatan
 Pasien

Standar HPK 2.6
Rumahsakitmendukunghakpasienu
ntukmendapatkanpelayanan yang
penuhhormatdanpenuhkasihsayang
padaakhirkehidupannya.
Standar HPK 3
Rumah sakit memberikan
penjelasan kepada pasien dan
keluarganya tentang adanya proses
untuk menerima, menanggapi dan
menindaklanjuti bila ada pasien
menyampaikan keluhan, konflik
dan perbedaan pendapat tentang
pelayanan pasien. Rumah sakit
juga menginformasikan tentang
hak pasien untuk berpartisipasi
dalam
Proses ini.
Ada regulasi tentang pelayanan pasien pada Regulasi tentang pelayanan pasien
akhir kehidupan (R) pada akhir kehidupan sesuai dengan
PAP 7 EP 1
Rumahsakitmengakuidanmengidentifikasipasi Bukti dalam rekam medis tentang
en yang identifikasi pasien yang menghadapi
menghadapikematiandengankebutuhan yang kematian dengan kebutuhan unik
unik. (D,W)
 DPJP/PPJA
 Staf klinis keperawatan
 Keluarga
Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang Bukti dalam rekam medis tentang
sedang menghadapi kematian, memiliki pelaksanaan menghormati hak pasien yang
kebutuhan yang unik dalam proses asuhandan di sedang menghadapi kematian dengan
dokumentasikan. (D,W)(lihat juga MIRM.13 kebutuhan unik
EP 2)
 PPJA
 Staf klinis keperawatan
 Keluarga
Ada regulasi yang mendukung konsistensi pelayanan Regulasi tentang penanganan pengaduan
dalam menghadapi keluhan, konflik atau beda pasien/keluarga
pendapat. (R)
Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan Bukti pelaksanaan pemberitahuan proses
keluhan, konflik atau perbedaan pendapat. (D,W) menyampaikan keluhan (leaflet, kotak pengaduan
dll)
 Staf klinis
 Customer service
 Pasien / keluarga
Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat ditelaah dan Bukti pelaksanaan tentang telaah dan tindak
ditindaklanjuti oleh rumah sakit serta lanjut pengaduan
didokumentasikan. (D,W)  Komite medik/komite keperawatan/komite
etik
 Customer service
 Staf terkait
Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta dalam Bukti tentang keikutsertaan pasien dan atau
proses penyelesaian. (D,W) keluarga dalam proses penyelesaian
 Komite medik/komite keperawatan/komite
etik
 Customer service
 Staf terkait

Standar HPK 4
Semua pasien diberitahu tentang hak
dan kewajiban dengan metode dan
bahasa yang mudah dimengerti.
Standar HPK 5
Pada saat pasien diterima waktu
mendaftar rawat jalan dan setiap rawat
inap, di minta menandatangani
persetujuan umum (general consent),
persetujuan umum (general consent)
harus menjelaskan cakupan dan
batasannya.
Standar HPK 5.1
Rumah sakit menetapkan regulasi
pelaksanaan persetujuan khusus
(informed consent) oleh DPJP dan
dapat dibantu oleh staf yang terlatih
dengan bahasa yang dapat dimengerti
sesuai peraturan perundang-undangan.
Ada regulasi bahwa setiap pasien dan keluarga Regulasi tentang pemberian informasi mengenai
mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban Hak pasien dan keluarga kepada setiap pasien,
pasien. (R) sesuai HPK 1 EP 1
Ada bukti bahwa informasi tentang hak serta Bukti materi tentang informasi hak dan kewajiban
kewajiban pasien diberikan tertulis kepada pasien, pasien lihat ketersediaan materi informasi
terpampang, atau tersedia sepanjang waktu. (D,O,W)
 Staf rekam medis
 Customer service
Pasien / keluarga
Rumah sakit menetapkan proses pemberian informasi  Staf rekam medis
hak dan kewajiban pasien jika komunikasi tidak  Customer service
efektif atau tidak tepat. (W,S)  Pasien / keluarga
Peragaan tentang penyampaian pemberian
informasi HPK bila komunikasi tertulis tidak
efektif
Ada regulasi tentang persetujuan umum dan Regulasi tentang general consent
pendokumentasiannya dalam rekam medis pasien
diluar tindakan yang membutuhkan persetujuan
khusus (informed
consent) tersendiri. (R)
Persetujuan umum (general consent) diminta saat Bukti pelaksanaan tentang persetujuan umum
pertama kali pasien masuk rawat jalan atau setiap  Staf rekam medis
masuk rawat inap. (D,W)  Pasien/keluarga
Pasien dan atau keluarga diminta untuk membaca dan Bukti materi tentang general consent yang sudah
kemudian menandatangani persetujuan umum ditandatangani
(general consent). (D,W)  Staf rekam medis
 Pasien/keluarga
Ada regulasi yang dijabarkan dengan jelas mengenai Regulasi tentang persetujuan khusus/persetujuan
persetujuan khusus (informed tindakan kedokteran (informed consent)
consent). (R)
DPJP menjelaskan informasi tindakan yang akan Bukti pemberianin formasi tindakan kedokteran
diambil dan bila perlu dapat dibantu staf terlatih. yang akandilakukan baik secara lisan maupun
(D,W) tertulis
 DPJP
 Pasien/keluarga
Pasien memahami informasi tentang tindakan yang 1) Bukti pelaksanaan pemberian informasi
memerlukan persetujuan khusus (informed consent) 2) Bukti penolakan/persetujuan
melalui cara dan bahasa yang dimengerti oleh pasien.  DPJP
Pasien dapat memberikan/menolak persetujuan  PPJA/staf klinis
khusus (informed consent) tersebut. (D,W)  Pasien/keluarga

Standar HPK 5.2
Persetujuan khusus (informed
consent) diberikan sebelum operasi,
anestesi (termasuk sedasi), pemakaian
darah dan produk darah, tindakan dan
prosedur serta pengobatan lain dengan
risiko tinggi yang ditetapkan oleh
regulasi rumah sakit
Standar HPK 5.3
Rumah sakit menetapkan proses,
dalam konteks peraturan perundang-
undangan, siapa pengganti pasien
yang dapat memberikan persetujuan
dalam persetujuan khusus (informed
consent) bila pasien tidak kompeten.
Ada regulasi tentang persetujuan khusus (informed Regulasi tentang memperoleh informed consent
consent) yang harus diperoleh sebelum operasi atau
prosedur invasif, sebe lum anestesi (termasuk sedasi),
pemakaian darah dan produk darah, serta pengobatan
risiko
tinggi lainnya. (R)
Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan khusus  Bukti pelaksanaan tentang informed consent
(informed consent) yang harus diperoleh sebelum sebelum operasi /prosedur invasif, sebelum
operasi atau prosedur anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah
invasif, sebelum anestesi (termasuk sedasi), dan produk darah, serta pengobatan risiko
pemakaian darah dan produk darah, serta pengobatan tinggi
risiko tinggi lainnya. (D, W)  DPJP
 DokterAnestesi
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
Rumah sakit menyusun daftar semua pengobatan / Bukti daftar pengobatan /tindakan/prosedur yang
tindakan / prosedur yang memerlukan persetujuan memerlukaninformed consent
khusus (informed consent). (D,W)  DPJP
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
Identitas DPJP dan orang yang membantu Bukti dalam rekam medis tentang identitas staf
memberikan informasi kepada pasien dan keluarga medis dan staf yang membantu memberikan
dicatat di rekam medik pasien. (D,W) informasi dalam informed consent
 DPJP
 Dokter anestesi
 Staf klinis
Ada regulasi sesuai dengan peraturan perundang- Regulasi tentang penetapan individu yang tanda
undangan yang menetapkan proses dan siapa yang tangan pada informed consent bila pasien tidak
menandatangani persetujuan khusus (informed kompeten
consent) bila pasien tidak
kompeten. (R)
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses, Bukti pelaksanaan proses persetujuan bila pasien
apabila orang lain yang memberi persetujuan khusus tidak kompeten tandatangan pada informed
(informed consent). (D,W) consent
 DPJP
 Dokter Anestesi
 Staf klinis
Pasien/keluarga
Nama orang yang menggantikan pemberi persetujuan
dalam persetujuan khusus (informed consent) sesuai
peraturan perundang-undangan, tercatat di rekam
medik. (D,W)
Bukti dalam rekam medis tentang pencatuman
nama orang yang menggantikan pemberian
persetujuan bila pasien tidak kompeten
 Staf klinis
 Pasien/keluarga