RUMAH SAKIT UMUM ASYIFA HUSADA

JL. Mandilaras No. 88-90 PAMEKASAN

Tlp. Front Office (0324)334100, Kantor (0324)336433
rsasyifahusadapamekasan@gmail.com

DAFTAR TINDAKAN YANG MEMERLUKAN PERSETUJUAN TINDAKAN

KEDOKTERAN ( INFORMED CONSENT ) ,TERTULIS

1. Anak
1. Intubasi ( Pasang ET )
2. Resusitasi Neonatus

2. Penyakit Dalam
1. Tes Treadmil
2. Trombolisis ( pemakaian streptokinase )
3. Pungsi cairan efusi pleura
4. Pleurodesis
5. Biopsi aspirasi jarum halus / FNA ( Fine needle aspirasi )/ TTB ( Trans
thorakal biopsy )
6. Penyuntikan Intra artikuler
7. Aspirasi cairan sendi / Artrosentesis
8. Peritoneal dialysis akut
9. Pungsi sumsum tulang
10. Biopsi sumsum tulang
11. Transfusi darah
12. Plebotomi
13. Paracentesis abdomen
14. Endoscopy : Esofago gastro duodenoskopi, Skleroterapi Varises Esofagus,
Kolonoskopi, Gastroskopi
15. Pemasangan nose gastric tube ( NGT )
16. Pemasangan SB tube
17. Echocardiografi
Masuk dalam informed consent saat pertamakali masuk rumah sakit.

3. Kulit dan Kelamin

1. Injeksi Keloid
 RUMAH SAKIT UMUM ASYIFA HUSADA
JL. Mandilaras No. 88-90 PAMEKASAN
Tlp. Front Office (0324)334100, Kantor (0324)336433
rsasyifahusadapamekasan@gmail.com

2. Insisi
3. Eksisi
4. Cauterisasi
5. Extraksi Kondiloma

4. Anesthesi
1. Semua tindakan dengan general anesthesia
2. Semua tindakan dengan regional anesthesia
3. Tindakan pemasangan ETT
4. Tindakan pemasangan CVP
5. Pemakaian alat Ventilator
6. Penghentian pemakaian alat ventilator

5. Paru-paru
1. Pungsi Pleura
2. WSD
3. Pleurodhesis
4. Bronkoskopi
5. FNAB Transtorakal

6. Radiologi
1. Semua tindakan dengan kontras
2. Esofagografi
3. Barium Meal / OMD ( Oesofagus Maag Duodenum )
4. Barium Follow Trough
5. Enteroklesis
6. Apendikografi
7. Colon In Loop / Barium Enema
8. IVP ( Intra Venous Pyelography atau UIV ( Urografi Intravena )
9. RPG ( Retrograde Pyelography )
10. APG ( Antegrade Pyelography )
 RUMAH SAKIT UMUM ASYIFA HUSADA
JL. Mandilaras No. 88-90 PAMEKASAN
Tlp. Front Office (0324)334100, Kantor (0324)336433
rsasyifahusadapamekasan@gmail.com

11. MCU ( Micti Cystouretrography )

12. Bipoler Ureterocystography
13. Cystography
14. Uretrocystography
15. Uretrography
16. CT Scan dengan kontras
17. Myelography
18. Histerosalpingography ( HSG )
19. MRIdengan kontras

7. Bedah Umum
1. Laparatomi 16. Explorasi Cholesistektomi
2. Ureterolitotomi 17. Nefrolitotomi
3. Sectio Alta 18. Gastroscopy
4. Colonoscopy 19. Subtotal Lobektomi
5. Total Lobektomi 20. Prostatektomi
6. Herniorafi 21. WSD
7. Insisi 22. Eksplorasi abses
8. Fistelektomi 23. Hemoroidektomi
9. Orchidektomi 24. Hydrocolektomi
10. Varicocelektomi 25. Prostelektomi
11. Mastektomi 26. Eksisi / Eksterpasi
12. Dilatasi Uretra 27. Appendiktomi
13. Cystotomi 28. Craniotomy
14. Repair Tendo 29. Wound Toilet, Hecting
15. Laparascopi Appendiktomi 30. Laparascopi Cholesistektomi

8. Bedah Urologi
1. Radikal Nephrektomi
2. Sistectomi
3. Sachse
 RUMAH SAKIT UMUM ASYIFA HUSADA
JL. Mandilaras No. 88-90 PAMEKASAN
Tlp. Front Office (0324)334100, Kantor (0324)336433
rsasyifahusadapamekasan@gmail.com

4. DJ Stent
5. ESWL
6. TURP
7. TURB
8. URS
9. Nefrolitectomy
10. Pyelolitotomi
11. Uretrolitotomi
12. Vesicolitotomi
13. Orchidectomy

9. Bedah Orthopedi
1. Repair Tendon Penyulit
2. Fraktur Penyulit + Bone graf
3. Total Hip / Protesa
4. Cimino
5. Debridemen Spondilitis
6. Koreksi Spondilitis TBS

10. Bedah THT

1. Tindakan operasi mayor ( dengan GA )
1. Tonsilektomi / Adenotonsilektomi
2. Explorasi abses ( Peritonsil, Parapharing, Retropharing, Sub
Mandibular )
3. Exterpasi ( Ranula, Kista Ductus, Tiroglosus )
4. Timpani Plasti
5. Glosektomi
6. Nasofaringeal Flap
7. Ekterpasi tumor angiofibro nasofaring, nasal, laring, leher.
8. Laringoscopy rigid dengan GA : pro ekstraksi corpal URT ( saluran
Nafas atas )
 RUMAH SAKIT UMUM ASYIFA HUSADA
JL. Mandilaras No. 88-90 PAMEKASAN
Tlp. Front Office (0324)334100, Kantor (0324)336433
rsasyifahusadapamekasan@gmail.com

9. Ekstraksi korpal hidung / telinga

10. Polipektomi, Konkotomi
11. Edmoidektomi
12. BESF / FESS ( Functional Endoscopic Sinus Surgery )
13. Reposisi nasal / hidung
14. Rinotomi Lateralis
15. Degloving
16. Septum Koreksi
17. Rinoseptoplasti
18. Laringektomi
19. Insisi abses Submandibular ( Phlegmone dengan GA )
20. Mastoidektomi
21. Fistelektomi per / retro / AD/S
22. Timpanoplasti
2. Tindakan operasi minor ( Non GA di OK )
1. Trakeostomi
2. Pasang Belloque tampon
3. Irigasi sinus maksilaris
4. Treatment of OT ( pseudo hematom AD / S )
5. Treatment pf talingan dawir
6. Ekstraksi korpal hidung / telingan non GA
7. Endoskopi THT : Nasoskopi, Naso-sinuskopi, Naso-faringoskopi,
Laringoskopi
8. Biopsi tumor leher, hidung, rongga mulut, nasofaring, laring
9. Pasang / lepas tampon hidung. telinga
10. Canalith Repositioning treatment ( VRT / CRT )
11. Insisi abses

11. Kebidanan & Penyakit Kandungan

1.. Tindakan / operasi pervaginam
1. Insisi
 RUMAH SAKIT UMUM ASYIFA HUSADA
JL. Mandilaras No. 88-90 PAMEKASAN
Tlp. Front Office (0324)334100, Kantor (0324)336433
rsasyifahusadapamekasan@gmail.com

2. Biopsi
3. Ekstirpasi
4. Marsupialisasi
5. Dilatasi & Kuretase
6. Manual Plasenta
7. KB ( IUD, angkat )
8. Hecting / repair perineum grade IV
9. Pasang Laminaria
10. Persalinan abnormal (letak sungsnang, vacum ekstraksi, gemeli,
distosia bahu )
2. Tindakan / operasi perabdominal
1. Sectio Caesarea
2. Histerektomi
3. Kistektomi
4. Miomektomi
5. Salpingektomi
6. Laparotomi eksplorasi
7. Kauterisasi
8. MOW
9. Sirklase / Serviks Inkompetent

12. Tindakan life saving

1. Pemasangan Endotracheal tube (ETT).
2. Needle Cricothyroidectomy.
3. Tracheostomy.
4. Pemasangan Chest tube dengan WSD.
5. Venaseksi.
6. Pemasangan cateter sentral
7. Double Lumen
8. Penggunaan ventilator.
 RUMAH SAKIT UMUM ASYIFA HUSADA
JL. Mandilaras No. 88-90 PAMEKASAN
Tlp. Front Office (0324)334100, Kantor (0324)336433
rsasyifahusadapamekasan@gmail.com

13. Tindakan diagnostik dan penunjang

1. Endoskopi.
2. Kolonoskopi
3. Gastroskopi
4. Electroencephalography.
5. Treadmill
6. Semua pemeriksaan penunjang menggunakan kontras (MRI, CT scan,
Hysterosalphingography, Intra Venous Pyeolography ,
Anterograde/Retrograde Pyeolography, Uretrography, Myelography,
Phlebography, Pistulography, Arteriography, Colangiography, dll).

14. Tindakan kedokteran lainnya

1. Penjahitan luka robek (Heacting)
2. Transfusi Darah
3. Hemodialisa
4. Pemasangan Infus / Intra Vena Cateter

Mengetahui ,

Ketua Komite Medis

dr. M. Angga Notosusanto Mukti, Sp. B