DAFTAR TINDAKAN YANG MEMERLUKAN PERSETUJUAN TERTULIS

1. MATA

1. Katarak Ektraksi
2. Bedah Filtrasi (Glukoma)
3. Eviserasi
4. Insisi hordeolum/kalazion
5. Eksisi granuloma
6. Ekstirpasi karpus alienum
7. Eksisi pterysium (CLG atau Bare Sklera)
8. Eksisi Tumor Palpetra
9. Rekonstruksi Palpetra
10. Hechting Konjungtiva, Kornea,Sclera

2. KSM Bedah Syaraf

1.Tumor Otak
2. PErdarahan Intra Cranial (EDH,SDH, ICH)
3. KElainan Vascular (Hemangioma/Aneurisma/Aura)
4. Tumor Myelum
5. HNP (Hernia Nucleus Pulposus)
6. Canal Stenosis Cervical / Lumbal / Thoracal
7. Fraktur Depressed Calvaria
8. Fraktur Tulang BElakang / Spinal Trauma / Sinal Cord Injury
9. Kelainan Congenital ( Hidrosepalus/Meningocepal/myelocepal)
10. Kelainan Infeksi (Meningitis/encephalitis (ABSES)

3. THT

Evakuasi Serumen
2. Tampon Telinga
3. Tampon Hidung
4. Polipektomi
5. Punksi Rahang
6. Lepas Tampon Hidung
7. Ambil benda asing Hidung
8. Ambil Benda Asing Telinga
9. Ambil duri di Tonsil
10. Laringoskop Indirek

4. Bedah Umum

1.Tiroidectomi
2. Apendicitis
 3. Herniotomi
4. Explorasi
5. Debridement & Jahit Luka
6. Open Biopsi
7. Vesikolitotomi
8. Sirkumsisi
9. Eksisi soft Tisuetumor
10. Pasang Thorax drain
11. Hemoroidektomi
12. Plate & wire Fraktur tulang wajah

5. Kebidanan dan Kandungan

1. SC
2. Histerectomi
3. Operasi Kista Ovarium
4. Operasi Kontrasepsi Wanita Mantap
5. Kuratase
6. Tindakan Circlage
7. Operasi Kista bartholine
8. Tindakan drip Oksitosin
9. Tindakan Vakum Extraksi
10. Tindakan / pertolongan persalinan Sungsang
11. Operasi KET

6. Bedah Orthopedi

1. ORIF
2. Pemasangan gips & reposisi
3. Debridement
4. Pemasangan eksternal fixsasi
5. Operasi ganti sendi
6. Operasi rekonstruksi tulang
7. Operasi amputasi
8. Pelepasan implant ORIF
9. Pelepasan implant external fixsasi
10. Operasi tulang belakang\

7. Bedah Plastik

1. Operasi bibir sumbing

2. Trauma maxillofacial
3. Luka bakar
4. Transplantasi kulit
5. Rekonstruksi pasca pengangkatan tumor
6. Tumor jinak pada kulit
7. Hemangioma
8. Bedah estetik
9. Hipospadia
10. Kelainan bawaan tangan

KSM Non Bedah

1. Patologi Klinik
2. BMP (Bone Maarrow Puncture)
3. Transfusi Darah
4. Sebelum Test HIV

2. Fisioterapi dan Rehabilitasi Medik

3. Dry Needing
4. Injeksi Botulinum Toxin/Phenol (Khusus untuk kondidi
Spastisitas)
5. Injeksi Intraartikular
6. Injeksi MTPS (Injeksi Trigger Point)
7. Injeksi Sensitivity Spinal Segmental
8. Spray & Strecth
9. Taping & Strappin

3. Radiologi

4. BNO + IVP
5. Colon _inloop
6. Lopografi
7. Uretro Cystografi
8. Appendicogram
9. CT-Scan Otak dengan Kontras
10. CT-Scan Abdomen dengan Kontras
11. CT-Scan Thorax dengan Kontras
12. CT-Scan Sinus Paranasal dengan Kontras
13. CT-Scan Vertebrae dengan Kontras
14. Cholesistografi
 15. OMD/Upper GI

4.Penyakit Dalam

1. Periardiosentesis (Pungsi Perikard)

2. Manajemen Perioperatif Pada Operasi Nonkardiak
3. Test Treadmill
4. Pungsi Cairan Pleura
5. Biopsi Aspirasi Jarum Halus
6. Pleurodesis
7. Biopsi Pleura
8. Penyuntikan Intra-Artikular
9. Aspirasi Cairan Sendi/Artrosentesis
10. Biopsi Ginjal
11. Peritoneal Dialisis Akut
12. Peritoneal Dialisis Mandiri Berkesinambungan
13. Pungsi Sumsum Tulang
14. Biopsi Sumsum Tulang
15. Transfusi Darah
16. Plebotomi
17. Tes Tempel (Patch Test)
18. Tes Tusuk (Skin Prick Test)
19. Kolonoskopi
20. Pemasangan Selang Nasogastrik
21. Esofago-Gastro-Duodenoskopi
22. Biopsi Aspirasi Jarum Halus
23. Parasentesis Abdomen

5. Kesehatan Anak
1 Pemasangan NGT
2 Pemasangan Infus
3 Pemberian Obat

6 Saraf
1 Lumbal pungsi

7.Jiwa

1. Fiksasi
2. Surat keterangan sehat jiwa/tidak
3. Surat pengampuan (terutama pada pasca demensia)

8. Anestesia

1. Anestesi Umum
2. Anestesi regional dengan spinal blok
3. Anestesi regional dengan epidural
4. Anestesi local dengan blok perifer
5. Pemasangan infuse vena dalam
6. Pemasangan vena sentral
7. Pemasangan alat bantu nafas dengan endotracheal tube
8. Pemasangan alat bantu nafas dengan ventilator
9. Analgesia epidural untuk persalinan
10. Analgesia epidural untuk pain management

GIGI DAN MULUT

1. Drainase abses dan / incisi abses

2. Odontektomi/odontotomi
3. Alveolektomi
4. Gingivektomi
5. Operkulektomi
6. Kuretase Gingiva
7. Replantasi Gigi
8. Tindakan Prostodonsi ( Valplast, Gigi Tiruan Lengkap, Mahkota
Porselain)
9. Pencabutan Gigi dengan Komplikasi
10. Tindakan Estetika Gigi (Whitening, Veenering, Pearching)