Formulir Permohonan Untuk Mendapatkan Pelayanan Kerohanian HPK

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
RUMAH SAKIT ERNALDI BAHAR

Jl. Tembus Terminal No.02 Rt.20 Rw.04 Kelurahan Alang-Alang
Kec. Alang-Alang Lebar Palembang, Provinsi Sumatera Selatan
Website: www.rs-ernaldibahar.com Email: rs_ernaldibahar@yahoo.co.id
FORMULIR PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN PELAYANAN

KEROHANIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya..............................................................
Hubungan dengan pasien: suami/istri/orang tua/anak dari:
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Agama :
Ruang Perawatan :
Alamat Pasien :
Nomor Telepon Pasien :
Dengan Ini Kami Mengajukan Permohonan Untuk Diberikan Pelayanan kerohanian yang dianut oleh
pasien
Demikianlah Permohonan Ini Kami Ajukan Atas Keinginan Pasien/ Keluarga Karena Penyakitnya,
Tanpa Paksaan Dari Pihak Manapun.
Hormat kami, Mengetahui
Pemohon Kepala Ruangan/ Pj Ruangan
( ) ( )
Identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien

Defenisi
Nilai adalah suatu keyakinan yang menjadi dasar bagi seorang atau kelumpok orang untuk
memilih tindakannya, atau menilai suatu yang bermakna bagi kehidupannya.
Kepercayaan adalah suatu sikap yang ditujukan oleh manusia saat ia merasa cukup tahu dan
menyimpulkan bahwa dirinya telah mencapai kebenaran.
Identifikasi dan menghormati nilai-nilai kepercayaan adalah melindungi dan meningkatkan
suatu keyakinan dan kepercayaan yang menjadi dasar bagi seseorang atau kelompok orang
untuk memilih tindakan atau memilih sesuatu yang bermakna untuk kehidupannya.
Tujuan
Agar petugas rumah sakit mampu mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan yang dianut
oleh pasien agar petugas rumah sakit memahami peran mereka dalam melindungi hak pasien
dan keluarga dalam hal beribadah sesuai dengan agama dan kepercayaannya. Agar pertugas
rumah sakit mengenali keragaman kultur yang ada.
Prosedur
Saat pasien dinyatakan rawat inap oleh dPJP, pasien diwajibkan mengisi kolom agama yang
dianut dan suku bangsa dilembar masuk.
Saat tiba diruang rawat perawat melakukan asesmen pasien rawat inap dengan cara mengisi
tentang spritual pasien. Jika ada kebutuhan khusus pasien tentang kebutuhan spritual, perawat
akan menindaklanjuti untuk dikoordinasikan dengan bidang terkait.
Jika kebutuhan pasien tentang kerohanian, perawat akan berkoordinasi dengan petugas terkait
untuk penyediaa petugas rohaniawan (diatur dalam SPO pelayanan kerohanian pasien)
petugas menghormati kepercayaan pasien terhadap hal sesuai dengan aturan rumah sakit,
misalnya:
- Menolak dilakukan transfusi darah karena kepercayaannya
- Menolak pulang hari tertentu karena kepercayaannya.
- Menolak dilayani oleh petugas laki-laki pada pasien perempuan.
- Menolak diberikan imunisasi pada anaknya
- Menolak dirawat oleh medis dan mencari pengobatan alternatif
- Tidak memakan suatu jenis makanan tertentu: daging sapi, ikan tidak bersisik, dll.
Petugas menyakinkan pada pasien bahwa petugas rumah sakit akan bersedia membantu
pasien jika mengalami kesulitan dalam melaksanakan kepercayaannya selam perawatan
Petugas rumah sakit harus menunjukkan sikap empati pada perasaan pasien
MEMBANTU PASIEN MENCARI SECOND OPINION
Unit Rekam Medis
No. Dokumen No. Revisi : Halaman :
RUMAH SAKIT ERNALDI BAHAR 1 dari 2

PROVINSI SUMATERA SELATAN
Tanggal Terbit Ditetapkan oleh :
DIREKTUR,
Standar Prosedur
Operasional
dr. YUMIDIANSI. F, M.Kes
Pembina Tingkat 1
NIP.196606151996032001
PENGERTIAN 1. Second opinion adalah proses mencari evaluasi dari dokter lain atau
ahli bedah mengkonfirmasi rencana diagnosis dan pengobatan dari
dokter utama, atau untuk mencari diagnosa alternatif atau pendekatan
pengobatan.
2. Second opinion juga bisa dikatakan sebagai pendapat kedua yaitu
pendapat selain dari yang pertama kali memeriksa pasien yang
bertujuan untuk mendapatkan pendapat yang berbeda
a. Dokter kedua tersebut biasanya adalah dokter yang bidang keahlian
b. Dokter kedua sebaiknya independen, yaitu tidak dipengaruhi oleh
pendapat dokter pertama, pasien sebaiknya memilih dokter lain
yang tidak memiliki hubungan dekat dengan dokter pertama.
3. Pendapat kedua tidak sama dengan rujukan, ketika dokter meminta
pasien mengunjungi dokter lain yang lebih spesialis itu adalah rujukan
bukan pendapa kedua atau second opinion.
TUJUAN 1. Sebagai acuan dalam membantu pasien mencari second opinion

sehingga pasien terbantu dalam membuat keputusan
2. Mencegah terjadinya kesalahan dalam membantu pasien mencari
second opinion di dalam maupun luar rumah sakit
KEBIJAKAN Surat keputusan Direktur no....tentang membantu mencari second opinion

MEMBANTU PASIEN MENCARI SECOND OPINION
Unit Rekam Medis

RUMAH SAKIT ERNALDI BAHAR No. Dokumen No. Revisi : Halaman :
2 dari 2
PROSEDUR 1. DPJP memberitahu memberitahu pasien dan keluarga dengan cara dan
bahasa yang dapat dimengerti tentang penjelasan kondisi medis dan
diagnosis pasien ataupun tindakan yang dilakukan terhadap pasien
2. Bila pasien atau keluarga belum merasa puas dengan penjelasan
dokter, maka petugas harus menginformasikan kepada dokter bahwa
pasiennya masih belum mengerti dan minta untuk dijelaskan kembali
3. Bila pasien masih merasa tidak mengerti atau tidak puas, petugas
menjelaskan kepada pasien atau keluarga dapat mencari second
oinion tentang kondisi medis dan diagnosisnya kepada dokter lain baik
di dalam atau luar rumah sakit
4. Apabila pasien dan keluarga menginginkan second opinion, maka:
a. Pasien mengajukan secara lisan kepada dokter
b. Perawat memberikan permohonan dalam lembar
informasi/edukasi ditanda tangani oleh pasien yang
meminta second opinion
c. Jika pasien tidak memilih dokter maka rumah sakit akan
memberikan alternatif yang diinginkan oleh pasien dan
keluarga sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien
d. Jika pasien meminta dokter yang direkomendasikan maka
perawat meminta nomor telepon yang dapat dihubungi
e. Selanjutnya perawat menghubungi dokter yang
bersangkutan dan menjelaskan maksud dan tujuan second
opinion
5. Jika DPJP yang meminta second opinion maka:
a. Dokter menginformasikan kepada pasien rencana second
opinion
UNIT TERKAIT 1. Kabid Pelayanan medik

2. Kabid penunjang medik
3. Kabid perawatan
IDENTIFIKASI NILAI-NILAI DAN KEPERCAYAAN

PASIEN
Unit Rekam Medis

1 dari 2
DIREKTUR,
Standar Prosedur
Operasional dr. YUMIDIANSI. F, M.Kes
Pembina Tingkat 1
NIP.196606151996032001
PENGERTIAN 1. Nilai adalah suatu keyakinan yang menjadi dasar bagi seorang
atau kelumpok orang untuk memilih tindakannya, atau menilai
suatu yang bermakna bagi kehidupannya.
2. Kepercayaan adalah suatu sikap yang ditujukan oleh manusia
saat ia merasa cukup tahu dan menyimpulkan bahwa dirinya
telah mencapai kebenaran.
3. Identifikasi dan menghormati nilai-nilai kepercayaan adalah
melindungi dan meningkatkan suatu keyakinan dan kepercayaan
yang menjadi dasar bagi seseorang atau kelompok orang untuk
memilih tindakan atau memilih sesuatu yang bermakna untuk
kehidupannya.
TUJUAN Agar petugas rumah sakit mampu mengidentifikasi nilai-nilai dan

kepercayaan yang dianut oleh pasien agar petugas rumah sakit
memahami peran mereka dalam melindungi hak pasien dan keluarga
dalam hal beribadah sesuai dengan agama dan kepercayaannya.
Agar pertugas rumah sakit mengenali keragaman kultur yang ada.
KEBIJAKAN Surat keputusan Direktur no....tentang identifikasi nilai-nilai dan

kepercayaan pasien
IDENTIFIKASI NILAI-NILAI DAN KEPERCAYAAN

PASIEN
Unit Rekam Medis

2 dari 2
PROSEDUR 1. Saat pasien dinyatakan rawat inap oleh dPJP, pasien diwajibkan
mengisi kolom agama yang dianut dan suku bangsa dilembar
masuk.
2. Saat tiba diruang rawat perawat melakukan asesmen pasien
rawat inap dengan cara mengisi tentang spritual pasien. Jika ada
kebutuhan khusus pasien tentang kebutuhan spritual, perawat
akan menindaklanjuti untuk dikoordinasikan dengan bidang
terkait.
3. Jika kebutuhan pasien tentang kerohanian, perawat akan
berkoordinasi dengan petugas terkait untuk penyediaa petugas
rohaniawan (diatur dalam SPO pelayanan kerohanian pasien)
petugas menghormati kepercayaan pasien terhadap hal sesuai
dengan aturan rumah sakit, misalnya:
a. Menolak dilakukan transfusi darah karena kepercayaannya
b. Menolak pulang hari tertentu karena kepercayaannya.
c. Menolak dilayani oleh petugas laki-laki pada pasien
perempuan.
d. Menolak diberikan imunisasi pada anaknya
e. Menolak dirawat oleh medis dan mencari pengobatan
alternatif
f. Tidak memakan suatu jenis makanan tertentu: daging sapi,
ikan tidak bersisik, dll.
4. Petugas menyakinkan pada pasien bahwa petugas rumah sakit
akan bersedia membantu pasien jika mengalami kesulitan dalam
melaksanakan kepercayaannya selam perawatan
5. Petugas rumah sakit harus menunjukkan sikap empati pada
perasaan pasien
UNIT TERKAIT 1. Kabid Pelayanan medik

2. Kabid penunjang medik
3. Kabid perawatan
MELINDUNGI KEBUTUHAN PRIVACY/KERAHASIAN PASIEN
Unit Rekam Medis
1 dari 2
DIREKTUR,
Standar Prosedur
Pembina Tingkat 1
NIP.196606151996032001
PENGERTIAN Melindungi kebutuhan privasi pasien adalah suatu pelayanan yang

diberikan dengan menjaga dan melindungi kerahasian pasien terhadap
pasien lain, karyawan rumah sakit maupun anggota keluarga lain.
TUJUAN 1. Mengidentifikasi, memberikan, dan melindungi hak privasi bagi

seluruh pasien di rumah sakit.
2. Mendidik staf untuk menjaga privasi pasien
KEBIJAKAN Surat keputusan Direktur nomor...........tentang Melindungi kebutuhan
privacy/kerahasiaan pasien di Rumah Sakit Ernaldi Bahar Palembang
bahwa privasi / kerahasiaan pasien adalah semua staf memahami semua
kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan hak privasi pasien dan
dapat menjelaskan tanggung jawab mereka dalam melindungi hak privasi
pasien (saat wawancara klinis, diagnosis medis, pemeriksaan penunjang,
pengobatan dan transportasi)
PROSEDUR 1. Lakukan identifikasi oleh pertugas admisi kepada setiap pasien yang
datang ke rumah sakit baik rawat jalan maupun rawat inap, tentang
harapan dan kebutuhan privasi selama mendapatkan pelayanan dan
pengobatan dengan cara sebagai berikut:
a. Tanyakan apakah hasil pemeriksaan dapat diinformasikan kepada
pihak seperti keluarga, pihak penjamin/asuransi perusahaan, dll
MELINDUNGI KEBUTUHAN PRIVACY/KERAHASIAN PASIEN
Unit Rekam Medis

2 dari 2
PROSEDUR b. Tanyakan apakah ada harapan/ permintaan khusu pasien tentang

privasi di Persetujuan Umum (General Consent)
2. Identifikasi adnaya permintaan privasi khusus pasien di lembar
Persetujuan Umum (General consent)
3. Penuhi hak privasi pasien saat wawancara klinis, pemeriksaan,
prosedur pengobatan dan transportasi/ transfer pasien dengan cara
sbb:
a. Lakukan wawancara klinis dan pemeriksaan di tempat yang
tertutup tidak dilihat oleh pasien lain, dengan suara yang tidak
terlalu keras sehingga tidak didengar oleh pasien lain. Bila ada
keinginan pasien untuk meminta wawancara klinis lakukan
wawancar tersebut di ruangan khusus (Ruang Poliklinik)
b. Tidak membicarakan hasil pemeriksaan penunjang saat melakukan
wawancara tehadap pasien di Nurse Station (NS).
c. Tidak menuliskan diagnosis pasien di papan tulis/ daftar pasien
yang terlihat oleh umum dan di tempat tidur pasien untuk pasien
rawat inap, diagnosis pasien tidak boleh diketahui pasien lain dan
keluarga tanpa persetujuan dari pasien.
d. Tutup scerem/ gorden/ kain penyekat ruangan setiap melakukan
proses tindakan pengobatan. Prosedur/ pengobatan sebelum
melakukan proses pengobatan lingkungan pasien diperhatikan
(menutup scerem/ gorden).
e. Pakaikan selimut kepada pasien saat dilakukan transfer antar
ruangan dengan menggunakan brankar/ tempat tidur atau kursi
roda.
f. Bila ada permintaan privasi khusus, semua petugas yang
berhubungan dengan pasien diinformasikan.
4. Dokumentasikan pada lembar komunikasi informasi dan edukasi (KIE)
bila keinginan pasien terkait kebutuhan privasi oleh petugas rumah
sakit, agar keinginan tersebut diketahui dan dipatuhi oleh semua
petugas yang memberikan pelayanan kepada pasien
UNIT TERKAIT 1. Unit Rawat inap
2. Unit Rehabilitasi
3. Instalasi Farmasi
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT)
Unit Rekam Medis
1 dari 2
DIREKTUR,
Standar Prosedur
Pembina Tingkat 1
NIP.196606151996032001
PENGERTIAN Persetujaun tindakan kedokteran yang diberikan kepada pasien dan

keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan yang lengkap mengenai
tindakan kedokteran dan kedokteran gigi dengan menandatangani surat
persetujuan atau penolakan tindakan
TUJUAN 1. Pasien dan keluarga mendapatkan penjelasan yang lengkap mengerti

mengenai tindakan yang akan dilakukan
2. Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan medis
yang akan dilakukan
3. Memberikan perlindungan hukum pada dokter terhadap kemungkinan
kejadian yang bersifat negatif
KEBIJAKAN Surat keputusan Direktur nomor...........tentang persetujuan tindakan
medik (informed consent)
PROSEDUR 1. Dokter memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang

rencana tindakan, meliputi:
a. Diagnosa medis dan pengobatan
b. Tujaun tindakan yang akan dilakukan
c. Manfaat dan resiko serta komplikasi dari tindakan yang akan
dilakukan
d. Alternatif tindakan lain dan resikonya
e. Prognosis tindakan yang akan dilakukan
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT)
Unit Rekam Medis

2 dari 2
PROSEDUR 2. Pasien dan keluarga mengerti, memahami dan memberikan

pernyataan setuju atau tidak setuju terhadap penjelasan yang
diberikan
3. Perawat menyerahkan formulir informed consent kepada pasien dan
keluarga untuk diisi dan ditanda tangani dokter, pasien dan keluarga
4. Perawat menandatangani informed consent sebagai saksi
5. Pengisian informed consent dilakukan oleh:
a. Pasien atau keluarga dalam keadaan sadar dan sehat mental, yang
telah berusia minimal 21 tahun atau telah menikah.
b. Bagi yang belum menikah dibuat oleh orang tua, wali atau
keluarga terdekat
6. Bagi pasien yang tidak sadar, tidak memiliki keluarga, gangguan jiwa
yang membuat surat saksi dari pihak pasien.
UNIT TERKAIT 1.
PERAWATAN PASIEN YANG MENGHADAPI KEMATIAN
Unit Rekam Medis
1 dari 2
DIREKTUR,
Standar Prosedur
Pembina Tingkat 1
NIP.196606151996032001
PENGERTIAN Kegiatan yang dilakukan dengan cara pemenuhan pelayanan khusus

jasmaniah dan rohaniah sebelum pasien meninggal
TUJUAN 1. Memberikan rasa tenang dan puas jasmaniah dan rohaniah pada
pasien dan keluarganya
2. Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh
hormat dan kasih sayang pada akhir kehidupannya
KEBIJAKAN Surat keputusan Direktur nomor...........tentang perawatan pasien yang
menghadapi kematian
PROSEDUR 1. Persiapan alat

a. Alat-alat oksigen
b. Alat-alat pemeriksaan vital sign
c. Pinset
d. Kassa
e. Air matang
f. Kom
g. Gelas untuk membasahi bibir
h. Alat tulis
2. Beritahu pada keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan
3. Dekatkan alat-alat
4. Izinkan keluarga mendampingi pasien, pasien tidak boleh ditinggal
sendiri
PERAWATAN PASIEN YANG MENGHADAPI KEMATIAN
Unit Rekam Medis

2 dari 2
PROSEDUR 5. Bersihkan pasien dari keringat

6. Usahakan lingkungan tenang, bicara lembut dan penuh perhatian serta
tidak tertawa atau bergurau dekat pasien
7. Basahi bibir pasien bila tampak kering dengan pingset dan kasa lembab
8. Bantu dalam melayani upacara keagamaan dengan memanggil
petugas kerohanian
9. Obserbasi tanda-tanda vital pasien secara berkelanjutan
10. Lakukan cuci tangan dengan prosedur cuci tangan biasa
11. Dokumentasikan dalam catatan perawatan
UNIT TERKAIT 1. Bidang pelayanan medis

2. Penunjang medis
3. keperawatan
ASESMEN PASIEN TAHAP TERMINAL DAN MBO

Unit Rekam Medis

1 dari 2

DIREKTUR,
Standar Prosedur
Operasional
Pembina Tingkat 1
NIP.196606151996032001
PENGERTIAN Pasien tahap terminal adalah pasien dengan kondisi penyakit yang
tidak dapat disembuhkan kerena kegagalan fungsi organ atau multi
organ sehingga berada pada tahap akhir kehidupan
MBO adalah suatu kondisi dimana fungsi luhur pasien sudah tidak
berfungsi dengan normal, keadaan ini bisa disebabkan oleh suatu
penyakit atau kecelakaan
TUJUAN Assesmen pasien tahap terminal ditunjukan untuk membantu pasien
menjalani sisa kehidupan dalam keadaan seoptimal mungkin

ASESMEN PASIEN TAHAP TERMINAL DAN MBO

Unit Rekam Medis

2 dari 2
KEBIJAKAN Sesuai dengan keputusan Direktu Rumah Sakit Ernaldi Bahar Prov.
Sumatera Selatan Nomor : tentang kebijakan pelayanan pasien Tahap
Terminal di RS. Ernaldi Bahar Prov. Sumatera Selatan.
PROSEDUR 1. Lakukan asesmen gejala seperti mau muntah, kesulita

pernafasan, nyeri, dan lain-lain.
2. Identifikasi faktor-faktor yang meringankan dan
mempperburuk gejala fisik.
3. Hasil gejala manajemen saat ini dan respon pasien
4. Lakukan pengarahan spiritual pasien dan keluarganya dan
keterlibatan rohaniawan sebagaimana diperlukan
5. Perhatikan kepantingan atau kebutuhan spiritual psien dan
keluarganya seprti keputusan, perasaan menderita, perasaan
bersalah atau kebutuhan untuk di maafkan.
6. Berikan perhatian terhadap status psikososial pasien dan
keluarga, mekanismen mangatasi masalah dan reaksi pasien
beserta keluarganya terhadap penyakit.
UNIT TERKAIT 1. Bidang Pelayanan Medis

2. Bidang Keperawatan
PERLINDUNGAN PASIEN TERHADAP KEKERASAN FISIK

Unit Rekam Medis

1 dari 2

DIREKTUR,
Standar Prosedur
Operasional
Pembina Tingkat 1
NIP.196606151996032001
PENGERTIAN 1. Perlindungan pasien terhadap kekerasan fisik adalah upaya
rumah sakit uuntuk melindungi pasien dari kekerasan fisik oleh
pengunjung, pasien lain atau staf rumah sakit dan pelayanan
medis yang tidak sesuai prosedur
2. Melindung dari kekerasan fisik adalah suatu upaya untuk
mencaga pasien dari pengunjung, pasien lain dan staf rumah sakit.
3. Kekerasan fisik adalah ekspresi dari apa baik yang dilakukan
seccara fisik yang mencerminkan tindakan agresi atau
penyerangan pada kebebasan atau martabat seseorang, kekerasan
fisik dapat dilakukan perorangan atau kelompok orang

4. Kekerasan fisik adalah kekerasan yang melibatkan kontak

langsung dan atau pelayanan medis yang tidak sesuai dengan
standar, penelantaran dan menimbulkan intimidasi, cedera atau
kerusakan tubuh yang diakibatkan oleh pengunjung, pasien lain
dan staf rumah sakit.
5. Melindungi pasien yang tidak mampu melindungi dirinya
sendiri adalah melindungi pasien yang lemah dan berisiko
mendapat kekerasan fisik seperti anak, cacat / kelainan
congenital, lansia/ manula, kelainan mental dan emosional tidak
mempunyai identitas, serta pasien yang meminta bantuan dan lain
sebagainya.
TUJUAN 1. Petugas mengerti dan memahami cara penanganan perlindungan
pasien dari kekerasan fisik sesuai tugas dan tanggung jawabnya
dalam proses perlindungan
2. Memberikan rasa aman dan nyaman kepada pasien / pelanggan

dari resiko kekerasan fisik
KEBIJAKAN Keputusan Direktur RS. Ernaldi Bahar Prov. Sumatera Selatan NO :
445/ /RS.ERBA/2016 tentang kebijakan perlindungan terhadap
kekerasan fisik di Rumah Sakit Ernaldi Bahar Prov. Sumatera Selatan,
bahwa :
1. Semua pasien anak, lansia, kelainan congenital, perempuan,
yang tidak mampu melindungi dirinya sendiri serta yang
meminta bantuan harus dilindungi Rumah Sakit Ernaldi Bahar
Prov. Sumatera Selatan

2. Selain dari kekerasan fisik, perlindungan juga terhadap
keselamatan pasien seperti melindungi dari penyiksaan,
kelalaian asuhan, tidak dilaksanakannya pelayanan atau
bantuan dalam kejadian kebakaran dan bencana lainnya
3. Khusus perlindungan anak setiap anak berhak untuk dapat
hidup, tumbuh, berkembang, dan berpartisipasi secara wajar
sesuai dengan harkat dan martabat kemanusiaan.
PROSEDUR 1. Lakukan identifikasi pasaien yang beresiko mendapatkan
kekerasan fisik diantaranya semua pasien anak, lansia,
cacat/kelainan congenital, dan yang tidak mampu melindungi
dirinya sendiri, identifikasi sesuai situasi / keadaan lingkungan
dan orang disekitar pasien (petugas, pasien lain, pengunjung)
yang potensial melakukan kekerasan fisik terhadap pasien.
2. Catat hasil identifikasi pasien yang terdeteksi mendapatkan
kekerasan fisik dalam buku pemantauan yang berada disetiap
ruangan dan dilanjutkan asesmen pasien yang mendapatkan
kekerasan fisik
3. Semua petugas harus selalu memperhatikan orang yang
mencurigakan
4. Setiap orang yang mencurigakan harus di identifikasi kemudian
tanyakan identitas. Apabila ada hal-hal yang mencurigakan / tidak
bisa menunjukkan kartu identitas / berkelit segera laporkan
kepetugas keamanan / security atau kepala jaga.
5. Rumah sakit mengatur jam kunjungan yang harus dipatuhi, jika
berkunjung diluar jam berkunjung, maka menggunakan kartu tanu
yang ditukar dengan kartu identitas di security.
6. Semua petugas harus memonitoring lokasi ruang rawat yang jauh
dari nurse statin dan terpencil dan dimonitor menggunakan
CCTV.
7. Petugas keamanan keliling ruangan memantau keamanan yang
dilakukan minimal 2X dalam 1 shif dan hasil pemantauan harus
diketahui oleh perawat jaga.
8. Jika terjadi kekerasan fisik kepada pasien, maka petugas (perawat,

administrasi, satpam dll) yang lebih dahulu melihat atau
mengetahui kejasian tersebut, harus membantu mengamankan
pasien dan menghubungi petugas kemanan / security dengan kode
black kode.
UNIT TERKAIT 1. Bidang Pelayanan Medik

2. Bidang Keperawatan
3. Bidang Penunjang Medik
4. Bidang Umum dan SDM
PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONCENT
Unit Rekam Medis

1 dari 2
Ditetapkan oleh :
Tanggal Terbit DIREKTUR,
Standar Prosedur
Operasional
Pembina Tingkat 1
NIP.196606151996032001
PENGERTIAN General consent atau persetujuan umum adalah pemberian informasi
mengenai pelayanan tentang persetujuan untuk pengobatan,
pelepasan informasi, pelayanan kerohanian, keamanan, keinginan
privacy, perkraan pelayanan biaya rumah sakit yang dapat diperoleh
pasien dari pihak admission ketika melakukan registrasi rawat inap
TUJUAN Agar pasien dan keluarga mendapatkan informasi yang lengkap

tentang pelayanan yang dapat diperolehnya selama di rawat di Rumah
Sakit Ernaldi Bahar Palembang
KEBIJAKAN Sesuai dengan keputusan Direktur RS. Ernaldi Bahar Prov. Sumsel
Nomor 445/ /RS.ERBA/2016. Tentang Kebijakan Perlindungan
Hak Pasien dan Keluarga di Rumah Sakit Ernaldi Bahar Prov. Sumsel
bahwa semua mendapatkan asesmen awal
PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONCENT
Unit Rekam Medis

RUMAH SAKIT ERNALDI 2 dari 2
BAHAR
PROVINSI SUMATERA
SELATAN
PROSEDUR Ucapkan selamat pasi/sore/malam kepada pasien atau keluarga
pasien, kemudian petugas admission memperkenalkan diri dan
menawarkan bantuan :
a. Petugas admission menjelaskan tentang ketersediaan pasien atau

keluarga untuk mengizinkan dokter dan profesional mereka dan
bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun, karena praktek
kedokteran bukanlah suatu ilme pasti
b. Petugas admission menyakan tentang kejelasan informasi
diagnostik, hasil tes diagnostik dan jaminan kerahasiaan dari
rumah sakit dan bahwa pasien dan keluarga pasien memberikan
kewenangan kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi
tentang diagnosis dan lain lain bila diperukan untuk keperluan
klaim asuransi, dan apakan pasien memberikan kewenangan
kepada rumah sakit untuk memberikan informasi diatas, kepada
anggota keluarga tertentu dengan menuliskan nama atau kerabat
tersebut dilembar general consent.
c. Petugas admission yang menjelaskan kepada pasien atau keluarga
pasien yang mendapatkan penjelasan bersama-sama
menandatangani lembar general consent yang telah disediakan
UNIT TERKAIT Rekam Medis (Admission)

Formulir Permohonan Untuk Mendapatkan Pelayanan Kerohanian HPK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Permohonan Untuk Mendapatkan Pelayanan Kerohanian HPK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

RUMAH SAKIT ERNALDI BAHAR

FORMULIR PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN PELAYANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya..............................................................

Hubungan dengan pasien: suami/istri/orang tua/anak dari:

Nomor Telepon Pasien :

Hormat kami, Mengetahui

Pemohon Kepala Ruangan/ Pj Ruangan

Identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien

MEMBANTU PASIEN MENCARI SECOND OPINION

Unit Rekam Medis

No. Dokumen No. Revisi : Halaman :

RUMAH SAKIT ERNALDI BAHAR 1 dari 2

Tanggal Terbit Ditetapkan oleh :

TUJUAN 1. Sebagai acuan dalam membantu pasien mencari second opinion

KEBIJAKAN Surat keputusan Direktur no....tentang membantu mencari second opinion

MEMBANTU PASIEN MENCARI SECOND OPINION

Unit Rekam Medis

UNIT TERKAIT 1. Kabid Pelayanan medik

IDENTIFIKASI NILAI-NILAI DAN KEPERCAYAAN

Unit Rekam Medis

Tanggal Terbit Ditetapkan oleh :

TUJUAN Agar petugas rumah sakit mampu mengidentifikasi nilai-nilai dan

KEBIJAKAN Surat keputusan Direktur no....tentang identifikasi nilai-nilai dan

IDENTIFIKASI NILAI-NILAI DAN KEPERCAYAAN

No. Dokumen No. Revisi : Halaman :

UNIT TERKAIT 1. Kabid Pelayanan medik

MELINDUNGI KEBUTUHAN PRIVACY/KERAHASIAN PASIEN

Unit Rekam Medis

No. Dokumen No. Revisi : Halaman :

PROVINSI SUMATERA SELATAN

Tanggal Terbit Ditetapkan oleh :

PENGERTIAN Melindungi kebutuhan privasi pasien adalah suatu pelayanan yang

TUJUAN 1. Mengidentifikasi, memberikan, dan melindungi hak privasi bagi

MELINDUNGI KEBUTUHAN PRIVACY/KERAHASIAN PASIEN

Unit Rekam Medis

No. Dokumen No. Revisi : Halaman :

PROSEDUR b. Tanyakan apakah ada harapan/ permintaan khusu pasien tentang

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT)

Unit Rekam Medis

No. Dokumen No. Revisi : Halaman :

PROVINSI SUMATERA SELATAN

Tanggal Terbit Ditetapkan oleh :

PENGERTIAN Persetujaun tindakan kedokteran yang diberikan kepada pasien dan

TUJUAN 1. Pasien dan keluarga mendapatkan penjelasan yang lengkap mengerti

PROSEDUR 1. Dokter memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT)

Unit Rekam Medis

No. Dokumen No. Revisi : Halaman :

PROSEDUR 2. Pasien dan keluarga mengerti, memahami dan memberikan

PERAWATAN PASIEN YANG MENGHADAPI KEMATIAN

Unit Rekam Medis

No. Dokumen No. Revisi : Halaman :

PROVINSI SUMATERA SELATAN

Tanggal Terbit Ditetapkan oleh :

PENGERTIAN Kegiatan yang dilakukan dengan cara pemenuhan pelayanan khusus

PROSEDUR 1. Persiapan alat

PERAWATAN PASIEN YANG MENGHADAPI KEMATIAN

Unit Rekam Medis

No. Dokumen No. Revisi : Halaman :

PROSEDUR 5. Bersihkan pasien dari keringat

UNIT TERKAIT 1. Bidang pelayanan medis

ASESMEN PASIEN TAHAP TERMINAL DAN MBO