Form Triase

RUMAH SAKIT ERNALDI BAHAR PROVINSI SUMATERA SELATAN
JL. TEMBUS TERMINAL NO. 02 RT. 20 RW. 04 KELURAHAN ALANG-ALANG LEBAR

KECAMATAN ALANG-ALANG LEBAR KM. 12 PALEMBANG
Telp. (0711) 5645126 Fax. (0711) 5645124
RMGD.2a
Identitas : Tanggal datang : Jenis Kelamin : L/P
Jam :
Keluhan Utama :
PENGKAJIAN MERAH KUNING HIJAU HITAM
JALAN NAFAS Total / Partial Obstruksi Paten Paten DOA
PERNAFASAN Henti Nafas / Distres pernafasan berat Distres pernafasan ringan Normal
SIRKULASI Gangguan hemodinamik berat / Gangguan hemodinamik Stabil
perdarahan tak terkontrol sedang -
GCS >9 9 - 14 15
TRIASE
NYERI Sedang - berat Tak nyeri - ringan
KONDISI MENTAL Tak kooperatif Kooperatif
Panss EC > 20 Panss EC > 20
Resiko Penularan Batuk > 2 minggu dengan demam dan sesak
Infeksi Rujukan dengan suspek / konfirmasi airborne desease
Tidak beresiko penularan airborne disease
Diteruskan Merah Anestesi beserta tim

Kuning Spesialis Saraf Isolasi
Spesialis Penyakit Dalam Psikiatri
Spesialis Jiwa Fisik
Hijau Sesuai DPJP UPIP
Referensi : Australasian Triage Scale Tanda tangan Petugas Triase
(Nama : ..)
RMGD.2b
ASESMEN GAWAT DARURAT

JL. TEMBUS TERMINAL NO. 02 RT. 20 RW. 04 KELURAHAN
ALANG-ALANG LEBAR KECAMATAN ALANG-ALANG LEBAR Label Identitas
KM. 12 PALEMBANG Telp. (0711) 5645126 Fax. (0711) 5645124
PEMERIKSAAN DOKTER JAM :
1. KELUHAN UTAMA :

2. ANAMNESA (Onset dan gambaran klinis) :

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : (Fisik / Psikiatri / NAPZA / Riwayat Tentamen Suicide)

4. Riwayat Penyakit Keluarga dan Pramorbid ( Genogram)

.......
5. Riwayat Alergi : Ada Tidak Ada
Obat Makanan Lain-lain
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
2. Tanda Vital (Vital Sign) :
- Tekanan darah :
- Pernafasan :
3. Status Lokalis
- Kepala :
- Leher :
- Dada Jantung :
Paru :
- Perut :
- Anggota Gerak :
STATUS NEUROLOGI
1. GCS : E M .. V
2. Pemeriksaan Khusus
a. Meninggal Sign :
b. Hasil pemeriksaan Nervus Cranialis :
3. Pemeriksaan Sistem Motorik :
4. Koordinasi Gait Keseimbangan ( fungsi cerebellum) :
5. Gerakan-gerakan abnormal :
6. Vegetative :
STATUS PSIKIATRI
a. Keadaan Umum Baik Tidak Baik
Kesadaran Jernih Berkabut
Orientasi Baik Disorientasi
Sikap Kooperatif Tidak Kooperatif
Tingkah Laku Normoaktif Hiperaktif / Agresif
b. Gangguan Berfikir
Bentuk piker Realistik Non Realistik
Arus piker Lancar Tidak Lancar
Isi piker Baik Gangguan (Delusi, Waham, Fobia)
RM Asses. 6
JL. TEMBUS TERMINAL NO. 02 RT. 20 RW. 04
KELURAHAN ALANG-ALANG LEBAR Label Identitas
Telp. (0711) 5645126 Fax. (0711) 5645124
Tanggal :.
RUJUKAN PEMERIKSAAN EKG
Petugas
Perawat yang melakukan EKG Dokter
( ..) ( dr. )
HASIL EKG
Irama
Frekuensi
Deviasi Sumbu
Posisi Elektrik
Zone Transisi
Gelombang P
Gelombang QRS
Gelombang U
Interval PR Detik
Interval QRS Detik
Interval DTS
Vultase
Gelombang T
Sigment ST
Pstexercise EKG
Lain-lain
Kesimpulaan
ANjuran / Nasehat
Palembang,
Dokter Pembaca EKG
dr. .
RM Asses. 11
Telp. (0711) 5645126 Fax. (0711) 5645124
SURAT PENUNJUKAN
DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN ( DPJP )
KELAS VIP / ICU / I / II / III * IPWL ( NAPZA )
Alamat : KDRT
Penanggung Jawab : OBSERVASI POLIS
Diagnosa Masuk : Non Kasus
Dokter Yang Memasukkan :
Dokter Spesialis Yang Merawat :
Tanggal Masuk : Jam : WIB
Keluarga / Penanggung Jawab Pasien Dokter yang memasukkan
( ) dr.
* Coret yang tidak perlu

RM Asses. 1
Telp. (0711) 5645126 Fax. (0711) 5645124
Ruang Kelas
PENILAIAN PANSS -EC

UGD Ruang Ruang Ruang Ruang Ruang Ruang Ruang

N Penilaian .. .
o Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
1 P4
GADUH GELISAH Score
2 P7 Score
PERMUSUHAN
3 G4 Score
KETEGANGAN
4 G8 Score
KETIDAK KOPERATIFAN
5 G14 Score
PENGENDALIAN IMPULS
YANG BURUK
JUMLAH
Paraf Dokter Penilai
Indikasi Masuk UPIP bila PANSS EC Score > 20

Panss Score Akhir (Waktu Pulang) :
RMI.4a
Telp. (0711) 5645126 Fax. (0711) 5645124
PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

Selaku Pasien RS Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan dengan ini menyatakan
No. Jenis Informasi Isi Informasi Ya Tidak

I Persetujuan Untuk Saya menyetujui untuk perawatan di RS Ernaldi Bahar :
Perawatan dan a. Pasien rawat jalan
Pengobatan
b. Pasien rawat inap
c. Pemeriksaan penunjang : ECG / EEG / Radiologi / Laboratorium
II. Persetujuan Pelepasan a. Saya memahami diagnosis, kondisi medis, rencana pelayanan dan pengobatan,
Informasi tindakan kedokteran, indikasi tindakan, hasil pelayanan dan pengobatan, risiko,
komplikasi, prognosis, altenative dan risiko.
b. Saya memberikan wewenang kepada RS Ernaldi Bahar untuk memberikan
informasi tentang item II.a. bila diprlukan untuk riset dan memproses klaim
asuransi perusahaan dan atau lembaga pemerintah atau lembaga lain sesuai
peraturan perundangan.
c. Saya memberikan wewenag kepada RS Ernaldi Bahar untuk memberikan
informasi tentang II.a. saya kepada anggota keluarga saya :
1 2 3
.. ...
III. Hak dan Tanggung Jawab a. Saya memilik hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai :
Pasien - Penyakit saya
- Perawatan medis
- Rencana pengobatan
b. Dalam kondisi tertentu (gangguan jiwa berat/psikosis), hak untuk mengambil
bagian dalam keputusan III.a. dapat dilimpahkan sesuai yang sudah ditunjuk
pada item II.c
c. Saya telah mendapat informasi tentang hak dan tanggung jawab pasien di RS
Ernaldi Bahar melalui brosur yang disediakan oleh petugas.
d. Saya memahami bahwa RS Ernaldi Bahar tidak bertanggung jawab atas
kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga yang dibawa dan tidak
dititipkan di RS Ernaldi Bahar
e. Apabila pasien masuk Rumah Sakit yang tidak bisa menyimpan harta miliknya
sendiri (tidak diantar keluarga) akan tetapi diantar oleh petugas dll maka barang
tersebut diserah terimakan pada petugas ruangan untuk disimpan.
IV. Informasi Rawat Inap a. Saya telah menerima informasi tentang peraturan proses pelayanan yang
diberlakukan oleh Rumah Sakit dan saya beserta keluarga akan mematuhinya.
b. Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai
tanda pengenal khusus yang diberikan oleh RS Ernaldi Bahar
c. Pengunjung yang akan mengunjungi keluarga saya diluar jam berkunjung,
bersedia untuk dimintai / diperiksa identitasnya
d. Saya bersedia mengunjungi keluarga saya dalam rangka menunjang
pengobatan dan selanjutnya menerima kembali setelah dinyatakan dapat
dikembalikan ke keluarga
e. Tata tertib dan peraturan di RS
f. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapat
g. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginan dan peraturan
yang berlaku di Rumah Sakit
h. Meminta konsultasi tentang penyakit yang diderita kepada dokter lain yang
mempunyai surat izin praktek baik di dalam maupun di luar Rumah sakit
i. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
j. Memperoleh keamanan dan keselamatan diri selama dalam perawatan
k. Saya setuju menitipkan barang berharga saya selama proses pelayanan, (bila
setuju, harus mengisi formulir penitipan barang berharga pasien yang telah
tersedia di ruang perawatan pasien / bangsal)
l. Lain-lain
Privasi a. Saya mengizinkan Rumah Sakit member akses bagi : keluarga dan handai
taulan serta orang yang akan menengok / menemui saya
b. Saya Mengizinkan privasi khusus

V. Informasi Biaya a. Saya memahami tentang informasi biaya perawatan RS Ernaldi Bahar
b. Saya menyetujui untuk pembayaran akibat perawatan
RMI.4b
Tanda Tangan
Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami
item pada persetujuan Umum / General Consent.
Tanda Tangan dan Nama

(Wali jika pasien < 18 tahun) Tanggal

Saksi Tanggal

Petugas Tanggal
RMI.5
Telp. (0711) 5645126 Fax. (0711) 5645124
PEMBERIAN INFORMASI
Isi Informasi TTD & Nama Terang
No. Tanggal & Jam (Diagnosa, Kondisi Medis, Rencana Pelayanan & Pengobatan, Keluarga Petugas
Tindakan kedokteran yang diharapkan & diHarapkan, Hasil
Pelayanan & Pengobatan yang diharapkan & tidak diharapkan)
RMI.6a
Telp. (0711) 5645126 Fax. (0711) 5645124
ASESMENT AWAL PSIKIATRI

(di isi oleh DPJP)
I. Tanggal / Jam dilakukan Assesment awal : .

II. Keluhan Utama .
III. Riwayat penyakit sekarang
- Onset
- Faktor pencetus / stressor
- Gambaran klinis .....................................
....
....

- Riwayat medis umum / Napza .

IV. Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat perawatan sebelumnya (fisik & psikiatri)
........................................
.............................
- Riwayat terapi ..

- Riwayat agresifitas dan suicide ...
- Riwayat penyalahgunaan obat / alkohol .
V. Riwayat keluarga & pramorbid gambar Genogram) :
..
..
..
..
..
VI. Pemeriksaan status mental
- Gambaran umum
Penampilan ...
Kesadaran .
Tingkah laku .
Sikap ..
Pembicaraan .
- Mode dan afek
- Gangguan proses pikir
Isi pikiran
Bentuk pikiran ...
Arus / progresi pikiran .....
- Gangguan persepsi ...
- Memori .
- Daya nilai .
- Insight (tilikan) .
VII. Keadaan umum
A. Tanda Vital :

RMI.6b
B. Status Internus :

C. Status Neurologi :

VIII. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium : ..
b. EKG / PANSS / PANSS EC / YMRS / MADRS / Scala bunuh diri / Assesment Resiko Jatuh
c. Dll
.
Diagnosis
- Aksis I :
- Diagnosis banding :
- Aksis II :
- Aksis III :
- Aksis IV :
- Aksis V :
Mengetahui :
DPJP Ruangan / Konsulen
()
RMI.7
Telp. (0711) 5645126 Fax. (0711) 5645124
RENCANA PELAYANAN PASIEN
Tanggal Jam Di isi Oleh DPJP : Diagnosis, Tahap penatalaksanaan medis, lama Nama & TTD
perawatan, target terukur, prognosa ( SOAP) Dokter
RMI.8a
Telp. (0711) 5645126 Fax. (0711) 5645124
ASESMENT AWAL KEPERAWATAN

(di isi oleh Perawat )
I. TANGGAL / JAM ASESSMEN AWAL

.
II. ALASAN MASUK
III. STATUS FISIK

1. Kesadaran
Compesmentis Apatis Soporocoma
Delerium Somnolen Coma
2. Sistem Pernafasan
Riwayat penyakit pernafasan
Tidak ada riwayat penyakit pernafasan Bronkitis Asma TBC
Broncopneumpnia
Penggunaan alat bantu pernafasan :
Tidak ada Ada (sebutkan) ..
Pola nafas
Teratur Takipnoe Bradipnoe Hipemoe Cheynestokes
Kusmaul Biot
Suara Nafas
Vesikuler Bronkovesikuler Wheezing Ronchi
3. Sistem Gastrointestinal
Makan / minum teratur
Kurang 1 minggu makan / minum tidak teratur
1 minggu lebih makan / minum tidak teratur
Alergi makanan : Tidak ada Ada (sebutkan) ..
Kesulitan BAB : Tidak ada Ada konstipasi / diare (coret yang tidak perlu)
Tanda-tanda dehidrasi (diisi bila ada)
Mata cekung BAK < 2x per hari
Bibir kering
Turgor kulit turun
4. Sistem kardiovaskuler
Tidak ada kardiovaskuler
Ada (sebutkan) ..
Palpitasi Nyeri dada Sesak nafas
5. Sistem persyarafan
Tidak ada gangguan syaraf
Bila ada, pilih gangguan yang terjadi :
Riwayat stroke ( kapan terjadi) .
Riwayat sakit kepala (kapan terjadi) .
Kejang (kapan terjadi) .
6. Sistem musculoskeletal / Inte gumen
Tidak ada gangguan sistem musculoskeletal / Integumen
Fraktur (lokasi)
Dislokasi (lokasi) .
Artritis (lokasi) .
Riwayat trauma kepala (kapan)
Pembesaran kelenjar tyroid ..
Tremor (lokasi) ....
RMI.8b
Bengkak (lokasi) ..
Urtikaria (lokasi) ..
Abses (lokasi) ..
Luka bakar (lokasi) ..
IV. PSIKOSOSIAL
1. Pola komunikasi
Komunikasi searah (orang tua / salah satu anggota keluarga yang dominan)
Komunikasi dua arah (saling komunikasi dalam menyelesaikan masalah)
2. Pola asuh
Demokratis Otoriter Lazyfaire
3. Pola pengambilan keputusan
Pasien dilibatkan dalam pengambilan keputusan dalam keluarga
Pasien tidak terlibat dalam keputusan dalam keluarga
4. Konsep diri
Senang dengan kondisi tubuhnya
Dapat menerima kondisi sekarang
Kooperatif
Mau bekerja / sekolah lagi
Senang dengan kondis sebagai laki-laki / perempuan
Berbicara tentang kemampuannya
Malu, minder dengan kondisi sekarang Malu, minder dengan kondisi tubuhnya
Mengkritik diri sendiri Menutupi bagian tubuhnya
Tidak kooperatif Selalu berbicara kesulitan yang dihadapi
Pasif dan hipoaktif Berprilaku tidak sesuai jenis kelamin
5. Hubungan social
a. Orang dekat :
Bapak Ibu Anak Saudara Tidak ada Kawan
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat di rumah dan di RS :
Tidak ada Kegiatan dimotivasi Kegiatan mandiri
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Malas / malu Merasa tidak mampu Tidak dilibatkan Dikucilkan
Mampu berhubungan social dengan baik
V. STATUS MENTAL (centang yang sesuai kondisi pasien)

1. Penampilan
Cara berpakaian Penggunaan pakaian Badan kotor
Sesuai tidak sesuai
Rambut acak-acakan Kuku tangan / kaki panjang dan kotor Mandi / ganti pakaian mandiri
2. Pembicaraan
Kontak verbal wajar Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Mutisme Cepat
Tidak mampu memulai pembicaraan
3. Aktivitas motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi motorik verbal
Mondar-mandir Grimasen Tremor Kompulsif
Tidak ada tanda-tanda kegelisahan Hipoaktif
4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa Isyarat bunuh diri
Khawatir Gembira berlebihan Ancaman / Percobaan bunuh diri
Perasaan senang dengan kondisi sekarang
5. Afek
Respon sesuai stimulus Respon tampak apatis Labil
Respon tidak stimulus
6. Interaksi selama wawancara
Kooperatif Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata kurang Defensif Curiga
Bermusuhan Duduk berhadapan
7. Persepsi : Halusinasi
RMI.8c
Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu Tidak ada gangguan persepsi
8. Proses pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan Asosiasi
Flight of ideas Blocking Pengulang pembicaraan / persevarasi
Tidak ada gangguan proses pikir
9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham : Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Tidak ada gangguan isi pikir
10. Tingkat kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi : Waktu Tempat Orang Orientasi baik
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek
(Kejadian 1 bulan yang lalu) (Kejadian 1 minggu yang lalu)
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi (tidak mampu mengingat kejadian)
Memori baik
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mampu diajak interaksi dengan baik Tidak mampu berkonsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana
Mudah beralih Mampu berhitung sederhana
13. Kemampuan penilaian (2 masalah yang dihadapi pasien)
Gangguan ringan ( pasien mampu mengambil keputusan yang baik secara mandiri)
Gangguan bermakna (pasien tidak mampu mengambil keputusan yang baik secara mandiri)
14. Daya tilik diri
Menyadari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal di luar dirinya kenapa dibawa ke RS
Mengingkari penyakit yang diderita
15. Pemeriksaan Status Mental Mini (KHUSUS LANSIA)
Normal : 24 - 30
Probable gangguan kognitif : 17 - 23
Bingung : 0 - 16
16. Asessmen KHUSUS ANAK REMAJA
a. Apakah anak bersosialisasi dengan anak seusia / jenis kelamin
Ya Tidak
b. Apakah peran anak dalam sosialisasi
Aktif Pasif Mendominasi
c. Riwayat sekolah
Drop out Tamat .. Tinggal Kelas Suka bolos sekolah
d. Pola asuh
Orang tua kandung Keluarga Orang lain
e. Riwayat kekerasan dalam lingkungan anak / remaja
Tidak ada Pelaku Korban Saksi
f. Riwayat seks bebas
Ada (kapan) .. Tidak ada
g. Riwayat sibling dengan saudara
Ada (gejala Tidak ada
h. Riwayat pemakaian narkoba / obat terlarang
Ada (jenis/kapan Tidak ada
1. Pengkajian Napza
a. Jenis zat yang dipakai
1. .. sejak . s/d ..
2. .. sejak . s/d ..
3. .. sejak . s/d ..
4. .. sejak . s/d ..
b. Etiologi penggunaan zat
Diajak teman Coba coba keinginan sendir
Dipaksa teman Pelarian dari masalah
c. Komplikasi medik / jiwa : Ada Tidak
(sebutkan) ..
RMI.8d
d. Perilaku criminal di dalam rumah sendiri

Mencuri Mengambil barang
Mengancam Mengambil barang dengan pasksaan
Menjual barang sendiri Tidak ada masalah
e. Perilaku kriminal di luar rumah
Mencuri Merampok
Merampas barang Mengancam
Tidak ada masalah
f. Catatan Polis : Ada Tidak
(kapan
g. Problema sekolahelajar
Tidak naik kelas Susah konsentrasi belajar
Berhenti sekolah Tidak ada masalah
Dikeluarkan dari sekolah
h. Problema dalam keluarga
Keluarga bercerai Keluarga tidak peduli
Keluarga curiga Tidak ada masalah
i. Problema dalam pekerjaan
Sulit konsentrasi Tidak bekerja
Dikeluarkan dari pekerjaan Tidak ada masalah
Berhenti bekerja
j. Problema dalam masyarakat
Dikucilkan masyarakat Tidak ada masalah
Masyarakat curiga Masyarakat tidak mau menerima
k. Perawatan Rumah Sakit :
(Kapan)
l. Faktor penyebab kambuh / relaps
Tidak mampu menahan suges
Diajak teman
Dipaksa teman
Keinginan untuk mencoba lagi
Tidak memiliki aktifitas berarti
Dendam setelah masa pemulihan
Konflik dengan orang tua / orang terdekat
Bergabung denga kelompok pengguna zat
m. Adakah anggota keluarga menggunakan zat psikoaktif
Ada, Yaitu Tidak ada
Catatan : Beri tanda ( - ) bila tidak dilakukan pengkajian

RMI.8e
VI. DIAGNOSE KEPERAWATAN *** (pilih yang sesuai)
o Perilaku kekerasan o Gangguan rasa nyaman : Nyeri
o Perubahan sensori persepsi sensori : halusinasi o Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
o Gangguan isi piker : waham o Gangguan cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan
o Isolasi social : menarik diri o Bersihan jalan nafas tidak efektif
o Gangguan konsep diri : harga diri rendah o Intoleransi suhu tubuh
o Resiko perilaku kekerasan o Resiko tinggi penyebaran infeksi
o Resiko bunuh diri o Resiko tinggi injury
o Defisit perawatan diri o Anxietas
o Gangguan komunikasi verbal o Disfungsi seksual
o Regimen terapeutik keluarga inefektif o Kurang pengetahuan
o Berduka disfungsional
o Ketidaknyamanan
Nama & Tanda Tangan Perawat
(.)
RMI.8f
Telp. (0711) 5645126 Fax. (0711) 5645124
RENCANA PELAYANAN KEPERAWATAN RAWAT INAP
Ruang : Tgl Masuk :
No TARGET RENCANA PELAYANAN KEPERAWATAN Nama Perawat Tanda Tangan

.
1. Kemampuan kesadaran manfaat obat bagi kesehatan
2. Kemampuan mengikuti kegiatan pelayanan keperawatan
a. Mengetahui masalah keperawatan
Yang ditemukan :
b. Kemampuan mengatasi masalah
Keperawatan :
c. TAK
d. Kemampuan mencari pertolongan
pelayanan kesehatan
e. Kemampuan memenuhi ADL sesuai
kemampuannya
3. Rencana edukasi kesehatan
a. Saat masuk RS
b. Saat membesuk pasien
c. Saat menjemput pulang pasien
RMI.9a
Telp. (0711) 5645126 Fax. (0711) 5645124
ASESSMEN NYERI
SKRINING NYERI TGL .. JAM
NYERI : TIDAK YA
INTESITAS :
0-10 Numeric Pain Intensity Scale*
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No Moderate Worst
pain pain possible
pain
0 1 2 3 4 5
Tidak sakit Sedikit Sakit Lebih dari Jauh lebih Sakit semua Sangat Sakit
ASESMEN AWAL NYERI
1. KONDIS UMUM :
2. RIWAYAT NYERI (LOKASI, PERJALANAN, KUALITAS, PENYEBERANGAN, FAKTOR PEMICU, RIWAYAT

PENYAKIT) :
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
4. DIAGNOSIS KERJA :
5. TERAPI :
Palembang,
Nama Terang & Tanda Tangan Petugas
( )
RMI.9b
Telp. (0711) 5645126 Fax. (0711) 5645124
MONITORING NYERI
TGL / SKALA MONITOR NAMA / TT
JAM TERAPI (FARMAKOLOGI / NON FARMAKOLOGI)
NYERI (SKALA NYERI) PETUGAS
15 menit setelah intervensi obat injeksi analgetik

1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
1 x / shift bila skor nyeri 1 3
Setiap 3 jam bila skor 4 6
Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 10
Dihentikan bila skor nyeri 0
RMI.10 a.1
Telp. (0711) 5645126 Fax. (0711) 5645124
RESIKO JATUH HENDRICH (DEWASA & LANSIA)

RUANG : Tgl Masuk :
Hari ke : Hari ke : Hari ke : Hari ke : Hari ke : Hari ke :
PENILAIAN RESIKO JATUH
PARAMETER SKALA
1. Terdapat kebingungan / disorientasi / impulsivitas 4
2. Terdapat symptom depresi 2
3. Terdapat gangguan BAB / BAK 1
4. Dizziness / vertigo 1
5. Laki-laki 1
6. Penggunaan antiepilepsi / antipsikotika 2
7. Penggunaan benzodiazepine 1
8. GET UP AND GO TEST
Dapat bangkit dengan satu gerakan tidak ada gangguan 0
keseimbangan dalam melangkah
Bangkit dengan dorongan, berhasil dengan satu usaha 1
Bangkit dengan usaha berulang, tetapi berhasil
Tidak dapat bangkit bila tanpa bantuan orang lain
4
(terdapat bedrest total)
TOTAL SKOR
Lingkari golongan resiko jatuh bila skor penilaian 7 Resiko Jatuh Resiko Jatuh Resiko Jatuh Resiko Jatuh Resiko Jatuh Resiko Jatuh
+ /- + /- + /- + /- + /- + /-
Nama Perawat & Paraf
NB. Lingkari tanda (+) bila skor 7

Lingkari tanda (-) bila skor 7
RMI.10.a.2
INTERVENSI Shift Tanggal Tanggal Tanggal

LANGKAH-LANGKAH PENCEGAHAN PASIEN JATUH (diisi oleh Perawat) Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam
BERI TANDA CEK ( ) PADA TINDAKAN YANG DILAKUKAN
INTERVENSI SETIAP SHIFT JAGA, Setiap 2 Jam ( bila pasien memakai baju resiko jatuh)
Sarankan untuk minta bantuan
Tempatkan benda-benda milik pasien di dekat pasien
Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah dan roda terkunci
Pastikan celana panjang dan sarung pasien di atas mata kaki
Bantu pasien saat transfer / ambulasi
Pasangkan pengaman sisi tempat tidur
Bantu pasien ke kamar kecil secara teratur dan segera
Pasangkan tali pengaman bila perlu
Beritahukan efek dari obat anestesi kepada pasien / keluarga
Berikan orientasi ruangan sekitar pada pasien / penunggu pasien
Perawat Penilai
Nama / Paraf

Perawat Penilai
Nama / Paraf
RMI.10.b.1
Telp. (0711) 5645126 Fax. (0711) 5645124
RESIKO JATUH HUMPTY DUMPTY ( ANAK-ANAK )

Ruang : Tgl Masuk :
PENILAIAN RESIKO JATUH (diisi oleh Dokter) Hari ke Hari ke Hari ke Hari ke Hari ke Hari ke
PARAMETER KRITERIA SKALA
< 3 tahun 4
3 tahun sampai < 7 tahun 3
Usia
7 tahun sampai < 13 tahun 2
13 tahun 1
Gender Laki-laki 2
Perempuan 1
Terdapat diagnosis gangguan neurologi 4
Gangguan pada oksigenasi ( Dx gangguan
sistem respirasi, dehidrasi, anemia, anorexia, 3
Diagnosa
syncope / dizziness, ect)
Gangguan perilaku / psikologis 2
Diagnosa lain 1
Gangguan Gangguan orentasi 3

Kognitif Terdapat keterbatasan daya ingat 2
Tidak ada gangguan 1
Ada riwayat jatuh saat bayi atau kanak 4
Pasien yang membutuhkan alat bantu gerak 3
Faktor
dan bayi atau kanak diletakkan dalam tempat
Lingkungan
tidur bayi
Pasien di tempat tidur 2
Pasien bebas di ruangan 1
24 jam terakhir 3
Riwayat
48 jam terakhir 2
anestesi/
bedah/sedasi Lebih dari 48 jam / tidak ada 1
Penggunaan obat seasi multiple (kecuali

pasien ICU yang tersadasi dan paralisis) 3
Hipnotik, Barbiturat, Phenothiasin,
Penggunaan obat Antidepresan, Laxative / dieretic, Narkotik
Salah satu obat di atas 2

Pengobatan jenis / tidak ada 1
Lingkari golongan resiko jatuh bila skor penilaian 12 Resiko Resiko Resiko Resiko Resiko Resiko
Jatuh + / - Jatuh + / - Jatuh + / - Jatuh + / - Jatuh + / - Jatuh + / -
Nama Perawat & Paraf
NB. Lingkari tanda ( + ), bila skor 12

Lingkari tanda ( + ) bila skor 12
RMI.10.b.2
Perawat Penilai
Nama / Paraf

Perawat Penilai
Nama / Paraf
RMI.11a
Telp. (0711) 5645126 Fax. (0711) 5645124
CATATAN ASUHAN GIZI
1. MONITORING
a. Antopometri
b. Biomimia
c. Fisik Klinis
d. Riwayat Gizi
e. Riwayat
Personal
2. DIAGNOSA
GIZI (Domain
Intake, Klinis,
Behaviour)
3. INTERVENSI
(Jenis, bentuk,
komposisi, dan
route diet)
4. RENCANA
MONEV
5. PERMINTAAN
DIET
Ahli Gizi : Paraf : Tanggal / Jam :
RMI.11b
ASUHAN MAKANAN (%) TDD &
JML *) NAMA AHLI
TGL WAKTU MP LH LN SYR BH MN SNAC IDENTITAS TINDAK
GIZI
M K MASALAH LANJT
Pagi
Siang
Malam
Pagi
Siang
Malam
Pagi
Siang
Malam
Pagi
Siang
Malam
Pagi
Siang
Malam
Pagi
Siang
Malam
Pagi
Siang
Malam
Pagi
Siang
Malam
Pagi
Siang
Malam
Pagi
Siang
Malam
Pagi
Siang
Malam
Ket : *) Untuk Diet ekstra / khusus

1 = habis = habis habis 50%
= habis 25% 0 = tidak dimakan sdm = sendok makan
RMI.12
KELURAHAN ALANG-ALANG LEBAR
Label
Telp. (0711) 5645126 Fax. (0711) 5645124
DISCHARGE PLANING CHECKLIST
Tanggal / Jam :
KRITERIA PULANG :
1) Kondisi Psikologis2) Kondisi Medus 3) Kepatuhan Minum Obat 4) Masalah Keperawatan :
.
.
AKTIVITAS :
1) Jenis aktivitas yang diperbolehkan selama mengkonsumsi obat dari RS :
....
2) Jenis aktivitas yang tidak diperbolehkan selama mengkonsumsi obat dari RS :
....
PERAWATAN DI RUMAH :
1) Kenali tanda dan gejala yang perlu diwaspadai :
.
2) Pengobatan dan perawatan yang dapat dilakukan di rumah sebelum ke Rumah Sakit :
.
3) Tempat pemulangan pasien :
.
4) Pendampingan pada saat di rumah / panti :
.
5) Kemampuan pasien / keluarga dalam hal financial untuk pengobatan :
.
6) Cara penggunaan obat / peralatan medis yang perlu diwaspadai :
.
JADWAL KONTROL DOKTER

PERJANJIAN & PEMERIKSAAN TANGGAL NOMOR TELEPON
(Dokter)
(Perawat)
(Keluarga/Pendamping Pasien)
RMI.13a
Telp. (0711) 5645126 Fax. (0711) 5645124
CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

Tanggal Dokter Profesi Lain Nama
dan Jam dan TTD
RMI.13b
Telp. (0711) 5645126 Fax. (0711) 5645124
CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

Tanggal Dokter Profesi Lain Nama
dan Jam dan TTD
Telp. (0711) 5645126 Fax. (0711) 5645124
VISITE DOKTER
TANGGAL / BULAN / TAHUN DAN TANDA TANGAN
N NAMA DOKTER
O

N NAMA DOKTER
O
N NAMA DOKTER
O

N NAMA DOKTER
O

N NAMA DOKTER
O
RMI.14a
KECAMATAN ALANG-ALANG LEBAR KM. 12 PALEMBANG Label Identitas
Telp. (0711) 5645126 Fax. (0711) 5645124
LEMBAR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA Ruang :
A. Pengkajian kebutuhan edukasi pasien dan keluarga

Pasien Keluarga
Keyakinan dan nilai Keyakinan dan nilai
Keturunan Ketersediaan menerima informasi Keturunan Ketersediaan menerima informasi
Masalah psikososial Ya Tidak Masalah psikososial Ya Tidak
Kena guna guna Kondisi fisik dan kognitif Kena guna guna Kondisi fisik dan kognitif
Bahasa yang digunakan Tidak ada gangguan Bahasa yang digunakan Tidak ada gangguan
Indonesia Belum mampu berdiskusi Indonesia Belum mampu diskusi
Lainnya Mampu berdiskusi Lainnya Gangguan pendengaran
Kondisi emosi dan motivasi Gangguan pendengaran Kondisi emosi dan motivasi Gangguan penglihatan
Tidak ada Gangguan penglihatan Tidak ada Mampu berdiskusi
Kooperatif Kooperatif
Kurang kooperatif Kurang kooperatif
B. Pelaksanaan edukasi pasien / keluarga dan Verifikasi pasca edukasi
Tanggal & Jam Kebutuhan Edukasi Penerima Edukasi Edukasi ke Metode Verivikasi pasca Profesi/nama/TTD
edukasi edukator
Pasien Membaca Mampu menjelaskan
Keluarga Demonstrasi Mampu
mendemonstrasikan
Pasien/keluarga Ceramah Re - edukasi
Lainnya Diskusi
Nama ..

mendemonstrasikan
Lainnya Diskusi
Nama .
mendemonstrasikan
Lainnya Diskusi
Nama .

mendemonstrasikan
Lainnya Diskusi
Nama .

mendemonstrasikan
Lainnya Diskusi
Nama .
RMI.14b
B. Pelaksanaan edukasi pasien / keluarga dan Verifikasi pasca edukasi
Tanggal & Jam Kebutuhan Edukasi Penerima Edukasi Edukasi ke Metode Verivikasi pasca Profesi/nama/TTD
edukasi edukator
mendemonstrasikan
Lainnya Diskusi
Nama ..

mendemonstrasikan
Lainnya Diskusi
Nama .

mendemonstrasikan
Lainnya Diskusi
Nama .

mendemonstrasikan
Lainnya Diskusi
Nama .

mendemonstrasikan
Lainnya Diskusi
Nama .

mendemonstrasikan
Lainnya Diskusi
Nama .

mendemonstrasikan
Lainnya Diskusi
Nama .
RMI.15
Telp. (0711) 5645126 Fax. (0711) 5645124
REKONSILASI OBAT TB : cm
BB : kg
Alamat :
Telp :
Riwayat Pribadi / Keluarga :
Status * : T / A / BPJS / Ruang / Kelas : TTL / Umur : Tgl Masuk RS Tgl ke luar RS
BPJS non PBI / Jamkesda

Riwayat Penyakit saat masuk RS : Dx : Dokter :
DD :
Keterangan : * = Lingkari yang dipilih Dx = Diagnosis

T = Tunai DD = Diferensial Diagnosis
BPJS = Badan Penyelenggara Jaminan Sosial No RM = Nomor Rekam Medis
BPJS Non PBI = Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Non PBI TTL = Tempat Tanggal Lahir
A = Asuransi Lain
Riwayat Penyakit terdahulu :
Sedang hamil : Sedang menyusui, anak umur :

. Minggu . Bulan
DAFTAR OBAT DIBAWA DARI RUMAH YANG MENIMBULKAN REAKSI ALERGI / EFEK SAMPING
Tanggal Daftar obat yang menimbulkan alergi / efek samping Seberapa berat alerginya ? Reaksi Efek Samping
R = Ringan, S = Sedang, B =
Berat
RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT RESEP DOKTER, BEBAS, HERBAL, TCM
Berlanjut saat rwat inap
Tanggal Nama obat Dosis / Frekuensi Rute Obat mulai diberikan Ya Tidak
TERAPI PENGOBATAN SAAT INI

Tanggal Nama obat Dosis / Frekuensi Bentuk sediaan Jumlah Apoteker
RM16a
KECAMATAN ALANG-ALANG LEBAR KM. 12 PALEMBANG Label Identitas
Telp. (0711) 5645126 Fax. (0711) 5645124
RUANG : ALERGI OBAT : YA / TIDAK
INSTRUKSI & PELAKSANAAN PEMBERIAN OBAT

DOSIS & MULAI STOP TANGGAL, JAM DAN PARAF PELAKSANAAN Advers
INTERVAL Effect
No Nama Obat RUTE
TGL TTD TGL TTD TG
Dokter Dokter L
J
P
J
P
J
P
J
P
J
P
J
P
J
P
J
P
J
P
J
P
J
P
J
P
Ket : Pagi 07.00 08.00, Siang 13.00 14.00 WIB. Malam 19.00 20.00
J :, P : Paraf Perawat
RM16b
DOSIS & MULAI STOP TANGGAL, JAM DAN PARAF PELAKSANAAN Advers
INTERVAL Effect
No Nama Obat RUTE
TGL TTD TGL TTD TG
Dokter Dokter L
J
P
J
P
J
P
J
P
J
P
J
P
J
P
J
P
J
P
J
P
J
P
J
P
J
P
J
P
J
P
J
P
Ket : Pagi 07.00 08.00, Siang 13.00 14.00 WIB. Malam 19.00 20.00
J :, P : Paraf Perawat
RMI.17a
Telp. (0711) 5645126 Fax. (0711) 5645124
GRAFIK
NAMA : L/P
TGL. LAHIR : No. RM
Tanggal
N S 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24
180 42
160 41
140 40
120 39
100 38
80 37
60 36
40 35
Pernafasan
Tekanan
Darah
RMI.17b
Telp. (0711) 5645126 Fax. (0711) 5645124
GRAFIK
NAMA : L/P
TGL. LAHIR : No. RM
Tanggal
N S 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24
180 42
160 41
140 40
120 39
100 38
80 37
60 36
40 35
Pernafasan
Tekanan
Darah
RMI.18a
Telp. (0711) 5645126 Fax. (0711) 5645124
CATATAN PEMINDAHAN PASIEN
DARI : RAWAT JALAN / IGD / RAWAT INAP / UPIP KE : RAWAT JALAN / IGD / RAWAT INAP / UPIP
SITUASI DAN LATAR BELAKANG
Asal ruangan : . Tanggal : Pukul : .......
Tiba di ruangan : . Tanggal : Pukul : .......
Dokter yang merawat : 1. dr. ......................................................... 2. dr. ................................................... 3. dr. ..........................................................
Pasien /keluarga sudah dijelaskan mengenal diagnosis : Ya Tidak
Masalah keperawatan yang utama saat

ini : .......................................................................................................................................................................
Prosedur pembedahan / Tindakan yang sudah dilakukan : ............................................................ Tanggal : ...................................................................
Riwayat alergi / reaksi obat : ya, nama obat ............................................................ Tidak ..........................................................................
Bentuk reaksi alergi : ..........................................................................................................................................................................................................
Observasi terakhir pukul : ...................................................................................................................................................................................................
GCS : ............................................. ( E / M / V ) Pupil & Reaksi cahaya : Kanan ................................................ Kiri ..................................................
TD : .............. mmHg N : ............ x / mnt, RR : .............. x / mnt, SpO2 ............... % Suhu : ............... 0C, Scala Nyeri : .....................
Diet / Nutrisi : Oral : NGT Balasan cairan : .............. cc, Diet Khusus ................ Puasa Jam ..............
BAB : Normal Ileustomy / colostomy Inkontinensia urin Inkontinensia alvi
BAK : Normal Kateter, Jenis Kateter : ............................ No Kateter ..................................... Tgl. Pemasangan ....................................
Transfer / mobilsasi : Mandiri Dibantu sebagian Dibantu penuh
Mobilitasasi : Jalan Tirah baring Duduk
Gangguan Indera : Tidak ada Bicara Pendengaran Penglihatan Penciuman Perabaan
Alat Bantu yang digunakan : Tanpa alat bantu Gigi palsu Kaca mata Alat bantu dengar
Infus : Tidak Ya : Lokasi ......................................................... Tanggal pemasangan .......................................................................
Kondis / Status Psikiatri :
.............................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................
RMI.18b
REKOMENDASI
Rencana Pemeriksaan Penunjang : .................................................................................................................................................................................
Terapi : ........................................................................................................................................................................................................................
Tindakan : ........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
Obat, barang, dokumen yang disertakan
Obat-obatan : ...............................................................
Hasil lab : ......................................... Lembar
Hasil EKG : ......................................... Lembar
Lain-lain : ................................................................
Rekam medis lama : Ada Tidak Lain-lain ....................................
Disetujui Mengetahui Diserahkan Diterima
Pasien / Penanggungjawab Dokter yang merawat Perawat / incharge Perawat / incharge

RMI.19
Telp. (0711) 5645126 Fax. (0711) 5645124
TEMPAT SALINAN RESEP

RMI.20
Telp. (0711) 5645126 Fax. (0711) 5645124
TEMPAT HASIL
LABEL IDENTITAS
Telp. (0711) 5645126 Fax. (0711) 5645124
REKAPITULASI ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal / KATEGORI TTD/ Nama
Total Care Partial Care Minimal Care Keterangan
Jam Terang
JUMLAH
Tanggal / KATEGORI TTD/ Nama

Total Care Partial Care Minimal Care Keterangan
Jam Terang
JUMLAH
RMI.11.1a
KELURAHAN ALANG-ALANG LEBAR INFORMED CONSENT
KECAMATAN ALANG-ALANG LEBAR KM. 12 PALEMBANG PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Telp. (0711) 5645126 Fax. (0711) 5645124
NAMA : L/P
TGL. LAHIR : No. RM
...........................................................................
Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan
No Jenis Informasi Isi Informasi Tanda (v)/paraf
.
1 Diagnosis pasti & DD
2 Dasar Diagnosis
3 Kondisi Medis
4 Rencana pelayanan & pengobatan
5 Tindakan Kedokteran
6 Indikasi tindakan
7 Hasil pelayanan & pengobatan
8 Resiko
9 Komplikasi
10 Prognosis
11 Alternatif & resiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas, dan TT / Nama terang
memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi Dokter
(..............................
)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda / TT / Nama terang
paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya
(..............................
)
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
Nb. - Diinformasikan / diisi pada saat akan tindakan

- Masing-masing tindakan ada informed consent minta HPK
RMI.11.1b
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : .......................................................................................................................................................
Umur / Jenis Kelamin : .......................................................................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan medik / operasi
Terhadap : Diri Sendiri Istri Suami
Anak Orang Tua Lainnya
Nama pasien : .......................................................................................................................................................
Umur / Jenis Kelamin : ............................................................ tahun, laki-laki / Perempuan
Alamat : .......................................................................................................................................................
Ruangan : .......................................................................................................................................................
Rekam Medis No. : .......................................................................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya termasuk
resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukan atas
kepercayaan melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Palembang, Tanggal .................................................................................................. Pukul ...................................................................
Yang menyatakan : Saksi Dokter

Pasien / keluarga pasien (Perawat)
(.........................................................) (..............................................) (........................................)

RMI.11.3a
KELURAHAN ALANG-ALANG LEBAR INFORMED CONSENT
KECAMATAN ALANG-ALANG LEBAR KM. 12 PALEMBANG PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Telp. (0711) 5645126 Fax. (0711) 5645124 ( ANESTESI )
NAMA : L/P
TGL. LAHIR : No. RM
...........................................................................
Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan
No Jenis Informasi Isi Informasi Tanda (v)/paraf
.
1 Diagnosis penyakit
2 Kondisi Medis
3 Indikasi tindakan anestesi
4 Tujuan tindakan anestesi
5 Sifat tindakan anestesi
6 Prosedur tindakan anestesi
7 Teknik anestesi
8 Resiko tindakan anestesi
9 Prognosis tindakan anestesi
10 Komplikasi tindakan anestesi
11 Alternatif & resiko anestesi
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas, dan TT / Nama terang
memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi Dokter
(..............................
)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda / TT / Nama terang
paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya
(..............................
)
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
RMI.13.3b
PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : .......................................................................................................................................................
Umur / Jenis Kelamin : .......................................................................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan anestesi
Terhadap : Diri Sendiri Istri Suami
Anak Orang Tua Lainnya
Nama pasien : .......................................................................................................................................................
Umur / Jenis Kelamin : ............................................................ tahun, laki-laki / Perempuan
Alamat : .......................................................................................................................................................
Ruangan : .......................................................................................................................................................
Rekam Medis No. : .......................................................................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya termasuk
resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukan atas
kepercayaan melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Palembang, Tanggal .................................................................................................. Pukul ...................................................................
Yang menyatakan : Saksi Dokter

Pasien / keluarga pasien (Perawat)
(.........................................................) (..............................................) (........................................)
RM Asses. 3a.1
Lembar Rujukan, Verifikasi dan Persiapan
Tindakan ECT Premedikasi
Telp. (0711) 5645126 Fax. (0711) 5645124
NAMA : L/ P
TGL. LAHIR :
No. RM :
Ruang : .................................................................
Diagnosa medis / indikasi ECT : ..................

Tgl Tindakan Nama / TT Ket Tgl Tindakan Nama / TT Ket
ke Dokter ke Dokter
1 7
2 8
3 9
4 10
5 11
6 12
Berkas Rekam Medis terkait Ya tdk

Permintaan tindakan tertulis dari DPJP Alergi
Informed concent ECT TB Paru
Konsultasi Anestesi ** Asma
Informed concent Anestesi ** DM
Hipertensi
I
Hasil Pemeriksaan Penunjang .................
Darah Rutin
R
Elektrolit : Na, K, Cl
J
Kimia Klinis : GDS, SGOT, SGPT, ureum, Creatinin
A
EKG
/
R Persiapan Pasien Pra ECT
N Oleh Perawat asal pasien dan timbang terima dengan perawat ruang ECT
A Tanggal
Ya tdk Ya tdk Ya tdk Ya tdk Ya tdk Ya tdk Ya tdk
& Lembar rujukan tindakan

Gelang identitas
Puasa
E
Gigi palsu
C
T Tanda-tanda Vital
TT / Nama Terang Perawat Ruang
TT / Nama Terang Perawat ECT
* coret yang tidak perlu

** untuk ECT Premedikasi
beri tanda
RM Asses. 3a.2
KELURAHAN ALANG-ALANG LEBAR Check List Keselamatan Anestesi
Telp. (0711) 5645126 Fax. (0711) 5645124
( Anestesi Safety Checklist )
NAMA : L/ P
TGL. LAHIR :
No. RM :
Ruang : .................................................................
RUANG ECT PREMEDIKASI
Sign In
Tanggal
Ya tdk Ya tdk Ya tdk Ya tdk Ya tdk Ya tdk Ya tdk
Apakah pasien telah memberikan konfirmasi kebenaran
identitas, prosedurnya dan telah memberikan
persetujuannya dan telah memberikan persetujuan dalam
informed concent
Apakah peralatan dan obat anestesi telah di cek dan

lengkap ?
Apakah Pulse oximeter sudah terpasang dan berfungsi ?

Apakah pasien memiliki Riwayat alergi yang diketahui
Resiko kesulitan pada jalan nafas atau risiko aspirasi ?
Peralatan / bantuan untuk resiko di atas sudah tersedia ?
TT / Nama Dokter Anestesi
TT / Nama Perawat R ECT Premedikasi
RMI.17.6a
KELURAHAN ALANG-ALANG LEBAR LABEL IDENTITAS
Telp. (0711) 5645126 Fax. (0711) 5645124
TGL/JAM DATA FOKUS
o Ungkapan rasa marah o Tenang, kooperatif
o Keinginan melukai orang lain & Lingkungan o Mampu kontrol marah
o Nada suara tinggi / bicara kasar o ADL mandiri
o Mata melotot / pandangan tajam o Minum obat mandiri dengan pengawasan
o Postur tubuh kaku
o Sikap bermusuhan
DIAGNOSE : RESIKO PERILAKU KEKERASAN
KRITERIA HASIL
o Mampu identifikasi penyebab, tanda, marah yang dilakukan o Tidak ada keinginan melukai orang lain
dan akibat marah o Sikap tubuh rilek dan bersahabat
o Mampu mengontrol marah dengan tarik nafas dalam, pukul o Nada bicara rendah
o Keluarga mampu merawat pasien resiko perilaku
bantal, minum obat, verbal / berbicara yang baik, spiritual
kekerasan
INTERVENSI IMPLEMENTASI
o Bina hubungan saling percaya dengan pasien Berkenalan dengan pasien
o Identifikasi marah yang dialami pasien Penyebab marah
Tanda-tanda marah
Marah yang biasa dilakukan pasien
Akibat marah yang dilakukan pasien
o Bantu pasien cara kontrol marah secara positif Nafas dalam Pukul bantal / kasur
Minum obat Berdoa
Berbicara dengan orang lain dengan baik bila marah /
kesal
o Bantu keluarga pasien cara kontrol marah secara positif Nafas dalam Pukul bantal / kasur
Minum obat Berdoa
Berbicara dengan orang lain secara baik bila marah /
kesal
o Beri obat dan Evaluasi setelah diberi obat Efek samping obat Efek terapi / obat
o Bantu untuk kegiatan ADL Membantu pasien untuk : mandi, makan/minum, BAB /
BAK
EVALUASI SOAP
S : .............................................................................................................................................................................................................
.
.............................................................................................................................................................................................................
O : Dapat cerita tentang marah yang dialami ADL mandiri
Mampu kontrol marah dengan bantuan perawat / mandiri Minum obat mandiri
Tenang, kooperatif
Ungkapan rasa marah Keinginan melukai orang lain & lingkungan
Nada suara tinggi / bicara kasar Mata melotot / pandangan tajam
Sikap bermusuhan ADL dengan bantuan perawat
........................................................................................................................................................................................................
A : Pasien mampu cerita tentang marah yang dialami

Pasien mampu kontrol marah dengan cara ....................................................................................................................................
Masalah marah belum teratasi
P : Bantu pasien kenali rasa marah yang dialami

Bantu kontrol marah yang positif
Kolaborasi dengan dokter ...............................................................................................................................................................
NAMA PERAWAT DAN PARAF :
RMI.17.6b
TGL/JAM DATA FOKUS

o Ungkapan rasa marah o Tenang, kooperatif
o Keinginan melukai orang lain & Lingkungan o Mampu kontrol marah
o Nada suara tinggi / bicara kasar o ADL mandiri
o Mata melotot / pandangan tajam o Minum obat mandiri dengan pengawasan
o Postur tubuh kaku
o Sikap bermusuhan
DIAGNOSE : RESIKO PERILAKU KEKERASAN
KRITERIA HASIL
o Mampu identifikasi penyebab, tanda, marah yang dilakukan o Tidak ada keinginan melukai orang lain
dan akibat marah o Sikap tubuh rilek dan bersahabat
o Mampu mengontrol marah dengan tarik nafas dalam, pukul o Nada bicara rendah
bantal, minum obat, verbal / berbicara yang baik, spiritual o Keluarga mampu merawat pasien resiko perilaku
kekerasan
INTERVENSI IMPLEMENTASI
o Bina hubungan saling percaya dengan pasien Berkenalan dengan pasien
o Identifikasi marah yang dialami pasien Penyebab marah
Tanda-tanda marah
Marah yang biasa dilakukan pasien
Akibat marah yang dilakukan pasien
o Bantu pasien cara kontrol marah secara positif Nafas dalam Pukul bantal / kasur
Minum obat Berdoa
Berbicara dengan orang lain dengan baik bila marah /
kesal
o Bantu keluarga pasien cara kontrol marah secara positif Nafas dalam Pukul bantal / kasur
Minum obat Berdoa
Berbicara dengan orang lain secara baik bila marah /
kesal
o Beri obat dan Evaluasi setelah diberi obat Efek samping obat Efek terapi / obat
o Bantu untuk kegiatan ADL Membantu pasien untuk : mandi, makan/minum, BAB /
BAK
EVALUASI SOAP
S : .............................................................................................................................................................................................................
.
.............................................................................................................................................................................................................
O : Dapat cerita tentang marah yang dialami ADL mandiri
Mampu kontrol marah dengan bantuan perawat / mandiri Minum obat mandiri
Tenang, kooperatif
Ungkapan rasa marah Keinginan melukai orang lain & lingkungan
Nada suara tinggi / bicara kasar Mata melotot / pandangan tajam
Sikap bermusuhan ADL dengan bantuan perawat
........................................................................................................................................................................................................
A : Pasien mampu cerita tentang marah yang dialami

Pasien mampu kontrol marah dengan cara ....................................................................................................................................
Masalah marah belum teratasi
P : Bantu pasien kenali rasa marah yang dialami

Bantu kontrol marah yang positif
Kolaborasi dengan dokter ...............................................................................................................................................................
NAMA PERAWAT DAN PARAF :

Form Triase

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Triase

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT ERNALDI BAHAR PROVINSI SUMATERA SELATAN

JL. TEMBUS TERMINAL NO. 02 RT. 20 RW. 04 KELURAHAN ALANG-ALANG LEBAR

Diteruskan Merah Anestesi beserta tim

ASESMEN GAWAT DARURAT

Perawat yang melakukan EKG Dokter

KELAS VIP / ICU / I / II / III * IPWL ( NAPZA )

Penanggung Jawab : OBSERVASI POLIS

Diagnosa Masuk : Non Kasus

Dokter Yang Memasukkan :

Dokter Spesialis Yang Merawat :

Tanggal Masuk : Jam : WIB

Keluarga / Penanggung Jawab Pasien Dokter yang memasukkan

* Coret yang tidak perlu

UGD Ruang Ruang Ruang Ruang Ruang Ruang Ruang

Indikasi Masuk UPIP bila PANSS EC Score > 20

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

No. Jenis Informasi Isi Informasi Ya Tidak

Tanda Tangan dan Nama

Tanda Tangan dan Nama

Tanda Tangan dan Nama

ASESMENT AWAL PSIKIATRI

I. Tanggal / Jam dilakukan Assesment awal : .

RENCANA PELAYANAN PASIEN

ASESMENT AWAL KEPERAWATAN

I. TANGGAL / JAM ASESSMEN AWAL

III. STATUS FISIK

V. STATUS MENTAL (centang yang sesuai kondisi pasien)

Pendengaran Penglihatan Perabaan

d. Perilaku criminal di dalam rumah sendiri

Catatan : Beri tanda ( - ) bila tidak dilakukan pengkajian

VI. DIAGNOSE KEPERAWATAN *** (pilih yang sesuai)

o Perilaku kekerasan o Gangguan rasa nyaman : Nyeri

o Isolasi social : menarik diri o Bersihan jalan nafas tidak efektif

o Gangguan konsep diri : harga diri rendah o Intoleransi suhu tubuh

o Resiko perilaku kekerasan o Resiko tinggi penyebaran infeksi

o Resiko bunuh diri o Resiko tinggi injury

o Defisit perawatan diri o Anxietas

o Gangguan komunikasi verbal o Disfungsi seksual

o Regimen terapeutik keluarga inefektif o Kurang pengetahuan

Nama & Tanda Tangan Perawat

RENCANA PELAYANAN KEPERAWATAN RAWAT INAP

Ruang : Tgl Masuk :

No TARGET RENCANA PELAYANAN KEPERAWATAN Nama Perawat Tanda Tangan

0-10 Numeric Pain Intensity Scale*

ASESMEN AWAL NYERI

2. RIWAYAT NYERI (LOKASI, PERJALANAN, KUALITAS, PENYEBERANGAN, FAKTOR PEMICU, RIWAYAT

15 menit setelah intervensi obat injeksi analgetik

RESIKO JATUH HENDRICH (DEWASA & LANSIA)

Nama Perawat & Paraf

NB. Lingkari tanda (+) bila skor 7

INTERVENSI Shift Tanggal Tanggal Tanggal

INTERVENSI Shift Tanggal Tanggal Tanggal

RESIKO JATUH HUMPTY DUMPTY ( ANAK-ANAK )

Gangguan Gangguan orentasi 3

Penggunaan obat seasi multiple (kecuali

Salah satu obat di atas 2

NB. Lingkari tanda ( + ), bila skor 12

INTERVENSI Shift Tanggal Tanggal Tanggal

CATATAN ASUHAN GIZI

Ahli Gizi : Paraf : Tanggal / Jam :

Ket : *) Untuk Diet ekstra / khusus

DISCHARGE PLANING CHECKLIST

JADWAL KONTROL DOKTER

CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI