SKRINING VISUAL RAWAT JALAN

NAMA :
TTL :
NO. RM :

Merah Orange Kuning Hijau Risiko jatuh

Tanda  Tidak  Nyeri  Tampak Kondisi  Menggunakan
dan sadarkan diri hebat  Pucat stabil alat bantu
Gejala atau pingsan  Nyeri  Lemas jalan
 Tidak dada  sempoyongan  Gangguan
bernapasatau pola berjalan
kesulitanbern  Menggunakan
apas penutup pada
 Nadi tidak setidaknya
teraba atau satu mata
henti jantung
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PASAHARI. A
Jl: pattimura-kobisonta Kec.Seram Utara Timur Seti Kode Poss 97556

SKRINING PASIEN RAWAT JALAN

No.RM :
Nama :
Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :

Tgl : Asal rujukan : Alamat :

Jam:
Pemeriksaan
KESADARAN Sadar Penuh Tampak Tidak sadar
mengantuk/gelisah
bicara tidak jelas
PERNAPASAN Napas Tampak sesak Tidak bernapas
normal
RESIKO JATUH Resiko Resiko sedang Resiko tinggi
rendah
NYERI DADA Tidak ada Ada (tingkat Nyeri dada kiri tembus
sedang) punggung
SKALA NYERI

Lokasi :
1-3 4-6 5-10
BATUK Tidak ada Batuk > 2 minggu
KEPUTUSAN Sesuai Poliklinik IGD
antrian disegerakan
Kobisonta, 20
Petugas

( )

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PASAHARI. A
Jl: pattimura-kobisonta Kec.Seram Utara Timur Seti Kode Poss 97556

Pengkajian awal pasien rawat jalan Nama :

Tgl. Lahir:
(diisi oleh Dokter) No. RM :
Alamat :
No. Hp :
Unit : Tanggal : Jam:
Form Isian Dokter

Anamnesis (S)
1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat penyakit Dahulu

4. Riwayat Penyakit keluarga

Pemeriksaan Fisik Umum (O) GCS

1. Keadaan Umum : Kesadaran
2. Kepala : Normal Abnormal
3. Mata : Normal Abnormal
4. Leher : Normal Abnormal
5. THT : Normal Abnormal
6. Paru : Normal Abnormal
7. Jantung : Normal Abnormal
8. Abdomen : Normal Abnormal
9. Ekstremitas : Normal Abnormal
10. Kulit : Normal Abnormal
11. ….…………………………… : Normal Abnormal

Pemeriksaan Khusus (O)

Diagnosa (A)

Rencana Terapi, Pemeriksaan Penunjang, Rujukan (P)

Dirujuk : GIzi Sanitasi Kusta/TB Lain…
Edukasi Pasien
Telah diinformasikan kepada pasien/ keluarga Penerima Informasi
mengenai
Hasil pemeriksaan
Tindakan medis
Komplikasi yang mungkin terjadi
(Tanda tangan & nama lengkap)
Pemberi Informasi

(Tanda tangan & nama lengkap)