PENGISIAN REKAM MEDIS TERMASUK

PENULISAN JIKA ADA PENANGANAN

NYERI (LOKASI NYERI)
No. Dokumen :
01/SOP.03/PKMSAGA/19/VIII/2023
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit:
Halaman :1/2

Arkadius Dominggo,Amd.Kep
Puskesmas
NIP:197601131997031004
Saga
1. Pengertian Pengisian rekam medis termasuk penulisan jika ada penanganan nyeri (lokasi nyeri)
adalah pendokumentasian hasil kajian awal dari tenaga medis dan tenaga kesehatan
lainnya terkait dengan nyeri yang dialami oleh pasien ke dalam rekam medis.
2. Tujuan Sebagai pedoman acuan penerapan langkah-langkah petugas dalam penulisan rekam
medis termasuk penulisan jika ada penanganan nyeri (lokasi nyeri) pada pasien di
Puskesmas Saga
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Saga Nomor: 01/SK.03/PKMSAGA/19/VIII/2023 tentang
Pelayanan Klinis di Puskesmas Saga
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 24 Tahun 2022 Tentang
Rekam Medis
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
HK.01.07/MENKES/1186/2022 Tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
5. Prosedur / 1. Petugas kesehatan melakukan verifikasi ulang identitas pasien
Langkah - 2. Petugas kesehatan melakukan kajian melalui anamnesa
langkah 3. Petugas kesehatan melakukan pemeriksaan fisik meliputi status
fisik/neurologis/mental, riwayat alergi, assessment nyeri, assessment resiko jatuh,
assessment fungsional (gangguan fungsi tubuh), assessment resiko gizi, kebutuhan
edukasi dan rencana pemulangan
4. Petugas kesehatan melakukan kajian nyeri yang meliputi P (Provocative), Q (Quality),
R(Radiation), S (Severity), T(Time)
5. Petugas kesehatan membuat penandaan lokasi nyeri pada formulir penandaan lokasi
nyeri dalam rekam medis
 6. Petugas kesehatan melakukan penanganan nyeri yang dialami pasien
7. Petugas kesehatan melakukan pencatatan hasil kajian dan penanganan nyeri ke dalam
rekam medis pengkajian awal klinis
6. Bagan Alir -
7. Dokumen Rekam medis
terkait
8. Rekam historis No Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai
diberlakukan

9. Unit terkait Ruang Pendaftaran, Ruang Pemeriksaan Umum, Ruang KIA, Ruang UGD, Ruang
Imunisasi, Ruang MTBS, Ruang Kesehatan Gigi & Mulut

2/3