PENULISAN REKAM MEDIS TERMASUK

PENULISAN JIKA ADA PENANGANAN NYERI

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

UPTD MURNI POY

PUSKESMAS NIP.19651231
WIL. KEC. 198803 2 160
LASALIMU
 1. Pengertian Penulisan rekam medis termasuk penulisan jika ada
penanganan nyeri (Lokasi Nyeri) adalah pendokumentasian
hasil kajian awal dari Dokter/Dokter Gigi dan petugas
kesehatan lainnya terkait dengan nyeri yang di alami oleh
pasien kedalam rekam medis
2. Tujuan Sebagai acuan dan pedoman dalam penerapan langkah-
langkah penulisan rekam medis termasuk penulisan jika ada
penanganan nyeri (Lokasi Nyeri) pada pasien
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Wil. Kec. Lasalimu Nomor
050/SK/PKMS_LSM/I/2023 Tentang Pengkajian, Rencana
Asuhan, Pemberian Asuhan Klinis, dan Pendidikan
pasien/keluarga pasien
4. Referensi 1. Undang- Undang Nomor 29 Tahun 2009, tentang Praktik
Kedokteran
2. Peraturan Menteri No.1438 Tahun 2019 tentang Standar
pelayanan Kedokteran
5. Alat Alat Tulis
6. Prosedur / 1. Dokter/Dokter Gigi atau Petugas kesehatan lainnya
Langkah Kerja melakukan verifikasi ulang identitas pasien
2. Dokter/Dokter Gigi atau Petugas kesehatan lainnya
melakukan kajian melalui anamnesa dan pemeriksaan fisik
3. Dokter/Dokter Gigi atau Petugas kesehatan lainnya
melakukan pengkajian melalui status
fisik/neurologis/mental, riwayat alergi, assesmant nyeri,
assesment risiko jatuh, kebutuhan edukasi dan rencana
pulang
4. Dokter/Dokter Gigi atau Petugas kesehatan lainnya
melakukan kajian nyeri meliputi provocatif (Penyebab),
Quality (Kualitas), Radiation (Penyebaran), Severity
(Keparahan), Time (Waktu)
5. Dokter/Dokter Gigi atau Petugas kesehatan lainnya
melakukan penanganan nyeri yang dialami oleh pasien
6. Dokter/Dokter Gigi atau Petugas kesehatan lainnya
melakukan pencatatan hasil penanganan nyeri ke dalam
rekam medis

7. Diagram Alir -
8. Hal yang perlu -
di perhatikan
9. Unit Terkait 1. Ruang UGD
2. Ruang Rawat Inap
3. Ruang Persalinan/Pasca Bersalin
4. Poli Gigi
5. MTBS
6. Ruang KIA
10. Dokumen Form Rekam Medis
Terkait

1. Rekaman Historis Perubahan

No. Yang di ubah Isi perubahan Tanggal mulai di

berlakukan