SOP PENGISIAN REKAM MEDIS

TERMASUK PENULISAN JIKA ADA

PENANGANAN NYERI (LOKASI NYERI)
SOP No. Dokumen : 870/Pusk.
Aim/100/01/2019
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 9 Januari
2019
Halaman :1/2
UPTD Andreas Tipo,S.Kep.Ns

PUSKESMAS NIP. 19770311 1997031011

AIMERE

1. Pengertian Pengisian rekam medis termasuk penulisan jika ada penanganan

nyeri (lokasi nyeri) adalah pendokumentasian hasil kajian awal dari
tenaga medis dan tenaga kesehatan lainnya terkait dengan nyeri
yang dialami oleh pasien ke dalam rekam medis.
2.Tujuan Sebagai pedoman acuan penerapan langkah-langkah petugas
dalam penulisan rekam medis termasuk penulisan jika ada
penanganan nyeri (lokasi nyeri) pada pasien di Puskesmas Aimere.
3.Kebijakan SK Kepala Puskesmas Aimere 870/Pusk. Aim/124/01/2019
tentang Penyelenggaraan Rekam Medis.
4.Referensi Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan.
5. Alat dan Alat:
Bahan 1. Rekam Medis

2. Buku register

3. ATK

6. Langkah- a. Petugas kesehatan melakukan verifikasi ulang identitas

langkah/pros pasien
edur b. Petugas kesehatan melakukan kajian melalui anamnesa
c. Petugas kesehatan melakukan pemeriksaan fisik meliputi
status fisik/neurologis/mental, riwayat alergi, assessment
nyeri, assessment resiko jatuh, assessment fungsional
(gangguan fungsi tubuh), assessment resiko gizi, kebutuhan

SOP PENGISIAN REKAM MEDIS TERMASUK PENULISAN JIKA ADA PENANGANAN NYERI (LOKASI NYERI)
1/2
 edukasi dan rencana pemulangan
d. Petugas kesehatan melakukan kajian nyeri yang meliputi P
(Provocative), Q (Quality), R(Radiation), S (Severity), T(Time)
e. Petugas kesehatan membuat penandaan lokasi nyeri pada
formulir penandaan lokasi nyeri dalam rekam medis
f. Petugas kesehatan melakukan penanganan nyeri yang
dialami pasien
g. Petugas kesehatan melakukan pencatatan hasil kajian dan
penanganan nyeri ke dalam rekam medis.
7.Unit terkait a. UGD
b. Poli Umum
c. Poli KIA
d. Poli Gigi
e. Rawat Inap
f. VK
8. Dokumen Rekam Medis
terkait
9. Bagan Alir -
10. Rekaman
Historis
Perubahan
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan

SOP PENGISIAN REKAM MEDIS TERMASUK PENULISAN JIKA ADA PENANGANAN NYERI (LOKASI NYERI)
2/2