PENULISAN REKAM MEDIS

No. Dokumen : 440/173/SOP.06/2017

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : 14 Maret 2017

Halaman : 1/1
Kepala UPT PUSKESMAS
BUGUL KIDUL

KOTA PASURUAN
dr. ANDINI MAULIDAH CD
Penata Muda Tk.I
NIP : 19871103 201903 2 003

1. Pengertian Pengisian rekam medis adalah pencatatan atas semua data pribadi dan
sosial pasien yang dilakukan secara lengkap dan jelas untuk
mendapatkan informasi yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan.
2. Tujuan Agar semua data pasien tercatat secara lengkap dan benar serta dapat
memberikan informasi yang jelas, akurat dan dapat
dipertanggungjawabkan.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Bugul Kidul Nomor:
440/14/423.104.06/2017 tentang Penunjang Pelayanan Klinis
Puskesmas Bugul Kidul.
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022
tentang Rekam Medis.
5. Prosedur/ 1. Petugas pendaftaran mengidentifikasi pasien dengan benar.
Langkah- 2. Petugas pendaftaran menuliskan identitas pasien di lembar rekam
langkah medis pasien.
3. Petugas medis / paramedis mengisi tanggal dan waktu pemeriksaan.
4. Petugas medis / paramedis mencatat anamnesis meliputi keluhan dan
riwayat penyakit (Riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit sekarang,
riwayat penyakit keluarga, dan riwayat alergi).
5. Petugas medis / paramedis menanyakan derajat status nyeri pasien
6. Petugas medis / paramedis menulis hasil pemeriksaan tanda-tanda
vital dan pemeriksaan fisik.
7. Rekam medis diserahkan ke dokter pemeriksa.
8. Petugas medis / paramedis mencatat semua tindakan, hasil
pemeriksaan penunjang (bila ada), diagnosa, kode ICD X, terapi,
tindakan medis dan KIE yang diberikan kepada pasien. Apabila ada
perubahan catatan atas kesalahan dapat dilakukan dengan
pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan.
9. Petugas medis / paramedis meminta tanda persetujuan atas tindakan
medis (informed consent) yang dibutuhkan.
10. Petugas medis / paramedis membubuhkan tanda tangan di kolom
yang disediakan.
11. Kelengkapan pengisian Rekam Medis menjadi tanggung jawab
pemberi pelayanan
12. Rekam Medis harus diisi lengkap sebelum dikembalikan kepada
petugas penyimpanan Rekam Medis.
6. Bagan alir
Petugas pendaftaran mengidentifikasi pasien dengan
benar.

Petugas pendaftaran menuliskan identitas pasien di

lembar rekam medis pasien.

Petugas medis mengisi tanggal dan waktu

pemeriksaan.

Petugas medis mencatat anamnesis meliputi keluhan

dan riwayat penyakit (Riwayat penyakit dahulu, riwayat
penyakit sekarang, riwayat penyakit keluarga, dan
riwayat alergi).

Petugas medis menulis hasil pemeriksaan fisik, TTV.

Rekam medis diserahkan ke dokter pemeriksa.

Dokter pemeriksa mencatat semua tindakan, hasil

pemeriksaan penunjang (bila ada), diagnosa, kode
ICD X, terapi dan KIE yang diberikan kepada pasien

Petugas medis meminta tanda persetujuan atas

tindakan medis (informed consent) yang dibutuhkan.

Dokter membubuhkan TTD di kolom yang disediakan.

Kelengkapan pengisian Rekam Medis menjadi

tanggung jawab pemberi pelayanan

Rekam Medis harus diisi lengkap sebelum

dikembalikan kepada petugas penyimpanan Rekam
Medis.

7. Unit terkait a. Ruang Pendaftaran.

b. Ruang Pemeriksaan Umum
c. Ruanga Pemeriksaan Lansia
d. Ruang Pemeriksaan Gigi
e. Ruang Infeksius
f. Ruang KIA
g. Ruang Pemeriksaan MTBS
h. Ruang Gizi

8. Rekaman Historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan.
 PENGISIAN REKAM MEDIS
No. Dokumen : 440/173/DT.06/2017

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit : 14 Maret 2017

Halaman : 1/1
Kepala UPT PUSKESMAS
BUGUL KIDUL

KOTA PASURUAN
dr. ANDINI MAULIDAH CD
Penata Muda Tk.I
NIP : 19871103 201903 2 003

UNIT :
NAMA PETUGAS :
TGL.PELAKSANAAN :
NO KEGIATAN ADA TIDAK KET
1. Apakah petugas pendaftaran mengidentifikasi pasien
dengan benar?
2. Apakah petugas pendaftaran menuliskan identitas pasien di
lembar rekam medis pasien?
3. Apakah Petugas mengisi tanggal dan waktu pemeriksaan?
4. Apakah petugas medis mencatat anamnesis meliputi
keluhan dan riwayat penyakit( Riwayat penyakit dahulu,
riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit keluarga dan
riwayat alergi)?
5. Apakah petugas medis menulis hasil pemeriksaan fisik,
TTV?
6. Apakah rekam medis diserahkan ke dokter pemeriksa?
7. Apakah dokter pemeriksa mencatat semua tindakan, hasil
pemeriksaan penunjang (bila ada), diagnosa, kode ICD X,
terapi dan KIE yang diberikan kepada pasien?
8. Apakah petugas medis meminta tanda persetujuan atas
tindakan medis (informed consent) yang dibutuhkan?
9. Apakah dokter membubuhkan TTD di kolom yang
disediakan?
10. Apakah Rekam medis sudah diisi lengkap sebelum
dikembalikan kepada penyimpanan rekam medis?

ComplianceRate (CR) = Σ Ya x 100 %

ΣYa+Tidak
CR =
Pasuruan,
PELAKSANA / AUDITOR