“PENGISIAN REKAM MEDIS”

No.
Dokumen
: 100/SOP-UKP/2023
Ditetapkan Oleh :
Tgl. Terbit : 06 Januari 2023
S Kepala UPTD
O No. Revisi :- Puskesmas Sungai Nyamuk
P Kecamatan Sebatik Timur
PEMERINTAH Halaman
KABUPATEN : 1/4 Mardawiah, S.Si.,Apt
NUNUKAN NIP. 198001072009022004

1. Pengertian Pengisian rekam medis adalah proses pengisian dokumen rekam

medis dengan lengkap, di antaranya adalah data identitas pasien,
hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
2. Tujuan a. Sebagai alat komunikasi antar profesi yang berperan dalam
pelayanan kesehatan.

b. Sebagai catatan perencanaan pengobatan, perawatan yang

akan diberikan kepada pasien serta pelaksanaannya
termasuk perkembangan pasien.

c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan.

d. Sebagai bahan analisa dan evaluasi terhadap kualitas

pelayanan.

3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Sungai Nyamuk No.

440/05.2/SK/Pusk-SN/I/2022 Tentang Akses Rekam Medis.
4. Referensi PERMENKES RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang
Rekam Medis.
Panduan pengelolaan rekam medis UPTD Puskesmas Sungai
Nyamuk.
5. Alat dan Bahan a. Dokumen Rekam Medis

b. Alat Tulis

6. Prosedur Pendaftaran.
langkah-
langkah a. Petugas pendaftaran mengisi identitas pasien pada map
menggunakan spidol permanent sesuai tanda pengenal
pasien pada pendaftaran pasien baru.

b. Petugas pendaftaran mengisi identitas pasien dan no.

asuransi (bila ada) pada form rekam medis menggunakan
ballpoint.

Ruang pelayanan.

a. Petugas pelayanan klinis mengisi tanggal kunjungan pasien

pada kolom tanggal.

b. Petugas pelayanan klinis mengisi kolom keluhan utama,

1
 tanda vital pasien, berat badan dan tinggi badan.

c. Petugas medis mengisi beberapa kolom yaitu: riwayat

penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang (bila ada), diagnosa,
penatalaksanaan, mengisi ceklist pada kolom KIE,
membubuhkan tanda tangan dan nama jelas pada kolom
tanda tangan.

d. Pasien atau keluarga membubuhkan tanda tangan pada

kolom ttd pasien/keluarga.

e. Petugas pelayanan klinis mengisi kolom asuhan

keperawatan/kebidanan sesuai dengan kasus pasien dan
ditulis dalam rekam medis.

f. Apabila ada koreksi yang perlu dilakukan pada pencatatan

oleh petugas harus sesuai dengan cara yang benar
(mencoret dengan satu garis, memberi paraf, nama terang,
waktu dan tanggal dilakukan koreksi).

g. Kewajiban petugas untuk mengisi rekam medis secara

jelas, benar, lengkap, tepat waktu, menghindari
pengulangan yang tidak perlu yang artinya:

1) Jelas : dapat dibaca oleh setiap orang yang berkepentingan,

menghindari penggunaan singkatan yang tidak dibolehkan.

2) Benar : sesuai dengan bukti diri pasien.

3) Lengkap : berkas rekam medis diisi lengkap sesuai dengan

panduan yang berlaku.

4) Tepat waktu : Penyelesaian atau pengisian rekam medis

dilakukan pada saat atau segera setelah selesai
pelayanan/tindakan.

5) Menghindari pengulangan yang tidak perlu : menghindari

pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan
atau pemberian obat yang tidak perlu oleh petugas.

h. Penanggungjawab RM memeriksa kelengkapan pengisian

RM, bila tidak lengkap, dikembalikan ke ruangan
pelayanan.

i. Pengembalian berkas rekam medis pasien rawat jalan

paling lambat 1x24 jam setelah pasien pulang.

2
7. Diagram Alir Bagian Pendaftaran

Petugas mengisi
identitas pasien pada
map dengan spidol
permanen pada pasien
baru

Petugas mengisi identitas pasien dan

no. asuransi bila ada pada form
rekam medis dengan ballpoint

Bagian pelayanan
Petugas layanan klinis mengisi
tanggal pada kolom tanggal

Petugas layanan klinis mengisi

keluhan umum, TTV, BB dan TB

Petugas medis mengisi kolom RPD,

RPS, PF, Pem. Penunjang, Diagnosa,
penatalaksanaan dan cheklist KIE

Pasien/keluarga membubuhkan TTD

pada kolom TTD sebagai
persetujuan terapi

Petugas layanan klinis mengisi

kolom asuhan keperawatan sesuai
kasus pasien

Koreksi dilakukan bila ada kesalahan

dengan mencoret 1 garis, diberi
paraf, nama dan tanggal koreksi

Pengembalian berkas RM paling lambat

1x24 jam setelah pasien pulang.
Penanggungjawab RM memeriksa
kelengkapan pengisian RM, bila ada yang
tidak lengkap, dikembalikan ke ruangan
pelayanan untuk dilengkapi Kembali dalam
waktu 2x24 jam

3
8.Unit Terkait Semua unit pelayanan

9. Dokumen Berkas Rekam Medis

Terkait
10. Rekaman No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai dilakukan
Catatan
Perubahan