Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH ACEH TAMIANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SERUWAY
LEMBAR KOMUNIKASI SBAR
Jl. TemenggongKampungTangsi Lama KecamatanSeruwayKodePos 24473
Email : puskesmasseruway@yahoo.co.id

S Pelapor: Penerima Laporan: dr.


SITUATION Nama Pasien :
Umur :
Alamat :

Keluhan :

B Riwayat Penyakit:
BACKGROUND

Riwayat Penggunaan Obat:

Riwayat Alergi:

Pemeriksaan Tanda Vital:


TD: RR :
HR: Temp:

A
ASSESSMENT

R
RECOMMENDATION

Paraf Dokter Paraf Perawat


Tanggal :
Pukul :

Anda mungkin juga menyukai