FORM SERAH TERIMA PASIEN RUJUKAN UPT.

PUSKESMAS LUBUK BAJA

Tanggal Masuk :

Nama pasien :

Usia / Jenis Kelamin :

Dikirim dari : Puskesmas Lubuk Baja

Keluhan :

Keadaan Umum :

BB/TB :

Tanda Vital :TD: HR: RR: Temp :

Pemeriksaan Penunjang :

DPJP Rujukan :

Diagnosa :

Terapi :

Tindakan :

Jaminan Pembayaran :

Alasan Di rujuk :

Dokter Penerima :

Ruangan : ADA / TIDAK

Petugas yang menerima Telpon Petugas yang menerima pasien Petugas yang Merujuk

(..................................................) (.................................................) (................................................)