RSU SINT LUCIA SIBORONGBORONG RM.

/RM /2022
RUMAH SAKIT UMUM SINT LUCIA Nama :
Jl.Sisingamangaraja No. 171/173
Kel. PasarSiborongborong, Ttgl/Lahir :
Kec. Siborongborong
Kab. Tapanuli Utara – Sumatera Utara
No.RM :

RESUME MEDIS

Dokter Masuk : Alamat :

Dokter Pengirim : No.HP :

Tanggal Masuk : Tanggal Keluar : Ruang Rawat Terakhir :

Dokter Rawat Bersama : 1. 2. 3. 4.

Cara bayar

Ringkaasan Riwayat Penyakit

Indikasi Dirawat

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang

Terapi / Pengobatan Selama Di

Rumah Sakit

Diagnose Awal Alergi ( Reaksi Obat ) :

Diagnose Utama Kode ICD X :

Diagnose Lain/Komplikasi : Kode ICD X :

Tindakan / Prosedur : Kode ICD X :

Hasil Konsultasi

Keadaan Waktu Keluar RS Penyebab Kematian :

PBJ PAPS Rujuk Meninggal

Terapi Pulang : Siborongborong, Tanggal :

Pukul :
Dokter penaggungjawab
pelayanan,

Instruksi / Anjuran

(……………………………………)
Diet : Tanda Tangan & Nama Dokter

Edukasi : Pasien / Keluarga

Tanggal Kontrol Poliklinik : (…………………………………….)

Tanda Tangan & Nama
 Lembar Putih : Arsip
Lembar Kunig : Penjamin/Asuransi
Lembar Hijau : Pasien
Lembar Biru :Fasilitas Kesehatan Perujuk

RM / /2022
Nama :
RUMAH SAKIT UMUM SINT LUCIA
Jl.Sisingamangaraja No. 171/173
Tgl :
Kel. PasarSiborongborong,
Kec. Siborongborong
Kab. Tapanuli Utara – Sumatera Utara No. RM :
TRANSFER PASIEN ANTAR RUANGAN
Tanggal Masuk : Tanggal Pindah : Asal Ruangan : Tujuan Ruangan :
Jam : Jam :

Dokter Penanggung Jawab Pasien ( DPJP ) Diagnose Utama ;

Diagnose Sekunder :
Indikasi di Rawat Riwayat Kesehatan :

Pemeriksaan Diagnostik Yang Sudah Dilakukan : Prosedur / Tindakan Yang Sudah Dilakukan :

Pemeriksaan Fisik (Status generalis / temuan yang signifikan ) Rencana Tindakan/Perawatan Selanjutnya :

Terapi / Obat yang sudah diberikan : Metode Perpindahan Pasien :

Kursi Roda Tempat Tidur Brankar
Peralatan yang menyertai pasien saat pindah :
Portable O2 Alat Pengisap Ventilator Bagging
Obat yang dibawa saat transfer : Kateter Urin NGT Infus
Keadaan Pasien Saat Pindah : Pasien/Keluarga mengetahui dan menyetujui mengenai alas an perpindahan
Ya Tidak
Keadaan Umum : Kesadaran …………………………. Bila pemberi persetujuan adalah keluarga pasien,lengkapi isian berikut:
Nama :………………………………………………
TD :……….mmHg, Nadi :…x/I, RR :…..x/I, Suhu : Hubungan :………………………………………………
…….0C Nama & Tanda Tangan Keluarga

Status Nyeri :
Monitoring Selama Transfer : (………………………………..)
PENDAMPING TRANSFER
Pasien Petugas Pendamping Keterampilan Yang Dibutuhkan Peralatan Utama
( Minimal )
Derajat 0 Petugas ambulans/ Bantuan Hidup Dasar ( BHD ) Ambulans
Petugas penandu

Derajat 0,5 Petugas Ambulans dan Bantuan Hidup Dasar ( BHD ) Ambulans
(orang/delirium) Paramedis

Derajat 1 Petugas Ambulans dan Bantuan Hidup Dasar (BHD),pemberian oksigen,pemberian obat- Ambulans atau kenderaan High Defendency
Perawat obatan,kenal akan tanda deferforasi,keterampilan perawatan Service(HDS).Oksigen,Suction,tiang unfus
trakeostomi dan suction. fortable,infus pump dengan baterai dan
oksimetri.
Derajat 2 Petugas ambulans,Dokter Semua keterampilan pada derajat 1 dei tambah dengan Ambulans dengan oksigen,Suction,tiang
dan Perawat penggunaan alat pernapasan,bantuan hidup lanjut,penggunaan unfus fortable,infus pump dengan
kantong pernapasan (bag-valve-mask),penggunaan defibrillator baterai,oksimetri,monitor EKG dan tekanan
dan penggunaan monitor intensif. darah dan defibrillator bila di perlukan
Derajat 3 Petugas ambulans,Dokter Dokter :
dan Perawat 1. Minimal 6 bulan pengalaman mengenal perawatan pasien
intensif dan bekerja di IUC
2. Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut
3. Keterampilan menangani permasalahan jalan nafas dan
pernapasan,minimal level ST 3 atau sederajat
4. Harus mengikuti pelatihan untuk transfer pasien dengan sakit
berat/kritis
Perawat
1. Minimal 2 tahun bekerja di ICU
2. Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut
Harus mengikuti pelatihan untuk transfer pasien dengan sakit
berat/kritis.
Pendamping saat pasien pindah :
Nama Petugas :……………………………. Tarutung,

Dokter Pengirim Jam : Dokter Yang Mnerima Jam:

……………………….. …………………………….

Perawat Yang Mengantar Perawat Yang Menerima

…………………………… ……………………………..
Nama Petugas dan Tandatangan Nama Petugas dan Tandatangan

RSU SINT LUCIA SIBORONGBORONG RM. /RM /2022

RUMAH SAKIT UMUM SINT LUCIA Nama :
Jl.Sisingamangaraja No. 171/173
Kel. PasarSiborongborong, Ttgl/Lahir :
Kec. Siborongborong
Kab. Tapanuli Utara – Sumatera Utara No.RM :

FORMULIR HAND OVER PASIEN

Ruangan :
Tanggal :
Diagnose Medis :

Asuhan Keperawatan
Hand Over
Shift Pagi Shift Sore Shift Malam

Masalah Keperawatan

Implementasi Yang Sudah

Dilakukan

Implementasi Yang Belum

Dilakukan

Evaluasi

Hal-hal Yang Perlu

Diperhatikan
( Lab,Obat,Advis Medis )

Nama / Tanda Tangan PP Pagi : PP Sore : PP Malam :

 PP Sore : PP Malam : PP Pagi :

Perawat Penanggung Perawat Penanggung Perawat Penanggung

Jawab Asuhan : Jawab Asuhan : Jawab Asuhan :

RSU SINT LUCIA SIBORONGBORONG RM. /RM /2022

RUMAH SAKIT UMUM SINT LUCIA Nama :
Jl.Sisingamangaraja No. 171/173
Kel. PasarSiborongborong, Ttgl/Lahir :
Kec. Siborongborong
Kab. Tapanuli Utara – Sumatera Utara No.RM :

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

(BIDAN / PERAWAT )
SUBJEKTIF
1. Riwayat Prenatal
 Anak Ke : …………………. Umur Kehamilan : ………………….
 Riwayat Penyakit Ibu :
DM Hipertensi Jantung TBC Hep.B Asma PMS Alergi Lainnya
 Riwayat Pengobatan Ibu :……………………………………..

2. Riwayat Intranatal
 Diagnosa Ibu :………………………………………………..
 Tgl Lahir :………………………………………………. Pukul :………………………………
 Cara Persalinan :
Spontan Belakang Kepala Spontan Bracht Lovset mauriceau Vacum Forcep SC Fetal Distres
 Tali Pusat : Segar Layu Simpul
 Plasenta : Kalsifikasi Kelainan

3. Factor Resiko Infeksi

 Mayor :
Ibu Demam ≥38 °C KPD >24 jam Ketuban Hijau Korioamninotis Fetal Distress
 Minor
KPD >12 Jam Asfiksia BBLR ISK UK<37 Mg Gameli Keputihan Ibu Temp >37°C

OBJEKTIF
1. Keadaan Umum
Kondisi Saat Lahir Segera Menangis Tidak Segera Menangis APGAR Score:………………….
Gerak :…………………. Tangis :……………….. Warna Kulit :………………………..
HR : x/i Suhu : °C
RR : x/i Ssaturasi O2 : %
Capillary Refill : < 2” > 2”

2. Ukuran Antropometri :
BB : gram PB : cm LK : cm LD : cm

3. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Simetris Asimetris Chepal Hematoma Caput Succedanium Anenchepali
Microchepali Hydrochepalus Lainnya

UUB : Datar Cembung Cekung Lainnya

MATA : Normal Anemia Ikterus Sekret Lainnya

THT : Normal Cyanosis Secret Lainnya

Mulut : Normal Labioschisis Labiopalatochisis Labiogenetopalatoschizis

Mucosa : Warna :……. Refleks hisap Lainnya
Thorax : Normal Retraksi Bronchos Lainnya

Abdomen : Normal Distensi Bising usus Lainnya

Tali Pusat : Segar Layu Lainnya

Punggung : Normal Spina Bifida Lainnya

Genitalia : Hemaphrodit

Anus : Ada Tidak Ada

Ektremitas : Simetris Asimetris Refleks morro +/- Lainnya

Kulit : Turgor … Kutis Marmorata Sianosis Ikterus +/- Krammer …

RSU SINT LUCIA SIBORONGBORONG RM. /RM /2022

RUMAH SAKIT UMUM SINT LUCIA Nama :
Jl.Sisingamangaraja No. 171/173
Kel. PasarSiborongborong, Ttgl/Lahir :
Kec. Siborongborong
Kab. Tapanuli Utara – Sumatera Utara No.RM :

PENGKAJIAN AWAL MEDIS PENYAKIT ANAK RAWAT INAP DIVISI NEONATOLOGI

Ruangan : Tanggal : Jam :

ALERGI TERHADAP :
KEBUTUHAN PELAYANAN : Preventif Kuratif Rehabilitatif
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIS INSTRUKSI TERAPI/
TINDAKAN
DATA BAYI ST.PRESENT :
Rujukan Ya , Dari :……………………………….  ATR : Bayi Lahir
 Tangis :
DX Rujukan ……………………………
 Denyut Nadi :
Tidak  Nadi :
Tgl/Jam Lahir : Evalusai
 Respirasi :
RIWAYAT ANTENATAL  Tax : - Cukup bulan
 Anak Ke :  SpO2 : - Ya Tidak
 ANC :  Skor Nyeri ( NPAT ): - Bernafas / Menangis
 USG : ST.GENERAL
- Ya Tidak
 HPHT :  KEPALA
- Bentuk :……………………… - Tonus Otot Baik
 TP :
RIWAYAT INTRANATAL
- UUB :……………………… - Ya Tidak
- UUK :………………………
Ya Tidak
 Perdarahan - Sefal Hematom Ya Ø: cm Tidak
 Ketuban Pecah - Caput Succedaneum Ya Tidak
 Gawat Janin
 Nyeri BAK - Lain – lain :………………………….
 MATA :
 Demam (Suhu…….) Pucat Ikterik Pupil Isokor Reflek
 Keputihan
 Rw.Terapi dexametasone  THT :
Lengkap - Napas Cuping Hidung
 Rw.Terapi Lain
- Sianosis
- Lain – lain
RIWAYAT PENYAKIT IBU - …………………………………..
DM Imunodefisiensi
 MULUT :………………………………………
Hepatitis B Jantung
TB Asma  LEHER :………………………………………
Hipertensi Lainnya  THORAX :
DIAGNOSIS IBU Bentuk Simetris Asimetris
Areola Mama :…………………………….
Paru :………………………………………
CARA PERSALINAN Jantung :………………………………….
Spontan  ABDOMEN :
SC,Indikasi………………………….. Distensi : Bising Usus :
Vacum, Indikasi……………………...
Vena :
Forceps, Indikasi…………………….
 FAKTOR RESIKO INFEKSI Hepar : Lien :
Mayor Minor Tali Pusat : Segar Layu
Ibu Demam(>38°C KPD >12 Jam Kelainan
KPD >24 Jam Asfiksia (1<5,<7)  GENITALIA EXTERNA :
………………………………………..
 ANUS :………………………………..
 EKSTREMITAS
Plantar creases :
1/3 ant 2/3 ant >2/3 ant
Cap.Refill : ≤ 3” > 3”
 KULIT :…………………………………………..
 KUKU :…………………………………………...
 KELAINAN BAWAAN :………………………..

RSU SINT LUCIA SIBORONGBORONG RM. /RM /2022

RUMAH SAKIT UMUM SINT LUCIA Nama :
Jl.Sisingamangaraja No. 171/173
Kel. PasarSiborongborong, Ttgl/Lahir :
Kec. Siborongborong
Kab. Tapanuli Utara – Sumatera Utara No.RM :

PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN & KANDUNGAN RAWAT INAP

Tiba di ruangan :…………./……../……. Jam : Ruangan :
Pengkajian : Tgl:………./………/……. Jam : Sumber Data :
Asal Masuk : IGD R.Jalan/Poliklinik ………. Pasien Keluarga Lainnya
Cara masuk : Jalan Kursi Roda Brankard ,…..
IDENTITAS PASIEN
Agama : Islam Kristen Katolik Buhda Hindu
Pendidikan : Tidak Ada SD SMP SMU PT
Pekerjaan : Tidak Bekerja PNS TNI/POLRI Swasta Lainnya
Kewarganegaraan : WNI WNA
RIWAYAT KESEHATAN
a. b. Keluhan Utama :

c. Riwayat Keluhan saat Ini :

d. Riwayat Menstruasi :
- Menarche : Usia : …….Tahun - Siklus : Hari
- Lama Menstruasi : …….Hari. – Volume : cc
Teratur Tidak

e. Riwayat Pemakaian Alat Kontrasepsi : Tidak Menggunakan Menggunakan, Jenis ………………

f. Riwayat Kehamilan,Persalinan dan Nifas Yang Lalu :

No Tgl Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit Jenis kelamin/ Hidup /

Persalinan Persalinan Kehamilan Persalinan Persalinan Badan Badan Mati

g. Riwayat Kehamilan Sekarang :

- HPHT : …………. TTP : ……………….
- ANC : Tidak Ya, di Dokter Kandungan Dokter Umum Bidan Lainnya
- Frekuensi : 1x 2x 3x >3x
- Imunisasi TT : Tidak Ya
- Keluhan saat hamil : Mual/Muntah Perdarahan Pusing Lainnya …………..
h. Riwayat Penyakit Selama Kehamilan : Tidak Ada Ada,Yaitu :………………
 RIWAYAT ALERGI
Tidak Ada Alergi
Tidak Diketahui
Alegi Obat,Sebutkan………………………………………………..Reaksi…………………………….
Alergi Makanan,Senutkan ………………………………………….Reaksi ……………………………
Alergi lainnya,Sebutkan ……………………………………………Reaksi ……………………………..
Gelang Tanda Alergi di pasang ( warna merah ) : Ya Tidak

RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT

Tidak Ada Ada

No Nama Obat Dosis Cara Frekuensi Waktu&Tgl terakhir

. Pemberian diberikan

PSIKOSOSIAL SPIRITUAL EKONOMI

- Status Psikososial : Tidak Terganggu Cemas Takut Marah Panik
- Status Mental : Sadarbdan Orientasi baik Perilaku Kekerasan / Resiko
- Resiko Mencedrai diri sendiri : Tidak Ya
- Status Sosial
Status Penikahan : Single Menikah Cerai Tinggal bersama Keluarga : Ya Tidak
Masalah Perkawinan : Tidak Ada Ada
Hubungan Pasien dengan anggota keluarga/lingkungan sekitar : Baik Tidak Baik
Kehadiran anak diharapkan : Tidak Ya
- Spiritual
Kegiatan Beribadah : Selalu Kadang Tidak Pernah
- Status Ekonomi : Baik Cukup Kurang Sulit Dinilai

NYERI / KENYAMANAN ( VAS )

Tidak Ya Skala Nyeri :
( Jika ‘ Ya’lanjutkan dengan Form pengkajian ulang nyeri) Karakteristik :
Lokasi :
Durasi :
Frekuensi :

RESIKO JATUH
Tidak Ya, Bila Ya, isi formulir pemantauan pencegahan jatuh sesuai usia ( dewasa )
STATUS FUNGSIONAL
Mandiri Ketergantungan Ringan Ketergantungan Sedang Ketergantungan Berat Ketergantungan Total
NUTRISI / GIZI
BB : TB :
Muntah Sulit Menelan Sulit Menguyah NGT/TPN Kehilangan Nafsu Makan
Turun BB >10kg dalam 3 bulan Malabsorbsi/Malnutrisi Hamil/Menysui Ket :

PEMERIKSAAN FISIK
PERNAPASAN
Kesulitan Bernapas : Tidak Ya, memekai O2 …../I,dengan Nasal Canule Sungkup Re,braething Mask

ELIMINASI
Masalah Perkemihan : Tidak Ada Ada Stoma Stricture Uretra Retensi Urine Inkontinensia Urine Dialisya
Malasah defekasi : Tidak Ada Ada Stoma Atresia Ani Konstipasi Inkontinensialalvi Diare

INTEGRITAS KULIT/LUKA
Tidak Ada Masalah Rash Lesi Parut Memar Pucat Kuning Sianotik Berkeringat Banyak
Resiko Dekubitus : Tidak Ya Luka : Tidak Ada Ada,Lokasi : ………………..

1. 2. Pemeriksaan Umum : KU………………………..Kesadaran………………GCS : E…….V…….M

BB/TB…………kg/cm, TD………mmHg, HR…….x/I, RR…….x/I, Suhu Axila/rectal……./…….°C, SpO2……..%

3. Pemeriksaan Fisik
Mata : *Konjungtiva : ( ) Pucat ( ) Normal *Skelera : ( ) Putih ( ) Kuning ( ) Merah
Mammae : Bentuk ( ) Simetris ( ) Asimetris Putting Susu : ( ) Menonjol ( ) Datar ( ) Masuk
Pengeluaran : ( ) Tidak Ada ( ) Ada ( ) Colostrum ( ) ASI ( ) Nanah ( ) Darah
Kebersihan : ( ) Cukup ( ) Kurang Kelainan : ( ) Lecet ( ) Bengkak ( ) Lainnya…………
Ekstremitas : ( ) Simetris ( ) Asimetris * Edema:…………../…….., * Refleks : ( ) + ( )
4. Pemeriksaan Kebidanan
 a. Abdomen
Luka Bekas Operasi : ( ) Tidak Ada ( ) Ada
Kelainan : ( ) Tidak Ada ( ) Ada: ( ) Bandle ( ) Distensi ( ) Lainnya……
Tinggi Fundus Uteri : ……….cm, Taksiran Berat Janin : …………
Letak Punggung : ( ) Puka ( ) Puki
Presentasi : ( ) Kepala ( ) Bokong ( ) Kosong
Bagian Terendah : …/…..( Persalinan ), Os Born test : ( ) + ( ) -
Kontraksi Uterus : ( ) Tidak Ada ( ) Ada: ( ) Baik ( ) Lembek,………...x/i
Lama :…………………….
Kelainan : ( ) Nyeri Tekan ( ) Cekungan Pada Perut ( ) Blass Penuh
Teraba Massa : ( ) Tidak Ada ( ) Ada ( ) Solid ( ) Kistrik , Ukuran :……………/………..
Bising Usus : ( ) Tidak Ada ( ) Ada, DJJ : ( ) Tidak Ada , ( ) Ada :……………x/i
b. Anoginal
Pengeluaran Pervaginam : ( ) Tidak Ada ( ) Ada ( ) Darah ( ) Lendir ( ) Air Ketuban ( ) Tali Pusat ( ) Bagian Kecil Janin
( ) Nanah ( ) Lochia : ( ) Rubra ( ) Sanguinolenta ( ) Alba
Volume :………………… Berbau : ( ) Tidak ( ) Ya, Bau : ( ) Amis ( )Busuk
Perineum : ( ) Utuh ( ) Laserasi :Derajat…….. ( ) Jaringan Parut ( ) Lainnya…….
Jahitan : ( ) Baik ( ) Terlepas ( ) Hematoma ( ) Oedema ( ) Eksimosis ( ) Kemerahan

DATA BAYI
Warna Kulit : Gerak ……………………….Tangis ……………………………
Tanda Vital ; Suhu :………..°C Nadi :……..x/i RR :…….x/i BB :……….gr
BAB : ( ) Sudah ( ) Belum BAK : ( ) Sudah ( ) Belum
Kepala : ( ) Normal ( ) Caput ( ) Cepal Hematoma Abdomen : Distensi ( ) Ya ( ) Tidak
Tali Pusat : Perdarahan : ( ) Ya ( ) Tidak Jenis Kelamin ; ( ) Laki – Laki ( ) Perempuan
Kelainan :………………………………………..
Ektremitas : ( ) Simetris, Kelainan………………………………..
Refleks : Moro ; ( ) Positif ( ) Negatif Refleks Hisap ; ( ) Baik ( ) Lemah
OBSERVASI ( Yang Dilakukan dan Didokumentasikan sesuai dengan kondisi pasien saat ini )
Vital Sign Neurological Neurovaskuler Gula darah Berat Badan Tinggi Badan Urinalysis
Laktasi Kontraksi Uterus Denyut Jantung Janin Pengeluaran Pervaginam Lainnya

PROSEDUR INVASIF ( Yang terpasang Saat Ini )

Infus Intravena, Dipasang di : …………………. Tgl……../……./………
Central line ( CVP ), Dipasang di :……………………………….. Tgl……./……../………
Dower chateter, dipasang di :……………………………………….. Tgl……./……./……….
Selang NGT, dipasang di ;…………………………………………… Tgl……./……../………..
Lain – lain :………………………………………… Dipasang di……………………………..Tgl………../……/………
KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN PENGAJARAN
Edukasi yang akan diberikan kepada :
Pasien Keluarga ( Hubungan dengan Pasien )
Bicara Normal Terganggu , Jelaskan…………….
Bahasa Sehari-hari : Indonesia, Aktif / Pasif
Daerah, Jelaskan : Bahasa
Inggris, Aktif / Pasif
Lain – lain, Jelaskan ………………………
Perlu penterjemahan : Tidak Ya,Bahasa………………..
Bahasa Isyarat : Tidak Ya
Hambatan Penerimaan Belajar Cara Belajar Yang Disukai
Tidak , ditemukan Hambatan belajar Menulis
Ya, : Audio - Visual / Gambar
Emosi Diskusi
Pendengaran Membaca
Hilang Memori Mendengar
Kesulitan Belajar
Motivasi Buruk
Masalah Penglihatan
Secara Fisiologi Tidak Mampu Belajar
Kebutuhan Edukasi
Proses Penyakit Pengobatan/Tindakan Terapi / Obat Nutrisi
Support / Psikologi Lain-lain, Jelaskan……………………….
RENCANA KEPULANGAN
o Gambaran Tentang Aktivitas di Rumah
o Pemberian Obat Dirumah
o Instansi pelayanan kesehatan yang bisa dihubungi jika terjadi kedaruratan
o Penjelasan tentang pemeriksaan laboratorium dan penunjang lainnya
o Control selanjutnya
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
o Bersihkan jalan napas tidak efektif o Resiko Perdarahan
o Pola napas tidak efektif o Resiko / actual infeksi
 o Gangguan pertukaran gas o Perubahan suhu tubuh : Hipotermi
o Gangguan keseimbangan cairan o Perubahan suhu tubuh : Hipertemi
o Gangguan perfusi jaringan o Gangguan rasa nyaman : nyeri
o Gangguan pola tidur o Koping inefektif orangtua
o Gangguan eliminasi urine o Gangguan tumbuh kembang
o Gangguan pemenuhan nutrisi o Gangguan ikatan kasih sayang ( bonding attachmant )
o Gangguan selaput mulut o Lain – lain
o Resiko terjadinya injuri
o Gangguan integritas kulit
o Intorensi aktifitas/perawatan diri
o Kurang pengetahuan / kebutuhan balajar orangtua
o Cemas / ansietas
Tanggal Selesai Pengkajian Tanggal Verivikasi
Siborongborong,………./………/…….. Siborongborong,………./…………/…………..
Jam :…………wib Jam :……….wib

Perawat Yang Mengkaji Mengetahui : Verifikasi

Kepala Ruangan Dokter Penanggungjawab pasien

(………………………..) (……………………) (………….……………………….)

RSU SINT LUCIA SIBORONGBORONG RM. /RM /2022
RUMAH SAKIT UMUM SINT LUCIA Nama :
Jl.Sisingamangaraja No. 171/173
Ttgl/Lahir :
Kel. PasarSiborongborong,

Kec. Siborongborong No.RM :

Kab. Tapanuli Utara – Sumatera Utara

PENGKAJIAN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP

PENYAKIT KEBIDANAN / KANDUNGAN
Tanggal :…………/………../…………Wib Sumber Data : ( ) Pasien, ( ) Keluarga ( ) Lainnya……………..
BB : ………..Kg, TB :……..cm
DATA SUBJEKTIF ( di isi oleh Dokter )
1. 2. Keluhan Saat Ini :

3. Riwayat Keluhan Saat ini :

4. Riwayat Kehamilan Sekarang

Hamil Muda : Mual Muntah Perdarahan Lain - lain

Hamil Tua : Pusing Sakit Kepala Perdarahan Gerakan Anak Berkurang Lain – Lain

5. Riwayat Pekerjaan,Sosial,Ekonomi,Psikologi,Status Kejiwaan dan Kebiasaan :

6. Status Fungsional :

Kemandirian :

Sakit Kronis :

Penurunan Fungsi Tubuh :

7. Riwayat KB

Metode KB yang pernah dipakai :…………………….. Lama :………..Tahun

Komplikasi dari KB : Perdarahan PID / Radang Panggul Lain – lain :……………

OBSERVASI ( yang relevan telah dilakukan dan didokumentasikan sesuai dengan kondisi pasien saat ini )
( )Vital Sing ,( ) Neurological ( ) Neurovascular ( ) Gula Darah ( ) Berat badan ( ) Tinggi Bdan ( ) Urinalysis ( ) DL ( ) Laktasi
( ) Kontraksi Uterus ( ) Denyut Jantung Janin ( ) Pengeluaran Pervaginam ( ) Lainnya …………………………
PROSEDUR INVASIF ( yang terpasang saat ini )
( ) Infus Intravena ,di pasang :……………… Tgl,…. /… /….. ( ) Central Line (CVP),dipasang di :……………
Tgl……/…../……
( ) Dower Chateter,di pasang di :………………..Tgl….. /…./……( ) Selang NGT,di pasang di :………………….Tgl……./……./……
( ) Cytostomy Chat,dipasang di :………………...Tgl…../……/……( ) Tracheostomy,dipasang di :………………..Tgl……./……/……
KONTROL RESIKO INFEKSI
Status : ( ) Tidak diketahui ( ) Suspect ( ) Diketahui : ( ) MRSA ( ) VRE ( ) TB ( ) Infeksi oppotunistik/Tropik, ( )
lainnya………..
………………………..
Additional precaution yang harus dilakukan : ( ) Droplet ( ) Airborn ( ) Contact ( ) skin ( ) Contact Multi-Resistent Organisme
PENILAIAN RESIKO JATUH
KRITERIA RESIKO CEDERA / JATUH :………………………………………………………………………………………..
( ) Rendah 0-7 ( 0 Sedang 8-13 ( ) Tinggi > 14
KETERGANTUNGAN SAAT MELAKSANAKAN ADL (Activity Daily Life)
Personal Hygiene : ( ) Mandiri ( ) Dibantu ( ) Ketergantungan Penuh
Toileting : ( ) Mandiri ( ) Dibantu ( ) Ketergantungan Penuh
Berpakaian : ( ) Mandiri ( ) Dibantu ( ) Ketergantungan Penuh
Makan / Minum : ( ) Mandiri ( ) Dibantu ( ) Ketergantungan Penuh
Mobilisasi : ( ) Mandiri ( ) Dibantu ( ) Ketergantungan Penuh
Alat Bantu : ( ) Tongkat ( ) Walker ( ) Kursi Roda ( ) Kruk ( ) Penopang/Brace ( ) Protesis
Alasan ;…………………………..
NYERI / KENYAMANAN
PENILAIAN NYERI Nyeri : ( ) Tidak ( ) Ya
Skala Nyari : ………………(Intensitas 0-10)
Karakteristik :………………………………………
Lokasi :……………………………………..
Durasi :………………………………………
Frekuensi :………x/i (crescendo/decrescendo)

PERNAPASAN
Kesulitan Bernapas : ( ) Tidak ( ) Ya : Memakai O2……..x/i, dengan: ( ) Nasal Canul ( ) Sungkup ( ) Re-Breathing mask
INTEGRITAS KULIT / LUKA
( ) Tidak ada masalah ( ) Rask ( ) Lesi ( ) Parut ( ) Memar ( ) Pucat ( ) Kuning ( ) Sianotik ( ) Berkeringat banyak
Resiko Dekubitus : ( ) Tidak ( ) Ya ( Penigisian
STATUS NUTRISI
( ) Muntah ( ) Sulit Menelan ( ) Sulit Menguyah 9 ) NGT/TPN/PEG ( ) Kehilangan Nafsu Makan ( ) Kaheksia
( ) Turun BB >10kg dalam 6 bulan ( ) Malabsorsi/Malnutrisi ( ) Hamil/Menyusui Ket………………………………..
ELIMINASI
Masalah Perkemihan : ( ) Tidak Ada ( ) Ada : ( ) Stoma ( ) Stricture Uretra ( ) Retensi Urine ( ) Incontinensia Urine ( )Dialysis
Masalah defekasi : ( ) Tidak ada ( ) Ada : ( ) Stoma ( ) Atresia Ani ( ) Konstipasi ( ) Inkontinensia Alvi ( ) Diare
KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN PENGAJARAN ( di isi oleh Perawat/Bidan )
 Pemeriksaan fisik bicara : ( ) Normal ( ) Serangan awal gangguan bicara, kapan :…………………..

Bahasa Sehari – hari : ( ) Indonesia, Aktif/Pasif ( ) Daerah, Jelaskan :………………………………………..

( ) Inggris, Aktif/Pasif ( ) Lain – lain,Jelaskan :………………………………………
Perlu Penerjemah : ( ) Tidak ( ) Ya, bahasa :……………………….. Bahasa Isyarat : ( ) Tidak ( ) Ya
Hambatan Belajar : ( ) Tidak ditemukan hambatan belajar Cara Belajar Yang Disukai
( ) Bahasa ( ) Kognitif ( ) Menulis ( ) Membaca
( ) Pendengaran ( ) Emosi ( ) Motivasi Buruk ( ) Audio-Visual / Gambar ( ) Mendengar
( ) Hilang Memori ( )Kesulitan Bicara ( ) Masalah Penglihatan ( ) Diskusi ( ) Demonstrasi
( ) Tidak Ada Partisipasi dari Caregiver ( ) Secara fisiologi tidak mampu belajar

Potensial Kebutuhan Pembelajaran : ( ) Pengobatan / Tindakan ( ) Terapi / Obat ( ) Nutrisi ( ) Lain-lain,Jelaskan ……………..

Riwayat Gynekologi
( ) Infertilitas ( ) Infeksi Virus ( ) PMS ( ) Cervisitis Cronis ( ) endometriosis ( ) Myoma ( ) Polip Servix ( ) Kanker
Kandungan
( ) Operasi Kandungan ( ) Perkosaan ( ) Flour Albus ( Gatal Ya/Tidak, Berbau, Ya / Tidak, Warna………………………………)
( ) Post Coital Bleeding, ( ) Lain – lain :………………………………………………………………

DATA OBJEKTIF ( di isi oleh Dokter )

1. 2. Pemeriksaan Fisik : KU :……………. Kesadaran :………………………………………..GCS: E………V………..M………..
BB/TB :………..kg / cm, TD :……….mmHg, HR :………x/i RR :……….x/i Suhu :………°C SpO2 :…………%
3. Pemeriksaan Fisik
Mata * Konjungtiva ; ( ) Pucat ( ) Normal * Skelera ; ( ) Putih ( ) Kuning ( ) Merah
Mammae : Bentuk : ( ) Simetris ( ) Asimetris Putting Susu : ( ) Menonjol ( ) Datar ( ) Masuk
Pengeluaran : ( ) Tidak ada ( ) Ada ( ) Colostrum ( ) Asi ( ) Nanah ( ) Darah
Kebersihan : ( ) Cukup ( ) Kurang ( ) Kelainan ; ( ) Lecet ( ) Bengkak ( ) Lainnya……………..
Extremitas ; Tungkai : ( ) Simetris ( ) Asimetris * Edema “……………./…………. * Refleks ; ( ) + ( )
4. Pemeriksaan Kebidanan
a. Abdomen
Luka bekas operasi : ( ) Tidak ada ( ) Ada
Arah Pembesaran : ( ) Tidak ada ( ) Ada ( ) Memanjang ( ) Melebar
Kelainan : ( ) Tidak ada ( ) Ada ( ) Bandi ( ) Distensi ( ) Lainnya ……………………….
Tinggi Fundus Uter : ……………….cm, Taksiran Berat Janin……………………….gram
Letak Punggung : ( ) Puka ( ) Puki
Presentasi : ( ) Kepala ( ) Bokong ( ) Kosong
Bagian Terendah :….. / ….. ( Perlimaan ) ( ) Os born Test : ( ) + ( ) –
Kontraksi Uterus : ( ) Tidak Ada ( ) Ada ( ) Balik ( ) Lembek
His :……….x/10 menit, Lama………..detik
Kelainan : ( ) Nyeri tekan ( ) Cekungan pada perut ( ) Blass penuh
Teraba massa : ( ) Tidak ada ( ) Ada ( ) Solid ( ) Kistik Ukuran :…………x………x/cm
Bising Usus : ( ) Tidak ada ( ) DJJ : ( ) Tidak Ada ( ) Ada :…………x/i

b. c. Anogenital
Pengeluaran Pervaginam : ( ) Tidak Ada ( ) Ada ( ) Darah ( ) Lendir ( ) Air Ketuban ( ) Tali Pusat
( ) Bagian Kecil Janin ( ) Nanah
Lochea : ( ) Tidak Ada ( ) Ada ( ) Rubra ( ) Sanguinolenta ( ) Alba ( ) Lainnya :……………………….
Volume : …………….cc,Berbau : ( ) Tidak ( ) Ya, Bau : ( ) Amis ( ) Busuk
Perineum : ( ) Utuh ( ) Laserasi : Derajat :………… ( ) Jaringan Parut ( ) Lainnya :……………………………
Jahitan : ( ) Baik ( ) Terlepas ( ) Hematoma ( ) Oedema ( ) Ekomosis ( ) Kemerahan
Inspekulo Vagina :…………………………….
Vagina : Kelainan : ( ) Tidak ada ( ) Ada ( ) Fistel ( ) Candiloma ( ) Septum ( ) Lainnya :…………………………..
Hymen ( ) Utuh ( ) Robek : ( ) Sampai Dasar: Arah Robekan (jam)…………………. Keadaan Sekitar Robekan
Portio : ( ) Utuh ( ) Rapuh ( ) Lainnya ……………………………..
Cavum douglasi : Menonjol : ( ) Tidak ( ) Ya
Colok Vagina / Vagina Toucher : Oleh :…………………………………………Tanggal/Jam ……………………………

5. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
USG :
Kardiotolografi :

DIAGNOSA KERJA / ASESMEN

DIAGNOSA BANDING
TERAPI / TINDAKAN / PLANNING

RENCANA KEPULANGAN PASIEN

Estimasi Tanggal Pemulangan :…………../…………./………..

Edukasi Pasien Pulang : 1………………………………..

2. …………………………………
3. …………………………………
DISPOSISI

( ) Boleh Pulang, Tanggal :……………………..

( ) Kontrol Poliklinik : ( ) Ya………………………………..Tanggal ……….. /…… /……………..
( )Tidak ,

( ) Konsul Dept / Devisi :………………………………………………..

Siborongborong ,………………………………….
Dokter Penanggungjawab Pasien

(…………………………………………….)