KEMENTRIAN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RSUP NASIONAL Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430 Telp. : (021)3918301
Kotak Pos 1086 Fax. : (021)3148991

RAHASIA

RESUME MEDIS NRM: 455 03 34

Umur :
Nama Pasien : Tgl. Lahir : Jenis Kelamin:
54 Th/ 9 Bl/
PRIYONO 17-04-1967 Laki-Laki
27 Hr
Ruang Rawat Terakhir
Tanggal Masuk Tanggal Keluar
Ruang 414 (KELAS 1) / 414
24-01-2022 25 Januari 2022 17:26
C
Penanggung
Pembayaran
Diagnosis/Masalah waktu masuk
JAMINAN
HIDRONEFROSIS KANAN ON DJ STENT KANAN
KESEHATAN
NASIONAL
Asal Rujukan :
RSIA Masmitra Jatimakmur (No. Telpon. 84971766)
Alamat : Jl. Kelurahan Jati Makmur No.40, Pondok Gede Kota Bekasi

Ringkasan riwayat Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien direncanakan untuk sistoskopi + aff DJ stent kanan. Pasien sebelumnya
penyakit : dikonsulkan oleh TS IPD dengan batu UVJ kanan + hidronefrosis kanan + hidroureter kanan. Pasien dengan
riwayat nyeri perut kanan bawah hilang timbul sejak 1 minggu SMRS. Nyeri tidak menjalar, dirasakan hilang
timbul dan tidak disertai dengan mual dan muntah. Riwayat BAK merah, keruh, berpasir, passing stone
disangkal. Riwayat hipertensi, DM, sakit jantung paru disangkal. Riwayat operasi sebelumnya disangkal. Pada
perawatan ini pasien dilakukan sistoskopi + aff DJ stent kanan. Kondisi pasca operasi demam (-), mual (-),
muntah (-), nyeri luka post operasi VAS 0-1, flatus (+), BAB (-), mobilisasi berjalan, diet biasa.

Pemeriksaan Fisik : CM, TD 124/68 mmHg, HR 71x/menit, RR 18x/menit, Suhu 36,3°C Abdomen: datar, bising usus normal, supel,
defans (-) Flank: massa (-), bulging (-) Suprasimfisis: buli kesan kosong Genitalia eksterna: dalam batas normal

Pemeriksaan Laboratorium (10/1/2022) DPL 13,9/40,4/5,160/212.000 SGOT/SGPT 17/14 Ur/Cr 21,4/0,9 Albumin 4,6 GDS
Penunjang/Diagnostik 104 Elektrolit 141/3,8/102,1 PT/APTT 0,9x/1x Penyaring non eaktif PCT/CRP 0,02/0,8 UL kuning kemerahan/pH
terpenting : 6,0/BJ 1.020/leu 18-20/eri >50/bakteria (-)/nitrit (-)/LE 2+ BNO (10/1/2022) DJ stent kanan in-situ, tidak tampak
kinking maupun enkrustasi.

Terapi Selama di Injeksi antibiotik Cefoperazone sulbactam Sistoskopi + aff DJ stent kanan
Rumahsakit :

Hasil Konsultasi : Toleransi Operasi Kardiologi: ringan (10/1/2022) Pulmonologi: ringan (10/1/2022) Anestesi: ASA 1, spinal,
ruangan (25/1/2022)

Diagnosis Utama : ICD10 :

Hydronephrosis with ureteral stricture, not elsewhere classified N13.1

- Riwayat URS evaluasi kanan dilatasi optik kanan RPG kanan insersi DJ stent ICD10 :
Diagnosis Sekunder :
kanan (September 2021)

Tindakan / Prosedur : 1. Aff DJ stent kanan ICD9CM : 56.0

2. Other cystoscopy 57.32

Bersambung ke hal. 2
Dicetak oleh:
1/2
Trahmono, dr
0001/rev02/PRM/2014
MOHON UNTUK TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSIS DAN TINDAKAN SERTA DITULIS DENGAN RAPIH
Sambungan RESUME MEDIS
Nomor
Nama Pasien :
PRIYONO
Rekam 455 03 34
Medis

Diet terakhir: Diet biasa

Alergi : Ya, Sebutkan Tidak

Efek Samping Obat : Ya, (Isi Formulir Efek Samping Tidak

Obat)

Hasil Laboratotium yang belum Tidak ada

selesai :
(pending)

Kondisi Pasien Saat (Discharge) Sembuh Meninggal

Keluar RS :

Berobat Jalan Pulang atas permintaan sendiri (APS)

Resiko Jatuh : Tidak Beresiko Rendah Tinggi

Tujuan pasca ke luar RS :
Rumah Panti Dinas Sosial Lainya

Alamat : Sesuai KTP

Daftar Obat / Lanjutan

Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Route

Pengobatan dilanjutkan :
Poliklinik RSCM Tanggal Periksa
1. URJT - Poli Urologi ( 1 Februari 2022 )

Rumahsakit Lain

Puskesmas

Dokter Lain

Lain

Intruksi Perawatan Lanjutan Assess dr. Gampo Alam Irdam, SpU(K): - Rawat jalan hari ini - Kontrol ke poliklinik Urologi 1 minggu
(Aktivitas, Alat Bantu, lat Medis. lagi - Rencana selanjutnya cek USG ginjal buli evaluasi dan Ur/Cr 1 minggu pasca tindakan
dll) :

Kondisi Umum Emergensi : Tanda-Tanda Alergi Obat Demam > 40 Derajat

Gaduh Gelisah Kejang
Kelemahan Anggota Gerak Tiba-Tiba Nyeri Hebat
Pendarahan Penurunan Kesadaran
Rewel Pada Anak yang Tidak Bisa Sesak Nafas
Ditenangkan Dengan Berbagai Cara

Kondisi Khusus Emergensi :

Jakarta, 25 Januari 2022

Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan

Gampo Alam Irdam, dr., SpU

Tanda tangan & Nama Lengkap

Jika pasien mengalami tanda kegawatdaruratan diatas, segera datang ke fasilitas kesehatan terdekat atau dapat
menghubungi Call Centre RSCM pada nomor telepon 1500135
Lembar 1 : Pasien
Lembar 2 : Rekam medis
Lembar 3 : Penjamin
Dicetak oleh: Trahmono, dr 2/2
0001/rev02/PRM/2014
MOHON UNTUK TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSIS DAN TINDAKAN SERTA DITULIS DENGAN RAPIH