RS dr.

SOBIRIN KAB MUSI RAWAS

SERAH TERIMA PASIEN ANTAR RUMAH SAKIT NAMA :

TGL LAHIR :
NO RM :

SITUATION
Pemindahan pasien : Tanggal Pukul Dari RS : Ke RS :
Dokter yang merawat 1.dr 2.dr 3.dr
Diagnosa Medis 1. 2. 3.
Prosedur Pembedahan/Invansif yang dilakukan : Tanggal :
Masalah Keperawatan utama saat ini :
Kondisi pasien saat dipindahkan :

BACKGROUND

Riwayat alergi / reaksi obat : Tidak Ya, Nama obat :

Riwayat Reaksi :
Intervensif medik / keperawatan :
Hasil investigasi abnormal :
Kewaspadaan / precautio : standar / contact /airbone / droplet
ASSESSMENT
Observasi terakhir Pukul : Tingkat Kesadaran
GSC : E_V_M_Pupil & reasi cahaya : Kanan Kiri
TD : / mmHg, N: x/mnt,Teratur/tidak teratur,RR x/mnt,suhu: ◦C,skala nyeri:
Diet / Nutrisi : Oral NGT Batasan cairan :cc Diet Khusus,jelaskan
BAB : Normal IIerstomy Inkontinensla alvi
BAK : Normal Inkonntinensia urin Katetr, jenis kateter : No Kateter:
Tgl.Pemasangan:

Alat bantu yang digunakan : Tanpa alat bantu Lain lain

Infus : Ya Tidak Lokasi : Tangal Pemasangan :

RECOMEDATIONS
Rencana Pemeriksaan lab/ radiologi
Therapy :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Rencana tindakan lebih lanjut

Note : jumlah obat, barang dan dokumen yang disertakan

Hasil Lab lembar Foto Rontgen lembar
Hasil USG lembar CT Scan lembar
Hasil EkG lembar

Mengetahui Diserahkan,jam….. Diterima,jam…….

Dokter yang merawat Perawat/incharge Perawat/incharge