Tanggal : Jam:

RUMAH SAKIT UMUM

“KASIH HERLINA”
Jl. Selat Makasar No. 7 Remu Selatan, Sorong
LEMBAR KOMUNIKASI SBAR
Telp. (0951) 3175567 Hp.08114867445
Fax. (0951) 323026

S
Pelapor (nama & jabatan) : Penerima Laporan :

SITUATION
Apa yang terjadi pada saat ini? Nama Pasien : … Umur: …tahun Kamar : …
Apa problemnya, kapan terjadinya
dan bagaimana parahnya
Problem :

MRS/ dirawat dengan :

B
BACKGROUND Riwayat Penyakit :
Informasi yang berkaitan/ mungkin
berkaitan dengan problemnya

(Ringkas dan penting untuk Informasi Klinis :

menerangkan problem yang terjadi
atau untuk menentukan tindakan
selanjutnya) Lab / Pemeriksaan Penunjang lain :

Riwayat Alergi :
Tanda Vital saat ini :
Kesadaran TD … / … mm Hg
Nadi … x/mnt Resp … x/mnt Temp … °C SpO2 … %
Terapi saat ini :

Problem ini menurut Anda disebabkan :

A
ASSESSMENT
Usulan & mohon petunjuk :
R Pemriksaan / tindakan lebih lanjut / konsul / pindah rawat (misal : ke ICU)
RECOMMENDATION
Apa yang dapat dilakukan untuk
mengatasi problem?
 Instruksi / Anjuran dari yang menerima laporan : **

Konfirmasi
Paraf Dokter, Paraf Pelapor,

Paraf Dokter
( ) ( )
** Catatan : ditulis (writing down); dibaca kembali (read back); diulang kembali (repeat back); dikonfirmasi oleh pemberi order
(check back)