DINAS KESEHATAN KABUPATEN GIANYAR

PUSKESMAS TEGALLALANG I
Jln. Raya Tegallalang (80561)

Telp. 976484

PRO JUSTITIA
.Visum et Repertum Nomor : Empat empat lima garis miring nol tujuh puluh
garis miring Pusk Tgll garis miring sepuluh.
.Sehubungan dengan surat dari An. Kepala Kepolisian Sektor Tegallalang, ..
I Made Merta Buana AIPTU NRP titik enam tiga satu satu nol empat delapan enam yang
suratnya no.Pol. B garis miring nol satu garis miring dua romawi garis miring dua ribu
sepuluh garis miring Polsek Tgll, tertanggal sepuluh Februari dua ribu sepuluh, maka
yang bertanda tangan dibawah ini, dr.Ni Wayan Ernawati, dokter pemerintah pada
Puskesmas Tegallalang I, Kabupaten Gianyar, menerangkan dengan sebenarnya bahwa
pada Hari Rabu, tanggal sepuluh Februari dua ribu sepuluh, pukul sepuluh lewat tiga
menit
wita,
telah
melakukan
pemeriksaan
korban
.Nama
: IDA BAGUS PUTU PARTA .
.Umur
: 31 TAHUN...
.Jenis kelamin : LAKI-LAKI.
.Warga Negara : INDONESIA
.Pekerjaan
: WIRASWASTA..
.Alamat
: BR.WANGSIAN DESA TALIBENG KECAMATAN
SIDEMEN KABUPATEN KARANGASEM
ANAMNESA
.Korban datang diantar polisi dengan keluhan nyeri dan bengkak pada mata kiri
dan pipi kiri serta mengeluh luka lecet di leher kiri setelah dipukul dan dicekek oleh
temannya kemarin malam
HASIL PEMERIKSAAN..
StatusGeneralis : ..
Kesadaran : Kompos mentis..
Tensi.: Seratus dua puluh per delapan puluh mmHg....
Nadi..: Delapan puluh kali per menit...
Respirasi...: Enam belas kali per menit
StatusLokalis :
Mata kiri : luka gores di kelopak mata kiri atas ukuran 1centimeter,
memar dikelopak mata kiri bawah ukuran 2 kali 4 centimeter
Pipi kiri : bengkak dipipi kiri 5 centimeter
Leher .. : Luka lecet di leher sebelah kiri 2 centimeter
KESIMPULAN
..
..Luka gores dan memar di kelopak mata kiri,luka lecet di leher sebelah kiri
disebabkan karena benturan dengan benda keras dan tumpul
..Derajat luka ringan..
Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu
menerima jabatan..
Tegallalang, sepuluh Februari dua ribu sepuluh
..Yang membuat Visum et Repertum,...
...........................................................................dr.Ni Wayan Ernawati
NIP. 19720915 200604 2 006.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GIANYAR

PUSKESMAS TEGALLALANG I
Jln. Raya Tegallalang (80561)

Telp. 976484

PRO JUSTITIA
.Visum et Repertum Nomor : Empat empat lima garis miring tujuh delapan
tujuh.....
garis miring Pusk. Tgll.I garis miring dua ribu tujuh....
.Sehubungan dengan surat dari An. Kepala Kepolisian Sektor Tegallalang, ..
Dewa Gede Jiwa, AIPTU NRP lima enam nol tujuh nol lima satu dua, yang ..
suratnya no.Pol. VER garis miring nol tiga garis miring lima romawi garis miring dua
ribu tujuh garis miring Polsek Tegallalang, tertanggal delapan Mei dua ribu tujuh, maka
yang bertanda tangan dibawah ini, dr.A.A.Gede Oka Beratha, dokter pemerintah pada
Puskesmas Tegallalang I, Kabupaten Gianyar, menerangkan dengan sebenarnya bahwa
pada hari Rabu, tanggal empat April dua ribu tujuh, pukul lima belas dua puluh wita,
telah
melakukan
pemeriksaan
korban
.Nama.:
I
NYOMAN
REGOG..
.
.Umur.: 34 Tahun..
.Jenis kelamin: Laki-laki..
..
.Warga Negara...: Indonesia..
.Pekerjaan...: Swasta .....
.Alamat...: Br. Pakudui, Ds. Kedisan, Kec. Tegallalang,..
..Kabupaten Gianyar.
ANAMNESA
.Korban datang diantar polisi dengan keluhan luka memar di dahi sebelah kiri
dan pipi sebelah kiri setelah dipukul.
HASIL PEMERIKSAAN..
.Status Generalis : .
Kesadaran : Kompos mentis..
Tensi.: Seratus dua puluh per delapan puluh mmHg....
Nadi..: Delapan puluh
kali per menit....

Respirasi...: Enam belas kali per menit.

..Status
Lokalis
:

Dahi kiri : memar ukuran lima sentimeter, tanda patah tulang tidak ada......
Pipi kiri : memar ukuran tiga sentimeter, tanda patah tulang tidak ada.
KESIMPULAN
..Luka - luka diatas disebabkan oleh benturan benda keras dan tumpul...
..Derajat luka ringan..
Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada
waktumenerima
jabatan...
..Tegallalang, delapan Mei dua ribu tujuh..
..Yang membuat Visum et Repertum,
..dr.A.A.Gede Oka Beratha
..NIP : 140336647.