PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI RUMBAI
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km.42 Kec. Sungai Rumbai
Telp.No. (0754) 2371985, Fax. (0754) 2371985
email : rsudsungairumbai@gmail.com
FORMULIR MONITORING HAND HYGIENE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI RUMBAI
Tanggal :
Nama PIC :
Unit/Ruangan :
Langkah Cuci Tangan Menurut WHO Momen Mencuci Tangan Menurut WHO
I II III IV V VI I II III IV V
No. Nama Petugas
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Tdk Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
TOTAL
NB : A. Langkah- Langkah Mencuci Tangan Menurut WHO
1. Mencuci tangan menggunakan handrub dengan waktu 20-30 detik. Meratakan handrub dan putar telapak tangan.
2. Mengusap punggung tangan, telapak tangan kanan, menggosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dan
sebaliknya.
3. Menggosok sela-sela jari, telapak tangan ke telapak tangan, jari- jari saling menyilang untuk menggosok sela- sela
jari.
4. Memutar punggung jari sampai ke sela-sela. Mempertemukan kuku- kuku kedua tangan dan saling menggosok.
5. Memutar ibu jari secara berputar dan sebaliknya. Menggosok dengan gerakan memutar ibu jari kanan dengan
telapak tangan kiri dan sebaliknya.
6. Memutar ujung jari di telapak tangan dan sebaliknya. Menggosok telapak tangan dengan gerakkan memutar ke
depan dan kebelakang menggunakan jari-jari kanan dan sebaliknya.
B. Momen Mencuci Tangan Menurut WHO
1. Cuci tangan sebelum menyentuh pasien
2. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan aseptic
3. Cuci tangan setelah menyentuh
4. Cuci tangan setelah menyentuh pasien
5. Cuci tangan setelah menyentuh lingkungan sekitar pasien
PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI RUMBAI
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km.42 Kec. Sungai Rumbai
Telp.No. (0754) 2371985, Fax. (0754) 2371985
email : rsudsungairumbai@gmail.com
CEKLIS KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Tanggal :
Nama PIC :
Unit/Ruangan :
PEMBERIAN PEMBERIAN PENGAMBI SEBELUM
PENGOBATAN DARAH DAN LAN MELAKUKAN
MENGIDENTIFIKASI PEMBERIAN
TERMASUK PRODUK SPESIMEN TINDAKAN
NO NAMA PASIEN PASIEN OBAT
NUTRISI DARAH DIAGNOSTIC
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI RUMBAI
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km.42 Kec. Sungai Rumbai
Telp.No. (0754) 2371985, Fax. (0754) 2371985
email : rsudsungairumbai@gmail.com
CEKLIS KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS
Tanggal :
Nama PIC :
Unit/Ruangan :
BATASAN
PASIEN BARU
PUKUL HARI LIBUR
NO NAMA PASIEN MASUK
14.00
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI RUMBAI
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km.42 Kec. Sungai Rumbai
Telp.No. (0754) 2371985, Fax. (0754) 2371985
email : rsudsungairumbai@gmail.com
WAKTU LABOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM
Tanggal :
Nama PIC :
Unit/Ruangan :
MENURUKAN KEPERCAYAAN
TERHADAP LAYANAN PEMBERIAN OBAT
NO NAMA PASIEN LABORATORIUM
Ya Tdk Ya Tdk
PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI RUMBAI
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km.42 Kec. Sungai Rumbai
Telp.No. (0754) 2371985, Fax. (0754) 2371985
email : rsudsungairumbai@gmail.com
FORMULIR WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN
Tanggal :
Nama PIC :
Unit/Ruangan :
JAM
JAM PENDAFTARAN WAKTU
NO NAMA PASIEN DILAYANI
08.00 s/d 13.00 (MENIT)
DOKTER
PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI RUMBAI
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km.42 Kec. Sungai Rumbai
Telp.No. (0754) 2371985, Fax. (0754) 2371985
email : rsudsungairumbai@gmail.com
FORMULIR WAKTU TANGGAP PELAYANAN
Tanggal :
Nama PIC :
Unit/Ruangan :
JAM
JAM DATANG DILAYANI WAKTU NUMERAT
NO NAMA PASIEN NOMOR RM %
( TRIAGE) DOKTER (MENIT OR
DENOMINATOR
PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI RUMBAI
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km.42 Kec. Sungai Rumbai
Telp.No. (0754) 2371985, Fax. (0754) 2371985
email : rsudsungairumbai@gmail.com
FORMULIR WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM
Tanggal :
Nama PIC :
Unit/Ruangan :
JAM KELUAR
NO NAMA PASIEN NOMOR RM JAM DILAPORKAN KETERANGAN
HASIL
PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI RUMBAI
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km.42 Kec. Sungai Rumbai
Telp.No. (0754) 2371985, Fax. (0754) 2371985
email : rsudsungairumbai@gmail.com
FORMULIR KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL
Tanggal :
Nama PIC :
Unit/Ruangan :
KEPATUHAN
PENULISAN FORMULARIUM NAMA OBAT DILUAR
NO TANGGAL RESEP KETERANGAN
RESEP FORMULARIUM
SESUAI TIDAK
SESUAI
JUMLAH
PRESENTASE
PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI RUMBAI
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km.42 Kec. Sungai Rumbai
Telp.No. (0754) 2371985, Fax. (0754) 2371985
email : rsudsungairumbai@gmail.com
FORMULIR KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO CEDERA
AKIBAT PASIEN JATUH PADA PASIEN RAWAT INAP
Tanggal :
Nama PIC :
Unit/Ruangan :
ASSESMENT EDUKASI
SCRENNING DIRAWAT JALAN ASSESMENT AWAL
ULANG RESIKO PENCEGAHAN
NO NAMA PASIEN /IGD RESIKO JATUH
JATUH DI RANAP PASIEN JATUH
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI RUMBAI
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km.42 Kec. Sungai Rumbai
Telp.No. (0754) 2371985, Fax. (0754) 2371985
email : rsudsungairumbai@gmail.com
FORMULIR KEPATUHAN TERHADAP ALUR KLINIS
( CLINICAL PATHWAY)
Bulan :
Nama PIC :
Unit/Ruangan :
Tanda
ASPEK PELAYANAN varian
DIANGNOSA JUMLAH tangan
TANGGAL NO. RESPONDEN
MEDIS HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Y T Dr Ns
Petunjuk Pengisian : 1. Centang √ pada kolom aspek pelayanan jika area abu-abu pada CP telah lengkap terisi
2. pada kolom variasi, centang √ pada kolom Y jika terdapat varian pada CP dan centang √ kolom T jika
tidak
3. pada kolom tanda tangan berikan centang √ jika telah terisi tanda tangan dokter atau perawat
PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI RUMBAI
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km.42 Kec. Sungai Rumbai
Telp.No. (0754) 2371985, Fax. (0754) 2371985
email : rsudsungairumbai@gmail.com
FORMULIR KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN
Tanggal :
Nama PIC :
Unit/Ruangan :
KATEGORI WAKTU
PERIHAL
NO TANGGAL
KOMPLAIN
KOMPLAIN KATERANGAN
(KKM/KKK/KKH)
KOMPLAIN DITANGGAPI
Ketarangan : 1. Komplain Kategori Merah ( KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
2. Komplain kategori kuning (KKK) dianggap dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari
3. Komplain kategori hijau (KKH) dianggap dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari PIC Unit
( …………….
PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
DINAS KESEHATAN
UPT RSUD SUNGAI RUMBAI
JL. Lintas Sumatera Km.42 Sungai Rumbai Provinsi SumateraBarat (27684)Telp. 0754-2371985, Fax
0754-2371985
email : rsudsungairumbai@gmail.com
KUESIONER SURVEI KEPUASAAN MASYARAKAT (SKM)
PADA UNIT LAYANAN RSUD SUNGAI RUMBAI KABUPATEN DHARMASRAYA
Tanggal Survei : Jam 08.00 WIB – 14.00 WIB
Survei
No Responden : 15.00 WIB – 20.00 WIB
21.00 WIB – 07.00 WIB
Nama/Inisial :
Umur :
Alamat :
Jenis Kelamin : L P
Pendidikan : SD SMP SMA D3 S2
S1
Pekerjaan : PNS TNI/Polri Swasta Dagang Tani Buruh
Jenis Layanan : IGD Rawat Inap
yang diterima Poliklinik RawatInap Paru
Umum
Petunjuk pengisian :
1. Bacalah terlebih dahulu dengan teliti sebelum bapak/ibu mengisi kuesioner ini
2. Beri tanda silang ( x ) pada jawaban yang Bapak/Ibu pilih
Pendapat responden tentang pelayanan di RSUD Sungai Rumbai:
1. Bagaimana pendapat bapak/ibu 2. Bagaimana pemahaman bapak/ibu
tentang kesesuaian persyaratan tentang kemudahan prosedur
pelayanan dengan jenis pelayanan ini?
pelayanannya?
a. Tidak mudah
a. Tidak sesuai b. Kurang mudah
b. Kurang sesuai c. Mudah
c. Sesuai d. Sangat mudah
d. Sangat sesuai
3. Bagaimana pendapat bapak/ibu 4. Bagaimana pendapat bapak/ibu
tentang kecepatan waktu dalam tentang kewajaran biaya/tarif dalam
memberikan pelayanan ? pelayanan?
a. Tidak cepat a. Sangat mahal
b. Kurang cepat b. Cukup mahal
c. Cepat c. Murah
d. Sangat cepat d. Gratis
5. Bagaimana pendapat bapak/ibu 6. Bagaimana pendapat bapak /ibu
tentang kesesuaian produk tentang kompetensi/kemampuan
pelayanan antara yang tercantum petugas dalam pelayanan?
dalam standar pelayanan dengan
hasil yang diberikan? a. Tidak kompeten
b. Kurang kompeten
a. Tidak sesuai c. kompeten
b. Kurang sesuai d. Sangat kompeten
c. Sesuai
d. Sangat sesuai
7. Bagaimana pendapat bapak/ibu 8. Bagaimana pendapat bapak/ibu
tentang perilaku petugas dalam tentang kualitas sarana dan
pelayanan terkait kesopanan dan prasarana?
keramahan ?
a. Buruk
a. Tidak sopan dan ramah b. Cukup
b. Kurang sopan dan ramah c. Baik
c. Sopan dan ramah d. Sangat baik
d. Sangat sopan dan ramah
9. Bagaimana pendapat bapak/ibu Kritik
tentang penanganan pengaduan :………………………………………………...
pengguna layanan ?
………………………………………………………...
a. Tidakada
………………………………………………………….
b. Ada tetapi tidak berfungsi
c. Berfungsi kurang maksimal
Saran:
d. Dikelola dengan baik
…………………………………………………
………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI RUMBAI
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km.42 Kec. Sungai Rumbai
Telp.No. (0754) 2371985, Fax. (0754) 2371985
email : rsudsungairumbai@gmail.com
FORMULIR PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF
Bulan :
Tahun :
Nama PIC :
Unit/Ruangan : Kamar Bedah
BENDA ASING/ LAIN YANG TERTINGGAL
TANGGAL
NO TANGGAL NAMA PASIEN NO. RM DIAGNOSA PERENCANA
AN OPERASI
DIRENCANAKAN
PENYEBAB
OPERASI KEMBALI
