Klinik 1 : Kelengkapan pengisian asesmen awal pelaksanaan pasien baru dalam

waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk rumah sakit

Judul Kelengkapan pengisian asesmen awal pelaksanaan pasien baru dalam waktu
selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk rumah sakit.

Dimensi Mutu Kesinambungan Pelayanan dan Keselamatan

Tujuan Tergambamya tanggung jawab staf medis dalam kelengkapan informasi pengkajian
pasien dalam catatan pengkajian awal pasien baru dalam waktu selambat-lambatnya
24 jam sesudah masuk rumah sakit, sejak pasien dinyatakan sebagai pasien rawat
inap berdasarkan surat masuk perawatan dari admision sampai dengan kelengkapan
DPJP.
Defenisi Kelengkapan pengisian asesmen awal pasien baru yang lengkap adalah rekam
Operasional medik yang diisi oleh staf medis yang meliputi :
1. Anamnesa
2. Keluhan utama
3. Riwayat penyakit sekarang
4. Riwayat penyakit dahulu
5. Riwayat penyakit dalam keluarga
6. Riwayat pekerjaan
7. Status kejiwaan dan kebiasaan
8. Pemeriksaan umum / general examination
9. Pemeriksaan penunjang pre rawat inap
10. Diagnosis kerja
11. Pengobatan
12. Rencana
Dinyatakan lengkap / tidak lengkap oleh Koordinator Mutu lnstalasi Rawat lnap dalam
waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk rumah sakit, yang dihitung dari
jam surat masuk perawatan dari Admission sampai dengan kelengkapan pengkajian
awal oleh DPJP.
Formula Jumlah Rekam Medik yang lengkap diisi oleh staf medik dan keperawatan
Dalam 24 jam dalam 1 bulan
X 100%
Jumlah seluruh pasien rawat inap pada periode yang sama

Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dalam 24 Jam setelah
masuk RS dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap pada periode yang sama
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Sumber Data Rekam Medis
Standar 100%
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rekam Medik
Format Pencatatan No TGL NAMA NAMA DPJP KELENGKAPAN DILENGKAPI 24 JAM K
PASIEN/ NO. RM (Lengkap/Tdk Lengkap) SETELAH MASUK RS E
T
Ya Tidak Ya Tidak

Verifikasi :
 Klinik 2 : Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik

Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium patologi klinik
Defenisi Pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang di maksud adalah pelayanan
Operasional pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah yang mempunyai nilai kritis. Waktu
tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium adalah
tenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil yang
sudah diekspertisi.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik untuk
seluruh pasien yang di periksakan laboratorium darah lengkap.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di periksakan laboratorium darah setiap bulan.
Kriteria Inklusi Pasien yang di periksakan laboratorium
Kriteria Eksklusi -
Sumber Data Data harian unit kerja
Standar ≥ 90%
Penanggung Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
Jawab
Format Pencatatan No TGL NAMA
PASIEN
NO
RM
Ruangan/
Klinik
JENIS
PEMERIKSAAN
JAM SAMPEL
DIAMBIL
JAM HASIL
DITERIMA LOKET
RENTANG
WAKTU KOLOM
K
E
(Pk._._WIB) HASIL (Pk._._WIB) 6 & 7 (MENIT) T
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1
2

Verifikasi :
 Klinik 3 : Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk pasien Rawat Jalan

Judul Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk pasien Rawat Jalan

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Defenisi Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai
Operasional pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi yang
diukur dengan satuan jam.Pelayanan thorax foto yang akan dipantau adalah
khusus ditujukan bagi pasien rawat jalan dengan waktu target ≤ 3 jam.
Thorax foto merupakan pemeriksaan radiologi konvensional dengan
melaksanakan pemeriksaan foto rontgen pada bagian dada pasien.
KRITERIA Pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto.
INKLUSI
KRITERIA Pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi selain thorax foto
EKSKLUSI
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pasien rawat jalan yang dikerjakan thorax foto dengan waktu ≤ 3 jam
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto setiap bulan
Sumber Data Data harian unit Kerja
Standar ≤ 3 jam
Penanggung Kepala Instalasi Radiologi
Jawab
Format
TANGGAL

NO NAMA NO JENIS JAM JAM HASIL DENGAN RENTANG K

PASIEN CM PEMERIKSAAN PASIEN EKSPERTISI WAKTU E
Pencatatan RADIOLOGI DI FOTO DITERIMA PASIEN KOLOM 6 & 7 T
(Pkl_ ,_wib) (Pk_ ,_wib) (menit)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
dst
Verifikasi :
 Klinik 4 : Waktu tunggu operasi di Kamar Bedah Umum ≤ 30 menit

Judul Waktu Tunggu operasi di Kamar Bedah Umum ≤ 30 menit

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tujuan Untuk mengetahui kualitas kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
Defenisi Waktu tunggu operasi adalah tenggang waktu mulai pasien diterima di instalasi
Operasional bedah sentral sampai dengan operasi mulai dilaksanakan.
FORMULA Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi dari seluruh pasien yang di operasi dalam 1 bulan
X 100%
Jumlah pasien yang di operasi dalam bulan tersebut kali 30 menit
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi dari seluruh pasien yang di operasi dalam 1
bulan
Denominator Jumlah pasien yang di operasi dalam bulan tersebut kali 30 menit
Sumber Data Data harian unit Kerja
Standar ≤ 10 %
Penanggung Kepala Ruangan Instalasi Bedah Sentral
Jawab
Format Pencatatan
TANGGAL

NO NAMA JENIS JAM PASIEN JAM PELAKSANAAN RENTANG K

PASIEN/ OPERASI DITERIMA DI IBS OPERASI WAKTU KOLOM 6 E
NO. RM (Pkl_ ,_wib) (Pk_ ,_wib) & 7 (menit) T

1 2 3 5 6 7 8 9

dst

Verifikasi :
 Klinik 5 : Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium

Judul Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Defenisi Penulisan resep obat yang sesuai formularium oleh dokter adalah : nama/jenis obat
Operasional yang ditulis dalam KIO atau resep obat yang sesuai dengan formularium Dokter.
Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di Rumah Sakit yang telah
ditetapkan jumah item nama/jenis obat.
Jumlah item obat yang sesuai daftar formularium yang diorder
dalam KIO setiap pasien dalam 1 bulan
Formula X 100%
Jumlah seluruh item obat yang di order dalam KIO setiap pasien
pada periode yang sama

Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah item obat yang sesuai dengan daftar formularium yang diorder dalam KIO
setiap pasien dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh item obat yang di order dalam KIO setiap pasien pada periode yang
sama
Kriteria Inklusi Seluruh item obat yang di order dalam KIO setiap pasien
Kriteria Eksklusi Resep obat yang ditunda
Resep obat sesuai permintaan pasien
Sumber Data Data harian unit Kerja
Standar 100 %
Penanggung Kepala Instalasi Farmasi
Jawab
Format No TGL NAMA/ NO DIAGNOSA RUANGAN/ DIRESEPKAN OBAT K
UMUR RM MEDIK KLINIK SESUAI FORMULARIUM E
Pencatatan (Ya/Tdk) T
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5

Verifikasi :
 Klinik 6 : Kesalahan Penulisan Resep

Judul Kesalahan Penulisan Resep

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan 1. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan penulisan resep,
untuk mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris cedera dalam pengobatan.
2. Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh lnstalasi Farmasi dan keselamatan
penggunaan obat bagi pasien
Defenisi Resep merupakan permintaan tertulis dari dokter kepada apoteker untuk
Operasional menyiapkan obat dan alat kesehatan bagi pasien dan ditulis secara lengkap dan
jelas sehingga tidak menimbulkan kesalahan interpretasi, Kesalahan Penulisan
Resep /Prescription Errors adalah kesalahan penulisan resep oleh dokter yang
meliputi ketidaklengkapan dan ketidakjelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis
dan paraf dokter.
FORMULA Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) dalam satu bulan (item)

Jumlah seluruh Prescription order dalam bulan yang sama (item) x 100
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh Prescription order dalam bulan yang sama
Sumber Data Instalasi Farmasi
Standar 0%
Penanggung Kepala lnstalasi Farmasi
Jawab
Format
TANGGAL

NO NAMA R NAMA JENIS PRESCRIPTION ERRORS K

PASIEN/ U OBAT (KESALAHAN PENULISAN RESEP) E
Pencatatan NO.RM A
N
T

G JENIS DOSIS ORANG JUMLAH

A OBAT
N

1 2 3 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
Verifikasi
 Klinik 7 : Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pre operasi elektif dengan
anasthesi umum

Judul Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pre operasi elektif dengan
anasthesi umum

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Mengetahui kinerja dokter anasthesi dalam melaksanakan prosedur persiapan pra-
anasthesi, untuk menghindari insiden keselamatan pasien dalam hal anasthesi
Defenisi Pengkajian pra-anasthesi adalah dimana ahli ansthesia melaksanakan penentuan
Operasional status medis pasien, membuat rencana pengelolaan anastesi dan memberi informasi
tindakan anastesia kepada pasien dan atau keluarganya. Pengkajian pre-anasthesi
dilaksanakan untuk pasien pra operasi elektif dengan anasthesi umum adalah
semua pasien operasi elektif dengan general anasthesi harus menerima penilaian
pra anastesi sebelum operasi dengan format pengkajian yang lengkap dan benar.
KRITERIA Seluruh pasien operasi elektif dengan General Anasthesi
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pengkaian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif

dengan anasthesi umum dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif dengan ansthesi umum dalam bulan yang
sama
Sumber Data Kepala Bidang Tindakan Medik
Standar 100 %
Penanggung Kepala Instalasi Bedah Sentral
Jawab
Format
Pencatatan

NO TGL NAMA PASIEN/ DIAGNOSA PENGKAJIAN PRA- KET.

. NO.RM MEDIS/TINDAKAN OPERASI ANASTHESI (Ya/Tidak)
1 2 3 5 6 7
1
2
3
4
5
dst
 Klinik 8 : Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah diorder

Judul Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah diorder

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnya rasionalitas indikasi dan efisiensi pemakaian darah di RSUD dr
Djasamen Saragih dalam kurun waktu evaluasi yang ditentukan.
Defenisi Jumlah kantong darah yang dilakukan uji silang serasi ( crossmatch ) dibagi jumlah
Operasional sesungguhnya yang ditransfusikan. Dapat menyebabkan tingginya angka darah
kadaluarsa dan pemborosan biaya reafensia untuk proses uji silang serasi.
Formula Jumlah darah yang dipesan dan dilakukan uji silang
X 100%
Jumlah sesungguhnya yang ditransfusikan pada pasien

Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah darah yang dipesan dan dilakukan uji silang

Denominator Jumlah sesungguhnya yang ditransfusikan pada pasien
KRITERIA Seluruh pasien yang memesan darah yang memerlukan uji silang serasi (PRC dan
INKLUSI whole blood)
KRITERIA Pasien yang memesan darah yang memerlukan uji silang serasi seperti (Konsentrat
EKSKLUSI trombosit, FFP, dan AHF)
Sumber Data Kepala bagian sub instalasi patologi klinik
Standar ≤ 1,5 %
Penanggung Kepala bagian sub instalasi patologi klinik
Jawab
Format No TGL NAMA NO JENIS JLH KANTONG APAKAH ADA JIKA YA, K
PASIEN RM TRANSFUSI DARAH YANG DARAH YG SUDAH DI BERAPA JLH E
Pencatatan DIORDER ORDER NAMUN TDK DARAH YG TDK T
DIPAKAI TERPAKAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Verifikasi :
 Klinik 9 : Ketidak lengkapan Pengisian Rekam Medik 2 x 24 jam Sejak setelah selesai
Pelayanan Rawat Inap
Judul Ketidak lengkapan Pengisian Rekam Medik 2 x 24 jam Sejak setelah selesai
Pelayanan Rawat Inap

Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan efektifitas

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam kelengkapan informasi rekam
medic
Defenisi Rekam medic yang lengkap adalah rekam medic yang di isi oleh staff medis yang
Operasional meliputi : identitas pasien, riwayat keluar masuk, resume dan instruksi dokter
(dinyatakan lengkap / tidak lengkap oleh petugas IRM ). Rekam medic harus di setor
ke IRM selambat lambatnya 24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah rekam medik yang tidak lengkap di isi oleh staf medis dalam 2 x 24 jam untuk
pasien pulang rawat inap dalam satu bulan ( orang )
Denominator Jumlah pasien yang di nyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan
yang sama ( orang )
KRITERIA Seluruh pasien yang di nyatakan telah selesai pelayanan rawat inap
INKLUSI
KRITERIA _
EKSLUSI
Sumber Data Rekam Medis
Standar 0%
Penanggung Kepala Bagian Rekam Medik
Jawab
Format NO NAMA Tanggal DPJP RUANG KELENGKAPAN DI KIRIM 2x24 JAM KE
PASIEN/ PERAWATAN ( LKP/-LKP) SETELAH T
Pencatatan NO.RM SELESAI
Masuk Keluar PELAYANAN
(ya/tidak)
1 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
 Klinik 10 : Angka Kejadian phlebitis

Judul Angka Kejadian phlebitis

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Mendapatkan data dasar endemik kejadian phlebitis
Menurunkan kejadian phlebitis
Defenisi Phlebitis adalah infeksi di daerah lokal tusukan/inserta IV kateter dengan tanda
Operasional sebagai berikut : merah, bengkak, terasa seperti terbakar atau sakit bila ditekan
Frekuensi Pengumpulan data harian
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pasien rawat inap yang mengalami infeksi jarum infuse dalam 1 bulan
Denominator Jumlah hari pemasangan infuse dalam 1 bulan
KRITERIA 1. Insiden phlebitis
INKLUSI 2. Semua pasien yang terpasang infus
Kriteria Eksklusi
Sumber Data Data harian unit kerja
Standar <1,5 %
Penanggung Kepala Ruangan
Jawab
Format
Pencatatan NO. Nama Pasien
Baru / NO.RM
Nilai Resiko Pada Pengkajian Awal Kejadian Phlebitis (Ya/Tidak)
Merah Bengkak Terasa terbakar Nyeri tekan Ya Tidak

1
1
2
3
4
dst
 Manajerial 1 : Jumlah kekosongan stok obat esensial

Judul Jumlah kekosongan stok obat esensial

Dimensi Mutu Mutu dan Keselamatan

Tujuan Tergambarnya mutu manajemen obat dengan ketersediaan stok obat
esensial rumah sakit
Defenisi Obat esensial adalah obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk pelayanan
Operasional kesehatan mencakup upaya diagnosis,profilaksis , therapy dan rehabilitasi
yang diupayakan tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai dengan
fungsi dan tingkatnya
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator -
Denominator -
Sumber Data Data harian unit
Standar 0%
Penanggung Kepala Instalasi Farmasi
Jawab
Format No TGL JUMLAH OBAT NAMA OBAT JUMLAH SELURUH OBAT K
ESENSIAL YANG ESENSIAL YANG ESENSIAL E
Pencatatan KOSONG KOSONG T
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
 Manajerial 2: Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan RL 5 Ke Kementerian
Kesehatan

Judul Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan RL 5 Ke Kementerian

Kesehatan

Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan sesuai dengan standar
Kementerian Kesehatan setiap tanggal 10 pada bulan berikutnya, untuk
mendapatkan feed back yang lebih cepat.
Defenisi Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan RL 5 adalah Jumlah laporan
Operasional bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (setiap tanggal 10 bulan berikutnya)
ke Kementerian Kesehatan Rl yaitu : Laporan kegiatan Rumah Sakit RL 5.1,
RL 5.2, RL 5.3, RL 5.4
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada tanggal 10 bulan berikutnya
Denominator Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada tanggal 10 bulan
Berikutnya
Sumber Data Rekam Medis
Standar 100 %
Penanggung Kabag Rekam Medis
Jawab
Format
Pencatatan

NO NAMA LAPORAN TANGGAL PENGIRIMAN LAPORAN KET

1 2 3 4
1
2
3
Verifikasi :
 Manajerial 3 : lnsiden Tertusuk Jarum

Judul lnsiden Tertusuk Jarum

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Mengetahui peran menejemen Rumah Sakit dalam mengidentifikasi insiden
tertusuk jarum serta kualitas manajemen dalam perlindungan petugas
Defenisi lnsiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera yang tidak diinginkan yang
Operasional berisiko terjadi pada seluruh staf yang berada di RSUD dr Djasamen Saragih
Pematangsiantar baik staf medis, penunjang atau non medis. Penanganan ini
sesuai dengan prosedur tindakan penanganan pajanan di tempat kerja oleh
Risk Management.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator -
Denominator -
Sumber Data K3 RS
Standar 0%
Penanggung K3 RS
Jawab
Format
TANGGAL

NO NAMA TEMPAT TEMPAT KRONOLOGIS DILAKSANAKAN K

PETUGAS TUGAS KEJADIAN KEJADIAN PENANGANAN E
Pencatatan DENGAN TEPAT
(YA/TIDAK}
T

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
Verifikasi :
 Manajerial 4 : Tidak adanya kesalahan penempatan / pemanfaatan sumber daya manusia

Judul

Dimensi Mutu
Tujuan
Defenisi
Operasional
Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
Jawab
Format
Pencatatan

1
2
3
4
5
Verifikasi :
 Manajerial 5 : Kepuasan Pelanggan

Judul Kepuasan Pelanggan

Dimensi Mutu Mutu Pelayanan Rumah Sakit

Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan Rumah sakit berdasarkan
elemen-elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan.
Defenisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan
Operasional Rumah Sakit dengan indeks kepuasan ≥ 3 berdasarkan elemen - elemen tingkat
kepuasan pelanggan yang ditetapkan. Pelanggan yang dimaksud adalah pasien
dewasa yang telah dirawat inap Minimal tiga hari, tanpa diit khusus dan pulang hidup
setiap hari Senin dan Kamis.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit (indeks
kepuasan ≥ 3) dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama
Sumber Data Data harian unit
Standar ≥ 80%
Penanggung Kepala Seksi Rawat Inap
Jawab
Format
TANGGAL

NO KODE AREA TEMPAT NILAI KETERANGAN

Pencatatan RESPONDEN KEJADIAN INDEKS (puas/tidak
KEPUASAN puas)

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
 Manajerial 6 : Kepuasan Pegawai

Judul Kepuasan Pegawai

Dimensi Mutu Mutu Pelayanan Rumah Sakit

Tujuan Tergambarnya persepsi pegawai terhadap elemen “Kepemimpinan, motivasi dan
kesejahteraan”.
Defenisi Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai terhadap kepemimpinan,
Operasional motivasi dan kesejahteraan yang ditetapkan rumah sakit dengan indeks kepuasan ≥
80 %. Pegawai yang dimaksud adalah pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun,
tidak sedang cuti, dan secara aktif masih bekerja di RSUD dr.Djasamen Saragih
Pematangsiantar.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen-elemen tingkat kepuasan
pegawai yang ditetapkan oleh rumah sakit dalam 1 tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalamperiode yang sama
Sumber Data Bagian kepegawaian
Standar 80 %
Penanggung Kepala Bagian Personalia
Jawab
Format NO TGL KODE AREA NILAI INDEKS KETERANGAN
Pencatatan RESPONDEN KEPUASAN (puas/tidak puas)
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
dst
Verifikasi :
 Manajerial 7 : Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan

Judul Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan

Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya distribusi 10 besar diagnosis dan data demografi yang
bersangkutan untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan tindak
lanjut.

Defenisi 10 besar diagnose dan data demografi yang dimaksud adalah 10 penyakit
Operasional yang memiliki jumlah pasien paling banyak yang dirawat di RSUD dr.
Djasamen Saragih berdasarkan data demografi yang meliputi umur, jenis
kelamin, pendidikan, pekerjaan dan agama.

Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator -
Denominator -
Sumber Data Rekam Medis
Standar 80 %
Penanggung Kepala Sub Bagian Rekam Medis
Jawab
 Manajerial 8 : kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pada pasien
rawat inap

Judul kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pada pasien

rawat inap

Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan

Tujuan Mengetahui tingkat pendapatan Rumah Sakit
Defenisi Ketepatan waktu pemberian informasi adalah waktu mulai pasien dinyatakan
Operasional boleh pulang oleh dokter sampai dengan informasi tagihan diterima oleh
pasien.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap yang
diamati dalam 1 bulan
Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan
Sumber Data Data harian unit
Standar ≤ 2 jam
Penanggung Kabag Keuangan
Jawab
Format NO Tanggal Ruang Jam pasien dinyatakan Jam informasi Ket
Pencatatan an boleh pulang oleh tagihan diterima
Dokter pasien
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
dst
Verifikasi :
 Manajerial 9 : Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi BPFK

Judul Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi BPFK

Dimensi Mutu Mutu dan keselamatan

Tujuan Tergambarnya pemeliharaan akurasi alat ukur medis untuk keselamatan
pasien.
Defenisi Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan alat ukur
Operasional oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) sesuai standar waktu
yang ditentukan.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi BPFK dalam 1 tahun
Denominator Jumlah seluruh peralatan ukur medisdalam 1 tahun
Sumber Data IPSRS
Standar ≥ 80 %
Penanggung Kepala Seksi IPSRS
Jawab
Format Sesuai instrumen Bidang Sarana dan Prasarana
Pencatatan
 SKP 1 : Kepatuhan Identifikasi pada Pasien di Ruangan Rawat Inap

Judul Kepatuhan Identifikasi pada Pasien di Ruangan Rawat Inap

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
Defenisi Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien
Operasional untuk pasien rawat inap merupakan kegiatan untuk memastikan identitas
pasien dengan menggunakan gelang identifikasi sebagai berikut :
Identitas pada gelang minimal dua informasi yaitu nama, tanggal lahir dan
nomor RM
Warna gelang identitas yaitu :
Biru : untuk pasien laki-laki
Pink : untuk pasien perempuan
Semua standar identitas pasien harus dilakukan dengan tepat dan benar,
apabila ada salah satu atau lebih elemen yang tidak dilaksanakan maka
dinyatakan insiden nyaris cedera.
Jumlah pemakaian gelang identitas pada setiap pasien rawat inap baru
berdasarkan jenis kelamin (warna biru untuk pasien laki-laki, warna pink untuk
pasien perempuan) yang berisikan nama, tgl lahir dan no RM sesuai dengan
standar dibandingkan dengan jumlah seluruh pasien yang rawat inap

Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pasien rawat inap baru yang memakai gelang identifikasi sesuai
standar

Denominator Jumlah pasien rawat inap baru

Sumber Data KPRS

Standar 100 %
Penanggung Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Jawab
Format NO TGL JUMLAH JUMLAH PASIEN BARU KETERANG
Pencatatan PASIEN YANG MEMAKAI GELANG AN
BARU IDENTITAS
1 2 3 4 6
1
2
3
4
dst
Verifikasi :
 SKP 2 : Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada saat
pelaporan pasien dan penerimaan pasien secara verbal melalui telepon

Judul Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada saat
pelaporan pasien dan penerimaan pasien secara verbal melalui telepon

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dalam
prosedur peningkatan komunikasi efektif.
Defenisi Prosedur READ BACK adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar
Operasional dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali
instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca
ulang dan / atau dengan ejaan huruf apabila instruksi dokter tentang obat yang
bersifat sound a like/ ucapan mirip, dilanjutkan dengan memberikan stempel READ
BACK pada catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera menandatangi
intruksi tersebut paling lambat dalam 1x24 jam. Kriteria READ BACK yang tepat dan
lengkap jika memenuhi :
 StempeI READ BACK
 Tanda tangan dokter dan pelapor
 Tulisan instruksi dari dokter
 Tanggal dan jam pemberian instruksi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah instruksi verbal dilakukan prinsip READ BACK dengan tepat dan benar
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan
Sumber Data KPRS
Standar 100 %
Penanggung Ketua Tim KP-RS
Jawab
Format
TANGGAL

NO NAMA NO PROFESI JUMLAH INSTRUKSI , JUMLAH INSTRUKSI VERBAL K

PASIEN RM PEMBERI VERBAL YANG TELAH DI READ SACK E
Pencatatan INSTRUKS
I
YANG TERIDENTTFIKASI DENGAN TEPAT DAN BENAR T

1 2 3 4 5 6 7 9
1
2
3
4
5
dst
Verifikasi
 SKP 3 : Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert oleh Farmasi

Judul Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert oleh Farmasi

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dalam
pemberian obat high alert
Defenisi Obat obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang
Operasional sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang
beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak di inginkan.
Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :
1. Elektrolit pekat :
a. Kalium klorida
b. Natrium klorida 3%
c. Natrium bikarbonat
2. Obat Anasthesi:
a. Bupivacain HCL
b. Ketamin
c. Propofil
d. Midazolam
e. Atracurium
f. Neostigmin
g. Efedrin
h. Sulfas Atropin
3. Vasokontriksi :
a. Epinephrin
b. Norepinephrin
4. Anti Aritmia :
a. Lidocain HCL
b. Amiodaron
5. Anti Trombosit :
a. Warfarin
b. Heparin Natrium
c. Cilostazol
d. Enoxaparin Natrium
e. Clopidogrel
6. Dextrose :
7. Anti Diabetes Oral :
a. Glimepirid
b. Acarbose
c. Metformin
8. Insulin :
a. Insulin aspartat
b. Insulin detemir
c. Insulin glargin
d. Insulin
e. Insulin reguler
9. Obat jantung :
a. Digoxin
10. Relaksan Uterus :
Magnesium sulfat
Label harus diisi pada obat obat di atas pada bagian obat yang tidak menutupi
identitas obat. Apabila obat di atas tidak di berikan label high alert sesuai
standart makan harus di laporkan sebagai KNC
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah obat yang di beri label high alert sesuai standart oleh farmasi
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh obat high alert yang di pantau dalam 1 bulan
Sumber Data Instalasi Farmasi
Standar 100 %
Penanggung Ruangan Rawat Inap
Jawab
Format N TGL RUANGAN JLH OBAT HIGH ALERT JLH OBAT NAMA OBAT KET K
O YANG DI BERIKAN LABEL HIGH ALERT HIGH ALERT YANG TIDAK E
Pencatatan SESUAI STANDAR YANG DI DIBERIKAN LABEL (KNC) T
PANTAU
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
 SKP 4 : Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum tindakan operasi

Judul Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum tindakan

operasi

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap keselamatan pasien tindakan
operasi
Defenisi Salah-lokasi, salah-prosedur, salah pasien pada operasi, adalah sesuatu yang
Operasional mengkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat
dari komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota tim bedah,
kurang/tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site marking), dan tidak
ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi. Penandaan lokasi operasi perlu
melibatkan pasien dan dilakukan atas satu pada tanda yang dapat dikenali. Tanda itu
harus digunakan secara konsisten di rumah sakit dan harus dibuat oleh operator /
orang yang akan melakukan tindakan, dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar
jika memungkinkan, dan harus terlihat sampai saat akan disayat. Penandaan lokasi
operasi ditandai dilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality), multipel
struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multipel level (tulang belakang).
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE MARKING lengkap
Denominator Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan (hitung perjumlah tindakan)
Sumber Data Data harian unit
Standar 100 %
Penanggung Ketua Tim KP-RS
Jawab
Format NO. TGL NAMA PASIEN NO. RM JENIS TINDAKAN SITE MARKING KET.
OPERASI ADA (YA/TDK)
Pencatatan 1 2 3 4 5 6 7
2
3
4
5
Verifikasi :
 SKP 5 : Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan
tangan dengan metode enam langkah dan lima momen
Judul Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan
tangan dengan metode enam langkah dan lima momen

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
khususnya dari infeksi nosokomial
Defenisi Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan
Operasional prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima
momen. Lima momen yang dimaksud adalah:
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelh kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah komulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan
melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar
dalam suatu periode survey (momen)
Denominator Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang seharusnya
diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang
tepat dan benar dalam periode survey yang sama (momen)
Sumber Data PPI
Standar 100 %
Penanggung Ketua Tim KP-RS
Jawab
Format Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima
Pencatatan momen sesuai format PPI-RS
N TENAGA KESEHATAN SBL KONT STL SBL STL STL KEPATUHAN
O. PASIEN KONT TINDAK TERPAPA KONT HAND HYGIENE
PASIEN AN R CAIRAN LINGK

1 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

2 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

3 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

4 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

5 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

6 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

7 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

8 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

9 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

10 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

11 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

Keterangan:
D: Dokter PG: Petugas Gizi
P:Perawat DM: Dokter Muda
CS: Cleaning Service MP: Mahasiswa Perawat
PL: Petugas Lab
PR: Petugas Radiologi
FT: Fisioterapi
Kepatuhan melakukan hand hygiene:
1. Hand hygiene sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
2. Hand hygiene sebelum melakukan tindakan
3. Hand hygiene setelah terpapar cairan tubuh pasien
4. Hand hygiene setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
 SKP 6 : Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit

Judul Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama di rawat di rumah sakit dapat
menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan
banyak pasien.
Defenisi Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba
Operasional berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh
berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai
berat atau tidak menimbulkan cedera.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan

Denominator Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama
Sumber Data KPRS
Standar 100 %
Penanggung Ketua Tim KP-RS
Jawab
Format
MRSTANGGAL

NO NAMA NO TANGGAL/ KLARIFIKASI TINDAK PELAPORAN

Pencatatan PASIEN RM JAM INSIDEN PERLUKAAN LANJUT Insiden KPRS
/ UMUR PASIEN (ya/tidak)
JATUH

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
dst
Verifikasi