TUGAS

ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

AGREGASI RCA

Dosen Pengajar :

dr. Arjaty W Daud, MARS

Disusun Oleh :

BILLY ANTHONY TOHAR - 20170309057

SUKO GOMER SALINDING - 20170309151

HAPPY MARTHA MARANATHA - 20170309150

LUXANDRE AGUNG - 20170309110

RILYA S NGANTUNG - 20170309146

MAGISTER ADMINISTRASI RUMAH SAKIT

UNIVERSITAS ESA UNGGUL

2018
KASUS 1

SALAH DOSIS OBAT

An. A, pasien BPJS umur 1 th, BB 6kg, masuk ke RS X dengan kejang demam pada
tanggal 14 November 2018 jam 13.40 WIB. Pasien dirawat di Ruang Jawa (Ruangan anak).
Tanggal 15 November jam 07.00 WIB, An. A akan mendapat terapi paracetamol 80 mg/IV
rutin tiap 6 jam.

Sediaan obat paracetamol 1000mg/100cc, dengan demikian anak tsb membutuhkan

8cc/ 6jam/IV. Perawat malam memberikan paracetamol tersebut jam 07.10 WIB secara drip
dengan memberikan tanda garis sebagai batas dosis pemberiannya. Perawat melakukan
operan shift, dari perawat malam ke perawat pagi jam 07.15 WIB, dan memberikan informasi
bahwa obat An. A sedang berjalan. Lalu perawat yang di operkan mengatakan untuk segera
menggantinya secara IV karena dosis terlalu kecil sehingga beresiko untuk di berikan secara
drip. Setelah selesai operan shift perawat malam kemudian pulang tanpa mengganti drip
paracetamol tsb. Perawat tersebut merupakat perawat baru, dikarenakan rumah sakit sedang
kekurangn tenaga perawat maka perawat tersebut langsung ditugaskan mengikuti shift tanpa
ada diklat terlebih dahulu.

Pada saat itu kondisi bangsal sedang full bed. Dan jumlah perawat sedang
kekurangan, karena ada perawat yang sakit mendadak dan harus izin pulang istirahat di
rumah. Jam 08.10 WIB saat sedang mengganti infus pasien anak yang lain, perawat x
mendapati bahwa obat paracetamol An. A diberikan secara drip dan sudah habis 1 botol
penuh, yaitu 100cc/1000 mg.

Perwat x segera melapor ke kepala ruangan, kepala ruangan memutuskan untuk

menghubungi dokter jaga ruangan. Jam 08.20 dokter jaga ruangan kemudian memeriksa anak
tersebut, dan tidak ditemukan gejala atau tanda – tanda yang membahayakan pasien.
Kemudian dokter jaga menghubungi dokter anak DPJP dan menceritakan kejadian tersebut.
Dokter anak memberikan instruksi untuk segera mengedukasi orang tua bahwa untuk tetap
tenang karena dosis toxic untuk anak 2gr/ hari, dan jika anak demam kembali 24 jam kedepan
agar tidak diberikan paracetamol lagi dan disiasati dengan kompres serta pemberian cairan
yang cukup.

Kejadian ini pernah terjadi 1 tahun lalu, tapi belum pernah dilakukan analisa dan
tindakan untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.

KASUS 2

SALAH LOKASI PEMBERIAN OBAT

Tn. T, pasien Pribadi umur 58 th, datang ke RS X sebuah RS dengan keluhan di mata
kanan pada tanggal 12 November 2018 jam 15.40 WIB. Pasien mendaftar ke poliklinik mata.
Pasien didiagnosa dengan Floaters di mata kanan dan rencanakan untuk dilakukan tindakan
berupa laser retina pada Tanggal 13 November jam 10.00 WIB. Pasien diminta datang pukul
09.00 WIB

Keesokan hari pasien datang jam 09.10 WIB dan dibawa menuju ruang tindakan. Saat
perawat asisten mempersiapkan alat laser, pasien perlu diteteskan obat tetes mata Mydriatil di
mata kanan untuk melebarkan Pupil. Reaksi dari obat Mydriatil membutuhkan waktu 30 – 45
menit setelah ditetes ke mata pasien. Pukul 09.20 Perawat asisten meminta bantuan kepada
teman sejawat untuk membantu teteskan obat Mydriatil ke mata pasien yang sebelah kanan
saja.
 Perawat sejawat salah mendengarkan informasi dari perawat asisten bahwa yang
ditetes hanya mata kanan saja, sehingga perawat sejawat meneteskan obat Mydriatil di mata
kanan dan mata kiri pasien. Pukul 09.50 pasien mengeluh pusing dan matanya sangat buram.
Perawat asisten segera melihat respon pupil mata pasien dengan senter (penlight) dan ternyata
kedua mata diteteskan obat Mydriatil oleh perawat sejawat. Terlihat dari pupil yang
membesar di mata kanan dan kiri pasien.

Perawat asisten langsung menginformasikan ke perawat sejawat yang membantu

meneteskan obat Mydriatil dan menanyakan apakah yang ditetes adalah mata kanan saja atau
di kedua mata. Saat dikonfirmasi ternyata perawat sejawat meneteskan obat Mydriatil di
kedua mata pasien. Perawat asisten segera menginformasikan kejadian ini kepada kepala
perawat dan dokter DPJP yang hendak melakukan laser pada pasien Tn. T. Tindakan
selanjutnya diberikan obat tetes Carpin dimata kiri untuk mengembalikan ukuran pupil
menjadi normal kembali dalam waktu 5 – 10 menit. Kejadian ini pernah terjadi 1 tahun lalu,
tapi belum pernah dilakukan analisa dan tindakan untuk mencegah kejadian yang sama
terulang kembali.

LANGKAH 1 & 2 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN PEMBENTUKAN TIM

INSIDEN : 1. SALAH DOSIS OBAT

2. SALAH LOKASI PEMBERIAN OBAT

WAKTU INSIDEN : 1. 15 NOVEMBER

2. 13 NOVEMBER

LOKASI INSIDEN : BANGSAL ANAK & POLI MATA

AREA/PELAYANAN YANG TERKAIT INSIDEN : RAWAT INAP, RAWAT JALAN

TIM INVESTIGATOR ;

KETUA : KKPRS

ANGGOTA : 1. Ka Yanmed

2. Komite Keperawatan (Unsur keperawatan)

3. Ka HRD

4. Ka ruangan bangsal anak

Notulen : Sekretaris KPRS

Semua area terkait terwakili ; YA

Macam & Tingkat pengetahuan yang berbeda terwakili dalam TIM : YA

LANGKAH 3 KUMPULAN DATA DAN INORMASI
- Observasi langsung / kondisi di lokasi insiden : Bangsal anak, Poliklinik mata
- Dokumentasi :
1. Catatan perawat
2. Jadwal jaga perawat
3. Jadwal jaga dokter
4. Status Rekam Medis
5. SOP keperawatan
- Interview dokter / staf yang terlibat :
1. Perawat yang jaga saat itu
2. Dokter jaga ruangan (Bangsal Anak)
3. Dokter Spesialis Anak (Bangsal Anak)
4. Dokter Spesialis Mata (Poliklinik Mata)
5. Staf HRD

LANGKAH 4 PEMETAAN KRONOLOGIS

TABULAR TIMELINE KASUS 1

Waktu 14 Nov 15 Nov 15 Nov 15 Nov 15 Nov 15 Nov

13.40 WIB 07.00 WIB 07.10 WIB 07.15 WIB 08.10 WIB 08.20 WIB
Kejadian Pasien Pasien Perawat Operan Saat Dokter jaga
datang direncanak shift jaga perawat ruangan
dengan an malam perawat sedang datang dan
kejang mendapat memberika shift ganti infus memeriksa
demam dan PCT 80mg/ n PCT malam dan pasien lain, pasien
masuk IV per 6 shift pagi melihat
perawatan jam bahwa
infus An. A
sudah
diberikan
sampai
habis
Informas - - - Kondisi - Tidakk
i bangsal full ditemukan
Tambah bed gejala
an apapun
Good - - Pada botol Perawat Perawat Dokter jaga
Practice infus diberi pagi segera melapor ke
garis merah mengingatk lapor DPJP
sebagai an perawat kepala
tanda batas shift ruangan
malam dan kepala
untuk ruangan
mengganti menghubun
infusan gi dokter
jaga
Masalah - Sediaan - Perawat - -
Pelayana PCT shift
n 1000mg/10 malam
0cc langsung
pulang
 setelah
operan,
perawat
masih baru
dan tahu
SPO

TABULAR TIMELINE KASUS 2

Waktu 12 Nov 15.4013 Nov 09.10 13 Nov 09.20 13 Nov 09.50

WIB WIB WIB WIB
Kejadian Pasien datang ke
Pasien tiba di Perawat Pasien
RS untuk RS asisten minta mengeluh
berobat ke tolong pusing dan
poliklinik mata perawat mata buram
sejawat
untuk
teteskan obat
ke mata
kanan pasien
Informasi Pasien diminta - Perawat Saat diperiksa,
Tambahan datang kembali sejawat salah kedua pupil
esok hari untuk mendengar mata melebar
dilakukan instruksi
tindakan Laser
Retina
Good - - - Perawat
Practice asisten segera
melapor ke
dokter mata
dan memberi
tetes mata
Carpin
Masalah - - Perawat -
Pelayanan meneteskan
obat mata ke
kedua mata
pasien
 LANGKAH 5 & 6 IDENTIFIKASI CMP DAN ANALISIS

KASUS 1

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Masalah (CMP / SDP)

Salah memberi dosis obat

Penyebab langsung insiden :

Kesalahan komunikasi antar perawat

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

- Perawat belum paham mengenai SPO

- Kurang baiknya komunikasi antara perawat

Faktor Kontributor

- Kurang tenaga perawat

 Pasien An. A, 1 thn, salah dosis obat
Immediate /Proximate Cause

Perawat salah beri dosis Why ? Perawat kurang teliti Perawat tidak mengikuti
obat insruksi operan

Perawat tidak paham Bangsal penuh

operan Perawat tidak mengerti
instruksi operan
Why ?

Ada perawat tidak

Perawat masih baru masuk sehingga Operan dilakukan terburu-
kurang tenaga buru
Root Cause

Perawat belum Tenaga perawat kurang

paham SPO Komunikasi antar
perawat tidak efektif
Rekomendasi

Minta bantuan perawat unit lain

Sosialisasi SPO dan perhitungkan junlah Tingkatkan komunikasi
kebutuhan tenaga perawat dan motivasi antar
perawat

Menyediakan tenaga perawat

Tindakan

Supervisi pelaksanaan sesuai junlah yang dibutuhkan Rapat keperawatan rutin

SPO
 KASUS 2

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Masalah (CMP / SDP)

Kesalahan dalam lokasi memberikan obat tetes mata

Penyebab langsung insiden :

-Kesalahan komunikasi antar perawat

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

- SPO kurang disosialisakian dan belum dipahami dan diikuti

- Jumlah tenaga perawat kurang

Faktor Kontributor

- Jumlah perawat kurang

 Pasien Tn. T, 58 thn, salah lokasi pemberian obat
Immediate/proximate Cause

Perawat salah lokasi Why ? Perawat kurang fokus Perawat tidak mengikuti
pemberian obat insruksi operan

Perawat tidak paham Pasien ramai

operan Perawat tidak mengerti
instruksi operan
Why ?

Perawat sibuk
Perawat masih baru menyiapkan alat dan Operan dilakukan terburu-
lain-lain buru
Root Cause

Perawat belum Tenaga perawat kurang

paham SPO Komunikasi antar
perawat tidak efektif
Rekomendasi

Minta bantuan perawat unit lain

Sosialisasi SPO dan perhitungkan junlah Tingkatkan komunikasi
kebutuhan tenaga perawat dan motivasi antar
perawat

Menyediakan tenaga perawat

Tindakan

Supervisi pelaksanaan sesuai junlah yang dibutuhkan Rapat keperawatan rutin

SPO
 LANGKAH 7 REKOMENDASI

KASUS 1

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

Rekomendasi SPO keperawatan: Kepala bagian perawat 21 November 2018

-. Jangka pendek : Mempersiapkan SPO keperawatan

-. Jangka menengah : Mempersiapkan sosialisasi SPO

-. Jangka panjang: Implementasi pelayanan keperawatan sesuai

dengan SPO yang ada

Rekomendasi tenaga keperawatan:

Kepala bagian perawat 21 November 2018
-. Jangka pendek : Meminta bantuan perawat dari instalasi lain
HRD
-. Jangka menengah : Memperhitungkan kebutuhan tenaga
keperawatan

-. Jangka panjang: Pemantauan kebutuhan tenaga keperawatan oleh

HRD dan kepala keperawatan di tiap unit

Rekomendasi komunikasi antara perawat:

Kepala bagian perawat 21 November 2018
-. Jangka pendek : Meningkatkan komunikasi dan rapat/sharing
rutin antara perawat dan kepala keperawatan

-. Jangka menengah : Mengadakan pelatihan komunikasi efektif

-. Jangka panjang : Implementasi komunikasi efektif

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

- Supervisi pelaksanaan keperawatan sesuai SPO Kepala bagian perawat 21 November 2018

- Pemenuhan kebutuhan tenaga keperawatan HRD 12 Desember 2018

- Supervisi mengenai komunikasi efektif antara perawat Kepala bagian perawat 21 November 2018
Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ______dr. Meriam_____________ Tanggal mulai Investigasi : ___16 November 2018________

Tanda tangan : __________MSD_____________ Tanggal selesai Investigasi : ____18 November 2018_________

Manajemen Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal :___20 November 2018___

Risiko :
Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK

Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

KASUS 2

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

Rekomendasi SPO keperawatan: Kepala bagian perawat 21 November 2018

-. Jangka pendek : Mempersiapkan SPO keperawatan

-. Jangka menengah : Mempersiapkan sosialisasi SPO

-. Jangka panjang : Implementasi layanan keperawatan sesuai

dengan SPO yang ada

Rekomendasi tenaga keperawatan :

Kepala bagian perawat 21 November 2018
-. Jangka pendek : Meminta bantuan perawat dari instalasi lain
HRD
-. Jangka menengah : Memperhitungkan kebutuhan tenaga
keperawatan

-. Jangka panjang: Pemantauan kebutuhan tenaga keperawatan oleh

HRD dan kepala keperawatan di tiap unit

Rekomendasi komunikasi antara perawat:

-. Jangka pendek : Meningkatkan komunikasi dan rapat/sharing

Kepala bagian perawat 21 November 2018
rutin antara perawat dan kepala keperawatan

-. Jangka menengah : Mengadakan pelatihan komunikasi efektif

-. Jangka panjang: Implementasi komunikasi efektif

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

- Supervisi kegiatan keperawatan sesuai SPO Kepala bagian perawat 21 November 2018

- Pemenuhan kebutuhan tenaga perawat HRD 12 Desember 2018

- Supervisi komunikasi efektif antar perawat Kepala bagian perawat 21 November 2018

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ______Maria W______________ Tanggal mulai Investigasi : ___15 November 2018________

Tanda tangan : __________MW_____________ Tanggal selesai Investigasi : ____17 November 2018_________

Manajemen Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal :___20 November 2018___

Risiko :
Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK

Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah