Laporan Kasus

Salah Pemberian Dosis Obat Anak

An.A, pasien BPJS umur 1 th, BB 6kg, MR 009453, masuk ke RS X sebuah RS swasta di daerah
BSD dengan kejang demam pada tanggal 14 November 2018 jam 13.40 WIB. Pasien dirawat di
Ruang Jawa (Rungan anak). Tanggal jam 07.00 WIB, An.A akan mendapat terapi paracetamol 80
mg/IV rutin tiap 6 jam.
Sediaan obat paracetamol 1000mg/100cc, dengan demikian anak tsb membutuhkan 8cc/
6jam/IV. Perawat malam memberikan paracetamol tersebut jam 07.10 WIB secara drip dengan
memberikan tanda garis sebagai batas dosis pemberiannya. Perawat melakukan operan shift,
dari perawat malam ke perawat pagi jam 07.15 WIB, dan memberikan informasi bahwa obat
An.A sedang berjalan. Lalu perawat yang di operkan mengatakan untuk segera menggantinya
secara IV karena dosis terlalu kecil sehingga beresiko untuk di berikan secara drip. Setelah
selesai operan shift perawat malam kemudian pulang tanpa mengganti drip paracetamol tsb.
Perawat tersebut merupakat perawat baru, daikarenakan rumah sakit sedang kekurangn tenaga
perawat maka perawat tersebut langsung ditugaskan mengikuti shift tanpa ada diklat terlebih
dahulu.
Pada saat itu kondisi bangsal sedang full bed. Dan jumlah perawat sedang kekurangan, karena
ada perwat yang sakit mendadak dan harus izin pulang istirahat di rumah.
Jam 08.10 WIB saat sedang mengganti infus pasien anak yang lain, perawat x mendapati bahwa
obat paracetamol An.A diberikan secara drip dan sudah habis 1 botol penuh, yaitu 100cc/1000
mg.
Perwat x segera melapor ke kepala ruangan, kepala ruangan memutuskan untuk menghubungi
dokter jaga ruangan. Jam 08. 20 dokter jaga ruangan kemudian memeriksa anak tersebut, dan
tidak ditemukan gejala atau tanda – tanda yang membahayakan pasien. Kemudian dokter jaga
menghubungi dokter anak DPJP dan menceritakan kejadian tersebut. Dokter anak memberikan
instruksi untuk segera mengedukasi orang tua bahwa untuk tetap tenang karena dosis toxic
untuk anak 2gr/ hari, dan jika anak demam kembali 24 jam kedepan agar tidak diberikan
paracetamol lagi dan disiasati dengan kompres serta pemberian cairan yang cukup.
Kejadian ini pernah terjadi 1 tahun lalu, tapi belum pernah dilakukan analisa dan tindakan untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.