NOTULENSI BIMBINGAN AKR

NAMA RUMAH SAKIT : RSUD Suradadi

KABUPATEN : TEGAL

PROVINSI : JAWA TENGAH

NAMA PEMBIMBING : dr. Udi Suhono, Sp.B., FINACS

KELOMPOK BIMBINGAN : TKK1

TANGGAL BIMBINGAN : 5 - 6 September 2022

TEMUAN
AKP

FOKUS STANDAR
a
Rumah sakit menetapkan
proses skrining baik pasien b
rawat inap maupun rawat
jalan untuk mengidentifikasi
AKP 1
pelayanan Kesehatan yang c
dibutuhkan sesuai dengan
misi serta sumber daya
rumah sakit. d
 Pasien dengan kebutuhan a
darurat, sangat mendesak,
atau yang membutuhkan
AKP 1.1 b
pertolongan segera diberikan
prioritas untuk pengkajian
dan tindakan. c
Skrining Pasien di
Rumah Sakit
a

Rumah sakit melakukan

skrining kebutuhan pasien b
saat admisi rawat inap untuk
menetapkan pelayanan
AKP 1.2
preventif, paliatif, kuratif,
rehabilitatif, pelayanan
khusus/spesialistik atau c
pelayanan intensif.

d
kebutuhan klinis pasien dan
memberikan informasi
a
kepada pasien jika terjadi
AKP 1.3
penundaan dan kelambatan
b
pelaksanaan
tindakan/pengobatan dan
a

Rumah Sakit menetapkan b

proses penerimaan dan
AKP 2 pendaftaran pasien rawat
inap, rawat jalan, dan pasien
gawat darurat. c

Registrasi dan d
Admisi Di Rumah
Sakit
a

Rumah sakit menetapkan

proses untuk mengelola alur b
AKP 2.1
pasien di seluruh area rumah
sakit.
c

Rumah sakit memiliki proses

 b

Rumah sakit memiliki proses c

untuk melaksanakan
kesinambungan pelayanan di
rumah sakit dan integrasi d
AKP 3
antara profesional pemberi
asuhan (PPA) dibantu oleh
manajer pelayanan pasien
(MPP)/case manager. e
Kesinambungan
Pelayanan

Rumah sakit menetapkan a

bahwa setiap pasien harus
memiliki dokter penanggung
AKP 3.1
jawab pelayanan (DPJP)
b
untuk memberikan asuhan
kepada Pasien.
c
Rumah sakit menetapkan
Transfer Pasien informasi tentang pasien
a
Internal di Dalam AKP 4 disertakan pada proses
Rumah Sakit transfer internal antar unit di
dalam rumah sakit. b
a
Rumah Sakit menetapkan dan
melaksanakan proses b
pemulangan pasien dari
AKP 5 rumah sakit berdasarkan
c
kondisi kesehatan pasien dan
kebutuhan kesinambungan
asuhan atau tindakan. d

Ringkasan pasien pulang a

(discharge summary) dibuat
AKP 5.1 untuk semua pasien rawat b
inap yang keluar dari rumah
sakit. c

a
Rumah sakit menetapkan
proses untuk mengelola dan
melakukan tindak lanjut
pasien dan memberitahu staf
AKP 5.2
rumah sakit bahwa mereka
berniat keluar rumah sakit
 Rumah sakit menetapkan
proses untuk mengelola dan
melakukan tindak lanjut b
pasien dan memberitahu staf
AKP 5.2
rumah sakit bahwa mereka c
berniat keluar rumah sakit
serta menolak rencana d
asuhan medis.

Rumah sakit menetapkan a

proses untuk mengelola
AKP 5.3 pasien yang menolak rencana b
asuhan medis yang melarikan
Pemulangan diri. c
(Discharge), Pasien dirujuk ke fasilitas
Rujukan dan Tindak pelayanan kesehatan lain a
Lanjut berdasar atas kondisi pasien
untuk memenuhi kebutuhan b
AKP 5.4 asuhan berkesinambungan
dan sesuai dengan c
kemampuan fasilitas
kesehatan penerima untuk d
memenuhi kebutuhan pasien.

b
Rumah sakit menetapkan
proses rujukan untuk
AKP 5.5
memastikan pasien pindah c
dengan aman

a
Rumah sakit menetapkan
regulasi untuk mengatur b
AKP 5.6
proses rujukan dan dicatat di
rekam medis pasien. c
d

Untuk pasien rawat jalan

yang membutuhkan asuhan a
yang kompleks atau diagnosis
AKP 5.7 yang kompleks dibuat catatan
tersendiri Profil Ringkas Medis
Rawat Jalan (PRMRJ) dan
tersedia untuk PPA.
 Untuk pasien rawat jalan
yang membutuhkan asuhan
yang kompleks atau diagnosis
AKP 5.7 yang kompleks dibuat catatan
tersendiri Profil Ringkas Medis b
Rawat Jalan (PRMRJ) dan
tersedia untuk PPA. c

Rumah sakit menetapkan b

proses transportasi dalam
merujuk, memindahkan atau
Transportasi AKP 6
pemulangan, pasien rawat
inap dan rawat jalan utk c
memenuhi kebutuhan pasien.

PP
FOKUS STANDAR

Semua pasien yang dirawat di

rumah sakit diidentifikasi
b
kebutuhan perawatan
PP 1
kesehatannya melalui suatu
proses pengkajian yang telah
ditetapkan oleh rumah sakit.
c

Kebutuhan medis dan

keperawatan pasien
PP 1.1
diidentifikasi berdasarkan
Pengkajian Pasien pengkajian awal.
 Kebutuhan medis dan
c
keperawatan pasien
PP 1.1
diidentifikasi berdasarkan
Pengkajian Pasien pengkajian awal.
d

a
Pasien dilakukan skrining
risiko nutrisi, skrining nyeri,
b
PP 1.2 kebutuhan fungsional
termasuk risiko jatuh dan c
kebutuhan khusus lainnya
d

Rumah sakit melakukan

pengkajian awal yang telah
PP 1.3 dimodifikasi untuk populasi a
khusus yang dirawat di
rumah sakit.

a
Rumah sakit melakukan
pengkajian ulang bagi semua
b
Pengkajian Ulang pasien dengan interval waktu
PP 2
Pasien yang ditentukan untuk
kemudian dibuat rencana c
asuhan lanjutan.
d

Pelayanan laboratorium
a
tersedia untuk memenuhi
PP 3
kebutuhan pasien sesuai
b
peraturan perundangan.

Rumah sakit menetapkan

bahwa seorang yang
kompeten dan berwenang,
PP 3.1
bertanggung jawab
mengelola pelayanan
laboratorium
 Rumah sakit menetapkan
bahwa seorang yang
kompeten dan berwenang,
PP 3.1
bertanggung jawab
mengelola pelayanan b
laboratorium

Staf laboratorium mempunyai a

pendidikan, pelatihan,
PP 3.2 kualifikasi dan pengalaman
yang dipersyaratkan untuk b
mengerjakan pemeriksaan

Rumah Sakit menetapkan

b
kerangka waktu penyelesaian
PP 3.3
pemeriksaan regular dan
c
pemeriksaan segera (cito).

Rumah sakit memiliki

prosedur pengelolaan semua a
PP 3.4 reagensia esensial dan di
Standar Pelayanan evaluasi secara berkala
Laboratorium pelaksaksanaannya. b

Rumah sakit memiliki

prosedur untuk cara a
pengambilan, pengumpulan,
PP 3.5
identifikasi, pengerjaan,
pengiriman, penyimpanan,
dan pembuangan spesimen. b

Rumah sakit menetapkan nilai

a
normal dan rentang nilai
PP 3.6 untuk interpretasi dan
pelaporan hasil laboratorium
b
klinis.

Rumah sakit melaksanakan

prosedur kendali mutu a
PP 3.7 pelayanan laboratorium, di
evaluasi dan dicatat sebagai
dokumen.
b
 Rumah sakit bekerjasama a
PP 3.8 dengan laboratorium rujukan
yang terakreditasi. b

Rumah Sakit menetapkan a

regulasi tentang
penyelenggara pelayanan
b
darah dan menjamin
PP 3.9
pelayanan yang diberikan
c
sesuai peraturan dan
perundang-undangan dan
standar pelayanan. d

Pelayanan radiologi klinik a

menetapkan regulasi
PP 4
pelayanan radiologi klinis di
rumah sakit. b

Rumah Sakit menetapkan

seorang yang kompeten dan
PP 4.1 berwenang, bertanggung
jawab mengelola pelayanan
RIR. b

Semua staf radiologi klinik

mempunyai pendidikan, a
pelatihan, kualifikasi dan
PP 4.2
Pelayanan pengalaman yang
Radiologi Klinik b
dipersyaratkan untuk
mengerjakan pemeriksaan
a
Rumah sakit menetapkan
kerangka waktu penyelesaian b
PP 4.3
pemeriksaan radiologi klinik
regular dan cito. c

a
Film X-ray dan bahan lainnya
PP 4.4
tersedia secara teratur.
b

Rumah sakit menetapkan a

program kendali mutu,
PP 4.5
dilaksanakan, divalidasi dan
didokumentasikan.
 Rumah sakit menetapkan
program kendali mutu,
PP 4.5
dilaksanakan, divalidasi dan
didokumentasikan. b

PAP
FOKUS STANDAR
Pelayanan dan Asuhan yang
seragam diberikan untuk a
PAP 1 semua pasien sesuai
peraturan perundang- b
undangan
a

b
Proses pelayanan dan asuhan
pasien yang terintegrasi serta
PAP 1.1 c
terkoordinasi telah dilakukan
sesuai instruksi
d
Pemberian
Pelayanan untuk
e
Semua Pasien

Rencana asuhan individual

PAP 1.2 setiap pasien dibuat dan c
didokumentasikan

a
Rumah sakit menetapkan
pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi sesuai
PAP 2 b
dengan kemampuan, sumber
daya dan sarana prasarana
yang dimiliki.
c

Rumah sakit menerapkan a

proses pengenalan
PAP 2.1
perubahan kondisi pasien
yang memburuk.

Pelayanan Pasien
 Rumah sakit menerapkan
proses pengenalan
PAP 2.1
perubahan kondisi pasien
yang memburuk. b

Pelayanan Pasien a
Risiko Tinggi dan
Penyediaan b
Pelayanan Risiko Pelayanan resusitasi tersedia
Tinggi PAP 2.2
di seluruh area rumah sakit.
c

a
Pelayanan darah dan produk
darah dilaksanakan sesuai
PAP 2.3 dengan panduan klinis serta b
prosedur yang ditetapkan
rumah sakit
c

Rumah sakit memberikan

a
pelayanan khusus bagi pasien
PAP 2.4
risiko tinggi dan pelayanan
b
risiko tinggi lainnya
Pelayanan darah dan produk a
darah dilaksanakan sesuai
PAP 2.5 dengan panduan klinis serta b
prosedur yang ditetapkan
rumah sakit. c

Rumah sakit memberikan

makanan untuk pasien rawat
Pemberian Makanan
PAP 3 inap dan terapi nutrisi
dan Terapi Nutrisi
terintegrasi untuk pasien
dengan risiko nutrisional b

e
 a

b
Pasien mendapatkan
Pengelolaan Nyeri PAP 4 pengelolaan nyeri yang
efektif
c

Rumah sakit memberikan

asuhan pasien menjelang a
akhir kehidupan dengan
Pelayanan memperhatikan kebutuhan
Menjelang Akhir PAP 5 pasien dan keluarga,
Kehidupan mengoptimalkan kenyamanan
dan martabat pasien, serta
mendokumentasikan dalam b
rekam medis.
c

PAB
FOKUS STANDAR

Rumah sakit menerapkan a

pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam untuk
memenuhi kebutuhan pasien
PAB 1 b
sesuai dengan kapasitas
pelayanan, standar profesi
dan perundang undangan
Pengorganisasian yang berlaku. c
dan Pengelolaan
Pelayanan Anastesi,
a
dan Sedasi

Rumah sakit menetapkan

penanggung jawab pelayanan b
PAB 2 anestesi, sedasi moderat dan
dalam adalah seorang dokter
anastesi yang kompeten.
c
 a

Pemberian sedasi moderat

dan dalam dilakukan sesuai
PAB 3 b
dengan regulasi dan
ditetapkan rumah sakit.

a
Tenaga medis yang
kompeten dan berwenang
Pelayanan Sedasi
PAB 3.1 memberikan pelayanan sedasi
b
moderat dan dalam serta
melaksanakan monitoring.
c

Rumah sakit menetapkan

panduan praktik klinis. untuk b
PAB 3.2
pelayanan sedasi moderat
dan dalam
c

a
Profesional pemberi asuhan
(PPA) yang kompeten dan
telah diberikan kewenangan b
PAB 4
klinis pelayanan anestesi
melakukan asesmen pra-
anestesi dan prainduksi. c

Risiko, manfaat, dan alternatif

tindakan sedasi atau anestesi a
didiskusikan dengan pasien
dan keluarga atau orang yang
PAB 5
dapat membuat keputusan
mewakili pasien sesuai
dengan peraturan
b
perundang-undangan.

Pelayanan Anastesi
Pelayanan Anastesi
Status fisiologis setiap pasien
selama tindakan sedasi atau
a
anestesi dipantau sesuai
PAB 6 dengan panduan praktik
klinis (PPK) dan
didokumentasikan dalam
rekam medis pasien. b

Status pasca anestesi pasien

dipantau dan a
didokumentasikan, dan
pasien
dipindahkan/ditransfer/dipula
PAB 6.1
ngkan dari area pemulihan
oleh PPA yang kompeten b
dengan menggunakan kriteria
baku yang ditetapkan rumah
sakit. c

Asuhan setiap pasien bedah a

direncanakan berdasar atas
PAB 7
hasil pengkajian dan dicatat
dalam rekam medis pasien.
b

Risiko, manfaat dan alternatif

tindakan pembedahan a
didiskusikan dengan pasien
PAB 7.1
dan atau keluarga atau pihak
lain yang berwenang yang
memberikan keputusan
b

Informasi yang terkait

dengan operasi dicatat a
Pelayanan Bedah PAB 7.2 dalam laporan operasi dan
digunakan untuk menyusun
rencana asuhan lanjutan. b

a
Rencana asuhan pascaoperasi
PAB 7.3 disusun, ditetapkan dan b
dicatat dalam rekam medis
c
 a
Perawatan bedah yang
mencakup implantasi alat b
medis direncanakan dengan
PAB 7.4 c
pertimbangan khusus tentang
bagaimana memodifikasi
proses dan prosedur standar. d

PROGNAS
FOKUS STANDAR
1
2
Rumah sakit melaksanakan
prognas 1 program PONEK 24 jam dan 7 3
(tujuh) hari seminggu.
4
5
Peningkatan
Kesehatan Ibu dan
Bayi 1
Untuk meningkatkan
efektifitas sistem rujukan
maka Rumah sakit melakukan
prognas 1.1 2
pembinaan kepada jejaring
fasilitas Kesehatan rujukan
yang ada.
3

Rumah sakit melaksanakan

2
prognas 2 program penanggulangan
tuberculosis.
3
4
1
Rumah sakit menyediakan
sarana dan prasarana
Penurunan Angka
prognas 2.1 pelayanan tuberkulosis sesuai 2
Kesakitan
peraturan perundang-
Tuberkulosis
undangan.
3

1
Rumah sakit telah
melaksanakan pelayanan
2
tuberkulosis dan upaya
prognas 2.2
pengendalian faktor risiko
tuberkulosis sesuai peraturan
perundang-undangan
 Rumah sakit telah
melaksanakan pelayanan
tuberkulosis dan upaya
prognas 2.2
pengendalian faktor risiko
3
tuberkulosis sesuai peraturan
perundang-undangan
4

2
Rumah sakit melaksanakan
Penurunan Angka 3
penanggulangan HIV/AIDS
Kesakitan prognas 3 4
sesuai denganperaturan
HIV/AIDS
perundan g-undangan.
5

1
Rumah Sakit melaksanakan
program penurunan
prognas 4 2
prevalensi stunting dan
wasting.
3
Penurunan
Prevalensi Stunting Rumah Sakit melakukan
dan Wasting edukasi, pendampingan
intervensi dan pengelolaan 1
gizi serta penguatan jejaring
prognas 4.1
rujukan kepada rumah sakit
kelas di bawahnya dan FKTP
di wilayahnya serta rujukan 2
masalah gizi.

1
Rumah sakit melaksanakan
program pelayanan keluarga 2
berencana dan kesehatan
Prognas 5
reproduksi di rumah sakit
beserta pemantauan dan 3
Pelayanan Keluarga evaluasinya.
Berencana Rumah 4
Sakit

Rumah sakit menyiapkan 1

sumber daya untuk
prognas 5.1 penyelenggaraan pelayanan 2
keluarga dan kesehatan
reproduksi 3
LENSI BIMBINGAN AKREDITASI RUMAH SAKIT

p.B., FINACS

ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit telah menetapkan regulasi akses dan kesinambungan pelayanan
(AKP) meliputi poin a) - f) pada gambaran umum.
Rumah sakit telah menerapkan proses skrining baik di dalam maupun di luar
rumah sakit dan terdokumentasi.
Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan diagnostik kepada tenaga
medis yang bertanggung jawab untuk menentukan apakah pasien akan
admisi, ditransfer, atau dirujuk.
Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi sesuai misi dan sumber daya yang
ada, maka rumah sakit akan merujuk atau membantu pasien ke fasilitas
pelayanan yang sesuai kebutuhannya.
Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan telah diterapkan oleh staf
yang kompeten dan bukti dokumen kompetensi dan kewenangan klinisnya
tersedia
Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis bukti untuk memprioritaskan
pasien sesuai dengan kegawatannya.
Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai kapasitas rumah sakit sebelum
ditransfer ke ruang rawat atau dirujuk dan didokumentasikan dalam rekam
medik.
Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien masuk rawat inap untuk
menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif,
pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan intensif.
Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit
pelayanan khusus/spesialistik menggunakan parameter diagnostik dan atau
parameter objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis dan
terdokumentasikan di rekam medik.
Rumah sakit telah menerapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit
pelayanan intensif menggunakan parameter diagnostik dan atau parameter
objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di rekam
medik
Staf yang kompeten dan berwenang di unit pelayanan khusus dan unit
pelayanan intensif terlibat dalam penyusunan kriteria masuk dan kriteria
keluar di unitnya.
Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika ada penundaan dan atau
keterlambatan pelayanan beserta alasannya dan dicatat di rekam medis.
Pasien dan atau keluarga diberi informasi tentang alternatif yang tersedia
sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medis.
Rumah sakit telah menerapkan proses penerimaan pasien meliputi poin a) - f)
maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapkan sistim pendaftaran pasien rawat jalan dan
rawat inap baik secara offline maupun secara online dan dilakukan evaluasi
dan tindak lanjutnya.
Rumah sakit telah memberikan informasi tentang rencana asuhan yang akan
diberikan, hasil asuhan yang diharapkan serta perkiraan biaya yang harus
dibayarkan oleh pasien/keluarga
Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien dan keluarga mendapat
edukasi dan orientasi tentang ruang rawat inap.

Rumah sakit telah melaksanakan pengelolaan alur pasien untuk menghindari

penumpukan. mencakup poin a) - g) pada maksud dan tujuan

Manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager bertanggung jawab terhadap

pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari penumpukan.

Rumah sakit telah melakukan evaluasi terhadap pengelolaan alur pasien

secara berkala dan melaksanakan upaya perbaikannya.
Ada sistim informasi tentang ketersediaan tempat tidur secara online kepada
masyarakat.
Para PPA telah memberikan asuhan pasien secara terintegrasi berfokus pada
pasien meliputi poin a) - f) pada maksud dan tujuan.
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas meliputi poin a) - h) pada maksud
dan tujuan
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan manajer pelayanan pasien (MPP)
telah melaksanakan kesinambungan dan koordinasi pelayanan meliputi poin
a) - e) pada maksud dan tujuan.
Pencatatan perkembangan pasien didokumentasikan para PPA di formulir
catatan pasien terintegrasi (CPPT).
Pencatatan di unit intensif atau unit khusus menggunakan lembar
pemantauan pasien khusus, pencatatan perkembangan pasien dilakukan pada
lembar tersebut oleh DPJP di unit tersebut, PPA lain dapat melakukan
pencatatan perkembangan pasien di formulir catatan pasien terintegrasi
(CPPT).

Perencanaan dan pelayanan pasien secara terintegrasi diinformasikan kepada

pasien dan atau keluarga secara berkala sesuai ketentuan Rumah Sakit.

Rumah sakit telah menetapkan bahwa setiap pasien memiliki dokter

penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan telah melakukan asuhan pasien
secara terkoordinasi dan terdokumentasi dalam rekam medis pasien.

Rumah sakit juga menetapkan proses perpindahan tanggung jawab

koordinasi asuhan pasien dari satu dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila terjadi perubahan DPJP utama.
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP utama sebagai koordinator
asuhan pasien.

Rumah sakit telah menerapkan proses transfer pasien antar unit pelayanan di
dalam rumah sakit dilengkapi dengan formulir transfer pasien.

Formulir transfer internal meliputi poin a) - g) pada maksud dan tujuan.

Rumah sakit telah menetapkan kriteria pemulangan pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien beserta edukasinya.
Rumah sakit telah menetapkan kemungkinan pasien diizinkan keluar rumah
sakit dalam jangka waktu tertentu untuk keperluan penting.
Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan didokumentasikan dalam
rekam medis pasien dan diberikan kepada pasien secara tertulis.
Tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan dapat ditujukan kepada
fasilitas pelayanan kesehatan baik perorangan ataupun dimana pasien untuk
memberikan pelayanan berkelanjutan
Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan pasien pulang meliputi a) - f) pada
maksud dan tujuan
Rumah sakit memberikan salinan ringkasan pasien pulang kepada pihak yang
berkepentingan dan tersimpan di dalam rekam medik.
Formulir Ringkasan pasien pulang dijelaskan kepada pasien dan atau
keluarga.
Rumah sakit telah menetapkan proses untuk mengelola pasien rawat jalan
dan rawat inap yang menolak rencana asuhan medis termasuk keluar rumah
sakit atas permintaan sendiri dan pasien yang menghendaki penghentian
pengobatan.
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang risiko medis akibat
asuhan medis yang belum lengkap.
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri, tetapi tetap mengikuti
proses pemulangan pasien.
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi asuhan berikutnya
kepada pasien diberitahu tentang kondisi tersebut.
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian untuk mengetahui
alasan pasien keluar rumah sakit apakah permintaan sendiri, menolak asuhan
medis, atau tidak melanjutkan program pengobatan.
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan rawat jalan yang
meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri).
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien menderita penyakit yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang berwenang bila ada indikasi
kondisi pasien yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan kesinambungan asuhan
pasien.
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa fasilitas kesehatan yang
menerima dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang
menerima rujukan yang sering dirujuk
Rumah sakit memiliki staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan
rujukan termasuk untuk memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan
yang dapat memenuhi kebutuhan pasien.
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien
yang selalu memantau dan mencatatnya dalam rekam medis.

Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis pakai, alat
kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.

Rumah sakit memiliki proses serah terima pasien antara staf pengantar dan
yang menerima.
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan.
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang
menerima dan nama orang yang menyetujui menerima pasien.
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, dan
kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi yang sudah
dilakukan.
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan keselamatan pasien

Rumah sakit telah menetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan
yang kompleks atau yang diagnosisnya kompleks diperlukan Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi poin a-d dalam maksud tujuan.
Rumah sakit memiliki proses yang dapat dibuktikan bahwa PRMRJ mudah
ditelusur dan mudah di-review.
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan para DPJP dan
meningkatkan mutu serta keselamatan pasien.
Rumah sakit memiliki proses transportasi pasien sesuai dengan kebutuhannya
yang meliputi pengkajian kebutuhan transportasi, SDM, obat, bahan medis
habis pakai, alat kesehatan, peralatan medis dan persyaratan PPI yang sesuai
dengan kebutuhan pasien.

Bila Rumah Sakit memiliki kendaraan transport sendiri, ada bukti pemeliharan
kendaraan tersebut sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Bila Rumah Sakit bekerja sama dengan jasa transport pasien mandiri, ada
bukti kerjasama tersebut dan evaluasi berkala dari Rumah Sakit mengenai
kelayakan kendaraan transport, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien
dan keselamatan transportasi
Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk merujuk, memindahkan, atau
memulangkan pasien ditentukan oleh Rumah Sakit (staf yang kompeten),
harus sesuai dengan Program PPI, memenuhi aspek mutu, keselamatan
pasien dan keselamatan transportasi.

ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengkajian awal dan
pengkajian ulang medis dan keperawatan di unit gawat darurat, rawat
inap dan rawat jalan.

Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian awal meliputi poin

(status fisik; psiko-sosio-spiritual; ekonomi; riwayat kesehatan pasien;
riwayat alergi; pengkajian nyeri; risiko jatuh; pengkajian fungsional; risiko
nutrisional; kebutuhan edukasi; Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge
Planning); Riwayat Penggunaan Obat) pada maksud dan tujuan.

Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk melakukan pengkajian

sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
Perencanaanan pulang yang mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan
rencana untuk memenuhi kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian
awal.

Pengkajian awal medis dan keperawatan, termasuk di dalamnya riwayat

kesehatan, pemeriksaan fisik, dan beberapa pengkajian lainnya yang
dibutuhkan sesuai kondisi pasien, dilaksanakan dan didokumentasikan
dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap,
atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien.

Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yang mencakup

kondisi utama dan kondisi lainnya yang membutuhkan tata laksana dan
pemantauan.
Pengkajian awal keperawatan menghasilkan kebutuhan asuhan
keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien yang spesifik.

Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, minimal terdapat

catatan singkat dan diagnosis praoperasi yang didokumentasikan di
dalam rekam medik.

Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk rawat inap atau sebelum
pasien menjalani prosedur di layanan rawat jalan rumah sakit harus
dilakukan dalam waktu kurang atau sama dengan 30 hari
sebelumnya. Jika lebih dari 30 hari, maka harus dilakukan pengkajian ulang.

Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar rumah sakit

ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat masuk rawat inap atau sebelum
tindakan di unit rawat jalan.
Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang dikembangkan
bersama staf yang kompeten dan berwenang.
Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian dari pengkajian
awal.
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian gizi.
Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh.

Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus yang akan dilakukan

pengkajian meliputi poin (Neonatus; Anak; Remaja; Obsteri / maternitas;
Geriatri; Sakit terminal / menghadapi kematian; Pasien dengan nyeri kronik.
atau nyeri (intense); Pasien dengan gangguan emosional atau pasien
psikiatris; Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol; Korban kekerasan
atau kesewenangan; Pasien dengan penyakit menular atau infeksius; Pasien
yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi; Pasien dengan sistem
imunologi terganggu) pada maksud dan tujuan.

Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang oleh DPJP, perawat dan

PPA lainnya untuk menentukan rencana asuhan lanjutan.
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang medis dilaksanakan
minimal satu kali sehari, termasuk akhir minggu / libur untuk pasien
akut.
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh perawat minimal
satu kali per shift atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien.
Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan
dengan interval sesuai regulasi rumah sakit.
RS menetapkan regulasi tentang pelayanan laboratorium di rumah sakit.
Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 hari seminggu, sesuai dengan
kebutuhan pasien.

Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab laboratorium

yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan perundang-undangan.
Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab pimpinan laboratorium
sesuai poin (Menyusun dan evaluasi regulasi; Pengawasan pelaksanaan
administrasi; Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan
mengintegrasikan program mutu laboratorium dengan program Manajemen
Fasilitas dan Keamanan serta program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
di rumah sakit; Melakukan pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan
laboratorium; Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium
rujukan) pada maksud dan tujuan.

Staf laboratorium yang membuat interpretasi telah memenuhi

persyaratan kredensial.
Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan pemeriksaan termasuk
yang mengerjakan Point-of-care testing (POCT), memenuhi persyaratan
kredensial.
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan kerangka waktu
penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular dan cito.
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan laboratorium.
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan cito.
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan laboratorium
rujukan.
Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan
diberi label, serta didistribusi sesuai prosedur dari pembuatnya atau
instruksi pada kemasannya

Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen.

Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai poin (Permintaan pemeriksaan;

Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen; Pengiriman,
pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen; Penerimaan,
penyimpanan, telusur spesimen (tracking)) pada maksud dan tujuan.
Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi terhadap pengelolaan
spesimen.

RS menetapkan dan mengevaluasi rentang nilai normal untuk

interpretasi, pelaporan hasil laboratorium klinis.

Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai

normal.

Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan

Pemantapan Mutu Internal (PMI) secara rutin yang meliputi poin
(Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai;
Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten; Reagensia
di tes; Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan; Dokumentasi hasil dan
tindakan koreksi) pada maksud dan tujuan.
Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan Pemantapan
Mutu Eksternal (PME) secara rutin.
Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi laboratorium
rujukan yang masih berlaku.
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi kerjasama pelayanan
kontrak sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.
Rumah sakit menerapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan
darah di rumah sakit.
Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah tanggung jawab seorang staf
yang kompeten
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi mutu terhadap penyelenggaran
pelayanan darah di rumah sakit.
Rumah sakit menerapkan proses persetujuan tindakan pasien untuk
pemberian darah dan produk darah.
Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan regulasi pelayanan
radiologi klinik.
Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7 hari seminggu,
sesuai dengan kebutuhan pasien.
Direktur menetapkankan penanggung jawab Radiologi Klinik yang
memiliki kompetensi sesuai ketentuan dengan peraturan perundang-
undangan.
Terdapat bukti pengawasan pelayanan radiologi klinik oleh penanggung
jawab radiologi klinik sesuai poin (Menyusun dan evaluasi regulasi;
Pengawasan pelaksanaan administrasi; Melaksanakan program kendali mutu
(PMI dan PME) dan mengintegrasikan program mutu radiologi dengan
program Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di rumah sakit; Memonitor dan evaluasi semua jenis
pelayanan RIR; Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan pelayanan
RIR rujukan) pada maksud dantujuan.
Staf radiologi klinik yang membuat interpretasi telah memenuhi
persyaratan kredensial
Staf radiologi klinik dan staf lain yang melaksanakan pemeriksaan
termasuk yang mengerjakan tindakan di Ruang Rawat pasien,
memenuhi persyaratan kredensial.
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan
radiologi klinik.
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan
radiologi klinik.
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan
cito.
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan radiologi rujukan.

Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan logistik Film x-ray,

reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan.

Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai
pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.
Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah melaksanakan Pemantapan
Mutu Internal (PMI).
Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik melaksanakan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME).

ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Pelayanan dan Asuhan Pasien
(PAP) yang meliputi poin a - e dalam gambaran umum.
Asuhan yang seragam diberikan kepada setiap pasien meliputi poin a) – e)
dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah melakukan pelayanan dan asuhan yang terintegrasi serta
terkoordinasi kepada setiap pasien.

Rumah sakit telah menetapkan kewenangan pemberian instruksi oleh PPA

yang kompeten, tata cara pemberian instruksi dan pendokumentasiannya.

Permintaan pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing harus disertai

indikasi klinis apabila meminta hasilnya berupa interpretasi.
Prosedur dan tindakan telah dilakukan sesuai instruksi dan PPA yang
memberikan instruksi, alasan dilakukan prosedur atau tindakan serta hasilnya
telah didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
Pasien yang menjalani tindakan invasif/berisiko di rawat jalan telah dilakukan
pengkajian dan didokumentasikan dalam rekam medis.
PPA telah membuat rencana asuhan untuk setiap pasien setelah diterima
sebagai pasien rawat inap dalam waktu 24 jam berdasarkan hasil pengkajian
awal.
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala, direvisi atau dimutakhirkan serta
didokumentasikan dalam rekam medis oleh setiap PPA.

Instruksi berdasarkan rencana asuhan dibuat oleh PPA yang kompeten dan
berwenang, dengan cara yang seragam, dan didokumentasikan di CPPT.

Rencana asuhan pasien dibuat dengan membuat sasaran yang terukur dan di
dokumentasikan.
DPJP telah melakukan evaluasi/review berkala dan verifikasi harian untuk
memantau terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi
sesuai dengan kebutuhan.
Pimpinan rumah sakit telah melaksanakan tanggung jawabnya untuk
memberikan pelayanan pada pasien berisiko tinggi dan pelayanan berisiko
tinggi meliputi a) - c) dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah memberikan pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi yang telah diidentifikasi berdasarkan populasi yaitu
pasien anak, pasien dewasa dan pasien geriatri sesuai dalam maksud dan
tujuan
Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi risiko tambahan yang dapat
mempengaruhi pasien dan pelayanan risiko tinggi
Rumah sakit telah menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien
yang memburuk (EWS) dan mendokumentasikannya di dalam rekam medik
pasien.
Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih menggunakan EWS.

Pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap hari di
seluruh area rumah sakit.
Peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar dan
lanjut terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi pasien.
Di seluruh area rumah sakit, bantuan hidup dasar diberikan segera saat
dikenali henti jantung-paru dan bantuan hidup lanjut diberikan kurang dari 5
menit.
Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan hidup dasar/lanjut sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.

Rumah sakit menerapkan penyelenggaraan pelayanan darah.

Panduan klinis dan prosedur disusun dan diterapkan untuk pelayanan darah
serta produk darah.

Staf yang kompeten bertanggungjawab terhadap pelayanan darah di rumah

sakit.
Terdapat bukti pelayanan bagi pasien risiko tinggi yang telah diidentifikasi
sesuai dengan regulasi rumah sakit
Terdapat bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi yang telah diidentifikasi
sesuai dengan regulasi rumah sakit
Rumah sakit menerapkan penyelenggaraan pelayanan darah.
Panduan klinis dan prosedur disusun dan diterapkan untuk pelayanan darah
serta produk darah.
Staf yang kompeten bertanggungjawab terhadap pelayanan darah di rumah
sakit.

Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi yang sesuai untuk kondisi,
perawatan, dan kebutuhan pasien tersedia dan disediakan tepat waktu.

Sebelum pasien rawat inap diberi makanan, terdapat instruksi pemberian

makanan dalam rekam medis pasien yang didasarkan pada status gizi dan
kebutuhan pasien.
Untuk makanan yang disediakan keluarga, edukasi diberikan mengenai
batasan-batasan diet pasien dan penyimpanan yang baik untuk mencegah
kontaminasi.
Memiliki bukti pemberian terapi gizi terintegrasi (rencana, pemberian dan
evaluasi) pada pasien risiko gizi.
Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat di rekam medis pasien
Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan skrining, pengkajian, dan tata
laksana nyeri meliputi poin a) - e) pada maksud dan tujuan.

Informasi mengenai kemungkinan adanya nyeri dan pilihan tata laksananya

diberikan kepada pasien yang menerima terapi/ prosedur/ pemeriksaan
terencana yang sudah dapat diprediksi menimbulkan rasa nyeri.

Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi mengenai pengelolaan nyeri sesuai

dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut

Staf rumah sakit mendapatkan pelatihan mengenai cara melakukan edukasi

bagi pengelolaan nyeri.

Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien menjelang akhir kehidupan dan

dapat dilakukan pengkajian ulang sampai pasien yang memasuki fase akhir
kehidupannya dengan memperhatikan poin 1) – 9) pada maksud dan tujuan.

Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan terhadap kebutuhan psikososial,

emosional, kultural dan spiritual pasien dan keluarganya.

Pasien dan keluarga dilibatkan dalam pengambilan keputusan asuhan

ELEMEN PENILAIAN

Rumah sakit telah menetapkan regulasi pelayanan anestesi dan sedasi dan
pembedahan meliputi poin a - c pada gambaran umum.

Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah diberikan dapat memenuhi

kebutuhan pasien

Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7 (tujuh) hari. sesuai dengan
kebutuhan pasien.

Rumah sakit telah menerapkan pelayanan anestesi dan sedasi secara

seragam di seluruh area seusai regulasi yang ditetapkan.

Rumah sakit telah menetapkan penanggung jawab pelayanan anestesi dan

sedasi adalah seorang dokter anastesi yang kompeten yang melaksanakan
tanggung jawabnya meliputi poin a) – d) pada maksud dan tujuan.

Bila memerlukan profesional pemberi asuhan terdapat PPA dari luar rumah
sakit untuk memberikan pelayanan anestesi dan sedasi, maka ada bukti
rekomendasi dan evaluasi pelayanan dari penanggung jawab pelayanan
anastesi dan sedasi terhadap PPA tersebut.
Rumah sakit telah melaksanakan pemberian sedasi moderat dan dalam
yang seragam di semua tempat di rumah sakit sesuai dengan poin a) - f)
pada maksud dan tujuan
Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia di tempat dilakukan sedasi
moderat dan dalam serta dipergunakan sesuai jenis sedasi, usia, dan kondisi
pasien.
PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam memberikan bantuan hidup
lanjut (advance) harus selalu mendampingi dan siaga selama tindakan sedasi
dikerjakan.

Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis memberikan sedasi moderat

dan dalam harus kompeten dalam poin a) – d) pada maksud dan tujuan.

Profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung jawab melakukan

pemantauan selama pelayanan sedasi moderat dan dalam harus kompeten
meliputi poin a) – d) pada maksud dan tujuan.
Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam sedasi moderat dan dalam
tercatat di file kepegawaian.
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prasedasi dan dicatat dalam
rekam medis meliputi poin a) – e) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapakn pemantauan pasien selama dilakukan
pelayanan sedasi moderat dan dalam oleh PPA yang kompeten dan di catat di
rekam medik.
Kriteria pemulihan telah digunakan dan didokumentasikan untuk
mengidentifikasi pasien yang sudah pulih kembali dan atau siap untuk
ditransfer/dipulangkan.
Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk setiap pasien yang akan
dilakukan anastesi.

Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara terpisah untuk mengevaluasi

ulang pasien segera sebelum induksi anestesi.

Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh PPA yang kompeten dan telah
diberikan kewenangan klinis didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi kepada pasien dan

atau keluarga atau pihak yang akan memberikan keputusan tentang jenis,
risiko, manfaat, alternatif dan analgesia pasca tindakan sedasi atau anastesi.

Pemberian informasi dilakukan oleh dokter spesialis anastesi dan

didokumentasikan dalam formulir persetujuan tindakan anastesi/sedasi.
Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan anestesi dan pembedahan
didasarkan pada status praanestesi pasien, anestesi yang digunakan, serta
prosedur pembedahan yang dilakukan.

Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan panduan praktik klinis

(PPK) dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

Rumah sakit telah menerapkan pemantauan pasien pascaanestesi baik di

ruang intensif maupun di ruang pemulihan dan didokumentasikan dalam
rekam medis pasien

Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau pemantauan pemulihan

dihentikan) sesuai dengan kriteria baku yang ditetapkan dengan alternatif a)
– c) pada maksud dan tujuan.

Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan dicatat di dalam rekam

medis pasien.

Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prabedah pada pasien yang akan
dioperasi oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi
dimulai.

Diagnosis praoperasi dan rencana prosedur/tindakan operasi berdasarkan

hasil pengkajian prabedah dan didokumentasikan di rekam medik.

Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi kepada pasien dan atau
keluarga atau pihak yang akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko,
manfaat, komplikasi dan dampak serta alternatif prosedur/teknik terkait
dengan rencana operasi (termasuk pemakaian produk darah bila diperlukan)
kepada pasien dan atau keluarga atau mereka yang berwenang memberi
keputusan.
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) didokumentasikan dalam formulir persetujuan tindakan kedokteran.

Laporan operasi memuat poin a) – h) pada maksud dan tujuan serta dicatat
pada formular/template yang ditetapkan rumah sakit.

Laporan operasi telah tersedia segera setelah operasi selesai dan sebelum
pasien dipindah ke ruang lain untuk perawatan selanjutnya.
Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam medis pasien dalam
waktu 24 jam oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP).
Rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana asuhan medis, keperawatan,
oleh PPA lainnya berdasar atas kebutuhan pasien

Rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasarkan pengkajian ulang pasien.

Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat implan yang termasuk dalam
cakupan layanannya
Kebijakan dan praktik mencakup poin a) – h) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak implan medis yang telah
digunakan pasien.
Rumah sakit menerapkan proses untuk menghubungi dan memantau
pasien dalam jangka waktu yang ditentukan setelah menerima pemberitahuan
adanya penarikan/recall suatu implan medis.

ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24 jam
Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh rumah sakit dengan rincian tugas
dan tanggungjawabnya.
Terdapat program kerja yang menjadi acuan dalam pelaksanaan program
PONEK Rumah Sakit sesuai maksud dan tujuan
Terdapat bukti pelaksanaan program PONEK RS
Program PONEK RS dipantau dan di evaluasi secara rutin

Rumah sakit menetapkan program pembinaan jejaring rujukan rumah sakit.

Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap jejaring secara berkala

Telah dilakukan evaluasi program pembinaan jejaring rujukan.

Rumah sakit menerapkan regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan

tuberkulosis di rumah sakit.
Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit beserta program kerjanya
Ada bukti pelaksanaan promosi kesehatan, survailance dan upaya
pencegahan Tuberkulosis
Tersedianya laporan pelaksanaan promosi kesehatan
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi pedoman pencegahan
dan pengendalian infeksi tuberkulosis.

Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi pasien tuberkulosis
paru dewasa maka rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap yang
memenuhi pedoman pencegahan danpengendalian infeksi tuberkulosis.

Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi pedoman

pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis
Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf medis terhadap panduan
praktik klinis tuberkulosis.
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan Obat Anti
Tuberculosis.
Rumah sakit melaksanakan pelayananTB MDR (bagi rumah sakit Rujukan TB
MDR).
Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan pelaporan kasus TB Paru sesuai
ketentuan.
Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan program HIV/AIDS seuai
ketentuan perundangan
Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit
sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan PMTC.
Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA dengan factor risiko IO.
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan Anti RetroViral
(ART).
Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi program penanggulangan
HIV/AIDS

Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan program gizi.

Terdapat tim untuk program penurunan prevalensi stunting dan wasting di
rumah sakit.
Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan untuk kasus gangguan gizi
yang perlu penanganan lanjut.

Rumah sakit membuktikan telah melakukan pendampingan intervensi dan

pengelolaan gizi serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas di
bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta rujukan masalah gizi

Rumah sakit telah menerapkan sistem pemantauan dan evaluasi, bukti

pelaporan dan Analisa.

Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan PKBRS.

Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur disertai program kerjanya.

Rumah sakit telah melaksanakan program KB Pasca Persalinan dan Pasca

Keguguran.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksamnaan
PKBRS.
Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat kontrasepsi dan sarana
penunjang pelayanan KB.
Rumah sakit menyediakan layanan konseling bagi peserta dan calon peserta
program KB.
Rumah sakit telah merancang dan menyediakan ruang pelayanan KB yang
memadai.

ASSESOR LARS DHP

TKK 1
H SAKIT

TKK 1

AKP

PP

PAP

PAB

PROGNAS

REKOMENDASI
Legalisasi Dokumen
Siapkan alurnya, ketika pasien datang sendiri atau rujukan,
Buat SOP

Dokumentasi hasil pemeriksaan diagnostik disimpan di RM

Pasien

Dibuat Kerja Sama dengan RS yg lain

Disediakan tempat menyimpan dokumen kompetensi petugas
IGD

Legalisasi Dokumen

Dibuat Respon Time stabilisasi pasien

Lengkapi redaksional Asesmen Awal

Lengkapi Dokumen

Lengkapi Dokumen

Monitoring Pasien dan CPPT boleh digabung atau dipisah

Sediakan form penundaan pelayanan

Lakukan SOP di TPPRI dengan baik

Buat alur dalam bentuk Bagan

Lengkapi pendaftaran online dengan daftar dan jadwal jaga

Dokter Spesialis

Lakukan SOP di TPPRI dengan baik

Buat Form Penundaan

Sediakan tempat transit

Screening Covid dan Biasa dibedakan

Sediakan sarana informasinya

Disediakan form DPJP pada setiap pasien

Monitoring Pasien dan CPPT boleh digabung atau dipisah

Berikan informasi perkembangan kondisi pasien

Sediakan form DPJP untuk setiap pasien

Ditambahkan Redaksi saat masuk , rencana pulang dan

tanggal pulang pasien oleh DPJP

CPPT ditulis dengan jelas

Sediakan Surat Rujuk Balik

Lengkapi Resume dan ditanda tangani oleh DPJP

Form Persetujuan dan Form Penolakan tindakan medis

dipisahkan lembarannya
Form inform concern diisi dan ditanda tangani oleh kedua
belah pihak
Tambahkan keterangan Nama pada kolom Saksi

Lengkapi Surat Rujuk Balik

Buat Regulasi pasien yang melarikan diri

Implementasi belum berjalan

Dibuat MoU dengan Kepolisian dan DinSos

Evaluasi Regulasi Rujukan secara periodik

Buat Tim Rujuk Pasien

Buat catatan monitoring kondisi pasien saat dirujuk

Sediakan Kit Alkes dan Obat untuk Rujukan

Proses rujukan melalui sisroad

Buat evaluasi proses rujukan

Dibuat PRMRJ nya

Dibuat Susunan Tim dan jadwal petugas transportasi

Dihimpun Bukti Pemeliharaan kendaraan dan kelayakan

operasional nya

Dibuat Kerja Sama dengan jasa transport mandiri

Dibuat laporan pemeliharaan kendaraan {ambulan}

REKOMENDASI

Legalisasi Regulasi nya

Buat form pemulangan pasien dan lengkapi redaksionalnya

Di CPPT dilengkapi stempel DPJP nya

Lengkapi redaksional rencana pemulangan

Lengkapi Asesmen Awal dengan Skrining Gizi

Isi RM sesuai dengan kondisi pasien

Buat catatan riwayat layanan rawat jalan

Hasil Pemeriksaan dari Luar bisa dipakai jika sudah

ada Kerja sama

Buat SOP monitoring resiko nutrisi

SATPAM perlu dibekali screening Resiko Jatuh

Disediakan Fasilitas untuk masing masing layanan

Legalisasi Regulasi nya

Siapkan Dokumen SIP , RKK dan Sertifikat Pelatihan

PPA di Unit Kerja
Buat Monitoring dan Evaluasi nya

Buat Respon Time layanannya

Buat Monitoring dan Evaluasi nya

Buat Labeling Reagen

Buat Monitoring dan Evaluasi nya

Jaga keamanan pengambilan dan penerimaan spesimen

Buat monitoring dan Evaluasi nya

legalisasi Regulasi nya

Sertakan pada setiap hasil pemeriksaan

Lakukan PMI

Lakukan PME
Legalisasi PKS dengan Laboratorium luar

Buat Monitoring dan Evaluasi nya

Buat monitoring dan Evaluasi nya

Legalisasi regulasi nya

Himpun SIP dan RKK serta Sertifikat Kompetensi PPA

nya di Unit

buat PMI dan PME nya

Buat Respon Time layanannya

Buat Monitoring dan Evaluasi nya

Buat SOP nya

 REKOMENDASI

Legalisasi Regulasi

Dibuat asuhan yang seragam

Himpun dan simpan Dokumen SIP , RKK dari PPA di setiap

Unit Kerja

Lengkapi form permintaan pemeriksaan

Setiap lembar CPPT ditanda tangani oleh DPJP

Buat Inform concern tindakan Poli Gigi

Lakukan evaluasi

Himpun dan simpan Dokumen SIP , RKK dari PPA di setiap

Unit Kerja

Lengkapi CPPT dengan stempel nama DPJP

Ukur respon time nya

Buat SOP untuk Neonatus dan Anak

Buat SOP Resiko Tambahan

Bentuk Tim Code Blue

Himpun dan simpan Dokumen SIP , RKK dari PPA di setiap

Unit Kerja

Legalisasi Regulasi

Sediakan pilihan menu makanan

Pasien diedukasi untuk makan makanan hanya dari rumah

sakit
Legalisasi Regulasi

Buat SOP nya

Sediakan tenaga rohaniawan

Buat Tim Akhir Kehidupan

Buat MoU dengan Kemenag

Kolom Saksi ditambah statusnya

REKOMENDASI

Legalisasi Regulasi

Buat SOP nya

Legalisasi Regulasi

Himpun SIP , RKK dan Sertifikat kompetensi PPA nya

Buat Kerja sama dengan Rumah Sakit yang memiliki PPA

Anestesi
Buat SOP nya

Troli Emergensi perlu dijaga keamanannya

Legalisasi Regulasi

Himpun SIP , RKK dan Sertifikat kompetensi PPA nya

Tanda Tangan Saksi disertai status hubungan dengan

pasiennya

Legalisasi Regulasi
Buat SOP nya

legalisasi Regulasi
Dicatat tanggal kedaluwarsa Implant

CSSD menyediakan Buku Daftar implan

Dilakukan pemantauan pasien pasca operasi ( implan )

REKOMENDASI
Legalitas regulasinya

Buat evaluasi nya

Buat Kerja sama nya

Legalitas regulasinya

Ruang sputum diusahakan dekat dengan laboratorium

Buat monitoring kepatuhan minum obat

Legalitas regulasinya

Monitoring pasien yg dirujuk belum valid

Optimalkan peran serta masyarakat guna pemantauan

penderita HIV/AIDS

legalitas regulasinya

Buat kerja sama dengan FKTP

Buat monitoring dan evaluasinya

legalitas regulasinya

Koordinasi dengan BKKBN untuk pembiayaan akseptor