HASIL KEGIATAN

Pelayanan Medik Gigi dan Mulut Rawat Jalan Tingkat Pertama

Jenis Jabatan Fungsional :

Jenjang Jabatan Fungsional sekarang :
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

No Nomor RM Inisial Nama L/P Umur Diagnosa Tindakan Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Mengetahui Pelaksana Kegiatan

Kepala Puskesmas . . . . . .

NIP. NIP.
 HASIL KEGIATAN
Tindakan Khusus Medik Gilut Tingkat Sederhana

Jenis Jabatan Fungsional :

Jenjang Jabatan Fungsional sekarang :
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

No Nomor RM Inisial Nama L/P Umur Diagnosa Tindakan Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Mengetahui Pelaksana Kegiatan

Kepala Puskesmas . . . . . .

NIP. NIP.
 HASIL KEGIATAN
Tindakan Darurat Medik Gilut Tingkat Sederhana

Jenis Jabatan Fungsional :

Jenjang Jabatan Fungsional sekarang :
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

No Nomor RM Inisial Nama L/P Umur Diagnosa Tindakan Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Mengetahui Pelaksana Kegiatan

Kepala Puskesmas . . . . . .

NIP. NIP.
 HASIL KEGIATAN
Tindakan Darurat Medik Gilut Tingkat Komplek Tk I

Jenis Jabatan Fungsional :

Jenjang Jabatan Fungsional sekarang :
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

No Nomor RM Inisial Nama L/P Umur Diagnosa Tindakan Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Mengetahui Pelaksana Kegiatan

Kepala Puskesmas . . . . . .

NIP. NIP.
 HASIL KEGIATAN
Tindakan Pemulihan Medik Gilut Tingkat Sederhana

Jenis Jabatan Fungsional :

Jenjang Jabatan Fungsional sekarang :
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

No Nomor RM Inisial Nama L/P Umur Diagnosa Tindakan Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Mengetahui Pelaksana Kegiatan

Kepala Puskesmas . . . . . .

NIP. NIP.
 HASIL KEGIATAN
Tindakan Konsultasi

Jenis Jabatan Fungsional :

Jenjang Jabatan Fungsional sekarang :
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

No Nomor RM Inisial Nama L/P Umur Diagnosa Tindakan Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Mengetahui Pelaksana Kegiatan

Kepala Puskesmas . . . . . .

NIP. NIP.
 HASIL KEGIATAN
PENYULUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Jenis Jabatan Fungsional :

Jenjang Jabatan Fungsional sekarang :
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

KETERANGAN
1. SURAT TUGAS
2. DAFTAR HADIR
3. MATERI
4. DOKUMENTASI

NB.Hasil Kegiatan terlampir

Mengetahui Pelaksana Kegiatan

Kepala Puskesmas . . . . . .

NIP. NIP.
 HASIL KEGIATAN
PENGUMPULAN DATA EPIDEMIOLOGI PENYAKIT KESGILUT

Jenis Jabatan Fungsional :

Jenjang Jabatan Fungsional sekarang :
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

KETERANGAN
1. SURAT TUGAS
2. DAFTAR HADIR
3. HASIL DATA deft/ DMFT

NB.Hasil Kegiatan terlampir

Mengetahui Pelaksana Kegiatan

Kepala Puskesmas . . . . . .

NIP. NIP.
 HASIL KEGIATAN
ANALISA DATA EPIDEMIOLOGI PENYAKIT KESGILUT

Jenis Jabatan Fungsional :

Jenjang Jabatan Fungsional sekarang :
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

KETERANGAN
1. SURAT TUGAS
2. DAFTAR HADIR
3. HASIL DATA deft/ DMFT
4. PENGOLAHAN DATA
5. ANALISA DATA
6. TINDAK LANJUT

NB.Hasil Kegiatan terlampir

Mengetahui Pelaksana Kegiatan

Kepala Puskesmas . . . . . .

NIP. NIP.
LAPORAN KASUS

1 ANAMNESA

2 PEMERIKSAAN KLINIS

A EKSTRA ORAL

B INTRA ORAL

C PENUNJANG

3 DIAGNOSA UTAMA

4 RENCANA TERAPI

5 LAPORAN OPERASI/ TINDAKAN

6 LAPORAN POST OPERASI/ TINDAKAN

7 KESIMPULAN

Mengetahui Pelaksana
Koordinator Poli

drg…........................ drg….........
NIP NIP