ACP 55 - SNARS1.1 - PetaPokjaScoring - v5 - PAB 2022

PETUNJUK:
Silahkan mengganti nama-nama 3 koordinator dan 16 kepala

pokja di kolom A dan kolom C (red Font).
Hasil pencapaian Audit 1-5 terisi secara otomatis dengan

mengisi pada masing-masing lembar kerja pokja dengan akses
hyperlink di kolom B. Lihat pencapaian di tab CHART.
Total
Koordinator POKJA Kepala Pokja
Standar
MANAJEMEN PKPO (HoDept PHA / clin pharm) 21
(recommend: FC / BD) PMKP (QRM) 19
TKRS (Dir) 28
MFK (HoDept FMSGA / K3) 24
KKS (HoDept TA) 26
MEDIS ARK (RMO / Case Manager) 23
(recommend: AMA) AP (RMO / IPM / Senior Nurse) 39
PAP (RMO / IPM / Senior Nurse) 21
PAB (HoDept ICU/OT SpAn/SpB) 20
PN (AMA / Senior Doctor) 12
IPKP (AMA / Senior Doctor) 6
KEPERAWATAN HPK (Senior Nurse) 27
(recommend: DON) MKE (Senior Nurse) 13
PPI (IPCN / Ketua Tim PPI RS) 29
SKP (Senior Nurse) 10
MIRM (RMO / HN / Tim Review RM) 21
339
Self-assessment Score (SAS)
Countdown
9 bulan (- 9 bln) (-7 bln) (-5 bln) (-3 bln) (-1 bln)
Total KARS Target Minimum

Audit 1 Audit 2 Audit 3 Audit 4 Audit 5
Elemen International PARIPURNA Remedial
80 0% 0% 0% 0% 0% 95% 80% 60%

80 0% 0% 0% 0% 0% 95% 80% 60%
127 0% 0% 0% 0% 0% 95% 80% 60%
105 0% 0% 0% 0% 0% 95% 80% 60%
96 0% 0% 0% 0% 0% 95% 80% 60%
100 0% 0% 0% 0% 0% 95% 80% 60%
163 0% 0% 0% 0% 0% 95% 80% 60%
81 0% 0% 0% 0% 0% 95% 80% 60%
70 0% 0% 0% 79% 0% 95% 80% 60%
58 0% 0% 0% 0% 0% 95% 80% 60%
21 0% 0% 0% 0% 0% 95% 80% 60%
99 0% 0% 0% 0% 0% 95% 80% 60%
49 0% 0% 0% 0% 0% 95% 80% 60%
103 0% 0% 0% 0% 0% 95% 80% 60%
37 0% 0% 0% 0% 0% 95% 80% 60%
77 0% 0% 0% 0% 0% 95% 80% 60%
1346
Perkembangan Pencapaian Bab SNARS
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
PKPO PMKP TKRS MFK KKS ARK AP PAP PAB PN IPKP HPK
Audit 1 Audit 2 Audit 3 Audit 4

Audit 5 Target Minimum KARS International
PARIPURNA Remedial
aian Bab SNARS
PAB PN IPKP HPK MKE PPI SKP MIRM
udit 3 Audit 4
inimum KARS International
emedial
Back to REKAPITULASI
Standar Temuan Elemen Penilaian

PKPO 1 EP 1 0 Ada regulasi organisasi yang mengelola pelayanan kefarmasian dan
penggunaan obat yang menyeluruh atau mengarahkan semua
tahapan pelayanan kefarmasian serta penggunaan obat yang aman
sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)
PKPO 1 EP 2 4 Ada bukti seluruh apoteker memiliki izin dan melakukan supervisi
sesuai dengan penugasannya. (D,W)
PKPO 1 EP 3 6 Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu kajian pelayanan

kefarmasian dan penggunaan obat yang didokumentasikan selama
12 bulan terakhir. (D,W)
PKPO 1 EP 4 2 Ada bukti sumber informasi obat yang tepat, terkini, dan selalu
tersedia bagi semua yang terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W)
PKPO 1 EP 5 9 Terlaksana pelaporan kesalahan penggunaan obat sesuai dengan

peraturan perundang-undangan. (D,W)
PKPO 1 EP 6 6 Terlaksana tindak lanjut terhadap kesalahan penggunaan obat
untuk memperbaiki sistem manajemen dan penggunaan obat
sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
PKPO 2 EP 1 1 Ada regulasi organisasi yang menyusun formularium rumah sakit

berdasar atas kriteria yang disusun secara kolaboratif sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (R)
PKPO 2 EP 2 10 Ada bukti pelaksanaan

pemantauan terhadap obat yang
baru ditambahkan ke dalam
formularium meliputi bagaimana
penggunaan obat tersebut, efek obat
yang tidak diharapkan, efek samping
serta medication error. (D,W)
PKPO 2 EP 3 5 Ada bukti implementasi untuk memantau kepatuhan terhadap

formularium baik dari persediaan maupun penggunaanya. (D,W)
PKPO 2 EP 4 9 Ada bukti pelaksanaan evaluasi formularium sekurang-kurangnya

setahun sekali berdasar atas informasi tentang keamanan dan
efektivitas. (D,W)
PKPO 2.1 EP 1 3 Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan
bahan medis habis pakai yang aman, bermutu, bermanfaat, serta
berkhasiat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (lihat
juga TKRS 7). (R)
PKPO 2.1 EP 2 7 Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan (supply chain
management) dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (lihat juga TKRS 7.1). (D,O,W)
PKPO 2.1 EP 3 1 Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak. (lihat juga TKRS
7). (D)
PKPO 2.1.1 EP 1 2 Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi, alat kesehatan, dan
bahan medis habis pakai tidak ada dalam stok atau tidak tersedia
saat dibutuhkan. (R)
PKPO 2.1.1 EP 2 2 Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis serta saran
substitusinya. (D,W)
PKPO 2.1.1 EP 3 6 Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi regulasi tersebut.
(D, W)
PKPO 3 EP 1 3 Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan sediaan farmasi,

alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang baik, benar, dan
aman. (R)
PKPO 3 EP 2 5 Ada bukti obat dan zat kimia yang
digunakan untuk mempersiapkan obat
diberi label yang terdiri atas isi/nama
obat, tanggal kedaluwarsa, dan peringatan khusus (lihat juga MFK
5 EP
1). (O,W)
PKPO 3 EP 3 4 Ada bukti implementasi proses

penyimpanan obat yang tepat agar
kondisi obat tetap stabil, termasuk obat yang disimpan di luar
instalasi farmasi.
(D,W)
PKPO 3 EP 4 8 Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi secara teratur oleh

apoteker untuk memastikan penyimpanan obat dilakukan dengan
baik. (D,W)
PKPO 3 EP 5 1 Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari kehilangan serta

pencurian di semua tempat penyimpanan dan pelayanan. (D,W)
PKPO 3.1 EP 1 2 Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan berbahaya, serta obat
narkotika dan psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (lihat juga MFK 5 EP 1
dan 2) (R)
PKPO 3.1 EP 2 4 Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang baik, benar, dan
aman sesuai dengan regulasi. (lihat juga
MFK 5 EP 1, 2 dan AP 5.3 EP 1).
(O,W)
PKPO 3.1 EP 3 5 Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta psikotropika yang
baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
PKPO 3.1 EP 4 2 Ada bukti pelaporan obat narkotika serta psikotropika secara
akurat sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan. (D,W)
PKPO 3.2 EP 1 0 Ada regulasi rumah sakit tentang proses larangan menyimpan
elektrolit konsentrat di tempat rawat inap kecuali bila dibutuhkan
secara klinis dan apabila terpaksa disimpan di area rawat inap
harus diatur keamanannya untuk menghindari kesalahan. (lihat
juga SKP 3.1). (R)
PKPO 3.2 EP 2 4 Ada bukti penyimpanan elektrolit

konsentrat dan eletrolit dengan
konsentrasi tertentu yang baik,
benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
PKPO 3.2 EP 3 6 Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus diwaspadai (high
alert) sesuai dengan regulasi. (O,W)
PKPO 3.3 EP 1 1 Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat dengan ketentuan

khusus meliputi butir 1 sampai dengan 5 pada maksud dan tujuan.
(R)
PKPO 3.3 EP 2 5 Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang baik, benar, dan aman
sesuai dengan regulasi. (lihat juga PAP 4). (O,W)
PKPO 3.3 EP 3 15 Ada bukti penyimpanan obat dan bahan radioaktif yang baik,
benar, dan aman sesuai dengan regulasi (lihat juga MFK 5). (O,W)
PKPO 3.3 EP 4 13 Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa pasien sebelum rawat
inap yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
PKPO 3.3 EP 5 6 Ada bukti penyimpanan obat program atau bantuan

pemerintah/pihak lain yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
regulasi. (O,W)
PKPO 3.3 EP 6 0 Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan untuk penelitian
yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi (lihat juga HPK
7
EP 5). (O,W)
PKPO 3.4 EP 1 0 Ada regulasi pengelolaan obat emergensi yang tersedia di unit-unit
layanan agar dapat segera dipakai untuk memenuhi kebutuhan
darurat serta upaya pemeliharaan dan pengamanan dari
kemungkinan pencurian dan kehilangan. (R)
PKPO 3.4 EP 2 3 Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap dan siap pakai.
(D,O,W)
PKPO 3.4 EP 3 3 Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap penyimpanan obat

emergensi dan segera diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau
rusak. (D,O,W)
PKPO 3.5 EP 1 0 Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan pemusnahan sediaan
farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang tidak
layak pakai karena rusak, mutu substandard, atau kadaluwarsa. (R)
PKPO 3.5 EP 2 3 Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali (recall) sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan. (D,W)
PKPO 3.5 EP 3 7 Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan. (D,W)
PKPO 4 EP 1 0 Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan

secara benar, lengkap, dan terbaca, serta menetapkan staf medis
yang kompeten dan berwenang untuk melakukan
peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan. (lihat juga
PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1; dan SKP 2 EP 1). (R)
PKPO 4 EP 2 4 Ada bukti peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan

dilaksanakan oleh staf medis yang kompeten serta berwenang.
(D,O,W)
PKPO 4 EP 3 9 Ada bukti pelaksanaan rekonsiliasi

obat oleh apoteker pada saat pasien
masuk, pindah unit pelayanan, dan
sebelum pulang. (D,W)
PKPO 4 EP 4 8 Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat pasien. (D,O)
PKPO 4.1 EP 1 0 Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang meliputi butir a)
sampai dengan g) pada maksud dan tujuan serta penetapan dan
penerapan langkah langkah untuk pengelolaan peresepan/
permintaan obat, instruksi pengobatan yang tidak benar, tidak
lengkap, dan tidak terbaca agar hal tersebut tidak terulang
kembali. (R)
PKPO 4.1 EP 2 5 Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen resep lengkap yang
meliputi butir 1 sampai dengan 7 pada maksud dan tujuan. (D,W)
PKPO 4.1 EP 3 6 Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep yang tidak benar,
tidak lengkap, dan tidak terbaca. (D,W)
PKPO 4.1 EP 4 6 Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola resep khusus,
seperti darurat, standing order, berhenti automatis (automatic
stop order), tapering, dan lainnya. (D,W)
PKPO 4.2 EP 1 3 Ada daftar staf medis yang kompeten dan berwenang membuat
atau menulis resep yang tersedia di semua unit pelayanan. (D)
PKPO 4.2 EP 2 2 Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan dan melaksanakan
proses untuk membatasi jika diperlukan jumlah resep atau jumlah
pemesanan obat yang dapat dilakukan oleh staf medis yang diberi
kewenangan. (lihat juga KKS 10 EP 1). (R)
PKPO 4.2 EP 3 4 Ada bukti staf medis yang kompeten dan berwenang membuat
atau menulis resep atau memesan obat dikenal dan diketahui oleh
unit layanan farmasi atau oleh lainnya yang menyalurkan obat. (D)
PKPO 4.3 EP 1 1 Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan dicatat dalam satu
daftar di rekam medis untuk setiap pasien berisi: identitas pasien,
nama obat, dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama dokter
dan keterangan bila perlu tapering off, titrasi, dan rentang dosis.
(D)
PKPO 4.3 EP 2 5 Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas disimpan dalam
rekam
medis pasien dan menyertai pasien ketika pasien dipindahkan.
Salinan
daftar obat diserahkan kepada pasien saat pulang (lihat ARK 4.2 EP
4). (D)
PKPO 5 EP 1 0 Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat yang sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan praktik profesi. (R)
PKPO 5 EP 2 11 Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan produk steril dilatih,
memahami, serta mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan
teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W)
PKPO 5 EP 3 14 Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat kemoterapi dilakukan

sesuai dengan praktik profesi. (lihat juga PPI). (O,W)
PKPO 5 EP 4 11 Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural, dan nutrisi

parenteral serta pengemasan kembali obat suntik dilakukan sesuai
dengan praktik profesi. (O,W)
PKPO 5.1 EP 1 0 Ada regulasi penetapan sistem yang seragam untuk penyiapan
dan penyerahan obat. (R)
PKPO 5.1 EP 2 8 Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep yang meliputi
butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W)
PKPO 5.1 EP 3 2 Setelah persiapan, obat diberi label meliputi identitas pasien, nama
obat, dosis atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian,
tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa. (D,O,W)
PKPO 5.1 EP 4 3 Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir 1 sampai dengan
5 pada maksud dan tujuan. (D,W)
PKPO 5.1 EP 5 3 Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam bentuk yang siap
diberikan. (D,W)
PKPO 5.1 EP 6 5 Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W)

PKPO 6 EP 1 2 Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk
memberikan obat termasuk pembatasannya. (R)
PKPO 6 EP 2 4 Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf klinis yang
kompeten dan berwenang sesuai dengan surat izin terkait
profesinya dan peraturan perundang-undangan .(D,W)
PKPO 6 EP 3 10 Ada bukti pelaksanaan pemberian obat dilaksanakan sesuai dengan

pembatasan yang ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat
radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W)
PKPO 6.1 EP 1 0 Ada regulasi verifikasi sebelum pemberian obat kepada pasien
yang meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan.
(R)
PKPO 6.1 EP 2 2 Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat diserahkan kepada
pasien. (D,W,S)
PKPO 6.1 EP 3 5 Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat yang harus
diwaspadai (high alert). (D,O,W,S)
PKPO 6.2 EP 1 4 Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri (self administration).
(R)
PKPO 6.2 EP 2 11 Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh pasien sendiri sesuai
dengan regulasi. (D,W)
PKPO 6.2 EP 3 15 Ada bukti edukasi dan monitoring terhadap pasien yang melakukan
pemberian obat sendiri. (D,W)
PKPO 7 EP 1 3 Ada regulasi tentang seleksi pasien,

pemantauan, pencatatan dan pelaporan efek obat dan efek
samping obat (lihat juga AP 2 EP 1). (R)
PKPO 7 EP 2 10 Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat. (D,W)
PKPO 7 EP 3 11 Ada bukti pemantauan efek samping obat dan pelaporannya sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
PKPO 7.1 EP 1 0 Ada regulasi medication safety yang bertujuan mengarahkan
penggunaan obat yang aman dan meminimalisasi kemungkinan
terjadi kesalahan penggunaan obat sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)
PKPO 7.1 EP 2 5 Ada bukti pelaksanaan rumah sakit mengumpulkan dan memonitor
seluruh angka kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian tidak
diharapkan, kejadian sentinel, kejadian nyaris cedera, dan kejadian
tidak cedera. (D,W)
PKPO 7.1 EP 3 8 Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan laporan kesalahan

penggunaan obat (medication error) kepada tim keselamatan
pasien rumah sakit. (D,W)
PKPO 7.1 EP 4 12 Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit menerima laporan
kesalahan penggunaan obat (medication error) dan mencari akar
masalah atau investigasi sederhana, solusi dan tindak lanjutnya,
serta melaporkan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien.
(lihat juga PMKP 7). (D,W)
PKPO 7.1 EP 5 6 Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan upaya mencegah
dan menurunkan kesalahan penggunaan obat (medication error).
(lihat juga PMKP 7 EP 1).(D,W)
Instrumen
(R)
1) Pedoman pengorganisasian unit farmasi
2) Penetapan komite/tim farmasi dan
terapi disertai dengan pedoman kerja
(D)
Bukti izin (STRA dan SIPA) semua apoteker dan hasil supervisi yang
dilakukan
(W)
a. Kepala Instalasi Farmasi
b. Apoteker
(D)
Bukti pelaksanaan tentang kajian pelayanan kefarmasian sesuai EP,
selama 12 bulan terakhir
(W)
1) Kepala Instalasi Farmasi
2) Apoteker
(D)
Bukti formularium/MIMS yang terkini ada di semua layanan yang
terlibat dalam penggunaan obat
(O)
Lihat Instalasi Farmasi, unit-unit kerja terkait
(W)
2) Kepala/staf unit pelayanan
(D)
Bukti pelaksaaan tentang laporan
kesalahan penggunaan obat sesuai
peraturan perundang-undangan
(W)
2) Komite Farmasi dan Terapi
3) Staf Instalasi Farmasi
(D)
Bukti tentang tindak lanjut terhadap kesalahan
penggunaan obat.
(W)
 Kepala Instalasi Farmasi
 Komite/tim PMKP
 Komite medis
 Komite/tim farmasi terapi
 Staf Instalasi Farmasi/staf klinis terkait
(R)
Dokumen tentang pembentukan
organisasi penyusun Formularium
(komite/tim Farmasi dan Terapi) dan ketetapannya
(D)
Monitoring penggunaan obat baru:
1) Bukti laporan kejadian KTD, efek
samping dan medication error.
2) Bukti rapat Komite/Tim Farmasi
dan Terapi untuk evaluasi obat baru
(W)
1) Komite Farmasi dan Terapi
(D)
Bukti pelaksanaan monitoring tentang kepatuhan terhadap
formularium, persedian dan penggunaannya
(W)
1) Komite/Tim Farmasi dan Terapi
3) Staf Instalasi Farmasi
(D)
Bukti tentang pelaksanaan kajian
tahunan formularium
(W)
1) Komite/Tim Farmasi danTerapi
(R)
Regulasi tentang pengadaan sediaan farmasi,
alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
(D)
Bukti pelaksanaan manajemen rantai distribusi sesuai dengan EP
(O)
1) Lihat Instalasi Farmasi
2) Lihat Bagian pengadaan
(W)
1) Kepala Pengadaan
2) Kepala instalasi Farmasi
3) Staf Farmasi
(D)
Bukti tentang pengadaan obat berdasarkan kontrak
(R)
Pedoman pengadaan bila stok kosong/ tidak tersedia sesuai
dengan EP
(D)
Bukti pelaksanaan pemberitahuan kepada staf medis dan saran
substitusinya
(W)
1) Staf instalasi farmasi
2) Staf unit rawat jalan dan rawat inap
(D)
Bukti catatan setiap kejadian stok kosong
(O)
Lihat instalasi farmasi dan instalasi gudang
(W)
2) Staf gudang farmasi
(R)
Pedoman tentang pengaturan
penyimpanan sediaan farmasi, alat
kesehatan dan BMHP
(O)
Pastikan semua obat yang keluar
dari farmasi diberi label obat yang
terdiri atas isi/nama obat, tanggal
kedaluwarsa, dan peringatan khusus termasuk obat racikan
(W)
1) Kepala instalasi farmasi
2) Apoteker
(D)
Dokumen monitoring suhu ruangan
dan suhu lemari pendingin
(W)
2) Staf instalasi / depo farmasi
3) Staf klinis rawat inap dan rawat
jalan
4) Staf gudang farmasi
(D)
Dokumen supervisi apoteker
(W)
2) Apoteker
(D)
Dokumen kartu stok;
laporan stok opname; Sistem
teknologi informasi
persediaan obat.
(W)
1) Kepala instalasi Farmasi
2) Apoteker
3) Staf unit sistem informasi farmasi
4) Staf Farmasi
(R)
Pedoman tentang pengaturan bahan berbahaya/ narkotika/
psikotropika sesuai EP
(O)
Lihat tempat penyimpanan bahan berbahaya
(W)
1) Kepala Instalasi farmasi
2) Staf Farmasi
(O)
Lihat tempat penyimpanan narkotika
psikotropika
(W)
1) Kepala Instalasi farmasi
2) Staf Farmasi
(D)
Bukti tentang laporan bulanan dan pencatatan penggunaan
narkotika psikotropika
(W)
2) Apoteker
3) Staf Farmasi
(R)
Regulasi tentang proses larangan penyimpanan elektrolit
konsentrat dan eletrolit dengan konsentrasi tertentu sesuai dengan
EP
(O)
Lihat tempat penyimpanan Elektrolit
konsentrat dan eletrolit dengan konsentrasi tertentu
(W)
2) Apoteker
3) Staf Farmasi
(O)
Lihat label pada setiap
elektrolit konsentrat dan eletrolit dengan konsentrasi tertentu
(W)
2) Apoteker
3) Staf Farmasi
(R) Pedoman tentang penyimpanan

obat khusus sesuai butir a
sampai dengan e
(O)
Lihat tempat penyimpanan produk nutrisi
(W)
2) Apoteker
3) Staf Farmasi
(O)
Lihat tempat penyimpanan obat dan bahan radio aktif
(W)
2) Apoteker
3) Staf Farmasi
4) Staf Gudang Farmasi
(O)
Lihat tempat penyimpanan obat yang dibawa pasien
(W)
2) Apoteker
3) Staf Farmasi
4) Staf Gudang Farmasi
(O)
Lihat tempat penyimpanan obat
program/bantuan pemerintah
(W)
2) Apoteker
3) Staf Farmasi
(O)
Lihat tempat penyimpanan obat yang digunakan untuk penelitian
(W)
2) Apoteker
3) Staf Farmasi
(R)
Pedoman tentang pengelolaan obat
emergensi di unit-unit layanan sesuai EP.
(D)
Bukti daftar obat emergensi disetiap tempat penyimpanan
(O)
Fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar
(W)
2) Perawat
3) Apoteker
4) Staf Farmasi
(D)
Bukti tentang catatan supervisi
tentang penyimpanan obat
emergensi
(O)
Lihat fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar obat
(W)
2) Perawat
3) Apoteker
4) Staf Farmasi
(R)
Regulasi tentang penarikan kembali dan pemusnahan sediaan
farmasi
(D)
Bukti pelaksanaan dan berita acara
penarikan obat
(W)
2) Apoteker
3) Staf Farmasi
(D)
Bukti pelaksanaan dan
berita acara pemusnahan
(W)
1) Direktur
3) Apoteker
4) Staf Farmasi
(R)
Pedoman tentang permintaan
obat/peresepan dan instruksi pengobatan secara benar, lengkap,
dan terbaca, serta
menetapkan staf medis yang kompeten dan berwenang untuk
melakukan peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan
(D)
Bukti permintaan obat/resep dilakukan oleh staf medis sesuai
kompetensi dan kewenangan yang diberikan oleh rumah sakit
(O)
Ruang rawat inap; rawat jalan
(W)
1) Staf Medis
2) Perawat
3) Apoteker
(D)
Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat oleh apoteker pada saat pasien
masuk, pindah unit pelayanan, dan sebelum pulang.
(W)
1) Perawat
2) Apoteker
3) Staf farmasi
4) DPJP
(D)
Bukti catatan riwayat penggunaan obat dalam rekam medis
(O)
Lihat rekam medis di ruang rawat
inap; rekam medis rawat jalan
(R)
Pedoman/ panduan tentang syarat elemen kelengkapan resep
sesuai butir a s/d g, dan langkah-langkah untuk menghindari
kesalahan pengelolaan peresepan sesuai EP
(D)
Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap syarat elemen resep sesuai
butir a s/d g
(W)
1) Komite/tim farmasi dan terapi
2) Dokter
3) Perawat
4) Apoteker
(D)
Bukti pengelolaan resep yang tidak
benar
(W)
1) Komite/Tim Farmasi dan Terapi
3) Apoteker
4) Staf Farmasi
(D) Bukti pelaksanaan pengelolaan resep khusus.
(W)
2) Apoteker
3) Staf Farmasi
(D)
Bukti tersedianya daftar staf medis
yang kompeten dan berwenang menulis resep
(R)
Regulasi tentang pembatasan jumlah resep atau jumlah
pemesanan obat oleh staf medis yang mempunyai kewenangan
(D)
Bukti daftar staf medis yang mempunyai kewenangan ada di unit
layanan farmasi
(D)
Bukti pelaksanaan pencatatan dalam satu daftar di RM obat yang
diberikan kepada pasien sesuai EP
(D)
1)bukti catatan daftar obat lengkap dalam rekam medis pasien
yang selalu menyertai pasien
2)salinan daftar obat diserahkan kepada pasien saat pulang
(R)
Pedoman tentang penyiapan dan
penyerahan obat
(D)
Bukti Sertifikat pelatihan prinsip
penyiapan obat dan teknik
aseptik, yang dimiliki staf
(W)
2) Apoteker
3) Tenaga teknis kefarmasian (TTK)
(O)
Lihat ruang pencampuran obat kemoterapi
(W)
Apoteker dan tenaga teknis kefarmasian
(O)
Lihat ruang dan pelaksanaan
pencampuran obat intravena,
epidural dan nutrisi parentral.
(W)
Apoteker dan tenaga teknis kefarmasian
(R)
Regulasi tentang keseragaman sistem penyiapan dan penyerahan
obat di RS
(D)
Bukti pelaksanaan pengkajian resep meliputi a s/d g
(W)
1) Kepala Instalasi
2) Apoteker / farmasi klinis
3) Staf Farmasi
(D)
Bukti dilaksanakannya pelabelan obat yang sudah disiapkan
(O)
Lihat label obat pasien
(W)
2) Perawat rawat inap dan rawat jalan
3. Apoteker
4. Staf Farmasi
(D)
Bukti dilaksanakannya pengkajian obat meliputi
1) s/d 5) oleh apoteker
(W) Apoteker
(D)
Bukti pemberian obat dalam bentuk yang siap diberikan/unit dose
dispensing (UDD)
(W)
2) Apoteker
3) Staf Farmasi
(D)
Pengukuran mutu tentang waktu
penyiapan obat sejak resep diterima sampai obat siap diserahkan
(O)
Lihat ruang rawat inap dan instalasi farmasi
(W)
1) Perawat
2) Apoteker
3) TTK/asisten apoteker
(R)
Regulasi staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk
memberikan obat
(D)
Bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf klinis yang berwenang
(W)
 Staf medis
 Staf keperawatan
 Apoteker
(D)
Bukti pelaksanaan pemberian obat sesuai pembatasan
(W)
2) Apoteker
3) Staf Farmasi
(R)
Regulasi tentang verifikasi sebelum pemberian obat sesuai a)
sampai dengan e) kepada pasien
(D)
Bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat diberikan
(W)
2) Apoteker
3) Staf Farmasi
4) Perawat
(S)
Staf terkait melakukan simulasi
(D)
Bukti pelaksanaan double check untuk obat high alert
(O)
Lihat pelaksanaan pemberian obat high alert
(W)
1) Perawat
2) Apoteker klinis
(S)
Staf terkait melakukan simulasi double check
(R)
Regulasi tentang pengobatan sendiri oleh pasien (self
administration)
(D)
Bukti pelaksanaan pengobatan oleh pasien sendiri di rekam medis
(W)
1) Perawat
2) Apoteker
(D)
Bukti pelaksanaan:
1) edukasi tentang
pemberian obat oleh pasien
sendiri (contoh penyuntikan
insulin oleh pasien)
2) monitoring pelaksanaan
pemberian obat oleh pasien
sendiri
(W)
1) Apoteker
2) Perawat
(R)
Regulasi tentang seleksi pasien,
pemantauan,pencatatan dan pelaporan efek obat dan efek
samping obat
(D)
Bukti dokumentasi pelaksanaan
pemantauan terapi obat (PTO) sesuai regulasi
(W)
Apoteker
(D)
Bukti monitoring efek samping obat dan pelaporannya
(W)
1) Komite / Tim Farmasi dan Terapi
3) Apoteker
4) Staf Farmasi
(R)
Regulasi tentang medication safety
(D)
Bukti pelaksanaan pengumpulan dan monitoring seluruh angka
kesalahan penggunaan obat
(W)
3) Apoteker
4) Staf Farmasi
(D)
Bukti laporan instalasi farmasi ke tim keselamatan pasien rumah
sakit
(W)
3) Apoteker
4) Staf Farmasi
(D)
1) Bukti pelaksanaan tim keselamatan pasien menerima laporan
kesalahan penggunaan obat
2) Bukti pelaksanaan mencari akar masalah/investigasi sederhana
3) Bukti pencarian solusi dan tindak
lanjutnya
4) Bukti laporan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien dan
SISMADAK
(W)
2) Komite Mutu
3) Tim FMEA
(D)
Dokumen implementasi upaya mencegah dan menurunkan
kesalahan penggunaan obat (medication error)
(W)
1) Komite medis/komite PMKP
2) Komite/tim farmasi dan terapi
4) Apoteker
Audit 1
0.00%
Regulasi SHG dan Dokumen yang disiapkan Nilai Fakta & Analisis
1. SHG-PED22-Pedoman Pengorganisasian Farmasi
2. SHG-572 Kebijakan Pelayanan Farmasi
3. SHG-573 Kebijakan Formularium
4. SK tim KFT
5. Pedoman Kerja KFT
Pencampuran obat masuk kompetensi & kewenangan apoteker.

Perawat bisa memiliki kompetensi (pengalaman bertahun-tahun)
namun bukan wewenangnya utk mencampur obat kemoterapi - PP
51 th 2009 ttg pekerjaan kefarmasian
1. Bukti izin (STRA dan SIPA) semua apoteker

2. Bukti form ceklis
3. Bukti laporan pelaksanaan supervisi
1.Laporan Monitoring & Evaluasi (Monev) Pharmacy - memuat

kajian pelayanan tertuang dalam sasaran & monitoring (sasaran
mutu dapat dibagi dalam kategori
(a) pelayanan kefarmasian (seleksi, pengadaan, penyimpanan,
pendistribusian, peresepan, etc)
(b) penggunakan obat / pelayanan farm klin (telaah resep, telusur
riwayat penggunaan obat, rekonsiliasi, PTO, MESO, etc)
1. Hardcopy: Formularium RS, MIMS

2. Softcopy: Micromedex, Formularium dalam shared folder RS
Formularium diharapkan tersedia di ruang dokter OPD masing-

masing. Bila dalam bentuk softcopy, maka disimpan dalam PC
setiap OPD Klinik
1. SHG-FORM-292 Formulir Laporan Insiden Klinis (SHQR

1308.01/1)
2. Laporan Insiden di Qpulse - pilih yang sudah CLOSED

1. Laporan Insiden Qpulse di atas, tercatat tindaklanjut yang
dilakukan; khususnya terkait insiden medication error
2. Pilih insiden yang sudah CLOSED
1. SHG-573 Kebijakan formularium (KRS-SHPHS-002)

2. SK formularium
3. SK tim KFT
1.Laporan Monitoring & Evaluasi (Monev) Pharmacy - memuat

kajian pelayanan tertuang dalam sasaran & monitoring (sasaran
mutu dapat dibagi dalam kategori
(a) pelayanan kefarmasian (seleksi, pengadaan, penyimpanan,
pendistribusian, peresepan, etc)
(b) penggunakan obat / pelayanan farm klin (telaah resep, telusur
riwayat penggunaan obat, rekonsiliasi, PTO, MESO, Medication
Error etc)
2. UMAN (Undangan, Materi, Absensi, Notulen) rapat KFT dan

UMAN rapat Pharmacy Dept
1. Laporan MonEv Pharmacy tentang

kepatuhan terhadap formularium termasuk:
(a) aspek persediaan oleh Purchasing
(b) aspek penggunaan oleh dokter
1. Laporan MonEv Pharmacy tentang

revisi / review formularium yang ada termasuk rekapilutasi obat
baru, obat dikeluarkan, dll
2. Laporan Insiden Qpulse: kasus terkait obat/alkes berdampak
pada keamanan & efektivitas menjadi dasar review formularium
1. SHG-572 Kebijakan Pelayanan Farmasi (KRS-SHG-PHA-572)

2. REF-JCIA-39 Pedoman Farmasi
3. SHG-538 Prosedur pemesanan, pembelian, penerimaan dan
penyimpanan sediaan farmasi (SPO-SHG-PHA-538)
4. ST-SHPED-30 Panduan Manajemen Rantai Pengadaan Berisiko
3. Pastikan tersedia (lihat TKRS 7.1):

Search Tool in QPulse under Type (QR Access):
SHG MOU/Kontrak > Pharmacy
a. Akta pendirian perusahaan
b. SIUP
c. NPWP
d. Izin PBF-PAK
e. MOU distributor & principal & RS
f. Nama & Surat Izin Kerja Apt PBF
g. Alamat & denah kantor PBF
h. Surat garansi jaminan keaslian produk principal
1. Bukti MOU / Kontrak

1. Bukti tertulis dalam resep sesuai dengan regulasi SHG
1. Formulir konfirmasi obat kosong

2. Bukti catatan/laporan kekosongan obat

1. Photo obat yang siap diberikan lengkap dengan label-label yang
jelas
2. Photo zat kimia (B3) yang digunakan lengkap dengan label-label
yang jelas
1. Bukti daftar obat beserta kondisi rak/ penyimpanannya

2. Bukti pemantauan suhu kulkas dan ruangan tempat
penyimpanan obat
a. SHG-FORM-71 Form Grafik Suhu Rg Isolasi +ve
b. SHG-FORM-150 Form Grafik Suhu Rg OT
c. SHG-FORM-151 Form Grafik Suhu Rg Isolasi -ve
d. SHG-FORM-152 Form Grafik Suhu Kulkas
e. SHG-FORM-191 Form Grafik Suhu Rg Radiology
f. SHG-FORM-195 Form Grafik Suhu Rg Cath Lab
g. SHG-FORM-197 Form Grafik Suhu Rg Steril & consumables
1. Bukti supervisi apoteker tentang penyimpanan

obat emergensi, B3, narkotika psikotropika, gas
medis dan obat radioaktif meliputi:
a. SHG-FORM-20 Emergency Trolley Adult
b. SHG-FORM-21 Emergency Trolley Adult & Paed
3. Bukti pelaksanaan supervisi
Bukti tentang :
1. kartu stok
2. Laporan stok opname
3. HOPE terkait inventory management
1. SHG-146 Kebijakan Manajemen Fasilitas RS

2. SHG-K3RS-13 Kebijakan K3RS
3. SHG-K3RS-5 Pedoman SMK3
4. SHG-FORM-1106-22 ProKer Penanganan B3
5. SHG-K3RS-4 Panduan Penanganan Spill Kit
6. SHG-K3RS-7 Panduan Simbol B3
7. SHG-K3RS-19 Panduan Pemilahan Limbah B3
8. REF-JCIA-76 Master Tabel B3
3. SHG-541 Pengelolaan narkotika, psikotropika, prekusor farmasi
dan obat obat tertentu (SPO-SHG-PHA-541)
1. Sesuaikan PMK 7 tahun 2019 tentang Kesehatan Lingkungan RS
1. Sesuaikan PMK 3 tahun 215 tentang Peredaran, Penyimpanan,

Pemusnahan & Pelaporan Narc, psi & prekursor
1. Bukti tentang laporan bulanan dan pencatatan penggunaan

narkotika psikotropika secara offline atau online
1. SHG-819 IPSG 3 : Meningkatkan keamanaan high (SPO-SHG-QR-

003)
elektrolit konsentrat: potasium fosfat dengan konsentrasi sama
atau lebih besar dari 3 mmol/ml dan natrium klorida dengan
konsentrasi lebih dari 0,9% dan magnesium sulfat dengan
konsentrasi 50% atau lebih
elektrolit dengan konsentrasi tertentu: potasium klorida dengan

konsentrasi 1 mEq/ml atau lebih dan magnesium sulfat dengan
konsentrasi 20%, 40%, atau lebih.
1. Sesuaikan PMK 58 tahun 2014 tentang Standar Pelayanan

Kefarmasian di RS
2. Sesuaikan PMK 11 tahun 2017 tentang Keselamantan Pasien
3. Sesuaikan ketentuan / regulasi SHG
1. Sesuaikan PMK 58 tahun 2014 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di RS
2. Sesuaikan PMK 11 tahun 2017 tentang Keselamantan Pasien
3. Sesuaikan ketentuan / regulasi SHG
1. Sesuai Kebijakan Pharmacy, SHG tidak menyimpan obat

3. SHG-540 Pengelolaan Sediaan Farmasi, Alkes, BMHP di
Emergency Trolley
4. SHG-1154 Penempatan, Perawatan & Penggunaan Trolley
Emergency
1. SHG-FORM-20 Emergency Trolley Adult

2. SHG-FORM-21 Emergency Trolley Adult & Paed
3. SHG-FORM-22 Checklist Harian Emergency Trolley
4. SHG-FORM-1018-22 Checklist Audit Trolley
5. SHG-FORM-1019-22 Checklist Pengecekan Defib
6. SHG-FORM-1020-22 Checklist Pengecekan BVM
7. SHG-FORM-1021-22 Dosis obat ACLS
8. SHG-FORM-1022-22 Dosis obat Pediatrik
9. SHG-FORM-1023-22 Perhitungan Oxygen
10. SHG-FORM-1038-22 Checklist Laryngoscope
1. Bukti supervisi apoteker tentang penyimpanan

obat emergensi, B3, narkotika psikotropika, gas
medis dan obat radioaktif meliputi:
a. SHG-FORM-20 Emergency Trolley Adult
b. SHG-FORM-21 Emergency Trolley Adult & Paed

2. SHG-861 Product Recall alat medis (SPO-SHG-FM-017)
3. SHG-230 Penanganan obat rusak-kadaluarsa dan drug recall
(SPO-SHG-PHA-230)
5. SHG-1206 Flow Chart Recall
1. Bukti pelaksanaan penarikan obat rusak,

kadaluwarsa, ditarik oleh pemerintah, termasuk sisa narkotika
psikotropika yang rusak
1. REF-JCIA-39 Pedoman Farmasi (lihat lampiran 10: Berita Acara
Pemusnahan Narkotika)

2. SHG-233 Pengkajian resep (SPO-SHG-233)
1. SHG-FORM-301 Template resep dokter (Form-SHG-PHA-301)
1. Formulir rekonsiliasi obat

contoh: SHDP-133 Formulir Rekonsiliasi Obat
1. SHG-FORM-50 Catatan pengobatan (IMR)

harus ada dalam rekam medis

2. SHG-233 Pengkajian resep (SPO-SHG-233)
1. Audit kelengkapan resep
2. SHG-FORM-301 Template Resep Dokter
1. Bukti pelaksanaan konfirmasi ke staf medis bila resep tidak

lengkap dan tidak terbaca
2. SHG-FORM-301 Template Resep Dokter
1. Bukti pelaksanaan pengelolaan resep khusus
Contoh Automatic Stop Order:

a. Ketorolac - setelah 5 hari penggunaan
b. Nesiritide - setelah 2 hari penggunaan
c. Alvimopan - setelah 15 doses penggunaan
d. Meperidine - setelah 2 hari penggunaan
1.Bukti daftar staf medis yang kompeten dan

berwenang menulis resep umum dan khusus
2. Daftar SPK/RKK dokter
1. SPK dikeluarkan dengan SK direktur
2. Pastikan tanggal SPK setelah tanggal rekomendasi RKK
1.Bukti daftar staf medis yang kompeten dan

berwenang menulis resep umum dan khusus
2. Daftar SPK/RKK dokter
3. Sampel paraf/tandatangan + nomor SIP/STR dokter

2. SHG-FORM-263 Resume medis (SHAMA 1403.01/2)(SHAMA
1403.01/2)

a.Pencampuran obat kemoterapi harus dilakukan di dalam ruang
yang bersih (clean room) yang dilengkapi dengan cytotoxic
handling drug safety cabinet dimana petugas sudah terlatih dengan
teknik aseptik serta menggunakan alat perlindung diri yang sesuai
b.Pencampuran obat intravena, epidural dan nutrisi parenteral
serta pengemasan kembali obat suntik harus dilakukan dalam
ruang yang bersih (clean room) yang dilengkapi dengan laminary
airflow cabinet dimana petugas sudah terlatih dengan teknik
aseptik serta menggunakan alat perlindung diri yang sesuai
c.Staf yang menyiapkan produk steril terlatih dengan prinsip
penyiapan obat dan teknik aseptik
1. Bukti pelaksanaan pelatihan tentang prinsip

penyiapan obat dan teknik aseptik, yang
dimiliki staf farmasi dan perawat
2. Bukti sertifikat pencampuran obat
kemoterapi dari petugas yang
melaksanakan pencampuran obat
kemoterapi
3. Bukti sertifikat pelatihan pencampuran obat
intra vena/epidural/nutrisi parenteral bagi
petugas yang melakukan pencampuran
obat intra vena/epidural/nutrisi parenteral

1. SHG-FORM-301 Template resep dokter (Form-SHG-PHA-301).
Pada bagian bawah terdapat telaah resep
a) ketepatan identitas pasien, obat, dosis, frekuensi, aturan
minum/makan obat, dan waktu pemberian;
b) duplikasi pengobatan;
c) potensi alergi atau hipersensitivitas;
d) interaksi antara obat dan obat lain atau dengan makanan;
e) variasi kriteria penggunaan dari rumah sakit;
f) berat badan pasien dan atau informasi fisiologik lainnya;
g) kontra indikasi.
1. Bukti dilaksanakannya pelabelan obat yang sudah disiapkan

2. Photo obat yang siap diberikan lengkap dengan label-label yang
jelas
1. SHG-FORM-301 Template resep dokter - pada bagian bawah

terdapat telaah resep oleh apoteker
1. SHG-Form-50 Catatan pengobatan
1. Bukti indikator mutu penyerahan obat pada

rawat jalan dan rawat inap - GWI indicator terkait TAT penyiapan
obat
2. Bukti catatan dalam rekam medis
pemberian tepat waktu pada rawat inap
1. SPK & RKK masing-masing PPA di RS/Unit
2. Kelompok wewenang:
a. Pharmacy: oral, topical
b. Nursing: oral, topical + intramuscular, intravena
c. Dokter: all above + kekhususan ie intratecal
1. SHG-FORM-50 Catatan pengobatan harus ada di rekam medis

2. Kelompok:

2. Kelompok:

2. Bukti pelaksanaan 5 BENAR
3. Pastikan pelaksanaan dengan simulasi; bisa dilengkapi dg photo
kegiatan

2. Bukti pelaksanaan DOUBLE CHECK obat HAM
3. Pastikan pelaksanaan dengan simulasi; bisa dilengkapi dg photo
kegiatan
1. SHG-572 Kebijakan pelayanan farmasi (KRS-SHG-PHA-572)

1. SHG-FORM-50 Catatan pengobatan

2. SHG-FORM-225 Catatan Edukasi Multidisiplin
3. SHG-917 Pengisian Catatan Edukasi Multidisiplin

2. Buku Nasional PTO (lihat lampiran 1: Formulir PTO)
3. Algoritma Naranjo (terdapat dalam Pedoman MESO bagi Tenaga
Kesehatan dari BPOMRI)

2. Buku Nasional PTO (lihat lampiran 1: Formulir PTO)
3. REF-JCIA-39 (lihat lampiran 12: Form Monitoring Efek Samping
Obat MESO)
Kegiatan PTO yang dapat dilakukan meliputi:

a. Pengkajian pemilihan obat, dosis, cara pemberian Obat, respons
terapi, Reaksi Obat yang Tidak Dikehendaki (ROTD) dengan
ronde/visite Apoteker/ farmasi klinis secara mandiri atau bersama
dokter
b. Pemantauan dan pelaporan efek samping terapi obat (form
dapat dilihat pada lampiran 12) berkoordinasi dengan doketr
ruangan.
c. Pemantauan kadar obat dalam darah
d. Dalam pelaksaannya, intervensi apoteker atau farmasis klinis
dilakukan secara langsung dan/atau tercatat dalam form integrasi
dalam file rekam medis pasien.
1. Formulir MESO (dari DinKes setempat)

2. REF-JCIA-39 (lihat lampiran 12: Form Monitoring Efek Samping
Obat MESO)
3. Bukti pelaporan MESO dalam Qpulse - ditunjukkan incident yang
CLOSED sebagai bukti pelaporan & tindaklanjut
2. SHG-1190 Pedoman PMKP
1. Laporan Qpulse yang sudah di-closed oleh QR --> artinya sudah

selesai ditindaklanjuti dan dianalisa dengan investigasi sederhana
2. Laporan Monitoring Evaluasi (monev) terkait medication error

2. SHG-SUP-15 Alur Manajemen Laporan Insiden dalam Qpulse
3. Bukti laporan hingga penyelesaian dalam Qpulse terkait insiden
4. Pastikan laporan Qpulse yang sudah di-closed oleh QR --> artinya
sudah selesai ditindaklanjuti dan dianalisa dengan investigasi
sederhana
1. Bukti pelaksanaan penerimaan laporan

kesalahan penggunaan obat oleh TKRS
2. Bukti pelaksanaan mencari akar
masalah/investigasi sederhana
3. Bukti pencarian solusi dan tindak lanjutnya
4. Bukti pelaporan indicator mutu wajib ke SISMADAK
Upaya bisa dalam bentuk PDSA, Kaizen, etc
1. Laporan analisa, dan tindak lanjut dari medication error

2. RCA dari medication error
3. laporan Qpulse yang sudah di-closed oleh QR --> artinya sudah
selesai ditindaklanjuti dan dianalisa dengan investigasi sederhana
Audit 2
0.00%
Rekomendasi Nilai Fakta & Analisis Rekomendasi
Audit 3 Audit 4
0.00% 0.00%
Nilai Fakta & Analisis Rekomendasi Nilai Fakta & Analisis
Audit 5
0.00%
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

PMKP 1 EP 1 0 Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim PMKP atau
bentuk organisasi lainnya untuk mengelola kegiatan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan termasuk uraian tugas yang
meliputi butir 1 sampai dengan 10 yang ada ada maksud dan
tujuan. (R)
PMKP 1 EP 2 3 Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab data di

masing-masing unit kerja. (R)
PMKP 1 EP 3 6 Individu di dalam komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya

dan penanggung jawab data telah dilatih dan kompeten. (D)
PMKP 1 EP 4 1 Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah

melaksanakan kegiatannya. (D, W)
PMKP 2 EP 1 0 Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan mutu dan

keselamatan pasien sesuai dengan referensi terkini. (lihat juga
TKRS 4 EP 1). (R)
PMKP 2 EP 2 3 Rumah sakit mempunyai referensi yang dipergunakan untuk

meningkatkan mutu asuhan klinis dan proses kegiatan manajemen
lebih baik, antara lain meliputi butir 1 sampai dengan 5 yang ada
pada maksud tujuan untuk rumah sakit pendidikan dan kecuali
butir 2 untuk rumah sakit nonpendidikan. (D,W)
PMKP 2 EP 3 3 Komite medis dan komite keperawatan mempunyai referensi
peningkatan mutu asuhan klinis terkini. (D,W)
PMKP 2.1 EP 1 1 Rumah sakit mempunyai regulasi sistem manajemen data

program PMKP yang terintegrasi meliputi data butir 1 sampai
dengan 6 pada maksud dan tujuan (lihat MIRM1.1. EP 1, PPI 10,
PMKP 7, PMKP 8). (R)
PMKP 2.1 EP 2 1 Rumah sakit menyediakan teknologi, fasilitas, dan dukungan lain
untuk menerapkan sistem manajemen data di rumah sakit sesuai
dengan sumber daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W)
PMKP 2.1 EP 3 3 Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang meliputi data a) sampai
dengan f) pada maksud dan tujuan, dengan sistem manajemen
data elektronik (D,O) (lihat juga MIRM 1.1 EP 2, MIRM 4 EP 1
dan 2)
PMKP 3 EP 1 3 Rumah sakit mempunyai program pelatihan PMKP yang diberikan

oleh narasumber yang kompeten. (R)
PMKP 3 EP 2 7 Pimpinan di rumah sakit termasuk komite medis dan komite

keperawatan telah mengikuti pelatihan PMKP. (D,W)
PMKP 3 EP 3 5 Semua individu yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan
validasi data telah mengikuti pelatihan PMKP, khususnya tentang
sistem manajemen data. (D,W)
PMKP 3 EP 4 10 Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis dilatih sesuai dengan
pekerjaan mereka sehari-hari. (D,W)
PMKP 4 EP 1 1 Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau

bentuk organisasi lainnya memfasilitasi pemilihan pengukuran
mutu pelayanan klinis prioritas yang akan dievaluasi
(lihat TKRS 4 EP 3). (D,W)

bentuk organisasi lainnya melakukan koordinasi dan integrasi
kegiatan pengukuran mutu di unit pelayanan serta pelaporannya.
(lihat juga TKRS 11). (D,W)
bentuk organisasi lainnya melaksanakan supervisi terhadap progres
pengumpulan data sesuai dengan yang direncanakan. (D,W)
PMKP 5 EP 1 1 Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para kepala

bidang/divisi dalam memilih dan menetapkan prioritas pengukuran
mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R)
PMKP 5 EP 2 0 Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu

menggunakan indikator area klinis. (D,W)
PMKP 5 EP 3 0 Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu

menggunakan indikator area manajemen. (D,W)
PMKP 5 EP 4 2 Berdasar prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu dengan

menggunakan indikator sasaran keselamatan pasien (Lihat juga
TKRS 5 EP 4). (D,W)
PMKP 5 EP 5 2 Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi dengan profil indikator
yang meliputi butir 1 sampai dengan 13 pada maksud dan tujuan
PMKP 4. (lihat juga TKRS 5 dan TKRS 4). (D)
PMKP 5 EP 6 6 Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP melakukan supervisi

terhadap proses pengumpulan data. (D,W)
PMKP 5.1 EP 1 1 Rumah sakit menetapkan evaluasi prioritas standar pelayanan

kedokteran di RS (R)
PMKP 5.1 EP 2 13 Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan terhadap
kepatuhan
dan mengurangi variasi dalam
penerapan prioritas standar
pelayanan kedokteran di RS. (D,W)
PMKP 5.1 EP 3 17 Rumah sakit telah melaksanakan audit

klinis dan atau audit medis pada penerapan prioritas standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit. (D,W)
PMKP 6 EP 1 0 Rumah sakit mempunyai regulasi tentang pengukuran mutu dan

cara pemilihan indikator mutu di unit kerja dan unit pelayanan
yang antara lain meliputi butir a sampai dengan e yang ada pada
maksud dan tujuan (lihat juga TKRS 11 EP 1). (R)
PMKP 6 EP 2 2 Setiap unit kerja dan pelayanan telah memilih dan menetapkan
indikator mutu unit. (lihat juga TKRS 11 EP 1). (D,W)
PMKP 6 EP 3 1 Setiap indikator mutu unit kerja dan unit pelayanan telah
dilengkapi profil indikator meliputi a) sampai dengan s) yang ada di
maksud dan tujuan di PMKP 4. (D,W)
PMKP 6 EP 4 2 Setiap unit kerja dan unit

pelayanan melaksanakan proses
pengumpulan data dan pelaporan
(D,W)
PMKP 6 EP 5 9 Pimpinan unit kerja dan unit pelayanan melakukan supervisi

terhadap proses pengumpulan data dan pelaporan serta
melakukan perbaikan mutu berdasarkan hasil capaian indikator
mutu (D,W)
PMKP 7 EP 1 0 Rumah sakit mempunyai regulasi tentang manajemen data yang
meliputi butir a) sampai dengan c) yang ada di maksud dan tujuan
(lihat juga PMKP 2.1) (R)
PMKP 7 EP 2 1 Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya melakukan

koordinasi dengan unit pelayanan dalam pengumpulan data. (D,W)
PMKP 7 EP 3 6 Rumah sakit telah melakukan pengumpulan data dan informasi

untuk mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit,
pengkajian praktik profesional, serta program mutu dan
keselamatan pasien secara menyeluruh. (D,W)
PMKP 7 EP 4 8 Kumpulan data dan informasi disampaikan kepada badan di luar

rumah sakit sesuai dengan peraturan dan perundangan-undangan.
(D,W)
PMKP 7 EP 5 6 Rumah sakit berkontribusi terhadap database ekternal dengan

menjamin keamanan dan kerahasiaan. (D,W)
PMKP 7.1 EP 1 0 Rumah sakit mempunyai regulasi analisis data yang meliputi a/
sampai dengan b) yang ada padai maksud dan tujuan. (R)
PMKP 7.1 EP 2 6 Rumah sakit melakukan pengumpulan data, analisis, dan

menyediakan informasi yang berguna untuk mengidentifikasi
kebutuhank perbaikan. (D,W)
PMKP 7.1 EP 3 5 Analisis data telah dilakukan dengan menggunakan metode dan
teknik - teknik statistic sesuai kebutuhan. (D,W)
PMKP 7.1 EP 4 9 Analisis data telah dilakukan dengan melakukan perbadingan dari
waktu ke waktu di dalam rumah sakit, dengan melakukan
perbandingan database eksternal dari rumah sakit sejenis atau
data nasional/internasional, dan melakukan perbandingan dengan
standar serta praktik terbaik berdasar atas referensi terkini. (D,W)
PMKP 7.1 EP 5 7 Pelaksana analisis data, yaitu staf komite/tim PMKP dan
penanggung jawab data di unit pelayanan/kerja sudah mempunyai
pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang tepat sehingga
dapat berpartisipasi dalam proses tersebut dengan baik. (D,W)
PMKP 7.1 EP 6 11 Hasil analisis data telah disampaikan kepada direktur, para kepala
bidang/divisi, dan kepala unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)
PMKP 7.2 EP 1 6 Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah

mengumpulkan dan menganalisis data pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas yang meliputi butir a sampai dengan d
yang ada pada maksud dan tujuan. (lihat juga PMKP 5). (D,W)
PMKP 7.2 EP 2 6 Ada bukti direktur rumah sakit telah menindaklanjuti hasil analisis
data yang meliputi butir a sampai d yang ada pada maksud dan
tujuan. (D,W)
PMKP 7.2 EP 3 11 Ada bukti pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas telah
menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara keseluruhan. (D,W)
PMKP 7.2 EP 4 14 Ada bukti pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas telah
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya
(Lihat TKRS 5 EP 5 dan PMKP
7.1). (D,W)
PMKP 8 EP 1 0 Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data sesuai dengan butir
a) sampai c) yang ada pada maksud dan tujuan. (R)
PMKP 8 EP 2 6 Rumah sakit telah melakukan validasi data pada pengukuran mutu
area klinis yang baru dan bila terjadi perubahan sesuai dengan
regulasi. (D,W)
PMKP 8 EP 3 6 Rumah sakit telah melakukan validasi data yang akan

dipublikasikan di web site atau media lainnya termasuk
kerahasiaan pasien dan keakuratan sesuai dengan regulasi. (D,W)
PMKP 8 EP 4 8 Rumah sakit telah melakukan perbaikan berdasarkan hasil validasi

data (D,W)
PMKP 9 EP 1 1 Rumah sakit menetapkan regulasi sistem pelaporan insiden

internal dan eksternal sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang meliputi butir a) sampai dengan g) yang ada pada
maksud dan tujuan. (R)
PMKP 9 EP 2 2 Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden keselamatan pasien.
(D,W)
PMKP 9 EP 3 2 Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan kejadian dan pengukuran

mutu agar solusi serta perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W)
PMKP 9 EP 4 2 Ada bukti rumah sakit telah melaporan insiden keselamatan pasien
setiap 6 bulan kepada representasi pemilik dan bila ada kejadian
sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian. (lihat juga TKRS 4.1).
(D,W)
PMKP 9 EP 5 13 Ada bukti rumah sakit telah melaporkan insiden keselamatan

pasien kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai dengan
PMKP 9.1 EP 1 0 Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi jenis kejadian sentinel
sekurang- kurangnya seperti diuraikan pada butir a) sampai dengan
f) di maksud dan tujuan. (lihat juga PMKP 9 EP1). (R)
PMKP 9.1 EP 2 4 Rumah sakit telah melakukan RCA/AAM setiap ada kejadian
sentinel di rumah sakit dan tidak melewati waktu 45 hari terhitung
sejak terjadi kejadian atau sejak diberi tahu tentang terdapat
kejadian. (D,W)
PMKP 9.1 EP 3 5 Ada bukti rencana tindak lanjut dan pelaksanaan langkah-langkah
sesuai dengan hasil AAM/RCA. (D,O,W)
PMKP 9.2 EP 1 0 Rumah sakit mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak
diharapkan, proses pelaporan, dan analisisnya. (lihat juga PMKP 9
EP 1). (R)
PMKP 9.2 EP 2 4 Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi jika sesuai yang
didefinisikan untuk rumah sakit, sudah dianalisis. (lihat juga PAP
3.3). (D,W)
PMKP 9.2 EP 3 6 Semua kejadian serius akibat efek samping obat (adverse drug
event) jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah
sakit sudah dianalisis (lihat juga PKPO 7). (D,W)
PMKP 9.2 EP 4 1 Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan

jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit
sudah dianalisis. (lihat juga PKPO 7.1). (D,W)
PMKP 9.2 EP 5 5 Semua perbedaan besar (discrepancy) antara diagnosis praoperasi

dan diagnosis pascaoperasi sudah dianalisis. (lihat juga PAB 7.2).
(D,W)
PMKP 9.2 EP 6 4 Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau
mendalam dan pemakaian anestesi sudah dianalisis. (lihat juga PAB
3.2 dan PAB 5). (D,W)
PMKP 9.2 EP 7 5 Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah sakit sesuai
dengan butir f) pada maksud dan tujuan sudah dianalisis. (D,W)
PMKP 9.3 EP 1 1 Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang dilaporkan, dan
sistem pelaporan KNC dan KTC. (lihat juga PMKP 9 EP1). (R)
PMKP 9.3 EP 2 2 Ada analisis data KNC dan KTC. (D,W)
PMKP 10 EP 1 1 Ada regulasi pengukuran budaya keselamatan dan evaluasi

kepuasan pasien dan keluarga. (lihat juga TKRS 13). (R)
PMKP 10 EP 2 0 Direktur rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya

keselamatan. (D,W)
PMKP 11 EP 1 9 Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan terhadap mutu

dan keselamatan berdasar atas hasil capaian mutu. (D,W)
PMKP 11 EP 2 11 Rumah sakit telah melakukan uji coba rencana perbaikan terhadap
mutu dan keselamatan pasien. (D,W)
PMKP 11 EP 3 8 Rumah sakit telah menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan
terhadap mutu dan keselamatan pasien. (D,W)
PMKP 11 EP 4 13 Tersedia data yang menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif

dan berkesinambungan. (Lihat juga TKRS 11, EP 2). (D,W)
PMKP 11 EP 5 12 Ada bukti perubahan-perubahan regulasi yang diperlukan dalam

membuat rencana, melaksanakan, dan mempertahankan
perbaikan. (D,W)
PMKP 11 EP 6 7 Keberhasilan - keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan

laporan PMKP. (D,W)
PMKP 12 EP 1 1 Rumah sakit mempunyai regulasi dan program manajemen risiko

rumah sakit yang meliputi butir a) sampai dengan f) yang ada pada
PMKP 12 EP 2 6 Rumah sakit mempunyai daftar risiko di tingkat rumah sakit yang
sekurang-kurangnya meliputi risiko yang ada di butir a) sampai f)
yang ada pada maksud dan tujuan. (D,W)
PMKP 12 EP 3 6 Rumah sakit telah membuat strategi untuk mengurangi risiko yang
ada di butir a) sampai dengan f). (D,W)
PMKP 12 EP 4 7 Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure mode effect analysis
(analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko
tinggi yang diprioritaskan. (D,W)
PMKP 12 EP 5 10 Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisis modus
dampak kegagalan. (FMEA). (D,W)
Instrumen
(R)
Regulasi tentang komite/ tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya
lengkap dengan uraian tugas
(R)
Regulasi tentang penetapan penanggung jawab data di masing-
masing unit kerja oleh Direktur RS
(D)
Bukti sertifikat pelatihan komite/ tim PMKP dan penanggungjawab
data
(W)
1) Komite/Tim PMKP
2) Penanggung jawab data
(D)
Bukti laporan tentang kegiatan komite/ tim PMKP
(W)
Komite/Tim PMKP
(R)
Regulasi tentang pedoman PMKP
(D)
Bukti daftar dan bahan referensi pendidikan
(W)
Komite/Tim PMKP
(D)
Bukti daftar dan bahan referensi asuhan klinis
terkini
(W)
 Komite medis
 Komite keperawatan
(R)
Regulasi tentang sistem manajemen data yang
terintegrasi
(D)
1) Bukti daftar inventaris sistem manajemen data elektronik di RS
contoh SISMADAK
2) Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan untuk mutu
keselamatan pasien terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam
bentuk paper maupun elektronik
(O)
Lihat hardware dan software sistem manajemen
data dan teknologi yang digunakan (elektronik)
(W)
1) Staf IT
2) Komite/Tim PMKP
3) Komite PPI
4) Penanggung jawab data
(D)
Bukti pelaksanaan program
PMKP terkait dengan pengumpulan, analisis data a)
sampai dengan g) menggunakan
sistem manajemen data
elektronik
(O)
Lihat pelaksanaan proses manajemen data PMKP
dan integrasinya
(R)
Regulasi tentang program pelatihan PMKP
(D)
1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh narasumber yang
kompeten
2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP pimpinan RS,
komite medis dan komite keperawatan
(W)
1) Pimpinan di RS
2) Komite/Tim PMKP
3) Komite medis
4) Komite keperawatan
5) Diklat
(D)
1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh narasumber yang
kompeten
2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP penanggung jawab data unit
kerja
(W)
1) Komite/Tim PMKP
2) Staf unit
3) Penanggung jawab data unit kerja
(D)
1)Bukti daftar peserta pelatihan
PMKP dari semua unit kerja termasuk staf klinis
2)Bukti sertifikat pelatihan PMKP staf di semua unit kerja
termasuk staf klinis
(W)
1) Komite PMKP
2) Staf unit kerja
3) Staf klinis
(D)
Bukti rapat tentang koordinasi membahas pemilihan dan
penetapan mutu pelayanan klinis prioritas program PMKP yang
dihadiri oleh Direktur RS, para pimpinan RS, dan komite
PMKP
(W)
1) Direktur RS
2) Kepala bidang / divisi
3) Kepala unit pelayanan
4) Komite PMKP
(D)
Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim PMKP dengan para
kepala unit pelayanan dalam pengukuran mutu di unit pelayanan
dan pelaporannya (UMAN)
(W)
1) Komite/Tim PMKP
2) Kepala bidang/divisi
(D)
1) Bukti form supervisi
2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam
bentuk ceklis dan hasil terhadap progres
pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP
(W)
1) Komite/Tim PMKP
(R)
Regulasi tentang pemilihan dan penetapan prioritas pengukuran
mutu pelayanan
(D)
Bukti daftar indikator area klinis
(W)
1) Direktur
2) Para kepala bidang / divisi
3) Komite PMKP
4) Komite Medik
5) Komite Keperawatan
(D)
Bukti daftar indikator area manajemen
(W)
1) Direktur
2) Para Kepala bidang/divisi
3) Komite/Tim PMKP
4) Komite Medik
(D)
Bukti daftar indikator sasaran keselamatan pasien
(W)
1) Direktur
2) Para Kepala bidang/divisi
3) Komite/Tim PMKP
(D)
Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2, 3, dan
4
(D)
1) Bukti form supervisi
2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam
pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP
3) Bukti rapat tentang hasil supervisi
(W)
1) Direktur
2) Komite/Tim PMKP
3) Staf pengumpul data
(R)
Regulasi tentang evaluasi
prioritas standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit
(D)
Bukti hasil capaian kepatuhan
DPJP dan pengurangan variasi
dalam penerapan prioritas
standar pelayanan kedokteran
di rumah sakit
(W)
1) Komite/Tim PMKP
2) Komite medis
(D)
Bukti hasil audit klinis dan atau audit medis
(W)
1) Komite/Tim PMKP
2) Komite medis
(R)
Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit kerja dan
unit pelayanan
(D)
Bukti indikator mutu di setiap unit kerja dan unit pelayanan
(W)
1) Komite/Tim PMKP
2) Unit kerja
3) Unit pelayanan
(D)
Bukti tentang profil setiap indikator mutu unit kerja dan unit
pelayanan di EP 2
(W)
1) Komite/Tim PMKP
2) Unit kerja
3) Unit pelayanan
(D)
Bukti form pengumpulan data dan pelaporan data
(W) Penanggungjawab data unit kerja dan unit pelayanan
(D)
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi dan hasil terhadap
progres pengumpulan data dan tindak lanjutnya
(W)
(R)
Regulasi tentang manajemen data termasuk keamanan,
kerahasiaan data internal dan eksternal serta benchmark data
(D)
Bukti rapat tentang koordinasi Komite/Tim PMKP
dengan unit pelayanan dalam pengumpulan data
di unit pelayanan dan pelaporannya
(W)
1) Komite/Tim PMKP
2) Unit pelayanan
3) Penanggungjawab data unit kerja
4) IT
(D)
Bukti hasil pengumpulan data
dan informasi yang meliputi
indikator area klinis,
manajemen, sasaran
keselamatan pasien, insiden
keselamatan pasien, dan tingkat
kepatuhan DPJP terhadap PPK
(W)
1) Komite/Tim PMKP
2) Komite medis
3) Penanggungjawab data unit kerja
(D)
Bukti publikasi data ke luar RS, contoh data 12 indikator mutu
nasional
(W)
Komite/Tim PMKP
(D)
Bukti pelaksanaan tentang benchmark (tolok ukur)
data
(W)
 Direktur
 Komite/Tim PMKP
(R)
Regulasi tentang sistem menajemen data
(D)
Bukti pengumpulan, analisis dan rencana perbaikannya
(W)
1) Komite/Tim PMKP
2) Penanggungjawab data unit
3) Staf SIM-RS
(D)
Bukti analisis data dengan menggunakan metode dan teknik-teknik
statistik Run chart/control chart/ pareto/Bar diagram
(W)
1) Komite/Tim PMKP
(D)
Bukti pelaksanaan tentang analisis data meliputi:
1) Trend analysis
2) Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
3) Perbandingan dengan standar
4) Perbandingan dengan praktik terbaik
(W)
1) Direktur
2)Kepala bidang/divisi
4) Komite/Tim PMKP
(D)
Bukti sertifikat pelatihan Komite/Tim PMKP dan penanggung jawab
data unit dan pengalaman kerja
(W)
1) Komite/Tim PMKP
(D)
1) Bukti laporan hasil analisis data
2) Bukti laporan hasil analisis data disampikan kepada Direktur,
kepala bidang dan kepala unit
3) Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan
(W)
1) Direktur/kepala bidang/divisi
2) Kepala unit
3) Komite/Tim PMKP
(D)
Bukti tentang analisis data pengukuran mutu pelayanan klinis
prioritas
(W)
Komite/Tim PMKP
(D)
Bukti tentang tindaklanjut perbaikan pengukuran mutu pelayanan
klinis prioritas
(W)
1) Direktur
4) Komite/Tim PMKP
(D)
Bukti tentang hasil perbaikan pengukuran mutu pelayanan klinis
prioritas
(W)
PMKP RS
Komite/Tim PMKP
(D)
Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya pengukuran mutu
pelayanan klinis
prioritas
(W)
1) Komite/Tim PMKP
2) Bagian keuangan/ billing
3) Staf SIM-RS
(R)
Regulasi tentang manajemen data termasuk validasi data
(D)
Bukti pelaksanaan validasi data IAK
(W)
Komite/Tim PMKP
(D)
Bukti pelaksanaan validasi data yang dipublikasikan
(W)
Komite/Tim PMKP
(D)
Bukti pelaksanaan perbaikan data berdasarkan hasil validasi data
(W)
Komite/Tim PMKP
(R)
Regulasi tentang sistem pelaporan insiden keselamatan pasien
internal dan eksternal (Komite
Nasional Keselamatan Pasien Kemenkes RI)
(D)
Bukti tentang laporan insiden keselamatan pasien paling lambat
2x24 jam kepada Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(W)
1) Kepala unit kerja
2) Komite/Tim PMKP
(D)
Bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan dan analisa data
laporan insiden dengan PMKP dan perbaikannya
(W)
Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/Komite PPI/K3RS
(D)
1) Bukti tentang laporan dan tindak lanjut insiden keselamatan
pasien setiap 6 bulan kepada pemilik/ representatif pemilik
2) Bukti laporan kejadian sentinel kepada representasi pemilik
paling lambat 2x24 jam
(W)
1) Representasi pemilik
2) Direktur
3) Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
(D)
Bukti laporan insiden keselamatan
pasien secara online atau tertulis
kepada:
1) Komite Nasional Keselamatan
Pasien yang dilengkapi dengan
analisa, rekomendasi dan solusi
dari Tim Keselamatan pasien RS
2) KARS paling lambat 5x24 jam
dengan hasil RCA paling lambat
(W)
1) Direktur
(R)
Regulasi tentang jenis kejadian sentinel dalam sistem pelaporan
insiden keselamatan pasien internal dan eksternal
(D)
Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak melewati 45 hari dari waktu
terjadinya kejadian
(W)
Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
(D)
Bukti rencana tindaklanjut AAM/RCA yang telah dilaksanakan
(O)
Lihat pelaksanaan dari rencana tindak lanjut
(W)
1) Komite PMKP/Tim KPRS
2) Kepala unit
(R)
Regulasi tentang jenis KTD dalam sistem pelaporan insiden
keselamatan pasien internal dan eksternal
(D)
Bukti tentang laporan dan analisis insiden
(W)
1) DPJP/PPJA
2) Petugas bank darah/laboratorium
(D)
(W)
2) DPJP/PPJA
3) Farmasi
(D)
(W)
2) DPJP/PPJA
3) Farmasi
(D)
(W)
2) DPJP/PPJA/Kepala instalasi bedah
3) Komite medis
4) KSM bedah
(D)
(W)
2) DPJP/PPJA
3) KSM anestesi
(D)
Bukti tentang laporan dan analisis kejadian lainnya
(W)
2) DPJP/PPJA
(R)
Regulasi tentang definisi dan jenis KNC dan KTC dalam sistem
pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan eksternal
(D)
Bukti tentang analisis data KNC dan KTC
(W)
2) DPJP/PPJA
3) Kepala unit terkait
4) Farmasi
(R)
Regulasi tentang budaya keselamatan RS dan cara pengukurannya
(D)
Bukti hasil pengukuran budaya keselamatan RS yang dapat
berbentuk survei dan atau indikatir mutu
(W)
1) Direktur
2) Komite/Tim PMKP
(D)
Bukti tentang rencana perbaikan mutu dari hasil
capaian mutu.
(W)
1) Komite/Tim PMKP
3) Kepala unit
(D)
Bukti tentang uji coba rencana perbaikan
(W)
1) Komite/Tim PMKP
3) Kepala unit
(D)
Bukti pelaksanaan hasil uji coba
(W)
1) Komite/Tim PMKP
3) Kepala unit
(D)
Bukti tentang perbaikan telah tercapai
(W)
1) Komite/Tim PMKP
3) Kepala unit
(D)
Bukti tentang perubahan regulasi
(W)
1) Komite/Tim PMKP
3) Kepala unit
(D)
Bukti tentang laporan perbaikan mutu
(W)
1) Komite/Tim PMKP
3) Kepala unit
(R)
Regulasi dan program tentang manajemen risiko RS
(D)
Bukti daftar risiko di tingkat RS
(W)
Komite/Tim PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen
risiko/Kepala unit
(D)
Bukti tentang strategi pengurangan risiko di tingkat
RS
(W) Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ manajemen risiko
(D)
Bukti tentang hasil FMEA /AEMK RS
(W)
1) Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ manajemen risiko
2) Tim FMEA
(D)
Bukti tindaklanjut dari hasil analisis FMEA /AEMK
RS, penerapan redisain (desain baru) dan
monitoringnya
(W)
1) Direktur
4) Komite/Tim PMKP
6) Komite medis
Audit 1
0.00%
2. SOTK tim PMKP (QR Dept) - mengacu pada Pedoman PMKP
3. SK Direktur tentang penetapan
1. SHG-1190 Pedoman PMKP (lihat Patient Safety Officers)

2. SK direktur penanggung jawab data (PSO sesuai Pedoman PMKP)
di masing - masing unit, beserta uraian tugas
1. Bukti sertifikat pelatihan tim PMKP dan penanggung jawab data
(PSO)
2. Bukti setiap pelatihan harap dilengkapi:
a. Term of Reference (TOR)
b. Undangan
c. Materi pelatihan
d. Absen
e. CV pembicara (1 halaman per pembicara)
f. Sertifikat pelatihan (incl. sertifikat pembicara)
g. Laporan Pelatihan (incl. total peserta, hasi pre/post etc)
1. Laporan kerja PMKP (3 bulan utk RS baru, 1 tahun utk RS

reakreditasi)

Ref : Permenkes No 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien
Note: Pedoman PMKP tidak sama dgn Pedoman Kerja
1. Asuhan pasien:
Pedoman Nasional Pel Kedokteran (PNPK), PN Asuhan
Keperawatan (PNAK), PPK, SDKI, micromedex, dll.
Qpulse keyword "PPK" DOC292 sampai dengan DOC329
2. Penelitian: RSP only
3. Manajemen:
Pelatihan TKRS, PMKP, Asesor Internal, ISO, Kaizen / 5R, PDSA,
Quality Improvement, Lean, SixSigma, dll
4. Kebutuhan RS:
WHO (benchmark international), SISMADAK (benchmark dg RS
lain), GWI (benchmark SHG), hasil survey COS (benchmark
international AHRQ & SHG), dll
5. Peraturan & Pedoman:
Daftar Perundang-undangan (ACP-61; daftar UU dari MFK),
Pedoman MESO, Pedoman PTO, dll
1. Asuhan pasien:
Pedoman Nasional Pel Kedokteran (PNPK), PN Asuhan
Keperawatan (PNAK), PPK, SDKI, dll.
Qpulse keyword "PPK" DOC292 sampai dengan DOC329
1. SHG-894 Pengelolaan Keamanan dan Kerahasiaan Data dalam

Sistem Informasi
2. SHG-895 Pengelolaan Penyimpanan Data dan Informasi
3. SHG-896 Pengelolaan Pelayanan Kebutuhan Data dan Informasi
4. SHG-1190 Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) BAB IV poin A (manajemen data)
NOTE: MIRM 1.1 menjadi payung (Pedoman / Panduan) Sistem
Manajemen Data
1. SISMADAK
2. PrimaHIS / LaraHIS
3. Qpulse
4. Shared folder netowork: Laporan GWI / template PDSA
5. Catatan/log harian baik dari sistem/manual untuk mendapatkan
data per bulan
1. Laporan Program PMKP meliputi :
a) rumah sakit perlu mempunyai sistem manajemen data yang
didukung dengan teknologi informasi (SISMADAK, QPULSE), mulai
dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data
untuk internal rumah sakit dan
eksternal RS Publikasi data tetap harus memperhatikan
kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.;
b) data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu unit dan
indikator mutu prioritas rumah sakit;
c) data dari pelaporan insiden keselamatan pasien (QPULSE:
CLOSED incident); dan
d) data hasil monitoring kinerja staf klinis (dasar penilaian PA)
(bila monitoring kinerja menggunakan indikator mutu);
e) data hasil pengukuran budaya keselamatan (Hasil COS Survey);
f) integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit
kerja meliputi:
- pengumpulan
- pelaporan
- analisa
- validasi dan publikasi indikator mutu
1. SHG-1190 Pedoman PMKP (lihat bagian D.5)

2. SHG-1013 Program Kerja Talent Administration - mencakup
Training & Education: Internal & External
1. Bukti pelatihan external PMKP: direktur & QRM (core)

tambahan: komite medis dan komite keperawatan
2. Tertuang dalam program kerja TA/TE/diklat tertutama Dir,

Struktural, QR pelatihan external PMKP KARS (+) utk dapat
mengadakan pelatihan internal untuk menjadi narasumber -- lihat
SHG-1190 Pedoman PMKP (lihat bagian D.5)
Bukti setiap pelatihan (external/internal) harap dilengkapi:

b. Undangan
c. Materi pelatihan
d. Absen
e. CV pembicara (KARS tertuang dalam Materi)
f. Sertifikat pelatihan (wajib dari KARS)
1. Bukti pelatihan internal PMKP: yg dibawakan oleh narasumber
yg sudah mengikuti pelatihan external PMKP dari KARS
Bukti setiap pelatihan harap dilengkapi:

b. Undangan
c. Materi pelatihan
d. Absen
1. Sertifikat pelatihan internal PMKP utk semua termasuk staf klinis

(RMO & dr Spesialis) tersedia di unit pelayanan
2. Bisa dalam bentuk softcopy yang disimpan dalam file-sharing
folder dan/atau SISMADAK
3. Pastikan semua staff di unit dapat mengakses
1. UMAN rapat tentang koordinasi membahas pemilihan dan

penetapan prioritas program PMKP yang dihadiri oleh Direktur RS,
para pimpinan RS dan PMKP
1. UMAN rapat tentang koordinasi tim PMKP dengan para kepala

unit pelayanan dalam pengukuran mutu di unit pelayanan dan
pelaporannya
2. Bukti indikator mutu unit tertuang dalam 2 dokumen:
a. SHG-1188 Program PMKP (seluruh RS)
b. Program Kerja unit masing - masing (tertuang dalam BAB IV.
Sasaran) QPulse keyword "Program Kerja"
SHG-998 hingga SHG-1017
1. REF-TEMP-1 Template PDSA
2. Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam
pengumpulan data oleh tim PMKP
3. Data Qpulse terkait Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
4. SISMADAK

2. SHG-1188 Program PMKP
3. Penetapan indikator tertuang dalam program tahunan PMKP
yang disetujui perwakilan pemilik (SHG-1188 Program PMKP poin
5.1 Peningkatan Mutu Prioritas)
NOTE: RS memilih pelayanan spesialistik/sub-spesialistik (klinis)
bisa dengan skoring grading (priority matrix) atau berdasarkan data
--> bisa dijadikan satu dg Pedoman PMKP atau regulasi Sistem
Manajemen Data



5.1 Peningkatan Mutu Prioritas --> Profil Indikator: REF-TEMP-1
Template PDSA)
2. Buku profil indikator, isi :

a) judul indikator,
b) dasar pemikiran,
c) dimensi mutu
d) tujuan
e) definisi operasional
f) jenis indikator
g) numerator,
h) denominator
i) target pencapaian
j) kriteria inklusi & eksklusi
k) formula
l) sumber data
m) frekuensi pengumpulan data
n) periode analisis
o) cara pengumpulan data
p) sampel
q) rencana analisis
r) instrumen pengambilan data
s) penanggungjawab

2. UMAN rapat (contoh RAKOR)
a) membahas Quality & pencapaian indikator mutu unit
b) dihadiri & dikomentari Hospital Director (rencana tindaklanjut
RTL tertuang dalam notulen)
c) follow up dari RTL pada rapat berikutnya

2. SK Direktur terkait penetapan PPK, ICP yang menjadi prioritas RS
NOTE: Fokus evaluasi pelayanan kedokteran - bila evaluasi
ICP/Protocol yang teritegrasi maka fokus ke pelayanan
kedokterannya
1. Laporan Program PMKP mencakup hasil capaian kepatuhan 5
PPK yang telah ditentukan
2. Bukti pengurangan variasi khusus ke pelayanan kedokteran
(evaluasi bisa menggunakan indikator mutu dan/atau audit medis
(khusus dokter) dan/atau audit klinis (semua PPA; namun fokuskan
ke pel. kedokteran seperti halnya ICP)
1. Laporan Program PMKP mencakup hasil capaian kepatuhan 5

PPK yang telah ditentukan
2. Bukti pengurangan variasi khusus ke pelayanan kedokteran
(evaluasi bisa menggunakan indikator mutu dan/atau audit medis
(khusus dokter) dan/atau audit klinis (semua PPA; namun fokuskan
ke pel. kedokteran seperti halnya ICP)


5.2 Peningkatan Mutu Departemen / Unit Kerja)
5.2 Peningkatan Mutu Departemen --> Profil Indikator: REF-TEMP-1
Template PDSA)
2. Buku profil indikator, isi :

a) judul indikator,
b) dasar pemikiran,
c) dimensi mutu
d) tujuan
e) definisi operasional
f) jenis indikator
g) numerator,
h) denominator
i) target pencapaian
j) kriteria inklusi & eksklusi
k) formula
l) sumber data
m) frekuensi pengumpulan data
n) periode analisis
o) cara pengumpulan data
p) sampel
q) rencana analisis
r) instrumen pengambilan data
s) penanggungjawab

2. Catatan/log pengumpulan data GWI
3. SISMADAK - bagian Indikator Mutu

NOTE: Bukti pelaksanaan supervisi dan hasil terhadap

progres pengumpulan data dan tindak
lanjutnya oleh dept/divisi terkait --> PMKP tidak menindaklanjuti
Sistem Informasi
4. SHG-389 Pedoman Managemen Teknologi Informasi
6. SHG-507 Validasi Datai (SHG-QR-010)
NOTE:
1. MIRM 1.1 menjadi payung (Pedoman / Panduan) Sistem
Manajemen Data
2. Manajemen ICT masuk dalam Sistem Kunci (lihat MFK9 sistem
utlitas)
1. Bukti rapat (UAN) tentang koordinasi PMKP dengan unit

pelayanan dalam pengumpulan data di unit pelayanan dan
pelaporannya

4. SHG-1189 Laporan monitoring & evaluasi (monev) PMKP
1. SISMADAK - bagian Indikator Mutu: 12 Indikator Nasional

2. Data GWI yg sama digunakan untuk SISMADAK
1. SISMADAK - bagian Indikator Mutu: 12 Indikator Nasional


NOTE:
1. Template PDSA terdapat Run Chart - dalam bagian "Analisa" diisi
dengan ada/tidaknya (a) Trend, (b) Shift, (c) Runs (too many too
few), (d) Astronomical Data point

NOTE:
1. Perbandingan waktu ke waktu: trend, shift, runs, astronomical
point sepanjang x-axis yang adalah waktu dalam hari/minggu/bulan
(minimum data adalah 5 titik - untuk RS baru yg hanya memiliki 3
titik (3 bulan) maka kumpulkan data per minggu
2. Perbandingan dg RS lain: difasilitasi oleh benchmarking
SISMADAK (tunjukkan data 12 nasional indikator)
3. Perbandingan dg standar: tunjukkan data audit self-assessment
SNARS, data audit BPOM, data audit KLH, audit LK, dll
4. Perbandingan best practice: tunjukkan data audit medik
(kepatuhan terhadap PPK, ICP, dll)
1. Bukti pelatihan internal PMKP: yg dibawakan oleh narasumber
yg sudah mengikuti pelatihan external PMKP dari KARS
Bukti setiap pelatihan harap dilengkapi:

b. Undangan
c. Materi pelatihan
d. Absen
1. Laporan Program PMKP ke HosDir & perwakilan pemilik

(Regional Office & Head Office)
2. Laporan tindaklanjut yg sudah dikerjakan contoh laporan
memuat photo sebelum & sesudah (audit LK, audit site visit, dll)

NOTE:
NOTE:

NOTE:
1. Telusur data pasien sebelum & sesudah penerapan PPK/ICP

prioritas
2. Bandingkan biaya yg terjadi sebelum & sesudah

1. Bukti pelaksanaan validasi data IAK
2. Gunakan template validasi data (excel)
1. Bukti pelaksanaan validasi data SISMADAK 12 Indikator Mutu

Nasional & GWI pelaporan ke HO
2. Gunakan template validasi data (excel)
1. Template validasi data (excel) dg adanya pengumpulan data

ulang jika ditemukan tidak valid

2. REF-EXT-8 Pedoman Nasional Keselamatan Pasien RS
3. DOC1387 Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

sederhana
Bagi yang belum menggunakan QPULSE:

1308.01/1)
2. SHG-FORM-293 Formulir Laporan Insiden Umum (SHQR
1308.02/1

sederhana
Bagi yang belum menggunakan QPULSE:

1308.01/1)
2. SHG-FORM-293 Formulir Laporan Insiden Umum (SHQR
1308.02/1
1. Laporan Program PMKP setiap quarter/triwulan - SHG
menggunakan frequency 3 bulan disamakan dengan pelaporan
mutu
2. Hingga ada persetujuan lebih lanjut dari BOD, semua SHU TIDAK
menunjukkan data insiden sentinel. Bukti data pelaporan ke email
report.escalation@siloamhospitals.com
menunjukkan data insiden sentinel.
1. Bukti pelaksanaan RCA tidak melewati 45

hari dari waktu terjadinya kejadian
1. Bukti implementasi dari RCA

NOTE:
By default KTD: (a) reaksi transfusi, (b) meso, (c') medication error,
(d) discrepancy pre/post operasi, (e) efek sedasi sedang & dalam,
(f) KLB/lainnya
1. Bukti tentang laporan kejadian reaksi transfusi

sederhana
1.Bukti laporan dan analisa terkait dengan efek samping obat

(adverse drug event)
sederhana
1.Bukti laporan dan analisa terkait dengan efek medication error

sederhana
1.Bukti laporan dan analisa terkait dengan disprepancy antara pre

operasi dan post operasi - lihat lembar laporan operasi

sederhana
1.Bukti laporan dan analisa terkait dengan efek samping sedasi

sederhana
1.Bukti laporan dan analisa terkait dengan wabah penyakit
menular, pasien jiwa yang melarikan diri(untuk rs yang memiliki
ruang perawatan jiwa)

sederhana
1. Bukti tentang analisis data KNC dan KTC
1. Bukti hasil pengukuran budaya keselamatan RS (hasil dari AHRQ)
1. Project PDSA RS contoh: Patient Discharge (GWI) dengannya

PLAN

PLAN
1. Project PDSA RS contoh: Patient Discharge (GWI) dengannya DO

STUDY - lihat Run Chart
NOTE:
1. Template PDSA terdapat Run Chart - dalam bagian "Analisa" diisi
dengan ada/tidaknya (a) Trend, (b) Shift, (c) Runs (too many too
few), (d) Astronomical Data point
1. Project PDSA RS contoh: Patient Discharge (GWI) dengannya ACT

- dimana hasil untuk menjaga keberhasilan adalah dengan
penetapan regulasi
1. Laporan PDSA Project - bisa dalam bentuk Storyboard
1. Daftar resiko RS dari Qpulse

2. Laporan audit risiko dari LK
1. Pemantauan pengurangan PRN dari awal tahun dengan action

yang dilakukan adanya penurunan total PRN di tengah / akhir
tahun
1. Bukti FMEA
REF-GQD-9 Pengenalan FMEA
REF-JCIA-30 FMEA step by step
1. Bukti tindak lanjut FMEA
Audit 2 Audit 3
0.00% 0.00%
Rekomendasi Nilai Fakta & Analisis Rekomendasi Nilai
Audit 3 Audit 4
0.00%
Fakta & Analisis Rekomendasi Nilai Fakta & Analisis
Audit 5
0.00%
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

TKRS 1 EP 1 0 Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a) s/d g) yang ada di
dalam maksud dan tujuan, yang dapat berbentuk corporate by-
laws, peraturan internal atau dokumen lainnya yang serupa. (R)
TKRS 1 EP 2 0 Ada penetapan struktur organisasi pemilik termasuk representasi

pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan RS dan
sesuai peraturan perundang undangan. Nama jabatan di dalam
strukur organisasi tersebut harus secara jelas disebutkan (R)
TKRS 1 EP 3 1 Ada penetapan struktur organisasi RS sesuai peraturan perundang-

undangan (R)
TKRS 1 EP 4 0 Ada penetapan Direktur RS sesuai peraturan perundang-

undangan. (R)
TKRS 1.1 EP 1 0 Ada persetujuan dan ketersediaan anggaran/budget

investasi/modal dan operasional serta sumber daya lain yang
diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit sesuai dengan misi dan
rencana strategis Rumah Sakit (lihat juga TKRS 1.2 EP 2, PPI 4 EP 1).
(D,W)
TKRS 1.1 EP 2 4 Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari representasi pemilik,
sekurang-kurangnya setahun sekali (D,W)
TKRS 1.1 EP 3 2 Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari direktur Rumah
Sakit sekurang-kurangnya setahun sekali. (D,W)
TKRS 1.2 EP 1 2 Ada bukti persetujuan, review berkala dan publikasi/sosialisasi ke
masyarakat tentang misi Rumah Sakit sesuai dengan regulasi.
(D,W)
TKRS 1.2 EP 2 2 Ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja dan anggaran
Rumah Sakit sehari- hari sesuai dengan regulasi (lihat juga TKRS 1.1
Ep 2, PPI 4 EP 1). (D,W)
TKRS 1.2 EP 3 0 Ada persetujuan atas strategis dan program pendidikan dan
penelitian staf klinis dan pengawasan mutu program pendidikan
tersebut. Elemen penilaian ini hanya untuk Rumah Sakit yang
mempunyai peserta didik klinis. (D,W )
TKRS 1.3 EP 1 0 Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
telah disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik. (D,W)
TKRS 1.3 EP 2 3 Pemilik atau representasi pemilik telah menerima laporan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai
dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan tujuan (lihat juga, TKRS
4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W)
TKRS 1.3 EP 3 6 Representasi pemilik menindak lanjuti laporan dari RS. (D,W)
TKRS 2 EP 1 0 Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur RS dan uraian tugas,

tanggung jawab dan wewenang, sebagaimana tercantum pada a)
sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R)
TKRS 2 EP 2 2 Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai dengan persyaratan dan

TKRS 2 EP 3 4 Direktur/Direksi RS patuh terhadap peraturan perundang-
undangan (lihat MFK 1 EP 4) (D,O,W)
TKRS 2 EP 4 1 Direktur Rumah Sakit telah mengatur operasional rumah sakit

setiap hari, termasuk semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam
uraian tugas (D,W)
TKRS 2 EP 5 0 Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun dan mengusulkan

rencana strategis dan anggaran biaya kepada pemilik atau
representasi pemilik sesuai regulasi (lihat juga TKRS 1, TKRS 1.1 dan
TKRS 1.2). (D,W)
TKRS 2 EP 6 5 Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan kepatuhan staf

Rumah Sakit terhadap regulasi Rumah Sakit yang sudah ditetapkan.
(D,W)
TKRS 2 EP 7 4 Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti semua hasil laporan
pemeriksaan internal dari pemerintah atau badan ekternal lainnya
yang mempunyai kewenangan melakukan pemeriksaan rumah
sakit. (D,W)
TKRS 3 EP 1 0 Rumah Sakit telah menetapkan persyaratan jabatan, uraian tugas,

tanggung jawab dan wewenang dari Kepala bidang/divisi Rumah
Sakit secara tertulis sesuai kompetensi, peraturan perundang -
undangan yang berlaku. (R)
TKRS 3 EP 2 2 Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai dengan persyaratan

jabatan serta tugas pokoknya. (D,W)
TKRS 3 EP 3 3 Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi dalam menjalankan

misi Rumah Sakit. (D,W)
TKRS 3 EP 4 9 Ada bukti peran serta secara kolaboratif para kepala bidang/divisi
dalam menyusun berbagai regulasi yang diperlukan untuk
menjalankan misi (D,W)
TKRS 3 EP 5 8 Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para kepala bidang/divisi
untuk menjamin kepatuhan staf terhadap pelaksanaan regulasi
Rumah Sakit sesuai misi Rumah Sakit. (D,W)
TKRS 3.1 EP 1 0 Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan di RS sesuai dengan
misi Rumah Sakit (Lihat juga ARK 1 EP 1). (R)
TKRS 3.1 EP 2 1 Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan termasuk

koordinator pelayanan baik untuk unit pelayanan diagnostik,
therapeutik maupun rehabilitatif. (R)
TKRS 3.1 EP 3 6 Kepala bidang/divisi RS bersama dengan Kepala unit pelayanan

telah menyusun cakupan dan jenis pelayanan yang disediakan di
masing- masing unit sesuai kebutuhan pasien yang dilayani di RS
(Lihat juga ARK.1, EP 1). (D,W)
TKRS 3.1 EP 4 6 Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang

disediakan kepada tokoh masyarakat, pemangku kepentingan,
fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan dapat
menerima masukan untuk peningkatan pelayanannya (lihat juga
MKE 1 EP 2). (D,W)
TKRS 3.1 EP 5 6 Direktur RS memberikan data dan informasi sesuai dengan a) dan
b) pada maksud dan tujuan (D,W)
TKRS 3.2 EP 1 1 Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap dan antar tingkat
di rumah sakit. (R)
TKRS 3.2 EP 2 1 Ada regulasi komunikasi efektif antar professional pemberi asuhan
(PPA) dan antar unit/instalasi/ departemen pelayanan (lihat juga
MKE 1 EP 1 dan SKP 2 EP 1). (R)
TKRS 3.2 EP 3 3 Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap dan antar tingkat
di rumah sakit. (D,W)
TKRS 3.2 EP 4 9 Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar
unit/instalasi/departemen pelayanan sudah dilaksanakan (D,W)
TKRS 3.2 EP 5 2 Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi yang tepat waktu,
akurat dan relevan di lingkungan Rumah Sakit (lihat juga MKE 4 EP
2 dan PAP 3.2 EP 2). (D, W)
TKRS 3.2 EP 6 3 Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi Rumah Sakit sudah
menyampaikan informasi tentang capaian program sesuai visi, misi
dan rencana strategisk kepada staf Rumah Sakit. (lihat MKE 4).
(D,W)
TKRS 3.3 EP 1 0 RS memiliki regulasi proses perencanaan dan pelaksanaan

rekruimen, pengembangan staf serta kompensasi yang melibatkan
kepala bidang /divisi dan kepala unit pelayanan. (R)
TKRS 3.3 EP 2 7 Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, telah
melibatkan kepala bidang /divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat
juga, KKS.2 dan KKS.8) D,W)
TKRS 3.3 EP 3 6 Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan proses kompensasi
untuk retensi staf (D,W)
TKRS 3.3 EP 4 5 Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan pendidikan
melibatkan kepala bidang/bagian/diklat dan kepala unit pelayanan
Rumah Sakit sesuai profesi yang dibutuhkan. (D,W)
TKRS 4 EP 1 0 Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi berupa pedoman
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang meliputi point a)
sampai dengan h) di maksud dan tujuan beserta programnya serta
penetapan indikatornya. (lihat PMKP 2.EP 1. dan PMKP 2.1) (R)
TKRS 4 EP 2 2 Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang /divisi telah
berpartisipasi dalam merencanakan, mengembangkan,
melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di Rumah Sakit. (D,W)
TKRS 4 EP 3 1 Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para kepala bidang

/divisi dalam memilih indikator mutu di tingkat RS, merencanakan
perbaikan dan mempertahankan perbaikan mutu dan keselamatan
pasien serta menyediakan staf terlatih untuk program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3, PMKP 4)
(D,W)
TKRS 4 EP 4 3 Direktur Rumah Sakit telah menyediakan teknologi informasi (IT)
untuk sistem manajemen data indikator mutu dan sumber daya
yang cukup untuk pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien setiap harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP 2).
(D,O,W)
TKRS 4.1 EP 1 4 Direktur RS telah melaksanakan pemantauan dan koordinasi

program PMKP pada perbaikan struktur dan proses serta hasil (D,
O, W)
TKRS 4.1 EP 2 3 Direktur RS melaporkan pelaksanaan program PMKP kepada

pemilik atau representasi pemilik sebagaimana diatur di 1) sampai
dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3 EP2,
PMKP 5 EP 5). (D,W)
TKRS 4.1 EP 3 3 Informasi tentang program PMKP pasien secara berkala
dikomunikasikan kepada staf, termasuk perkembangan dalam
pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien (D,W)
TKRS 5 EP 1 4 Rumah Sakit mempunyai program peningkatan mutu prioritas

dengan memperhatikan poin a) sampai dengan f) yang ada di
maksud dan tujuan (lihat juga PMKP Std 4 EP 1. (R)
TKRS 5 EP 2 5 Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para Kepala
Bidang/Divisi dalam proses penyusunan program peningkatan
mutu prioritas, monitoring pelaksanaan dan rencana perbaikan
mutu (lihat PMKP 4) (D,W)
TKRS 5 EP 3 18 Ada bukti riset klinik dan program

pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas di Rumah
Sakit yang mempunyai peserta didik klinis (lihat juga PMKP 5 EP 2,
3 dan 4). (D,W)
TKRS 5 EP 4 1 Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien

tercantum pada program peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5
EP 4) (D,W)
TKRS 5 EP 5 12 Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah Sakit secara
keseluruhan dan juga pada tingkatan departemen/unit layanan
terhadap efisiensi dan sumber daya yang digunakan. (Lihat juga
PMKP.7.2) (D,W)
TKRS 6 EP 1 1 Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang kontrak atau perjanjian

lainnya yang antara lain meliputi a) s/d g) yang ada di maksud dan
tujuan. (R)
TKRS 6 EP 2 0 Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang perjanjian kerja staf

medis yang antara lain meliputi kredensial, rekredensial dan
penilaian kinerja. (R)
TKRS 6 EP 3 0 Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak untuk semua kontrak

yang sudah dilaksanakan (D,W)
TKRS 6 EP 4 0 Setiap dokter yang memberikan pelayanan di Rumah Sakit, sudah

menandatangani perjanjian sesuai regulasi rumah sakit. (D,W) Lihat
KKS 9 EP 2
TKRS 6 EP 5 5 Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis dan Kepala unit
pelayanan telah berpartisipasi dan bertanggung jawab terhadap
peninjauan, pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan klinis
termasuk kontrak peralatan medis dan telah dilaksanakan. (Lihat
juga AP.5.1,EP 5 dan AP.6.1, EP 5) (D,W )
TKRS 6 EP 6 7 Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan Kepala unit kerja
berpartisasi dan bertanggung jawab terhadap peninjauan,
pemilihan, dan pemantauan kontrak manajemen (D,W)
TKRS 6 EP 7 8 Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan,

Rumah Sakit tetap menjaga kontinuitas dari pelayanan pasien.
(D,O,W)
TKRS 6.1 EP 1 4 Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang monitoring mutu
pelayanan yang disediakan berdasarkan kontrak atau perjanjian
lainnya (lihat juga TKRS 6 EP 1 dan TKRS 4 EP 1) (R,W)
TKRS 6.1 EP 2 6 Ada bukti semua pelayanan yang

disediakan berdasarkan kontrak atau perjanjian lain mempunyai
indikator mutu dan sudah dilakukan pengumpulan datanya
(D, W)
TKRS 6.1 EP 3 13 Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data dan feedback data
dan laporan (D,W)
TKRS 6.1 EP 4 13 Kepala bidang/kepala divisi klinis dan manajemen ikut

berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dengan
menindaklanjuti hasil analisis informasi mutu pelayanan yang yang
dilaksanakan melalui
kontrak/pihak ketiga. (D,W)
TKRS 6.2 EP 1 6 Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan yang akan diberikan
oleh dokter praktik mandiri dari luar Rumah Sakit. (R)
TKRS 6.2 EP 2 16 Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit yang memberikan
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan layanan perawatan dari luar
Rumah Sakit, seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine),
radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan proses kredensial
dan pemberian kewenangan klinik oleh Rumah Sakit sesuai
peraturan
perundang-undangan. (D,W)
TKRS 6.2 EP 3 17 Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter praktik mandiri seperti
tersebut pada EP 2 telah dipantau sebagai bagian dari program
peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)
TKRS 7 EP 1 5 1. Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan teknologi medik dan

obat sesuai dengan
a) dan b) yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi
penggunaan teknologi medik dan obat baru yang masih dalam
taraf uji coba (trial) sesuai dengan 1) sampai dengan
3) yang ada di maksud dan tujuan serta memiliki tim penapisan
teknologi bidang
kesehatan. (R)
TKRS 7 EP 2 10 Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah menggunakan

data dan informasi dalam pemilihan teknologi medik serta obat
sesuai dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1. (D,W)
TKRS 7 EP 3 9 Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah menggunakan

rekomendasi dari staf klinis dan atau pemerintah dan organisasi
profesi nasional atau internasional dalam pemilihan teknologi
medik dan obat di rumah sakit. (D,W)
TKRS 7 EP 4 14 Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan regulasi terkait dengan
penggunaan teknologi medik dan obat baru yang masih dalam
taraf uji coba (trial). (D,W)
TKRS 7 EP 5 15 Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi mutu dan

keselamatan pasien terhadap hasil dari pengadaan dan
penggunaan teknologi medik serta obat menggunakan indikator
mutu dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W)
TKRS 7.1 EP 1 0 RS mempunyai regulasi tentang pengelolaan pengadaan alat

kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin dengan memperhatikan alur rantai distribusi
sesuai peraturan perundang-undangan (Lihat juga PKPO 2). (R,W)
TKRS 7.1 EP 2 6 RS telah melakukan identifikasi risiko penting dari rantai distribusi
alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin dan melaksanakan tindak lanjut untuk
menghindari risiko. (D,W)
TKRS 7.1 EP 3 6 RS telah melakukan evaluasi tentang integritas setiap pemasok di
rantai distribusi. (D,W)
TKRS 7.1 EP 4 8 Direktur RS menelusuri rantai distribusi pengadaan alat kesehatan,

bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan. (D,W)
TKRS 8 EP 1 0 Ada penetapan struktur organisasi dan tata kerja rumah sakit
sampai dengan unit pelayanan. (R)
TKRS 8 EP 2 0 Ada penetapan struktur organisasi komite medis dan komite

keperawatan dan tata hubungan kerja dengan para pimpinan di
rumah sakit. (R)
TKRS 8 EP 3 0 Struktur organisasi dapat mendukung proses budaya keselamatan

di rumah sakit dan komunikasi antar profesi. (R)
TKRS 8 EP 4 0 Struktur organisasi dapat mendukung proses perencanaan

pelayanan klinik dan penyusunan regulasi pelayanan. (R)
TKRS 8 EP 5 0 Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas
berbagai isu etika profesi. (R)
TKRS 8 EP 6 0 Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas

mutu pelayanan klinis. (R)
TKRS 9 EP 1 0 Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung

jawab dan wewenang untuk setiap kepala unit pelayanan dan
termasuk bila ada koordinator pelayanan, yang tertuang didalam
pedoman pengorganisasian unit pelayanan tersebut (lihat juga
AP.5.1, EP1; AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1, PKPO.1.1). (R)
TKRS 9 EP 2 2 Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator pelayanan (bila ada)
telah sesuai dengan persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W)
TKRS 9 EP 3 3 Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan identifikasi dan

mengusulkan kebutuhan ruangan, teknologi medis, peralatan,
ketenagakerjaan sesuai dengan standar, kepada Direktur RS dan
telah mempunyai proses yang dapat diterapkan untuk menanggapi
kekurangan (Catatan : bila di unit pelayanan ada koordinator
pelayanan maka usulan kepada Direktur RS diajukan melalui
koordinator pelayanan). (D,W)
TKRS 9 EP 4 4 Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun pola ketenagaan

yang dipergunakan untuk rekruitmen yang akan ditugaskan di unit
pelayanan tersebut sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W)
(Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2)
TKRS 9 EP 5 4 Setiap kepala unit pelayanan telah menyelenggarakan orientasi
bagi semua staf baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta
wewenang mereka di unit pelayanan dimana mereka bekerja.
(D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)
TKRS 9 EP 6 4 Dalam orientasi, diberikan materi tentang Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
(D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)
TKRS 10 EP 1 0 Setiap unit pelayanan telah mempunyai pedoman pelayanan yang

menguraikan tentang pelayanan saat ini dan program kerja yang
menguraikan tentang pelayanan yang direncanakan dan mengatur
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis yang melakukan asesmen
pasien dan kebutuhan pasien. (R)
TKRS 10 EP 2 1 Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit pelayanan yang

mengatur format dan isi yang seragam untuk dokumen
perencanaan. (R)
TKRS 10 EP 3 0 Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur sistem

pengaduan pelayanan di unit pelayanan(lihat juga HPK 3). (R)
TKRS 10 EP 4 1 Kepala unit pelayanan telah menggunakan format dan isi yang
seragam untuk dokumen perencanaan. (D,O,W)
TKRS 10 EP 5 0 Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah sesuai dengan

regulasi (D,W)
TKRS 10 EP 6 1 Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit pelayanan telah

sesuai dengan regulasi. (D,W)
TKRS 10 EP 7 2 Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan telah sesuai dengan

regulasi. (D,O,W)
TKRS 10 EP 8 3 Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit pelayanan dan
antar unit pelayanan (D,W)
TKRS 11 EP 1 0 RS mempunyai regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu

unit seperti di a ) sampai dengan c ), yang ada di maksud dan
tujuan (R)
TKRS 11 EP 2 5 2. Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk setiap unit
pelayanan sesuai dengan a) sampai dengan c) yang ada di maksud
dan tujuan (Lihat juga PMKP 4.1 4 EP 1 dan PAB.8.1)(D,W)
TKRS 11 EP 3 6 Kepala unit telah melakukan pengumpulan data dan membuat

laporan terintegrasi secara berkala. (D,W)
TKRS 11.1 EP 1 13 Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk
melakukan evaluasi terhadap praktik profesional berkelanjutan
dari dokter yang memberikan layanan di Unit tersebut, sesuai
regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP 2 dan PMKP 4 EP 1).
(D,W)
melakukan evaluasi terhadap kinerja staf perawat, sesuai regulasi
rumah sakit (periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.1).4.EP 1. (D,W)
melakukan evaluasi staf klinis pemberi asuhan lainnya sesuai
regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1).
(D,W)
TKRS 11.2 EP 1 2 Ada regulasi yang mengatur bahwa

setiap Kelompok Staf Medis (KSM)
setiap tahun memilih 5 (lima)
evaluasi standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit dievaluasi sesuai kriteria yang ada di
maksud dan tujuan point a) sampai dengan g)
dan point 1) dan 2). (R)
TKRS 11.2 EP 2 8 Ada bukti bahwa setiap tahun, 5

(lima) evaluasi standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit dipilih
sesuai regulasi (lihat juga KKS 11).
(D,W)
TKRS 11.2 EP 3 8 Ada bukti bahwa 5 (lima) evaluasi
standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit tersebut telah
dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)
TKRS 11.2 EP 4 12 Ada bukti bahwa Komite Medik

telah melakukan monitoring dan
evaluasi penerapan 5 (lima) standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit sehingga berhasil menekan
terjadinya keberagaman proses dan hasil. (D,W)
TKRS 12 EP 1 0 Direktur rumah sakit menetapkan

regulasi tentang tata kelola etik
rumah sakit yang meliputi 1) sampai dengan 5) dan a) sampai
dengan k) yang ada di maksud dan tujuan,
membentuk komite etik rumah sakit,
menetapkan professional code of
ethics, hospital code of ethics dan
code of conduct untuk semua
pegawai dan tenaga kesehatan di
rumah sakit (lihat juga TKRS 12.2 EP
1). (R)
TKRS 12 EP 2 0 Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien tidak melanggar

norma-norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum. (D,W)
TKRS 12 EP 3 1 Direktur rumah sakit memastikan praktek non diskriminatif dalam
hubungan kerja dan ketentuan atas
asuhan pasien dengan mengingat norma hukum dan budaya.
(D,W)
TKRS 12 EP 4 1 Direktur rumah sakit memastikan

kepatuhan semua staf, pegawai dan tenaga kesehatan terhadap
professional code of ethics, hospital code of ethics dan code of
conduct (lihat juga KKS 11 EP 2, KKS 15 EP 2
dan KKS 18 EP 2). (D,W)
TKRS 12.1 EP 1 1 Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya serta mencegah

konflik kepentingan bila melakukan rujukan (lihat juga AP 5, dan
AP 6). (D,O,W )
TKRS 12.1 EP 2 1 Rumah Sakit secara jujur menjelaskan pelayanan yang disediakan
kepada pasien (lihat MKE 1 EP 3). (D,O,W)
TKRS 12.1 EP 3 1 Rumah sakit membuat tagihan yang akurat untuk layanannya dan
memastikan bahwa insentif finansial dan pengaturan pembayaran
tidak mempengaruhi asuhan pasien. (D,W)
TKRS 12.2 EP 1 2 Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila terjadi dilema etis
dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan non klinis. (R)
TKRS 12.2 EP 2 9 Manajemen etis yang mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada
dilema etis dalam asuhan pasien telah dilaksanakan. (D,W)
TKRS 12.2 EP 3 10 Manajemen etis yang mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan

pada dilema etis dalam pelayanan nonklinis telah dilaksanakan
(D,W)
TKRS 12.2 EP 4 11 Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan dalam
pelayanan non klinis telah dilaksanakan (D,W)
TKRS 13 EP 1 1 Direktur rumah sakit mendukung terciptanya budaya keterbukaan

yang dilandasi akuntabilitas. (W)
TKRS 13 EP 2 6 Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi, mendokumentasikan dan
melaksanakan perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima.
(D,O,W )
TKRS 13 EP 3 9 Direktur rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan

menyediakan informasi (seperti bahan pustaka dan laporan) yang
terkait dengan budaya keselamatan Rumah Sakit bagi semua
individu yang bekerja dalam Rumah Sakit. (D,O,W )
TKRS 13 EP 4 3 Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana masalah terkait

budaya keselamatan dalam Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan
dikendalikan. (W)
TKRS 13 EP 5 5 Direktur rumah sakit menyediakan sumber daya untuk

mendukung dan mendorong budaya keselamatan di dalam
Rumah Sakit.(D,O,W)
TKRS 13.1 EP 1 0 Direktur rumah sakit menetapkan regulasi pengaturan sistem

menjaga kerahasiaan, sederhana dan mudah diakses oleh fihak
yang mempunyai kewenangan untuk melaporkan masalah yang
terkait dengan budaya keselamatan dalam Rumah Sakit secara
tepat waktu (R)
TKRS 13.1 EP 2 3 Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah diakses oleh fihak
yang mempunyai kewenangan untuk melaporkan masalah yang
terkait dengan budaya keselamatan dalam RS telah disediakan (O,
W)
TKRS 13.1 EP 3 7 Semua laporan terkait budaya keselamatan rumah sakit telah di
investigasi secara tepat waktu. (D,W)
TKRS 13.1 EP 4 7 Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada sistem yang
menyebabkan tenaga kesehatan melakukan perilaku yang
berbahaya telah dilaksanakan. (D,W)
TKRS 13.1 EP 5 8 Direktur Rumah Sakit telah menggunakan pengukuran/indikaor

mutu untuk mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan
dalam rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang telah
teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi tersebut. (D,W)
TKRS 13.1 EP 6 9 Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah proses untuk mencegah
kerugian/dampak terhadap
individu yang melaporkan masalah terkait dengan budaya
keselamatan tersebut. (D,O,W)
Instrumen
(R)
Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara
pemilik,representasi pemilik yang tercantum dalam corporate
bylaws/ peraturan internal RS/ dokumen lain serupa
(R)
Struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik
(R)
Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik atau
representasi pemilik
(R)
Regulasi tentang penetapan/ pengangkatan Direktur RS yang
ditetapkan oleh pemilik atau representasi pemilik
(D)
1) Bukti tersedianya anggaran/investasi dan operasional dalam
RKA/RBA/DPA/DIPA dan dokumen lain serupa
2) Bukti tentang persetujuan RKA/RBA/DIPA/DPA oleh pemilik atau
(W)
• Pemilik atau representasi pemilik
• Direktur RS
• Direktur/Bagian Keuangan RS
(D)
Bukti tentang hasil penilaian kinerja representasi pemilik
(W)
Pemilik dan representasi pemilik
(D)
Bukti tentang hasil penilaian kinerja Direktur RS
(W)
• Representasi pemilik
• Direktur
(D)
Bukti Misi RS, persetujuan misi, review misi secara berkala,
publikasi/sosialisasi misi RS dan nilai-nilai RS oleh pemilik/
(W)
• Pemilik /representasi pemilik
• Direktur RS
(D)
1) Bukti tentang rencana strategis yang disetujui oleh pemilik atau
2) Bukti tentang rencana kerja dan anggaran RS yang disetujui oleh
pemilik atau representasi pemilik
(W)
• Pemilik/ representasi pemilik
• Direktur RS
(D)
Hanya untuk RS yang mempunyai peserta didik klinis :
Bukti tentang rencana strategis dan program pendidikan dan
penelitian staf klinis serta pengawasan mutu program pendidikan,
yang sudah disetujui.
(W)
• Pemilik/ representasi pemilik
• Direktur RS
• Bidang Diklat/Diklit RS
• Komite koordinator pendidikan (Komkordik)
(D)
Bukti tentang program PMKP yang telah disetujui pemilik atau
(W)
• Direktur RS
• Komite Medis
(D)
1) Bukti laporan PMKP yang meliputi a) s/d c);
2) bukti laporan PMKP sudah diterima;
3) bukti laporan tepat waktu
(W)
• Direktur RS
• Komite PMKP
(D)
Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP antara lain berupa disposisi,
melakukan rapat pembahasan rencana perbaikan, penambahan
anggaran, tenaga atau fasilitas.
(W)
• Direktur RS
• Kepala bidang/divisi
• Komite PMKP
(R)
1) Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang (UTW) Direktur yang diuraikan dalam struktur
organsisasi dan tata kelola RS (SOTK RS)
2) Tata Naskah regulasi RS
(D)
Bukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan jabatan, dalam file
kepegawaian, meliputi :
1) Ijazah dokter atau dokter gigi dan
2) S2 perumahsakitan dan
3) Sertifikat pelatihan-pelatihan
(W)
• Direktur RS
• Bagian kepegawaian
(D)
1) Bukti kumpulan regulasi sesuai tata naskah rumah sakit, disertai
daftar peraturan serta perundangan yang dipergunakan sebagai
acuan rumah sakit
2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang masih berlaku
3) Bukti semua staf medis yang
melaksanakan praktik
kedokteran sudah mempunyai
STR dan SIP
(O)
Kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas terhadap standar
bangunan dan fasilitas RS
(W)
• Direktur RS
• Para Pemimpin RS
(D)
1) Bukti kumpulan notulen rapat di RS yang pimpinan rapatnya
oleh Direktur RS
2) Bukti kumpulan surat disposisi
3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya
(W)
• Direktur RS
• Para pemimpin RS
(D)
1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS,
2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra dan anggaran
3) Bukti pengusulan Renstra dan anggaran (surat ke
pemilik/representasi pemilik)
(W)
• Direktur RS
• Bagian perencanaan RS
• Bagian Keuangan
(D)
1) Bukti pengawasan (dapat berupa ceklis-ceklis)
2) Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi, seperti penggunaan
APD, cuci tangan, larangan merokok, pelaksanaan SOP, dll
(W)
• Direktur RS
• Para Pemimpin RS
(D)
1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerintah atau badan
eksternal lainnya.
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah ditindaklanjuti (dapat
berbentuk laporan, foto- foto, pengeluaran anggaran, dll)
(W)
• Direktur RS
• Para Pemimpin di RS
(R)
Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang (UTW), setiap kepala bidang/divisi di rumah
sakit sesuai kompetensi, peraturan perundang - undangan yang
berlaku
(D)
Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi sesuai persyaratan, dalam file
kepegawaian ,meliputi:
1) keputusan pengangkatan
2) ijazah
3) sertifikasi
(W)
• Pemilik / representasi pemilik
• Direktur RS
• Kepala HRD
• Kepala Bidang/Divisi
(D)
Bukti rapat koordinasi antar para Kepala Bidang/Divisi sesuai
regulasi RS
(W)
Kepala Bidang/Divisi
(D)
Bukti rapat tentang penyusunan berbagai regulasi RS yang
dilaksanakan secara kolaboratif oleh para kepala bidang/ divisI,
meliputi
undangan, absensi, materi, notulen(UMAN )
(W)
Kepala Bidang/Divisi
(D)
1) Bukti hasil pengisian lembar ceklis
2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan staf dalam
menjalankan regulasi
(W)
• SPI / asesor internal
(R)
Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS sesuai dengan misi
RS
(R)
Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan dan
kepala departemen (koordinator)
Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman pengorganisasian unit
pelayanan/departemen
pelayanan
(D)
1) Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan kepala unit pelayanan
tentang penyusunan cakupan dan jenis pelayanan
2) Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan di masing-masing
unit
(W)
• Para kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
• Staf terkait
(D)
Notulen rapat (UMAN) dengan :
1) Tokoh masyarakat (antara lain Camat, RT, RW, Lurah )
2) Pemangku Kepentingan (antara lain klub-klub penyakit diabet,
stroke, dll)
3) Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara lain Puskesmas, posyandu,
rumah bersalin, klinik swasta )
Atau dokumen bukti pemberian informasi berupa leaflet-leaflet/
brosur tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk
mendapatkan perawatan; dan informasi tentang kualitas layanan,
yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan.
(W)
Bagian Tata Usaha/marketing
(D)
Lihat bukti data dan informasi yang sudah di publikasikan meliputi
a)
sampai dengan b) (bisa berupa brosur,
website,dll)
(W)
• Direktur RS
• Bagian marketing
(R)
Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar tingkat RS
(R)
Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri dari:
1) Komunikasi efektif RS dengan masyarakarat lingkungan
2) Komunikasi efektif antara PPA dengan pasien/keluarga
3) Komunikasi efektif antar PPA
4) Komunikasi efektif antar unit/instalasi/departemen pelayanan
(D)
1) Bukti rapat di setiap unit
2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta pimpinan
(W)
• Direksi
• Kepala unit
(D)
1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar komite profesi
2) Bukti rapat pertemuan antar unit
/instalasi/departemen
(W)
• PPA
• Komite medis
• Komite keperawatan
• Para kepala unit/instalasi/departemen pelayanan
(D)
Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian informasi (dapat
berupa buletin, media sosial, intra net, surat edaran,
pengumuman, paging system, code system, dan lainnya)
(W)
• Para kepala bidang
• Kepala unit /instalasi /departemen pelayanan
• Staf pelaksana
(D)
Bukti rapat penyampaian informasi tentang capaian program dan
capaian RENSTRA, dapat juga melalui buletin dan kegiatan diklat
(W)
• Direktur
(R)
1) Regulasi tentang rekrutmen, retensi, pengembangan staf dan
kompensasi
2) Program tentang rekrutmen
3) Program tentang diklat dan pengembangan staf
4) Program tentang kompensasi untuk retensi staf
(D)
Bukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen,
retensi, pengembangan staf dan kompensasi yang juga dihadiri
kepala bidang/divisi dan unit
(W)
• Staf pelaksana
(D)
Bukti tentang hasil pelaksanaan program remunerasi/kompensasi
untuk retensi staf
(W)
Direksi RS/Kepala bidang/divisi terkait
(D)
Bukti tentang hasil pelaksanaan program pengembangan dan
pendidikan staf yang melibatkan kepala bidang/divisi dan unit
(W)
Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan
(R)
1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h)
2) Program PMKP yang sudah disetujui oleh pemilik/representasi
pemilik
3) Regulasi tentang penetapan indikator mutu dan keselamatan
pasien
(D)
1) Bukti rapat tentang perencanaan, pengembangan dan
pelaksanaan program PMKP yang dihadiri Direktur, komite PMKP
dan seluruh kepala bidang
2) Bukti pelaksanaan program PMKP
(W)
• Direktur
• Para Kepala Bidang
• Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
(D)
Bukti rapat tentang pemilihan indikator
mutu prioritas tingkat RS dan rencana
perbaikan, yang dipimpin Direktur RS
dan dihadiri oleh para kepala bidang,
Ketua PMKP dan para kepala unit serta
para ketua komite.
2) Bukti pelaksanaan rencana/program
peningkatan mutu pelayanan klinis
prioritas
3) Bukti sertifikat pelatihan penanggung
jawab data dan staf komite PMKP
(W)
• Direktur
• Ketua Komite PMKP
• Para Kepala Bidang/divisi
(D)
1) Bukti tentang SIMRS yang berbasis IT
2) Bukti daftar peralatan SIMRS
3) Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan untuk
mutu keselamatan pasien terintegrasi dengan angka surveilans PPI
dalam bentuk paper maupun elektronik
(O)
1) Lihat hardware dan software SIMRS
2) Lihat pencatatan Formulir sensus harian dan rekapitulasi
bulanan untuk mutu keselamatan pasien terintegrasi dengan angka
surveilans PPI dalam bentuk paper maupun elektronik
3) Lihat sekretariat dengan kelengkapannya (alat komunikasi,
komputer, ATK dll)
(W)
• Komite PMKP
• Penanggung jawab pengumpul data
(D)
1) Bukti pemantauan yang dilakukan
kepala unit dan komite PMKP
2) Bukti rapat koordinasi Direktur RS
membahas tentang hasil pemantauan pelaksanaaan program
PMKP
(O)
Lihat bukti pengumpulan data di SISMADAK
(W)
• Direktur
• Para Kepala Bidang/Divisi
• Para Kepala Unit Pelayanan
• Komite/tim PMKP
(D)
Bukti laporan PMKP dari Direktur ke representasi pemilik tepat
waktu, (Hasil program mutu 3 bulan sekali, IKP 6 bulan sekali,
Sentinel 1x24 jam, RCA nya dalam 45 hari)
(W)
• Pemilik/representasi pemilik/Direktur
• Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
(D)
1) Bukti rapat tentang penyampaian
hasil program peningkatan mutu
dan keselamatan serta RTL secara
reguler sesuai ketetapan dalam pedoman
2) Bukti tentang penyampaian
informasi pada
buletin/leaflet/majalah dinding
atau pada saat kegiatan diklat
(W)
Direktur/Komite Medik/Komite PMKP/Kepala bidang dan unit
(R)
1) Program pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas
2) Program peningkatan mutu riset klinis dan pendidikan profesi
kesehatan (untuk rumah sakit yang mempunyai peserta didik klinis)
Catatan : kedua program diatas dapat dijadikan satu dengan

program PMKP yang ada di PMKP 4, bisa juga menjadi sub
program sendiri.
(D)
1) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS dan dihadiri para
kepala bidang/divisi yang membahas tentang:
1) penyusunan program prioritas, termasuk kajian dasar pemilihan
prioritas
2) monitoring pelaksanaan program prioritas/monitoring capaian-
capaian indikator prioritas
3) rencana perbaikan mutu
(W)
• Direktur/Kepala Bidang/Divisi
• Komite PMKP
(D)
1) Bukti tentang Indikator mutu untuk
riset klinik
2) Bukti tentang Indikator mutu untuk
program peserta didik klinis
3) Bukti hasil pengumpulan dan
analisis data
(W)
Direktur/Komite Koordinator Pendidikan (KOMKORDIK)/Panitia
Penelitian
(D)
Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 indikator SKP
(W)
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
(D)
Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta dampak perbaikan
terhadap peningkatan mutu dan efisiensi biaya yang telah dicapai
di tingkat RS maupun ditingkat departemen
(W)
Komite Mutu Keselamatan
Pasien/Kepala unit Pelayanan
(R)
Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen.
Catatan :
Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama antara:
a. RS dengan individu staf klinis berupa pakta integritas staf klinis
untuk mematuhi peraturan perundang-undangan dan regulasi RS
b. RS dengan badan hukum berupa kerjasama jenis pelayanan
klinis yang disediakan RS
Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama antara RS dengan
badan hukum dalam penyediaan alat kesehatan (KSO alat) dan
pelayanan non klinis
sesuai maksud dan tujuan
(R)
1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS dengan staf medis
untuk mematuhi peraturan perundang-undangan dan regulasi RS
2) Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi kinerja profesi staf
medis (Medical Staf By Laws)
(D)
Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk lainnya untuk semua
pelayanan/kegiatan yang diselenggarakan berdasarkan kontrak
(W)
Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan/kepala unit kerja
(D)
1) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis pegawai RS
2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis tamu
(W)
• Staf medis
• Kepala SDM
(D)
1) Bukti Daftar kontrak pelayanan klinis di RS
2) Bukti dokumen kontrak klinis
3) Bukti tentang rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala
bidang/divisi klinis dan kepala unit pelayanan terkait:
a) pemilihan vendor
b) penetapan indikator-indikator mutu pelayanan yang
diselenggarakan melalui kontrak klinis
c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada di nomer 2)
(W)
• Kepala bidang/divisi/unit pelayanan
• Komite/tim PMKP
(D)
1) Bukti daftar kontrak manajemen di RS
2) Bukti dokumen kontrak manajemen
3) Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala bidang/divisi
mamajemen dan kepala unit kerja terkait:
a) pemilihan vendor
b) penetapan indikator-indikator mutu pelayanan/ kegiatan yang
diselenggarakan melalui kontrak manajemen
c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada di nomer 2)
(W)
• Kepala bidang/divisi/unit kerja
• Komite PMKP
(D)
1) Bukti di dokumen kontrak ada klausul pemutusan sepihak
diajukan minimal 3 (tiga) bulan sebelumnya
2) Bukti daftar vendor calon pengganti
3) Bukti proses kegiatan negosiasi ulang, penghentian kontrak dan
pemilihan vendor baru (catatan : bila ada kejadian)
(O)
Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang mempunyai pelayanan
yang dikontrakan, apakah masih berjalan atau sudah berhenti
(W)
Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan
(R)
Regulasi tentang monitoring mutu pelayanan yang dikontrakan
meliputi antara lain :
pemilihan indicator mutu, pengumpulan,
analisis dan pelaporan
(W)
• Ketua/staf Komite/Tim PMKP
• Kepala bidang/divisi /kepala unit pelayanan/kepala unit kerja
(D)
1) Regulasi tentang penetapan indikator mutu pelayanan yang
diselenggarakan berdasarkan kontrak
2) Panduan sistem manajemen data yang didalamnya ada
mekanisme pelaporan mutu (Lihat PMKP 2.1)
(D)
1) Bukti hasil analisis data indikator mutu pelayanan yang di
kontrakkan
2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit pelayanan/unit kerja
3) Bukti laporan hasil analisis indikator mutu kepada Kepala
bidang/divisi
(W)
• Komite/Tim PMKP
• Kepala bidang/divisi dan unit pelayanan
(D)
Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi mutu oleh kepala
bidang/divisi
(W)
• Kepala unit pelayanan terkait
(R)
Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan diberikan oleh
dokter praktik mandiri dari luar RS
(D)
Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh RS untuk semua
dokter praktik mandiri dari/di luar RS
(W)
• Sub komite kredensial komite medis
• Kepala bidang/divisi pelayanan/medis
• Kepala unit pelayanan terkait
(D)
Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang diberikan oleh semua
dokter praktik mandiri
(W)
• Komite/Tim PMKP
(R)
1) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat
2) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat yang
masih dalam uji coba (trial)
(D)
1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan teknologi bidang
kesehatan
2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan obat yang telah
menggunakan data dan informasi point a) dan b)
(W)
1) Tim Penapisan Teknologi
2) Komite/ Tim Farmasi terapi
(D)
Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan atau pemerintah
atau organisasi nasional dan international telah digunakan untuk
pemilihan teknologi medis dan obat
(W)
Tim Penapisan Teknologi
(D)
Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai regulasi
(W)
Direktur
(D)
1) Bukti hasil capaian indikator mutu dari pelayanan yang berasal
dari pengadaan dan penggunaan teknologi medik dan obat
2) Bukti laporan insiden keselamatan pasien
(W)
• Kepala unit terkait
• Ketua Komite/Tim PMKP
(R)
Regulasi tentang manajemen rantai distribusi (supply chain
management) untuk pembelian/pengadaan alat kesehatan, bahan
medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
(W)
Direktur/Panitia Pengadaan/Kepala Instalasi Farmasi
(D)
1) Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi meliputi tahapan
penyediaan, penyimpanan, pengiriman obat dan perbekalan
farmasi mulai dari pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai ke
pengguna di RS, untuk mencegah obat palsu, terkontaminasi dan
rusak
2) Bukti tata kelola untuk menghindari risiko diantaranya didalam
kontrak pembelian menyebutkan RS berhak untuk melakukan
peninjauan sewaktu-waktu ke seluruh area rantai distribusi
3) Bukti vendor melampirkan 1) s/d 8) dalam maksud dan tujuan
(W)
• Direktur/Kepala bidang/divisi terkait
• Kepala Instalasi Farmasi
• Panitia Pengadaan
(D)
1) Bukti pernyataan pakta integritas dari pemasok
2) Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap pemasok di rantai
distribusi
(W)
• Direktur/kepala bidang terkait
• Panitia Farmasi Terapi
(D)
Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi pengadaan alat
kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin dari aspek 1) s/d 8) dalam maksud dan tujuan
(W)
• Direktur/Kepala bidang/divisi terkait
• Panitia Pengadaan
(R)
1) Struktur organisasi rumah sakit
2) Struktur organisasi masing-masing unit dan tata hubungan
dengan unit lainnya
(R)
1) Struktur organisasi komite medis dengan uraian tugas dan tata
hubungan kerja dengan para pimpinan
2) Struktur organisasi komite keperawatan dengan uraian tugas
dan tata hubungan kerja
(R)
Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab
terhadap upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien termasuk budaya
keselamatan di rumah sakit
(R)
Regulasi tentang penetapan kepala bidang /divisi yang
bertanggung jawab pada proses perencanaan klinis dan
penyusunan regulasi pelayanan klinis
(R)
Regulasi tentnag penetapan komite etik atau komite etik dan
hukum RS yang mengkoordinasikan sub komite etik dan disiplin
profesi medis dan keperawatan dibawah komite masing-masing.
(R)
Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang dilengkapi dengan
uraian tugas yang antara lain mempunyai tugas melakukan
pengawasan mutu pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata
hubungan kerja
(R)
Pedoman pengorganisasian di masing-masing unit/departemen
pelayanan
(D)
Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file kepegawaian
setiap kepala unit/kepala departemen pelayanan dan koordinator
pelayanan/ kepala departemen
(W)
Kepala unit pelayanan
(D)
1) Bukti setiap kepala unit pelayanan telah mempunyai pedoman
pelayanan
2) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai program
kerja/usulan-usulan untuk memenuhi standar fisik bangunan dan
ketenagaan
(W)
• Koordinator pelayanan
(D)
1) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai pola ketenagaan
(tercantum di dalam pedoman pengorganisasian)
2) Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan telah sesuai dengan
kebutuhan tenaga yang ada di pola ketenagaan
(W)
• HRD
(D)
Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit pelayanan meliputi
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta dan laporan pelaksanaan
orientasi
(W)
Kepala bidang/divisi
(D)
Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR
(Catatan : materi PMKP dan PPI
spesifik di unit tersebut)
(W)
• Para Kepala Unit Pelayanan
• Pimpinan SDM/diklat
(R)
1) Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan
2) Program tentang rencana pengembangan pelayanan disetiap
unit pelayanan
(W)
(R)
Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan format usulan
yang seragam
(R)
Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan
(D)
Bukti usulan dengan format yang seragam antara lain tentang obat,
perbekalan farmasi, peralatan kedokteran dan peralatan lain
(O)
Lihat format usulan perencanaan dari unit pelayanan Kepala unit
pelayanan
(W)
(D)
Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan regulasi (bukti
pengaduan tertulis/bukti daftar pengaduan/logbook
pengaduan/laporan kejadian dan lain-lain
(W)
(D)
Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada file pegawai
(W)
(D)
Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah sakit antara lain
berupa brosur/leaflet
(O)
Lihat pelaksanaan pemberian pelayanan di unit terutama rawat
jalan, rawat inap, IGD, Farmasi, radiologi, laboratorium
(W)
• Kepala bidang/divisi pelayanan medis/ keperawatan dan
penunjang medis
(D)
1) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di masing-masing
unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala unit pelayanan masing-
masing.
2) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar unit pelayanan
yang dipimpin oleh kepala bidang pelayanan medik/keperawatan
3) Bukti pelaksanaan transfer/pemindahan pasien antar unit yang
sudah terkoordinasi/ serah terima transfer pasien
4) Bukti pelaksanaan pergantian shift petugas/staf klinis yang
sudah terkoordinasi dan terintegrasi
5) Bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK) antar PPA/staf klinis
(W)
• PPA
• Staf klinis
(R)
Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit
(D)
Bukti usulan tentang indikator mutu dari masing- masing unit
pelayanan
(W)
• Komite PMKP/bentuk organisasi lain
(D)
1) Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari setiap unit
2) Bukti laporan berkala terintegrasi tentang capaian indikator
mutu, insiden keselamatan pasien dan sentinel
(W)
• Kepala Unit Pelayanan
• Komite/Tim PMKP
• Kepala Bidang Pelayanan Medik/ Keperawatan/Penunjang Medik
(D)
Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk
melakukan evaluasi terhadap praktik profesional berkelanjutan
dari dokter yang memberi asuhan medis di unit tersebut
(W)
• Kepala bidang pelayanan medik/ keperawatan/penunjang medik
• Komite medis
(D)
melakukan evaluasi terhadap kinerja perawat yang memberikan
asuhan keperawatan di unit tersebut
(W)
• Kepala bidang pelayanan keperawatan
(D)
melakukan evaluasi terhadap kinerja staf klinis lainnya yang
memberikan asuhan klinis lainnya di unit tersebut
(W)
• kepala bidang pelayanan penunjang medik
(R)
Regulasi tentang proses pemilihan 5
(D)
Bukti rapat/proses tentang pemilihan
5 (lima) evaluasi standar pelayanan
(W)
• Kepala bidang/divisi medis
• Komite medis
(D)
Bukti pelaksanaan asuhan sesuai 5
kedokteran di rumah sakit di rekam
medis (lihat PAP 1)
(W)
PPA terkait
(D)
1) Bukti pelaksanaan tentang
monitoring kepatuhan DPJP terhadap
5 (lima) evaluasi standar pelayanan
2) Bukti tentang kepatuhan DPJP
terhadap 5 (lima) evaluasi standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit
(W)
• Komite medis
• Komite/Tim PMKP
(R)
Regulasi tentang tata kelola etik terdiri
dari :
1)pedoman manajemen etik RS
2) penetapan Komite Etik RS yang
dilengkapi dengan uraian tugas
dan tata hubungan kerja dengan
sub komite etik profesi medis
dan keperawatan (TKRS 8 EP 5)
3)Penetapan professional code of
ethics, hospital code of ethics
dan code of conduct untuk
semua pegawai dan tenaga
kesehatan di rumah sakit
(D)
Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan asuhan
pasien yang tidak melanggar norma bisnis, norma keuangan, etik
dan hukum contoh:
1) RS memastikan tidak ada tagihan yang tidak sesuai dengan
asuhan yang diberikan
2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat darurat
3) Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik atau termurah yang
mengarah kepada persaingan tidak sehat
4) Pasien diminta membeli obat terlebih dahulu sebelum dilayani
(W)
• Kepala unit IGD
• SPI/Tim anti fraud/komite etik/subkomite etik dan disiplin profesi
(D)
1) Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif menyangkut suku,
agama, ras dan gender
2) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif menyangkut suku,
agama, ras dan gender
(W)
• Direktur/Kepala bidang/divisi
• Staf
• Pasien
(D)
1) bukti monitoring kepatuhan semua staf, pegawai dan tenaga
kesehatan terhadap professional code of ethics, hospital code of
ethics dan code of conduct yang dapat melalui sistem pelaporan
2) Bukti penanganan pelanggaran etik mulai teguran lisan, tertulis
dan sanksi
(W)
Direktur/Kepala bidang/divisi
Staf
(D)
1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara lain di kop surat,
papan nama, website, brosur dan leaflet
2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik kepentingan
(O)
Ada nama kepemilikan pada papan nama RS, brosur dan website
RS
(W)
• Kepala bidang pelayanan medis
(D)
Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu admisi
(O)
Pasien pada waktu admisi rawat inap
(W)
• PIC admisi
• Kepala bidang keperawatan
• Kepala unit rawat jalan,rawat inap dan gawat darurat
(D)
Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain tidak ada tagihan
susulan setelah pasien pulang, tagihan sesuai dengan
pelayanan yang diterima pasien, dll
(W)
• Bagian keuangan/kasir
• Pasien/keluarga
(R)
Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi dilema etis
(D)
Bukti tentang manajemen etis dalam asuhan pasien telah
dilaksanakan sesuai regulasi dengan melibatkan komite etik
(W)
• Kepala bidang pelayanan medik dan keperawatan
• Komite etik
(D)
Bukti tentang manajemen etis dalam pelayanan non klinis telah
dilaksanakan sesuai regulasi
(W)
• Kepala bidang keuangan/kasir
• SPI
(D)
Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non klinis.
(W)
Kepala bidang pelayanan dan keuangan
(W)
• Direktur RS tentang “open disclosure”
(D)
1) Bukti pelaksanaan identifikasi
2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
(O)
PPA dalam melaksanakan asuhan/pelayanan
(W)
• kepala bidang pelayanan
• Pasien/keluarga
(D)
1) Bukti pelaksanaan pelatihan
2) Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan terkait dengan
budaya keselamatan
(O)
Perpustakaan rumah sakit
(W)
• Direktur RS
• Kepala bidang pelayanan
(W)
Direktur RS
(D)
RS menyediakan sumber daya yang meliputi:
1) Bukti staf telah terlatih dalam budaya keselamatan
2) Bukti tentang sumber daya yang mendukung dan mendorong
budaya keselamatan
3) Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA untuk mendukung
budaya keselamatan
(O)
Lihat sumber daya yag disediakan
(W)
• Direktur
• Staf terkait
(R)
Regulasi tentang sistem pelaporan budaya keselamatan rumah
sakit
(O)
Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia
(W)
• Direktur RS
• Para kepala bidang/divisi
(D)
Bukti laporan dan investigasi
(W)
• Direktur RS
• Staf terkait
(D)
1) Bukti pelaksanaan identifikasi
2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
(W)
• Direktur RS
• Staf terkait
(D)
1) Bukti hasil pengukuran / indikator mutu budaya keselamatan
2) Bukti evaluasi
3) Bukti perbaikan
(W)
• Direktur RS
• Komite PMKP
(D)
Bukti notulensi pertemuan Direktur/Komite PMKP dengan staf
terkait
(O)
Lihat pelaksanaan dokumentasi notulen pertemuan dengan staf
terkait
(W)
• Direktur RS
• Komite PMKP
• Staf RS
Audit 1
0.00%
1. SHG-SUP-33 Hospital Bylaws
2. SHG-SUP-35 Hospital Bylaws - non SIH
NOTE: Pilih HBL yang sesuaikan dengan PT masing-masing. Jika PT
bukan anak perusahaan PT Siloam Hospitals International (SIH)
maka gunakan HBL non SIH
1. SOTK Head Office (PT SIH):

(a) SHG-SUP-32 Organizational Chart Head Office
2. SOTK PT non SIH
1. SOTK (Organitation chart) masing-masing unit:

(a) SHG-SUP-36 OC HU Large Hospitals
(b) SHG-SUP-37 OC HU Medium Hospitals
(c') SHG-SUP-38 OC HU Small Hospitals
1. SK pengangkatan direktur RS
1. SHG-PED41 Rencana strategis RS

2. DOC282 Contoh Rensra
3. RKA masing-masing RS
1. Bukti PA representasi pemilik (Regional Executive)
1. Bukti PA direktur RS
1. Bukti Misi RS, persetujuan misi, review misi secara berkala
(a) SHG-SUP-39 Visi Misi SHG dan dokumen penyerta
2. Publikasi/sosialisasi misi RS (ditempel di dinding, website, etc)


2. Program pendidikan dan penelitian staf klinis serta pengawasan
mutu program pendidikan, yang sudah disetuju
2. SHG-1188 Program PMKP yang telah disetujui oleh representasi

pemilik (HO)
Extra NOTE:
Head Office (HO) sebagai representasi pemilik menyetujui dengan
tandatangan 4 dokumen:
1. SHG-SUP-33 / 35 Hospital Bylaws (HBL)
2. SHG-PED41 Rencana Strategi RS (Resntra)
3. Rencana Kerja & Anggaran (RKA) / Business Plan
1. SHG-1189 Laporan Program PMKP ke HosDir & perwakilan
pemilik (Regional Office & Head Office) per quarter / triwulan
2. Laporan tindaklanjut yg sudah dikerjakan contoh laporan
memuat photo sebelum & sesudah (audit LK, audit site visit, dll)
1. SHG-1189 Feedback tertulis pada Laporan Program PMKP oleh

representasi pemilik (HO dan/atau Regional Office)

2. SHG-SUP-35 Hopsital Bylaws - non SIH
3. SHG-513 Pedoman Tata Naskah
1. Bukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan jabatan, dalam file

kepegawaian, meliputi :
a. Ijazah dokter atau dokter gigi dan
b. S2 perumahsakitan dan
c. Sertifikat pelatihan-pelatihan
1. Daftar peraturan dan perundang-undangan terkait RS
2. SK Direktur untuk penetapan peraturan dan perundang-
undangan dan bahwa RS sudah mengetahui dan mematuhi
peraturan perundang- undangan tersebut
3. ACP-61 Daftar Regulasi Nasional
4. Daftar STR dan SIP dokter
1. UMAN Rakor, Genesis, ForKom, dll

2. MOM/notulen Grand Tour
3. UMAN & photo rapat / pertemuan direktur ke luar RS

1. Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi, seperti penggunaan

APD, cuci tangan, larangan merokok, pelaksanaan SOP, dll
2. Laporan unit kerja setiap bulan khususnya terkait pengawasan
regulasi RS
3. UMAN dan RTL direktur dalam meeting setelah menerima
laporan dalam bentuk instruksi, disposisi, dll
1. Bukti hasil pemeriksaan dari luar RS (KLH, BPOM, Dinkes, dll) +
tindaklanjut (RTL)
2. Bukti Audit LK + tindaklanjut (RTL)
3. Laporan pemeriksaan (photo sebelum, sesudah)
4. Sertifikat (jika ada)

2. Pedoman Pengorganisasian RS
Ref : SHPED (masing - masing unit)
3. Pedoman Pengelolaan SDM
Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi sesuai persyaratan, dalam file

kepegawaian ,meliputi:
a. keputusan pengangkatan
b. ijazah
c. sertifikasi
1. Bukti rapat (UMAN) koordinasi pimpinan (RAKOR)
1. Bukti rapat (UMAN) tentang penyusunan berbagai regulasi RS

yang dilaksanakan secara kolaboratif oleh para kepala bidang/
divisi
1. Bukti audit (contoh IPSG audit)
2. Bukti audit / sidak ke department
3. Bukti tindaklanjut temuan dari Grand Tour
4. Bukti supervisi pengumpulan data indikator mutu (tandatangan
HoDiv pada lembar REF-TEMP-1 Template PDSA)
1. SK penetapan jenis pelayanan RS

2. SHG-512 Kebijkaan Pelayanan Medis

1. UMAN rapat di masing-masing unit mencakup cakupan, jenis &

lingkup pelayanan
1. Rapat (UMAN) dengan :

a. Tokoh masyarakat (antara lain Camat, RT, RW,Lurah )
b. Pemangku Kepentingan (antara lain klub-klub penyakit diabet,
stroke, dll)
c. Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara lain Puskesmas, posyandu,
rumah bersalin, klinik swasta )
2. Bukti health talk dengan masyarakat (koordinasi dengan bagian

marketing)
3. Bukti meeting/ acara gathering dengan masyakarat sekitar (RT,
RW, dll) HU untuk menginformasikan pelayanan yang ada di RS,
kebutuhan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan oleh masyarakat
1. Bukti data dan informasi sudah di publikasikan (bisa berupa
brosur, website,dll) :
a. Informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk
mendapatkan perawatan
b. Informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada
masyarakat dan sumber rujukan
1. SHG-SUP-18 CEO Checklist

2. Pedoman Pengelolaan SDM (meeting cadence/ weekly rhythm)
1. SHG- PED 10 Pedoman Komunikasi Efektif

2. SHG-825 SOP proses komunikasi serah terima (SPO-SHG-QR-00-
003)
3. SHG-920 SOP proses komunikasi serah terima antar shif (SPO-
SHG-NUR-00-022)
4. SHG-824 SOP Proses komunikasi verbal (SPO-QR-00-002)
5. SHG-818 SOP Proses meningkatkan komunikasi efektif (SPO-
SHG-QR-002)
1. Masyarakat - Talks Show, Radio Talk

2. antar PPA & pasien/keluarga - consultation, edukasi
3. antar PPA - Morning briefing
4. antar unit - handover shift, transfer
1. UMAN Rakor, Genesis, ForKom, dll

2. MOM/notulen Grand Tour
3. UMAN & photo rapat divison, department, komite/tim
1. UMAN komite medis, komite keperawatan, komite profesi dan

antar PPA
2. UMAN pertemuan antar unit/instalasi/departemen
3. UMAN Morning Report
1. Catatan/log test paging setiap pagi 9 AM
2. Catatan/log paging bila aktivasi code system
3. Internal Memo RS
Referensi:
1. Pedoman Komunikasi Efektif
2. Pedoman SMK3 terkait code system
1. Internal Memo RS
2. UMAN ForKom, Rakor
3. Bukti POU & POU-Refresher lengkap dengan :
b. Undangan
c. Materi pelatihan
d. Absen

3. Program Kerja TA / TE
NOTE: Harap menyesuaikan semua program kerja dengan Tata

Naskah RS - check QR sebagaimana diminta TKRS 2 EP 1 SHG-513
Pedoman Tata Naskah
1. UMAN rapat terkait SDM yg mengacu pada:

a. Pedoman Pengelolaan SDM
b. Pedoman Pengorganisasian RS
1.Laporan pelaksanaan program remunerasi/kompensasi
1.Laporan pelaksanaan program diklat / TE

1. UMAN rapat PMKP dihadiri direktur

2. SHG-1189 Laporan monitoring & evaluasi (monev) program
PMKP
1. UMAN rapat penetapan pelayanan prioritas tertuang dalam

notulen dan dokumen formal dalam SHG-1188 Program PMKP
2. Dalam notulen tertuang rencana tindak lanjut (RTL)
3. Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite PMKP dan PIC
pengumpul data (dikenal sbg PSO)
NOTE:
1. Bukti sertifikat pelatihan tim PMKP dan penanggung jawab data
(PSO)
b. Undangan
c. Materi pelatihan
d. Absen
1. QPULSE, SISMADAK, PRIMAHIS
2. Daftar peralatan SIMRS yg digunakan RS
3. Catatan/log pengumpulan data baik manual atau elektronik
(SISMADAK / primaHIS, dll)
1. UMAN Rakor dihadiri Direktur tentang pemantauan dan

implementasi tindak lanjut pencapaian data PMKP yg memuat:
a. Hasil indikator mutu Nasional di SISMADAK
b. Hasil indikator mutu GWI, prioritas & imut department
c. Hasil pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP)
1. SHG-1189 Laporan Program PMKP setiap quarter/triwulan - SHG

menggunakan frequency 3 bulan disamakan dengan pelaporan
mutu
menunjukkan data insiden sentinel. Bukti data pelaporan ke email
report.escalation@siloamhospitals.com
1. Bukti rapat tentang penyampaian hasil program peningkatan
mutu dan keselamatan serta RTL secara reguler sesuai ketetapan
dalam pedoman
2. Bukti tentang penyampaian informasi pada
buletin/leaflet/majalah dinding atau pada saat kegiatan diklat

1. UMAN rapat tentang koordinasi membahas pemilihan dan

penetapan prioritas program PMKP yang dihadiri oleh Direktur RS,
para pimpinan RS dan PMKP
RS dengan peserta didik klinis WAJIB mengukur dampak adanya

peserta didik klinis pada mutu pelayanan klinis prioritas RS
ertuang pada laporan mutu sbb:

2. Catatan/log pengumpulan data

1. Telusur data pasien sebelum & sesudah penerapan PPK/ICP
prioritas
2. Bandingkan biaya yg terjadi sebelum & sesudah
1. SHG-455 Kebijakan Pengadaan Kontrak SHG

2. SHG-564 Kebijakan Pelayanan Medis & Non-Medis oleh Pihak
Ketiga
3. SHG-988 Panduan Pengadaan Kontrak
1. Daftar PKS semua dokter spesialis

3. SHG-SUP-35 Hospital Bylaws - Non SIH
NOTE:
1. Dalam Hospital Bylaws (HBL) mencakup Corporate Bylaws (CBL)
dan Medical Staff Bylaws (MSBL)
2. Nursing Bylaws (NSBL) tidak termasuk dalam HBL dan
merupakan dokumen terpisah SHG-1153 Nursing Staff Bylaws
(NSBL)
1. QPULSE: dalam folder SHG MOU / Kontrak

2. Daftar semua MOU/KSO yang ada di RS
1. Daftar PKS semua dokter spesialis

2. Daftar PKS semua dokter tamu (jika ada)
KONTRAK KLINIS
1. Daftar kontrak (MOU/PKS/KSO)
2. UMAN rapat terkait pemilihan vendor, indikator yg ditetapkan
dalam kontrak & pemantauan indikator mutu vendor tsb
3. SHG-13 Evaluasi Supplier beserta lampiran surat ke vendor
4. SHG-FORM-0904-19 Formulir Penilaian Pihak Ketiga
5. SHG-FORM-30 Checklist Penilaian Jasaboga Dapur
6. SHG-FORM-31 Evaluasi Dapur
KONTRAK MANAJEMEN
1. Daftar kontrak (MOU/PKS/KSO)
2. UMAN rapat terkait pemilihan vendor, indikator yg ditetapkan
dalam kontrak & pemantauan indikator mutu vendor tsb
3. SHG-13 Evaluasi Supplier beserta lampiran surat ke vendor
4. SHG-FORM-0904-19 Formulir Penilaian Pihak Ketiga
5. SHG-FORM-30 Checklist Penilaian Jasaboga Dapur
6. SHG-FORM-31 Evaluasi Dapur
1. Tunjukkan MOU/Kontrak yang memiliki klausul pemutusan

minimal 3 bulan
2. Tunjukkan vendor2 pengganti yg namanya tertera pada saat
proses tender; daftar vendor mencantumkan detail yg jelas: nama
PT, kontak, alamat, dll
3. Tunjukkan bukti kejadian pemutusan kontrak (sesuai minimal 3
bulan) dan penggantinya - intinya pelayanan ke pasien tidak
terputus dan berkesinambungan
3. SHG-455 Kebijakan Pengadaan Kontrak SHG
4. SHG-564 Kebijakan Pelayanan Medis & Non-Medis oleh Pihak
Ketiga
5. SHG-988 Panduan Pengadaan Kontrak
1. Semua kontrak memuat clausul pemantauan indikator mutu

2. Tersedia data indikator mutu kontrak
1. Laporan indikator mutu kontrak

2. REF-TEMP-1 Template PDSA (ttd HoDep, HoDiv, QR)
1. Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi mutu oleh kepala
bidang/divisi
1. SK direktur tentang penetapan pelayanan apa yg akan diberikan

oleh dokter praktik mandiri
1. SHG-FORM-41 Surat permintaan kredensial dan kewenangan
klinis (SHKM 1601.01/0
2. SHG- FORM-42 lampiran surat permintaan kredensial dan
privilage (SHKM 1601a/0)
3. SHG-FORM-43 Pemeriksaan kelengkapan dan kesesuaian
dokumen (SHKM 1602.02/0)
4. SHG-FORM-45 Surat kepurusan direktur (SHKM 1601.06/0)
5. SHG-FORM-46 Interview scoring system (SHKM 1601.04/0)
NOTE: semua dokter praktik mandiri termasuk pelayanan

diagnostik konsultasi / telemedicine maupun teleradiology (SRI),
maka RS perlu memintakan SIP, STR dokter tsb untuk melakukan
proses PSV & kredensial hingga direktur memberikan SPK
1. OPPE / PA semua dokter praktik mandiri

1. SK penetapan Tim Penapisan teknologi bidang kesehatan / HTA

(Health Technology Assessment)
2. UMAN tim HTA dan notulen dasar pemilihan teknologi baru
misal pembelian alat baru (MRI, CT, USG4G, Hyperbaric Chamber,
etc) mengi
From Head Office:

1. SHG-1115 TOR Product Evaluation Committee (PEC)
1. Bukti rekomendasi/referensi dokter, PPA lain, organisasi, dll

1 Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai regulasi
NOTE: hanya berlaku untuk peralatan medis. SHG tidak
melaksanakan uji coba obat
A. Laporan indikator mutu alat baru

2. Catatan/log pengumpulan data
B. Laporan IKP terkait alat baru

sederhana
1. Daftar risk (sesuaikan kondisi RS) tertuang dalam lampiran di ST-

SHPED-30 Panduan Manajemen Rantai Pengadaan Berisiko
2. Kontrak menyebutkan peninjauan sewaktu-waktu. Tunjukkan
photo-photo kunjungan ke pabrik/gudang/kantor
3. Pastikan tersedia (lihat TKRS 7.1):

b. SIUP
c. NPWP
d. Izin PBF-PAK
1. Bukti pernyataan pakta integritas dari pemasok
2. Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap pemasok di rantai
distribusi
1.Laporan ke direktur terkait temuan/kegiatan

penelusuran/investigasi rantai distribusi pengadaan alat
kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin.

b. SIUP
c. NPWP
d. Izin PBF-PAK

1. Struktur organisasi komite medis dengan uraian tugas dan tata

hubungan kerja dengan para pimpinan
2. Struktur organisasi komite keperawatan dengan uraian tugas
dan tata hubungan kerja
a. SHG-PED14 Pedoman Pengorganisasian Komite Keperawatan
b. SHG-PED9 Pedoman Penyelenggaraan Komite Keperawatan

1. SK Direktur tentang penetapan HoDiv AMA, DON

1. Stuktur organisasi komite etik
2. SHG-422 Pedoman Etik Rumah Sakit
3. SHG-SUP-33 Hospital Bylaws (BAB IV)
4. SHG-SUP-35 Hospital Bylaws - non SIH (BAB IV)
NOTE: Pilih HBL yang sesuaikan dengan PT masing-masing. Jika PT

bukan anak perusahaan PT Siloam Hospitals International (SIH)
maka gunakan HBL non SIH

1. Pedoman Pengorganisasian unit masing - masing

QPulse keyword "Pedoman Pengorganisasian"
SHG-PED15 hingga SHG-PED34
1. Bukti kualifikasi persyaratan jabatan pada file kepegawaian

setiap HoDept seusai dengan Pedoman Pengorganisasian unit
1. Pedoman Pelayanan unit masing - masing

QPulse keyword "Pedoman Pelayanan"
2. Program Kerja unit masing - masing
QPulse keyword "Program Kerja"
1. Pedoman Pengorganisasian unit masing - masing

QPulse keyword "Pedoman Pengorganisasian"
2. Bukti rapat (UMAN) tentang penyusunan pola ketenagaan

antara TA dan HoDept
1. Laporan program kerja TE di atas
b. Undangan
c. Materi pelatihan
d. Absen
1. Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR
1. Pedoman Pelayanan unit masing - masing

QPulse keyword "Pedoman Pelayanan"
2. Program Kerja unit masing - masing

QPulse keyword "Program Kerja"
1. SHG-513 Pedoman Tata Naskah

Mengacu pada regulasi TA menggunakan form berikut:

1. SHG-FORM-0929-22 Employee requisition Form (ERF)
2. SHG-543 Promosi, Mutasi dan Rotasi Pekerja
3. SHG-FORM-245 Form Usulan dan Persetujuan External
4. SHG-FORM-246 Form Usulan dan Persetujuan Internal
5. SHG-FORM-1083-22 Formulir Lamaran Kerja
1. SHG-990 Panduan Menangani Keluhan Pasien

2. ST-894 Mengatasi Keluhan Pasien, Penyebaran Informasi
3. ST-898 Pelaksanaan Evaluasi Pelayanan
4. ST-899 Mengatasi Keluhan Pasien
5. ST-SHPED-17 Pedoman Pelayanan Customer Relation
1. SHG-FORM-0929-22 Employee requisition Form (ERF)
5. SHG-FORM-1083-22 Formulir Lamaran Kerja
6. SHG-FORM-5 Purchase Requisition

7. SHG-FORM-296 Captial Project Request Form
8. SHG-FORM-50 Catatan Pengobatan (IMR)
9. SHG-FORM-301 Resep Dokter
1. SHG-FORM-297 Customer Feedback Form OPD

2. SHG-FORM-298 Customer Feedback Form IPD
1. Bukti kompetensi persyaratan jabatan pada file kepegawaian

staf klinis seusai dengan Pedoman Pengorganisasian unit
1. Bukti pelayanan di OPD, IPD, ED, Pha, Rad, Lab, OT, ICU dll
1. UMAN Rapat Department
2. UMAN Rapat Divisi
3. SHG-FORM-54 Catatan Serah Terima Pasien antar Ruangan
4. Bukti handover antar shift
5. Bukti dalam CPPT/integrated note "Read Back"
1. UMAN rapat tentang koordinasi tim PMKP dengan para kepala

unit pelayanan dalam pengukuran mutu di unit pelayanan dan
pelaporannya
2. Bukti indikator mutu unit tertuang dalam 2 dokumen:
a. SHG-1188 Program PMKP (seluruh RS)
b. Program Kerja unit masing - masing (tertuang dalam BAB IV.
Sasaran) QPulse keyword "Program Kerja"
NOTE: Usulan indikator mutu unit dalam 2 Program disetujui oleh

Direktur dan Program PMKP disetujui perwakilan pemilik (HO)

2. Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam
pengumpulan data oleh tim PMKP
3. Data Qpulse terkait Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
4. SISMADAK
1. Data indikator mutu terkait dokter contoh log masuk/keluar
kantor, audit IPSG, audit kepatuhan PPK/ICP, audit keterbacaan
tulisan tangan dokter, data morbiditas, data operasi, dll. Data
menjadi dasar PA perorangan.
1. SHG-349 Pengisian Form Appraisal Spesialis

2. SHG-350 Pengisian Form Appraisal RMO
3. SHG-FORM-206 Form Appraisal Dokter Spesialis
4. SHG-FORM-207 Form Appraisal RMO
5. SHG-SUP-27 Peergroup Benchmark
1. Data indikator mutu terkait perawat contoh log masuk/keluar

kantor, audit IPSG, audit kepatuhan PPK/ICP, data morbiditas, data
operasi, dll. Data menjadi dasar PA perorangan.
1. Data indikator mutu terkait PPA Lain contoh log masuk/keluar

kantor, audit IPSG, audit kepatuhan PPK/ICP, \data morbiditas,
data operasi, dll. Data menjadi dasar PA perorangan.
1. UMAN Rapat
1. Bukti pelaksanaan asuhan sesuai 5 PPK Prioritas di rekam medis
1. SHG- FORM- 331 Form audit integrated CP (SHAMA 1708.13/0)

2. Bukti pelaksanaan tentang monitoring kepatuhan DPJP terhadap
PPK (audit medis atau indikator mutu)
3. Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK
1. SHG-422 Pedoman Etik RS

2. SHG-517 Kode Etik
3. SHG-518 Code of Conduct PT SIH
4. SHG-SUP-33 Hospital Bylaws (BAB IV)
Instrumen jelas
Instrumen jelas
1. Bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika pegawai - Code

of Conduct
2. bukti penanganan pelanggaran etik mulai teguran lisan sampai
tertulis
1. Tunjukkan bebera surat keluar dengan Kop Siloam

2. Photo papan nama Siloam Hospitals
3. Printscreen website jelas mencantumkan Siloam
1. SHG-FORM-222 General Consent

1. SHG-FORM-222 General Consent (Kewajiban administrasi)
2. Contoh tagihan pasien
1. SHG-422 Pedoman Etik RS
1. Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai regulasi

dengan melibatkan komite etik
1. Bukti penanganan sesuai alur Pedoman Etik RS SHG

sederhana
Pastikan direktur mengerti "Open Disclosure" yang tertuang dalam

SHG-509 Tatalaksana Insiden
1. Daftar identifikasi perilaku tidak dapat diterima
sederhana
1. Laporan TE terkait pelaksanaan pelatihan online Culture of

Safety
http://siloamhospitals.bodhihealthedu.org/
2. Print or demo LIVE materi pelatihan online Culture of Safety

3. Upaya yang sudah ada:
a. Pelatihan online
b. Poster2 terkait COS
c. Background desktop di PC/Laptop kantor terkait COS
1. RS menyediakan sumber daya yang meliputi:

a. Bukti staf telah terlatih dalam budaya keselamatan
b. Bukti tentang sumber daya yang mendukung dan mendorong
budaya keselamatan
c. Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA untuk mendukung
budaya keselamatan
1. SHG-929 Kebijakan PMKP

NOTE: pelaporan sama seperti pelaporan insiden/risk. Kerahasiaan
pelapor dengan click "Confidential" pada pelaporan Qpulse
1. Print or demo LIVE pelaporan insiden/risk di Qpulse
NOTE: pelaporan sama seperti pelaporan insiden/risk. Kerahasiaan
pelapor dengan click "Confidential" pada pelaporan Qpulse

sederhana

sederhana
1. Hasil pencapaian Survey Culture of Safety SHG (dikirimkan HO

kepada Executive/Hospital Director dalam bentuk presentasi pdf)
2. Follow up dari Action Plan yang ditentukan RS berdasarkan hasil
survey
1. UMAN dihadiri pelapor, QR, direktur

Audit 2 Audit 3
0.00% 0.00%
Audit 3 Audit 4
0.00%
Audit 5
0.00%
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

MFK 1 EP 1 0 Direktur rumah sakit dan mereka yang bertanggung jawab
terhadap manajemen fasilitas di rumah sakit, mempunyai dan
memahami peraturan perundang - undangan dan persyaratan
lainnya yang berlaku untuk bangunan dan fasilitas rumah sakit.
(D,W)
MFK 1 EP 2 1 Direktur rumah sakit telah menerapkan persyaratan teknis

bangunan dan prasarana sesuai dengan peraturan perundang –
undangan. (O, W)
MFK 1 EP 3 4 Rumah sakit mempunyai izin-izin sebagaimana diuraikan a) sampai

dengan m) di maksud dan tujuan sesuai fasilitas yang ada di rumah
sakit dan sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W)
MFK 1 EP 4 2 Direktur rumah sakit memastikan rumah sakit memenuhi kondisi

seperti hasil pemeriksaan fasilitas atau catatan pemeriksaan yang
dilakukan oleh otoritas setempat di luar rumah sakit. (D,W)
MFK 2 EP 1 1 Ada program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang dapat
terjadi pada pasien, keluarga, staf dan pengunjung, tertulis,
meliputi risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan tujuan yang
merupakan satu program induk atau beberapa program terpisah
serta ada regulasi untuk menerapkan program manajemen
meliputi 1) sampai dengan 2) di maksud dan tujuan (R)
MFK 2 EP 2 11 Program tersebut masih berlaku dan sudah diterapkan sepenuhnya
(D,W)
MFK 2 EP 3 11 Ada bukti peninjauan dan pembaharuan program-program

tersebut secara berkala bila terjadi perubahan fasilitas dalam
lingkungan rumah sakit, atau sekurang-kurangnya setiap tahun.
(D,W)
MFK 2 EP 4 9 Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam lingkungan rumah sakit

sudah mematuhi semua aspek program manajemen risiko fasilitas
dan lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai d) di maksud
dan tujuan. (D,W)
MFK 3 EP 1 2 Rumah sakit telah menetapkan individu atau organisasi yang

kompeten yang ditugasi mengawasi perencanaan dan penerapan
program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang meliputi a)
sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R)
MFK 3 EP 2 2 Rumah sakit mempunyai program pengawasan terhadap

perencanaan dan penerapan manajemen risiko yang disusun oleh
individu atau organisasi yang ditunjuk yang meliputi a) sampai
dengan g) di maksud dan tujuan. (R)
MFK 3 EP 3 5 Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang ditunjuk sudah
mengikuti pelatihan manajemen risiko rumah sakit. (D,W)
MFK 3 EP 4 10 Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang ditunjuk tersebut
telah melaksanakan kegiatan yang diatur di a) sampai dengan g) di
maksud dan tujuan. (D,W)
MFK 4 EP 1 0 RS mempunyai regulasi dan program tentang pengelolaan

keselamatan dan keamanan yang meliputi a) sampai dengan f) di
maksud dan tujuan yang dilengkapi dengan pedoman/panduan. (R)
MFK 4 EP 2 1 Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan

keselamatan dan keamanan fasilitas dan lingkungan. (R)
MFK 4 EP 3 7 RS telah melakukan identifikasi area-area yang berisiko mempunyai

risk register (daftar risiko) yang berhubungan dengan keselamatan
dan keamanan fasilitas. (D,W)
MFK 4 EP 4 1 Pemberian identitas pada penunggu pasien, pengunjung (termasuk

tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang yang
bekerja di rumah sakit sudah dimplementasikan (lihat juga SKP1).
(D,O,W)
MFK 4 EP 5 11 Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala,
membuat rencana perbaikan dan telah melaksanakan
perbaikan. (D,O,W)
MFK 4 EP 6 4 Rumah sakit telah memasang monitoring pada area yang berisiko
keselamatan dan keamanannya (O,W)
MFK 4 EP 7 3 RS telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai dengan peraturan

perundang-undangan. (O,W)
MFK 4.1 EP 1 0 RS mempunyai regulasi yang mengatur tentang asesmen risiko pra
konstruksi (PCRA) (Lihat juga PPI 7.5) (R)
MFK 4.1 EP 2 7 Rumah sakit melakukan asesmen risiko prakontruksi (PCRA) bila
ada rencana kontruksi, renovasi, atau demolis/pembongkaran yang
meliputi butir 1 sampai dengan 8 pada maksud dan tujuan. (D,W)
MFK 4.1 EP 3 9 RS mengambil tindakan berdasarkan hasil asesmen risiko untuk
meminimalkan risiko selama pembongkaran, konstruksi dan
renovasi. (D,O,W)
MFK 4.1 EP 4 8 RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor dipantau, ditegakkan,

dan didokumentasikan (lihat juga MFK 3). (D,O,W )
MFK 4.2 EP 1 2 RS menyediakan anggaran untuk memenuhi peraturan perundang-

undangan yang terkait fasilitas RS (lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W)
MFK 4.2 EP 2 2 RS menyediakan anggaran untuk meningkatkan, memperbaiki atau

mengganti sistem, bangunan, atau komponen yang diperlukan agar
fasilitas tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif. (D,O,W)
MFK 4.2 EP 3 3 Rumah sakit menyediakan anggaran untuk penerapan PCRA dan
ICRA bila ada renovasi, kontruksi dan pembongkaran (D,W)
MFK 5 EP 1 0 RS mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan limbahnya sesuai

katagori WHO dan peraturan perundangan, meliputi a) sampai
g) di maksud dan tujuan (Lihat juga AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3; AP.6.6
dan PKPO 3.1 EP 1 dan EP 2, PPI 7.4 EP 1, PPI 7.5 EP 2). (R)
MFK 5 EP 2 3 RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya lengkap dan terbaru sesuai

kategori WHO dan peraturan perundang-undangan meliputi jenis,
lokasi, dan jumlah dari semua bahan berbahaya dan beracun dan
limbahnya. (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.6) (D,O,W)
MFK 5 EP 3 0 Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian B3, pemasok

(supplier) sudah melampirkan MSDS. (D,O,W)
MFK 5 EP 4 7 Petugas telah menggunakan APD yang benar pada waktu
menangani (handling) B3 dan limbahnya dan di area tertentu juga
sudah ada eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) (S,O,W)
MFK 5 EP 5 4 B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu-rambu sesuai

peraturan dan perundang- undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2)
(O,W)
MFK 5 EP 6 9 Ada laporan dan analisis tentang tumpahan, paparan/pajanan

(exposure) dan insiden lainnya. (D,W)
MFK 5 EP 7 2 Ada bukti dokumentasi persyaratan yang meliputi izin, lisensi atau
ketentuan persyaratan lainnya. (D,W)
MFK 5.1 EP 1 0 RS mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan pengolahan
limbah B3 secara benar dan aman sesuai ketentuan peraturan
perundang – undangan (lihat juga AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3) (R)
MFK 5.1 EP 2 4 Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin TPS B3 yang masih
berlaku dan sesuai dengan perundang - undangan.(D,O,W)
MFK 5.1 EP 3 3 Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi Pengolahan Air Limbah
(IPAL) dengan izin yang masih berlaku sesuai dengan peraturan
perundang - undangan (D,O,W)
MFK 5.1 EP 4 3 RS mempunyai Instalasi Pengolah B3 dengan izin yang masih

berlaku atau melakukan kerja sama dengan pihak ketiga dengan
izin sebagai transporter dan pengolah B3 yang masih berlaku sesuai
dengan peraturan perundang - undangan (D,O,W)
MFK 6 EP 1 1 RS mempunyai regulasi manajemen disaster meliputi a) sampai h)
di maksud dan tujuan.(R)
MFK 6 EP 2 6 RS mengidentifikasi bencana internal dan eksternal yang besar

seperti keadaan darurat di masyarakat, wabah dan bencana alam
atau bencana lainnya, serta kejadian wabah besar yang bisa
menyebabkan terjadinya risiko yang signifikan. (D,W)
MFK 6 EP 3 6 Rumah sakit telah melakukan self assessment kesiapan

menghadapi bencana dengan menggunakan hospital safety index
dari WHO. (D,W)
MFK 6 EP 4 11 Instalasi gawat darurat telah mempunyai ruang dekontaminasi

sesuai dengan 1) sampai dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W)
MFK 6.1 EP 1 8 Seluruh program, atau setidaknya elemen-elemen kritis program

dari c) hingga h) di maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap
tahun. (D, W)
MFK 6.1 EP 2 10 Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi (debriefing) mengenai
simulasi tersebut dan dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W)
MFK 6.1 EP 3 5 Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf rumah sakit,

pegawai kontrak dan pegawai dari tenant/penyewa lahan. (D,W)
MFK 7 EP 1 2 Rumah sakit mempunyai program proteksi kebakaran (fire safety)

yang memastikan bahwa semua penghuni rumah sakit selamat dari
bahaya api, asap atau keadaan darurat non kebakaran lainnya
meliputi 1) sampai 5) yang ada di maksud dan tujuan. (R)
MFK 7 EP 2 7 Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko kebakaran yang

tertulis, termasuk saat terdapat proyek pembangunan di dalam
atau berdekatan dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai
dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)
MFK 7 EP 3 7 Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil asesmen risiko kebakaran.

(D,O,W)
MFK 7 EP 4 3 Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini (smoke detector dan
heat detector) dan alarm kebakaran sesuai dengan peraturan
perundang -undangan (O,W)
MFK 7 EP 5 1 Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif yang meliputi,

sprinkle, APAR, hidran dan pompa kebakaran sesuai peraturan
MFK 7 EP 6 7 Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang aman dan bebas
hambatan bila terjadi kebakaran dan kedaruratan bukan
kebakaran. (O, W)
MFK 7.1 EP 1 7 Semua staf mengikuti pelatihan penanggulangan kebakaran

minimal 1 (satu) kali dalam setahun (Lihat juga MFK.11 sampai
dengan MFK 11.1). (D,W)
MFK 7.1 EP 2 7 Staf dapat memperagakan cara membawa pasien ketempat aman
dan mendemonstrasikan bagaimana cara menyelamatkan pasien.
(S,W)
MFK 7.1 EP 3 3 Sistem dan peralatan pemadam kebakaran diperiksa, diujicoba dan
dipelihara sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan
didokumentasikan (D,W)
MFK 7.2 EP 1 0 Rumah sakit mempunyai regulasi tentang rumah sakit sebagai
kawasan tanpa rokok dan asap rokok, larangan merokok bagi
pasien, keluarga, pengunjung dan staf, termasuk larangan menjual
rokok di lingkungan rumah sakit. (R)
MFK 7.2 EP 2 10 Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi tersebut. (D,O,W)
MFK 8 EP 1 1 1. RS mempunyai regulasi pengelolaan peralatan medis yang

digunakan di rumah sakit meliputi
a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan serta regulasi yang
mengatur penggunaaan setiap produk atau peralatan yang ditarik
kembali (under recall) (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). (R)
MFK 8 EP 2 7 Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk seluruh peralatan
medis yang digunakan di rumah sakit, strategi menurunkan risiko
serta pemantauannya (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). (D,W)
MFK 8 EP 3 4 Ada bukti peralatan medis diperiksa secara teratur (lihat juga
AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W)
MFK 8 EP 4 0 Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan sesuai umur,
penggunaan dan rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5)
(D, W)
MFK 8 EP 5 3 Ada program pemeliharaan preventif termasuk kalibrasi (lihat juga
AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W)
MFK 8 EP 6 8 Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini.(D,W)
MFK 8.1 EP 1 0 RS mempunyai sistem pemantauan dan bertindak terhadap

pemberitahuan mengenai peralatan medis yang berbahaya,
recall/penarikan kembali, laporan insiden, masalah, dan kegagalan
pada peralatan medis. (R)
MFK 8.1 EP 2 7 RS membahas pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya,

alat medis dalam penarikan (under recall), laporan insiden,
masalah dan kegagalan pada peralatan medis. (D,W)
MFK 8.1 EP 3 8 RS telah melaporkan seluruh insiden keselamatan sesuai peraturan

perundang-undangan bila terjadi kematian, cedera serius atau
penyakit yang disebabkan oleh peralatan medis. (D,W)
MFK 9 EP 1 1 Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan sistem utilitas

meliputi sekurang-kurangnya a) sampai dengan f) di maksud dan
tujuan. (R)
MFK 9 EP 2 3 RS mempunyai daftar inventaris komponen-komponen sistem
utilitasnya dan memetakan pendistribusiannya. (D,W)
MFK 9 EP 3 3 RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan

semua sistem utilitas berdasar kriteria seperti rekomendasi dari
pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah sakit sendiri serta
sudah dilaksanakan. (D,W)
MFK 9 EP 4 3 RS telah memberikan label pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas

untuk membantu pemadaman darurat secara keseluruhan atau
sebagian. (O,W)
MFK 9.1 EP 1 0 RS mempunyai regulasi tentang inventarisasi, pemeliharaan,

inspeksi dengan kriteria yang ditentukan untuk sistem utilitas
penting yang dilakukan secara berkala (R)
MFK 9.1 EP 2 0 RS mempunyai daftar sistem utilitas di rumah sakit dan daftar
sistem utilitas penting (D,W)
MFK 9.1 EP 3 4 Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi secara

teratur/berdasarkan kriteria yang disusun RS (D,O)
MFK 9.1 EP 4 5 Sistem utilitas dan komponen diuji secara teratur berdasarkan
kriteria yang sudah ditetapkan. (D,W)
MFK 9.1 EP 5 4 Sistem utilitas dan sistem utilitas utama serta komponen dipelihara
berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan. (D,O)
MFK 9.1 EP 6 1 Sistem utilitas dan sistem utilitas utama serta komponen diperbaiki
bila diperlukan (D,O)
MFK 9.2 EP 1 0 RS mempunyai regulasi tentang sistem utilitas yang meliputi a)

sampai dengan e) dimaksud dan tujuan. (R)
MFK 9.2 EP 2 0 Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 hari dalam
seminggu. (O,W)
MFK 9.2 EP 3 1 Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W)
MFK 9.2 EP 4 2 RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi
bila terjadi kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi atau
terganggu. (D,W)
MFK 9.2 EP 5 1 RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu terjadi (tata kelola
risiko). (D,W)
MFK 9.2 EP 6 3 RS mempunyai sumber listrik dan air bersih alternatif dalam
keadaan emergensi serta
penanggulangan gangguan teknologi
informasi. (D,O,W)
MFK 9.2.1 EP 1 3 RS mempunyai regulasi uji coba sumber air bersih dan listrik
alternatif sekurangnya 6 bulan sekali atau lebih sering bila
diharuskan oleh peraturan perundang-undanganan yang berlaku
atau oleh kondisi sumber air (R)
MFK 9.2.1 EP 2 6 RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air bersih alternatif
tersebut. (D,W)
MFK 9.2.1 EP 3 5 RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik alternatif tersebut.

(D,W)
MFK 9.2.1 EP 4 1 RS mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber
listrik alternatif yang mencukupi. (O,W)
MFK 9.3 EP 1 1 RS mempunyai regulasi sekurang- kurangnya meliputi a) sampai
dengan e) di maksud dan tujuan (R)
MFK 9.3 EP 2 1 RS telah melakukan monitoring mutu air sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan terdokumentasi (D,W)
MFK 9.3 EP 3 1 RS telah melakukan pemeriksaan air limbah sesuai dengan

peraturan perundang-undangan dan terdokumentasi. (D,W)
MFK 9.3 EP 4 5 RS telah melakukan pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk
dialisis ginjal yang meliputi pertumbuhan bakteri dan endotoksin
dan kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dan terdokumentasi. (D,W)
MFK 9.3 EP 5 2 RS telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan mutu air yang
bermasalah dan didokumentasikan. (D, W)
MFK 10 EP 1 0 RS mempunyai regulasi Sistem pelaporan data insiden/

kejadian/kecelakaan dari setiap program manajemen risiko fasilitas
(R)
MFK 10 EP 2 8 Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan dari setiap program

manajemen risiko fasilitas dan sudah dianalisis. (D,W)
MFK 10 EP 3 8 Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan mengganti atau

meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medis, peralatan, sistem
dan menurunkan risiko di lingkungan. (D,O,W)
MFK 10 EP 4 6 Seorang atau lebih individu yang ditunjuk mengawasi pelaksanaan
program manajemen risiko fasilitas telah membuat laporan
kepada direktur rumah sakit setiap
3 bulan (lihat juga MFK 3) (D,W)
MFK 11 EP 1 0 RS mempunyai program pelatihan tentang manajemen fasilitas dan

keselamatan (R)
MFK 11 EP 2 7 Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap komponen dari

program manajemen fasilitas dan keselamatan untuk menjamin
semua staf dapat melaksanakan dengan efektif tanggung
jawabnya. (Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W)
MFK 11 EP 3 11 Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan lain-
lain sesuai regulasi rumah sakit (D,W)
MFK 11 EP 4 11 Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai peran mereka

dalam setiap program manajamen fasilitas. Kegiatan pelatihan dan
hasil pelatihan setiap staf didokumentasikan. (D,W)
MFK 11.1 EP 1 8 Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan peran mereka

dalam menghadapi kebakaran. (W,S)
MFK 11.1 EP 2 9 Staf dapat menjelaskandan/atau memperagakan tindakan untuk
menghilangkan, mengurangi/ meminimalisir atau melaporkan
tentang keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.(W,S)
MFK 11.1 EP 3 9 Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan,

kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan gas medis, serta limbah B3. (W,S)
MFK 11.1 EP 4 12 Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan prosedur dan

peran mereka dalam penanganan kedaruratan serta bencana
internal atau eksternal (community). (W,S)
MFK 11.2 EP 1 7 Staf diberi pelatihan untuk menjalankan peralatan medis sesuai
uraian tugasnya dan dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)
MFK 11.2 EP 2 8 Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem utilitas sesuai
MFK 11.2 EP 3 9 Staf diberi pelatihan untuk memelihara peralatan medis sesuai
MFK 11.2 EP 4 10 Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem utilitas sesuai uraian
tugasnya dan dilakukan tes secara berkala.(D,W,S)
Instrumen
(D)
Bukti kumpulan dan daftar dan peraturan perundang - undangan
yang dimiliki rumah sakit
(W)
Direktur rumah sakit/Tim K3/Bagian Umum/Kepala IPSRS
(O)
Observasi bangunan dan prasarana RS
(W)
Bagian Umum/Kepala IPSRS
(D)
Bukti daftar dan perizinan yang berlaku
(W)
Bagian Umum/Kepala IPSRS
(D)
1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerintah atau badan
eksternal lainnya.
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah ditindaklanjuti (dapat
berbentuk laporan, foto-foto, pengeluaran anggaran, dll)
(W)
Direktur/Bagian Umum
(R)
1)Program tentang manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
meliputi risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan tujuan
2)Panduan peninjauan dan pembaharuan program-program
tersebut bila terjadi perubahan lingkungan rumah sakit, terjadi
insiden baru atau sekurang-kurangnya setahun sekali
3)Panduan tentang tenant/penyewa lahan tersebut wajib
mematuhi semua aspek program manajemen fasilitas dan
lingkungan yang teridentifikasi pada maksud dan tujuan butir a)
sampai dengan d).
(D)
1) Bukti program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan masih
berlaku
2) Bukti penerapan program/laporan program
(W)
Penanggung jawab program manajemen risikofasilitas dan
lingkungan
(D)
Bukti review program manajemen risiko
(W)
Penanggung jawab program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan
(D)
Bukti audit:
2) Bukti pelaksanaan audit
(W)
• Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
• Tenant/penyewa lahan
(R)
Regulasi tentang penetapan penanggungjawab manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan dilengkapi dengan uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang tentang perencanaan dan pengawasan
program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
(R)
Program pengawasan terhadap manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan
(D)
Bukti sertifikat pelatihan manajemen risiko dalam file kepegawaian
(W)
lingkungan
(D)
Bukti laporan kegiatan penanggung jawab program
(W)
lingkungan
(R)
Regulasi tentang:
1) Pedoman pengorganisasian unit kerja yang bertanggung jawab
terhadap keselamatan dan keamanan
2) Program keselamatan dan keamanan RS
(R)
Regulasi penetapan unit kerja yang mengelola keselamatan dan
keamanan yang dilengkapi dengan pedoman pengorganisasian
(D)
1)Bukti daftar area yang berisiko keselamatan dan
keamanan
2)Risk register
(W)
• Bagian umum
(D)
Bukti identitas yang diberikan kepada penunggu pasien,
pengunjung (termasuk tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak
dan semua orang yang bekerja di rumah sakit
(O)
Lihat penggunaan identitas pada penunggu pasien, pengunjung
(termasuk tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak
(W)
• Staf RS
• Satpam
• Penunggu pasien
• Pengunjung RS, dll
(D)
Bukti pemeriksaan fasilitas:
2) Bukti pelaksanaan pemeriksaan
(O)
Lihat hasil pemeriksaan dan kondisi bangunan dan fasilitas RS
(W)
Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
(D)
Denah lokasi CCTV yang ada di RS dan lokasi ruang pemantuan
CCTV
(O)
Lihat CCTV terpasang di area yang ditetapkan berisiko keselamatan
dan keamanan
(W)
Bagian umum/IPSRS/Unit kerja/Satpam
(O)
Lihat bangunan dan fasilitas RS yang berisiko terhadap keselamatan
dan keamanan lihat keamanan tangga, ram,
lantai, halaman dan lingkungan sekitarnya pengkabelan, peralatan,
(W)
Bagian umum/IPSRS/ Unit kerja
(R)
Regulasi tentang asesmen pra konstruksi
(D)
Bukti pelaksanaan asesmen risiko pra konstruksi (PCRA)
(W)
• Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
• Komite PPI/IPCN
(D)
Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut PCRA
(O)
Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan renovasi (bila ada)
(W)
• Komite PPI/IPCN
(D)
Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap implementasi PCRA
meliputi:
(O)
Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan renovasi (bila ada)
(W)
• Komite PPI/IPCN
(D)
Bukti tentang tersedia anggaran, misalnya untuk perijinan,
pemeriksaan air, udara, kuman, pemenuhan standar fisik bangunan
(W)
Kepala Keuangan/Kepala Perencanaan
(D)
Bukti tentang tersedia anggaran untuk meningkatkan, memperbaiki
atau mengganti sistem, bangunan
(O)
Lihat kondisi gedung dan fasilitas
(W)
Kepala Keuangan/Ka IPSRS/Bagian umum
(D)
Bukti tentang tersedia anggaran untuk pelaksanaan PCRA dan ICRA
(W)
• Kepala Keuangan/Ka IPSRS
• Komite PPI/IPCN
(R)
Regulasi tentang pengelolaan bahan B3 dan limbahnya termasuk
MFK 5.1 EP 1
(D)
Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya meliputi jenis, lokasi, dan
jumlahnya
(O)
Lihat tempat penyimpanan B3 dan limbahnya
(W)
• Penanggung jawab unit kerja terkait
(D)
Bukti pelaksanaan pengadaan pembelian B3 disertai dengan MSDS
yang tersedia disetiap tempat penyimpanan B3 sesuai PKPO 3
(O)
Lihat tempat penyimpanan B3 dan MSDSnya
(W)
• Penanggung jawab program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan
• Kepala farmasi/Kepala laboratorium/Kepala radiologi
(S)
Lakukan simulasi handling B3
(O)
1) Lihat ketersediaan dan penggunaan APD
yang benar pada waktu menangani handling) B3 dan limbahnya
2) Lihat ketersediaan eye washer ditempat penyimpanan B3 cair
(W)
lingkungan
(O)
Lihat label B3 ditempat penyimpanan B3 dan limbahnya
(W)
lingkungan
(D)
1) Bukti laporan tumpahan, paparan/pajanan
(exposure) dan insiden lainnya
2) Bukti analisis datanya
(W)
(D)
Bukti izin penggunaan bahan radioakif (alat radiologi), izin IPAL, izin
TPS B3, izin incinerator/ Perjanjian Kerja Sama dengan pihak ketiga
bila pengolahan B3 dilakukan oleh pihak lain, beserta izin
transporter (PKS tripartit yaitu RS, transporter dan pengolahan B-3
(W)
(R)
Regulasi tentang pengelolaan B3 dan limbahnya sesuai MFK 5 EP 1
(D)
Bukti izin TPS B3 masih berlaku
(O)
Lihat TPS B3
(W)
Staf terkait
(D)
Bukti izin IPAL atau izin pembuangan limbah cair (IPLC)
(O)
Lihat IPAL RS
(W)
• Penanggung jawab sanitasi RS
• Petugas pelaksana IPAL/staf terkait
(D)
Bukti izin pengolah limbah B3 atau bukti PKS (dilengkapi pakta
integritas dengan pihak ketiga) yang mempunyai :
1) izin operasional pihak ketiga
2) izin transporter disertai manifest/ bukti pemusnahan pihak
ketiga
(O)
Lihat dokumen terkait pengelolaan limbah B3/lokasi pengelolaan
limbah B3 di RS
(W)
• Penanggung jawab sanitasi RS
• Petugas pelaksana IPAL/staf terkait
(R)
1) Regulasi tentang manajemen disaster RS
2) Regulasi tentang adanya ruang dekontaminasi dalam pedoman
pelayanan IGD sesuai MFK 6 EP 4
(D)
Bukti identifikasi risiko bencana internal dan eksternal, berupa hasil
hazard and vulnerability assessment (HVA)
(W)
• Tim Penanggulangan bencana RS
• Penanggungjawab manajemen risiko
• Tim K3RS
(D)
Bukti pelaksanaan Self Assessment Hospital Safety Index
(W)
• Tim Penanggulangan bencana RS/Tim K3RS
• Penanggung jawab manajemen risiko
(D)
Bukti denah ruang dekontaminasi
(O)
Lihat fasilitas dekontaminasi di IGD
(W)
• Ka IGD
• Staf IGD
(D)
Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan menghadapi kedaruratan,
wabah dan bencana
(W)
• Tim penanggulangan bencana RS
• Staf RS
• Peserta Simulasi
(D)
Bukti pelaksanaan diskusi (debriefing)
(W)
• Tim penanggulangan bencana RS
• Staf RS
• Peserta simulasi
(D)
Bukti daftar peserta simulasi
(W)
• Diklat
• Peserta simulasi
(R)
Regulasi termasuk program tentang proteksi kebakaran
(D)
Bukti hasil asesmen risiko kebakaran/fire risk safety assessment
(FRSA) antara lain berupa ceklis asesmen risiko kebakaran
(W)
Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim penanggulangan
bencana/K3RS
(D)
Bukti tindak lanjut asesmen risiko kebakaran/fire risk safety
assessment (FRSA)
(O)
Lihat proteksi kebakaran aktif dan pasif
(W)
Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim
penanggulangan bencana
(O)
Lihat fasilitas sistem deteksi dini (smoke detector dan heat
detector) dan alarm kebakaran
(W)
Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim Penanggulangan
bencana/K3RS
(O)
Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif antara lain: sprinkle, APAR,
hidran dan pompa kebakaran.
(W)
Penanggung jawab/Tim Kebakaran RS/Tim Penanggulangan
bencana/K3RS
(O)
Lihat jalur evakuasi
(W)
Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim Penanggulangan
bencana
(D)
Bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan kebakaran
(W)
• Staf RS
• Diklat
(S)
Peragaan evakuasi pasien ketempat aman
(W)
Staf RS
(D)
Bukti pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan peralatan
pemadam kebakaran
(W)
IPSRS/Bagian umum/K3RS
(R)
Regulasi tentang penetapan RS sebagai kawasan bebas rokok
(D)
Bukti evaluasi kepatuhan larangan merokok
(O)
Lihat lingkungan RS
(W)
• Staf RS/K3RS/Satpam
• Pengunjung RS
(R)
Regulasi tentang pengelolaan peralatan medis disertai program
pemeliharaan preventif dan kalibrasi sesuai EP 5
Regulasi mengatur penggunaaan setiap produk atau peralatan
yang ditarik kembali (under recall)
(D)
1) Bukti daftar inventaris semua peralatan medis yang digunakan
di RS termasuk alat yang kerjasama operasional. Daftar inventaris
dilengkapi dengan Identifikasi risiko peralatan medis tersebut
2) Bukti strategi menurunkan risiko
3) Bukti pemantauan/laporan terjadi KTD alat
(W)
Penanggung jawab Peralatan Medis/IPSRS/K3RS
(D)
Bukti ceklis dan hasil pemeriksaan peralatan medis
(O)
Lihat fisik peralatan medis di unit pelayanan
(W)
• Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS
• Operator peralatan medis
(D)
Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan medis baru dan
sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi pabrik
(W)
(D)
Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif dan kalibrasi peralatan
medis
(O)
Lihat bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi di setiap alat
(W)
• Teknisi alat medis/operator peralatan medis
(D)
Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang kompeten (yang
dibuktikan dengan ijazah dan/atau sertifikat pelatihan)
(W)
• Teknisi alat medis
(R)
Regulasi tentang pemantauan dan penarikan kembali (recall)
peralatan medis (PAB 7.4)
(D)
Bukti pertemuan yang membahas hasil pemantauan peralatan
medis yang berbahaya, alat medis dalam penarikan (under recall),
laporan insiden, masalah dan kegagalan pada peralatan medis
disertai bukti hasil pemantauan
(W)
• Kepala bidang penunjang medis
• Para pimpinan terkait
• Penanggung jawab peralatan medis
(D)
Bukti pelaporan insiden keselamatan (sentinel) terkait peralatan
medis ke internal dan eksternal ke Komite Nasional Keselamatan
Pasien RS dan KARS
(W)
• Ka unit kerja dimana insiden keselamatan terjadi
• Operator peralatan medis/teknisi peralatan medis
(R)
Regulasi tentang pengelolaan sistem utilitas
(D)
Bukti daftar inventaris sistem utilitas dan lokasinya
(W)
• Bagian umum/rumah tangga
• Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas
(D)
1) Bukti hasil pemeriksaaan
2) Bukti hasil testing/pengujian
3) Bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas
(W)
Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas
(O)
Lihat label pada tuas-tuas kontrol utilitas
(W)
Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas
(R)
1) Regulasi tentang sistem utilitas dan sistem utilitas
penting/utama
2)Program pemeliharaan, inspeksi secara berkala dengan kriteria
yang ditentukan
(D)
1) Bukti daftar inventaris sistem utilitas
2) Bukti daftar inventaris sistem utilitas penting/ utama
(W)
Ka IPSRS/PJ utilitas
(D)
Bukti inspeksi sistem utilitas penting:
2) Bukti pelaksanaan inspeksi
(O)
Lihat ke sistem utilitas penting di RS
(D)
Bukti hasil uji coba sistem utilitas penting
(W)
Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas
(D)
Bukti pelaksanaan pemeliharaan/bukti hasil pemeliharaan sistem
utilitas penting
(O)
(D)
Bukti perbaikan sistem utilitas
(O)
(R)
Regulasi tentang sistem utilitas termasuk kerjasama dengan
penyedia air bersih bila terjadi gangguan
(O)
Lihat penampungan persediaan air bersih
(W)
• Penanggung jawab air bersih RS
• Staf RS
• Pasien
(O)
1) Lihat sumber listrik utama dan sumber listrik alternatif di RS
termasuk UPS pada alat-alat tertentu misalnya ventilator dan
server sentral
2) Sistem pengaman teknologi
informasi
(W)
• Penanggung jawab listrik RS
• Staf RS
• Pasien
(D)
1) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan listrik
2) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan air
3) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi gangguan teknologi
informasi
(W)
• Ka IPSRS
• Ka Sanitasi
(D)
Bukti telah dilakukan upaya-upaya untuk mengurangi risiko bila
terjadi kegagalan listrik maupun air di area paling berisiko,
termasuk kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjadi
gangguan
(W)
• Ka IPSRS
• Ka Sanitasi
(D)
1) Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan sumber listrik dan air bersih
alternatif dalam keadaan emergensi
2) Bukti kontrak kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjadi
gangguan
3) Bukti upaya penanggulangan gangguan teknologi informasi
(O)
Lihat ke genset dan sumber air bersih alternatif dan sistem
teknologi informasi
(W)
• Ka IPSRS
• Ka Sanitasi
(R)
Regulasi tentang uji coba sumber air bersih dan listrik alternatif
(D)
Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber air bersih
alternatif
(W)
• Ka unit Sanitasi
• Petugas air bersih
(D)
Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber listrik alternatif
(W)
• Ka IPSRS
• Petugas genset
(O)
Lihat tempat penyimpanan bahan bakar untuk genset
(W)
Petugas genset
(R)
Regulasi tentang pemeriksaan air bersih (termasuk air minum) dan
air limbah meliputi a) s/d e) di maksud dan tujuan
(D)
Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih termasuk air minum
(W)
Petugas Sanitasi
(D)
Bukti hasil pemeriksaan mutu air limbah cair
(W)
Petugas Sanitasi
(D)
Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis
(W)
Petugas sanitasi/unit hemodialisa
(D)
Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan
(W)
Petugas sanitasi
(R)
Regulasi tentang sistem pelaporan data insiden/
kejadian/kecelakaan dari setiap program manajemen risiko fasilitas
(D)
Bukti laporan insiden keselamatan terkait manajemen risiko
fasilitas dan hasil analisis
(W)
• Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko/kepala unit/staf
RS
• Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS
(D)
Bukti tindak lanjut dari hasil analisis
(O)
Lihat kondisi sistem peralatan dan lingkungan kerja
(W)
• Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko/kepala unit/staf
RS
(D)
Bukti pelaksanaan pengawasan dan pelaporan program
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan setiap 3 bulan
(W)
• Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko
(R)
Program pelatihan MFK
(D)
Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK
(W)
• Bidang diklat
(D)
Bukti pelaksanaan edukasi terhadap pengunjung, suplier, pekerja
kontrak dan lain- lain
(W)
• Ka Tim K3/PJ manajemen risiko
• Bidang diklat
• Pengunjung
• Suplier
(D)
Bukti evaluasi pelatihan berupa pre test dan post test pelatihan
termasuk mampu memperagakan
(W)
• Peserta pelatihan
(W)
Staf RS
(S)
Peragaan oleh staf
(W)
Staf RS
(S)
Peragaan oleh staf
(W)
Staf RS
(S)
Peragaan oleh staf
(W)
Staf RS
(S)
Peragaan oleh staf
(D)
2) Bukti tes yang dilakukan
(W)
• Kepala bidang pelayanan/penunjang
• Diklat
(S)
Peragaan oleh operator peralatan medis untuk menjalankan
peralatan medis
(D)
(W)
• Penanggung jawab sistem utilitas
• Kepala bidang pelayanan/penunjang
• Operator sistem utilitas
• Diklat
(S)
Peragaan oleh operator sistem utilitas untuk menjalankan sistem
utilitas
(D)
(W)
• Teknisi peralatan medis
(D)
1) Bukti pelatihan
2) Bukti test yang dilakukan
(W)
• Teknisi sistem utilitas
• Penanggung jawab sistem utilitas
(S)
Peragaan oleh teknisi sistem utilitas dalam pemeliharaan sistem
utilitas
Audit 1
0.00%
1. Daftar peraturan dan perundang-undangan terkait RS
2. SK Direktur untuk penetapan peraturan dan perundang-
undangan dan bahwa RS sudah mengetahui dan mematuhi
peraturan perundang- undangan tersebut
3. ACP-61 Daftar Regulasi Nasional
1. Checklist Surveior utk pemeriksaan bangunan
1. Bukti daftar dan perizinan yang berlaku

2. SK Direktur untuk pemberlakuan perizinan + lampiran daftar
perizinan dan waktu kadaluarsanya
1. Bukti hasil pemeriksaan dari luar RS (KLH, BPOM, Dinkes, dll) +

tindaklanjut (RTL)
2. Bukti Audit LK + tindaklanjut (RTL)
3. Laporan pemeriksaan (photo sebelum, sesudah)
4. Sertifikat (jika ada)

2. SHG-1182 ProKer Keselamatan & Keamanan RS (MFK 4)
3. SHG-FORM-1106-22 ProKer Penanganan B3 (MFK 5)
4. SHG-FORM-1107-22 ProKer Kesiapan Menghadapi Bencana (MFK
6)
5. SHG-FORM-1116-22 ProKer Keselamatan Kebakaran (MFK 7)
6. SHG-1178 ProKer Peralatan Medis (MFK 8)
7. SGH-1177 ProKer Sistem Utilitas (MFK 9)
Harap menyesuaikan semua program kerja dengan Tata Naskah RS
- check QR sebagaimana diminta TKRS 2 EP 1 SHG-513 Pedoman
Tata Naskah
1. Bukti program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan (MFK 4-
9 poin 2-7 di atas) masih berlaku yaitu berjalan sepanjang tahun
2. SHG-FORM-1052-22 Laporan Evaluasi ProKer Keselamatan &
Keamanan RS (MFK 4)
3. SHG-FORM-1055-22 Laporan Evaluasi ProKer Penanganan B3
(MFK 5)
4. SHG-FORM-1054-22 Laporan Evaluasi ProKer Kesiapan
Menghadapi Bencana (MFK 6)
5. SHG-FORM-1053-22 Laporan Evaluasi ProKer Keselamatan
Kebakaran (MFK 7)
6. SHG-FORM-253 Laporan Evaluasi ProKer Peralatan Medis (MFK
8)
7. SHG-FORM-252 Laporan Evaluasi ProKer Sistem Utilitas (MFK 9)
1. Program kerja MFK 4-9, yang diperbarui setiap tahun
1. SHG-FORM-1037-22 Checklist K3 Tenant/Penyewa

2. SHG-FORM-1104-22 Surat Keputusan Komite K3
3. Seyogyanya terlibat SPI berdasarkan UU
1. Program Pengawasan - mencakup a) sampai g)

a. merencanakan
b. melaksanakan
c. mendidik
d. memonitor
e. mengevaluasi
f. melaporkan
g. pengorganisasian & pengelolaan
1. Sertifikat pelatihan Risk Management (jika ada)

2. Sertifikat AK3U / AK3RS
3. Sertifikat leadership (stepping up) (jika ada)
4. Worskhop FM/GA di HO
5. Workshop K3 di HO
6. Pelatihan PMKP / Quality --> mengelola insiden & PDSA
1. Bukti program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan (MFK 4-
9 poin 2-7 di atas) masih berlaku yaitu berjalan sepanjang tahun
dan ditandatangani
2. SHG-FORM-1052-22 Laporan Evaluasi ProKer Keselamatan &
Keamanan RS (MFK 4)
3. SHG-FORM-1055-22 Laporan Evaluasi ProKer Penanganan B3
(MFK 5)
4. SHG-FORM-1054-22 Laporan Evaluasi ProKer Kesiapan
Menghadapi Bencana (MFK 6)
5. SHG-FORM-1053-22 Laporan Evaluasi ProKer Keselamatan
Kebakaran (MFK 7)
6. SHG-FORM-253 Laporan Evaluasi ProKer Peralatan Medis (MFK
8)
7. SHG-FORM-252 Laporan Evaluasi ProKer Sistem Utilitas (MFK 9)

5. SHG-K3RS-1 Panduan 13 Emergency Code
6. SHG-K3RS-11 Panduan Keselamatan Bekerja di Ketinggian
7. SHG-K3RS-16 Penempatan Sign K3
1. SHG-1110 Pedoman Pengorganisasian FM/GA

2. SHG-FORM-1104-22 Surat Keputusan Komite K3
1. SHG-SUP-21 Contoh Denah - sesuaikan masing-masing

2. SHG-Form-229 Formulir pemeriksaan area umum berisiko dan
berbahaya
3. Titik dan penjelasan terkait duress alarm button
4. Risk Register --> koordinasi dg QR; bisa menggunakan hasil audit
risiko oleh Lippo Karawaci (LK)
1. Bukti pemakaian identitas untuk seluruh penghuni RS, buku

tamu, kartu identitas pengunjung
2. Pengamatan lapangan akan penghuni RS dan kelengkapan
identitasnya
1. SHG-FORM-251 Jadwal & Rencana Facility Tour
2. SHG-FORM-193 Facility Tour Report

berbahaya
3. Titik dan penjelasan terkait lokasi CCTV
4. Pemantauan CCTV control room
1. Mengamati fisik lapangan serta kelengkapan keamanan/

keselamatan, seperti APAR, APD, dll
2. Menanyakan kepada FMS Manager dan/ atau ketua K3 tentang
kesiapan gedung dalam menghadapi bencana- bencana tertentu

3. SHG-K3RS-8 Panduan Pembuatan PCRA
4. SHG-799 SPO Penanganan Kontraktor pada saat renovasi
1. SHG-FORM-0905-22 Form PCRA (sheet 1)


2. Harap menyesuaikan semua program kerja dengan Tata Naskah
RS - check QR sebagaimana diminta TKRS 2 EP 1 SHG-513 Pedoman
Tata Naskah
3. Program Kerja mencantumkan anggaran untuk setiap kegiatan
dan pelatihan
4. Program Kerja ditandatangani oleh direktur RS sebagai bukti
persetujuan dan dukungan rumah sakit
5. SHG-843 Perencanaan & Pelaksanaan Anggaran Tahunan (OPEX)

Tata Naskah
dan pelatihan
Tata Naskah
dan pelatihan

5. SHG-K3RS-4 Panduan Penanganan Penggunakan Spill Kit
8. SHG-1175 Panduan TPS Limbah B3
1. SHG-940 Pembersihan tempat penampungan sementara limbah
B3 (SPO-SHG-KL-001)
2. SHG-941 Penanganan limbah B3 ditempat penampungan
sementara (SPO-SHG-KL-002)

2. SHG-FORM-0945-22 Neraca Limbah B3
3. SHG-1168 Simbol Limbah di tempat sampah
4. SHG-FORM-1069-22 Daftar Peralatan Spill Kit
5. SHG-FORM-1115-22 Inventarisasi Peralatan B3
1. SHG-SUP-22 Kumpulan MSDS

2. SHG-SUP-23 Materi Sosialisasi B3
2. SHG-FORM-0945-22 Neraca Limbah B3
3. SHG-1168 Simbol Limbah di tempat sampah
1. SHG-K3RS-22 Pelaporan dan Penanganan Kecelakaan Kerja

sederhana
1. SHG-FORM-136 Daftar Perizinan FM/GA
a. Izin IPAL,
b. izin TPS B3,
c. izin incinerator/ MOU dengan pihak ketiga bila pengolahan B3
dilakukan oleh pihak lain,
d. izin transporter
5. SHG-K3RS-4 Panduan Penanganan Penggunakan Spill Kit
8. SHG-1175 Panduan TPS Limbah B3
1. SHG-940 Pembersihan tempat penampungan sementara limbah

B3 (SPO-SHG-KL-001)
sementara (SPO-SHG-KL-002)
1. Bukti izin TPS B3 masih berlaku
1. Bukti izin IPAL atau izin pembuangan limbah cair (IPLC)
1. Bukti izin pengolah limbah B3 atau bukti MOU dengan pihak

ketiga yang mempunyai :
a. Izin operasional pihak ketiga
b. Izin transporter disertai manifest/ bukti
pemusnahan pihak ketiga
c. pakta integritas
4. SHG-FORM-1107-22 ProKer Kesiapan Menghadapi Bencana (MFK
6)
5. SHG-K3RS-6 Panduan Tim Tanggap Darurat / Bencana
6. SHG-K3RS-17 Panduan Simulasi Kewaspadaan Bencana &
Kebakaran
7. SHG-K3RS-18 Panduan Keselamatan Bencana Gempa Bumi
1. SHG-K3RS.3 Hazard Vulnerability Assessment
1. SHG-FORM-1028-22 Perhitungan Hospital Safety Index
1. SHG-SUP-21 Contoh Denah --> sesuaikan khusus IGD
1. SHG-Form-1050-22 Laporan Pelaksanaan Training dan Simulasi

K3
2. Laporan memuat photo-photo pelaksanaan kegiatan
3. SHG-FORM-1051-22 Template Skenario Simulasi
1. SHG-Form-1050-22 Laporan Pelaksanaan Training dan Simulasi
K3 lapr
2. Laporan memuat photo-photo pelaksanaan debriefing
3. Laporan memuat tindaklanjut
1. Absen/ daftar hadir peserta simulasi

4. SHG-FORM-1116-22 ProKer Keselamatan Kebakaran (MFK 7)
5. SHG-K3RS-6 Panduan Tim Tanggap Darurat / Bencana
6. SHG-K3RS-17 Panduan Simulasi Kewaspadaan Bencana &
Kebakaran
7. SHG-K3RS-14 Penggunaan Fire Blanket
8. SHG-K3RS-24 Penggunaan Hydrant
1. SHG-FORM-1067-22 Fire Safety Risk Assessment (FSRA)
1. SHG-FORM-1067-22 Fire Safety Risk Assessment (FSRA)

2. Laporan tertuang tindaklanjut terhadapt risiko yang ada
b. Undangan
c. Materi pelatihan
d. Absen
1. Bukti pemeriksaan, uji coba APAR

2. Bukti pemeliharaan alat pemadam (checklist PPM)
1. SHG-1174 Kebijakan Area Bebas Asap Rokok RS

2. SK Direktur RS terkait Larangan Merokok di atas
1. SHG-FORM-193 Facility Tour Report
2. Dokumentasi laporan patrol security khususnya jika menemukan
terkait orang merokok, putung rokok, dll dan tindaklanjutnya, misal
langsung menegur perokok dll. Jika tidak menemukan maka
mencatat 'nihil'

2. SHG-1178 ProKer Peralatan Medis (MFK 8)
3. SHG-861 Product Recall Alat Medis
1. SHG-FORM-138 rencana kerja pemeliharaan peralatan medis

2) Bukti strategi menurunkan risiko
3) Bukti pemantauan/laporan terjadi KTD alat
1. SHG-Form-138 rencana kerja pemeliharaan peralatan medis

2. Bukti stiker PPM di alat medis
1. Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan medis

1. Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif dan kalibrasi
peralatan medis
2. Bukti stiker PPM di alat medis
3. Bukti kalibrasi di alat medis / sertifikat
1. SK pengankatan
2. UT
3. STR teknisi biomedik
4. Sertifikat pelatihan

2. SHG-861 Product Recall alat medis (SPO-SHG-FM-017
1. Bukti email antara HO - Unit - Vendor terkait product recall

2. Incident report terkait alat medis (apabila ada)
1. Incident report

1. SHG-FORM-185 Rencana kerja pemeliharaan sistem utilitas
1. Bukti PM dengan kartu maintenance alat utiliti, dan/ atau

manual book
2. Pertanyaan pada tim teknisi mengenai jalur distribusi air, listrik,
gas, gas medis, dan menjelaskan singkat jalur distribusinya

3. Program pemeliharaan, inspeksi secara berkala dengan kriteria
yang ditentukan
1. Bukti daftar inventaris sistem utilitas

2. Bukti daftar inventaris sistem utilitas penting/ utama
1. SHG-FORM-252 Laporan Evaluasi ProKer sistem utilisasi

2. SHG-FORM-185 Rencana Kerja Pemeliharaan sistem utilisasi
1. SHG-FORM-252 Laporan bulanan sistem utilisasi



1. Pemeriksaan peralatan utilitas air (GWT, rooftank, pompa-

pompa, dll)
1. Pemeriksaan peralatan utilitas sumber listrik (trafo, panel

kapasitor, panel LVMDP, genset, UPS, dll)
1. Denah area berisiko

2. Contingency Plan
1. Contingency Plan
2. MOU/PKS dengan penyedia air bersih alternatif
1. Pemeriksaan lapangan tentang kondisi alat/ sumber listrik dan

air bersih alternatif yang dimaksud
2. Upaya penganggulangan gangguan teknologi informasi

1. Hasil uji tes fungsi pompa deep well sebagai air bersih alternatif
(apabila ada)
2. Hasil uji lab dari air bersih pihak ketiga (apabila ada)
1. Hasil tes beban listrik oleh genset dan PPM genset
1. Pertanyaan pata tim teknisi tentang kapasitas solar genset,

kapasitas tangki solar, jumlah solar yang harus ada untuk
menyokong listrik selama beberapa saat
1. Dokumen hasil cek kualitas mutu air

2. Pertanyaan pada tim teknisi tentang frekuensi pemeriksaan, dan
lokasi titik pengambilan sample
1. Dokumen hasil cek kualitas mutu pengolahan air limbah

1. Dokumen hasil cek kualitas mutu air RO

1. Nilai parameter yang berada diluar batas normal dilakukan

perbaikan
2. Pertanyaan pada tim teknisi/ kesling tentang penyebab nilai
parameter yang tidak baik, dan action plan untuk masalah tersebut

1. Bukti laporan insiden keselamatan terkait manajemen risiko

fasilitas dan hasil analisis
1. Bukti tindak lanjut dari hasil analisis

1. Bukti pelaksanaan pengawasan dan pelaporan program
manajemen risiko fasilitas
1. Program Kerja TE (diklat) - incl. semua program pelatihan MFK 4

hingga MFK 9 khususnya yang terkait pelatihan
Tata Naskah
dan pelatihan

b. Undangan
c. Materi pelatihan
d. Absen
1. Bukti pelaksanaan edukasi terhadap:

a. pengunjung,
b. suplier,
c. pekerja kontrak,
d. tenant
1. Laporan Pelatihan (incl. total peserta, hasi pre/post etc)

b. Undangan
c. Materi pelatihan
d. Absen

b. Undangan
c. Materi pelatihan
d. Absen
b. Undangan
c. Materi pelatihan
d. Absen

b. Undangan
c. Materi pelatihan
d. Absen
Audit 2 Audit 3
0.00% 0.00%
Audit 3 Audit 4
0.00%
Audit 5
0.00%
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

KKS 1 EP 1 0 Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit yang
berdasar atas perencanaan strategis dan perencanaan tahunan
sesuai dengan kebutuhan rumah sakit. (R)
KKS 1 EP 2 1 Ada kejelasan hubungan antara perencanaan strategis,

perencanaan tahunan, dan perencanaan kebutuhan staf. (D,W)
KKS 1 EP 3 3 Ada bukti perencanaan kebutuhan staf berdasarkan kebutuhan

dari masing-masing unit kerja khususnya unit kerja pelayanan
termasuk dengan cara penempatan kembali.
(D,W)
KKS 2 EP 1 0 Ada regulasi tentang metoda penetapan pola ketenagaan (lihat

juga TKRS 9 EP 4, AP 5.2 EP 1 dan AP 6.2 EP 1). (R)
KKS 2 EP 2 2 Ada bukti penyusunan pola ketenagaan dilakukan secara kolaborasi

di masing-masing unit pelayanan yang meliputi jumlah, jenis,
kualifikasi (lihat juga TKRS 9 EP 4). (D,W)
KKS 2 EP 3 2 Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan penempatan
kembali staf sesuai dengan panduan. (D,W)
KKS 2.1 EP 1 0 Ada regulasi tentang evaluasi dan pemutakhiran terus menerus
pola ketenagaan (R)
KKS 2.1 EP 2 7 Ada bukti evaluasi untuk penetapa pola ketenagaan (D,W)
KKS 2.1 EP 3 6 Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf bila dibutuhkan
minimal 1 (satu) tahun sekali. (D,W)
KKS 2.2 EP 1 0 Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit dengan
mempertimbangkan misi rumah sakit, keragaman pasien, jenis
pelayanan dan teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien. (R)
KKS 2.2 EP 2 3 Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-masing unit kerja (lihat
juga TKRS 9 EP 3). (D,W)
KKS 2.2 EP 3 5 Perencanaan jumlah staf juga mempertimbangkan rencana
pengembangan pelayanan. (D,W)
KKS 2.3 EP 1 1 Rumah sakit menetapkan pendidikan, keterampilan dan

pengetahuan disertai penetapan uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai peraturan perundang-undangan. (R) (lihat
juga TKRS.3)
KKS 2.3 EP 2 1 Setiap nama jabatan ada persyaratan pendidikan keterampilan dan
pengetahuan. (D,W)
KKS 2.3 EP 3 3 Setiap staf rumah sakit memiliki uraian jabatan termasuk bila
melakukan rangkap jabatan. (D,W)
KKS 2.4 EP 1 0 Ada regulasi tentang pengaturan penempatan kembali dari satu
unit layanan ke lain unit layanan karena alasan kompetensi,
kebutuhan pasien atau kekurangan staf, termasuk
mempertimbangkan nilai- nilai, kepercayaan dan agama staf. (R)
KKS 2.4 EP 2 4 Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf rumah sakit
berdasarkan pengaturan penempatan kembali. (D,W)
KKS 2.4 EP 3 4 Ada dokumen pengaturan penempatan kembali berdasarkan

pertimbangan nilai kepercayaan dan agama. (D,W)
KKS 3 EP 1 0 Ada regulasi tentang proses

rekrutmen staf (lihat juga,TKRS 3.3). (R)
KKS 3 EP 2 2 Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)
KKS 3 EP 3 3 Proses rekrutmen dilaksanakan seragam (D,W)
KKS 4 EP 1 1 Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk memastikan

pengetahuan, keterampilan dan kompetensi staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien.(R)
KKS 4 EP 2 3 Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai regulasi. (lihat juga

TKRS.3.3) (D,W)
KKS 4 EP 3 6 Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja, sesuai
dengan tanggung jawabnya. (D,W)
KKS 4 EP 4 8 Unit kerja menyediakan data yang digunakan untuk evaluasi kinerja
staf klinis (lihat TKRS.11.1). (D,W)
KKS 4 EP 5 6 Evaluasi staf klinis dilakukan dan didokumentasikan secara berkala

minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga KKS.11)
(D,W)
KKS 5 EP 1 0 Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk memastikan

pengetahuan, keterampilan dan kompetensi staf non klinis sesuai
dengan kebutuhan rumah sakit. (R)
KKS 5 EP 2 0 Proses seleksi staf non klinis dilaksanakan seragam sesuai regulasi.
(D,W)
KKS 5 EP 3 3 Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja,
sesuai dengan tanggung jawabnya. (D,W)
KKS 5 EP 4 2 Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf non klinis.(D,W)
KKS 5 EP 5 3 Evaluasi staf non klinis dilakukan dan didokumentasikan secara

berkala minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
KKS.11) (D,W)
KKS 6 EP 1 2 File kepegawaian memuat kualifikasi, pendidikan, pelatihan dan

kompetensi staf. (D,W)
KKS 6 EP 2 2 File kepegawaian memuat uraian tugas anggota staf. (D,W)
KKS 6 EP 3 2 File kepegawaian memuat proses rekrutmen staf. (D,W)
KKS 6 EP 4 3 File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf. (D,W)
KKS 6 EP 5 4 File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan penilaian kinerja staf.
(D,W)
KKS 6 EP 6 1 File kepegawaian memuat salinan sertifikat pelatihan di dalam
maupun di luar RS. (D,W)
KKS 6 EP 7 4 File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W)
KKS 7 EP 1 1 Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum dan khusus bagi
staf klinis dan non klinis baru.(R)
KKS 7 EP 2 3 Ada bukti staf klinis dan non klinis baru diberikan orientasi umum
dan khusus (lihat juga PPI 11). (D,W)
KKS 7 EP 3 5 Staf kontrak, magang dan peserta didik mendapat pelatihan

tentang orientasi umum dan khusus. (D,W)
KKS 8 EP 1 4 Ada program pendidikan dan pelatihan berdasarkan sumber data

yang meliputi a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
KKS 8 EP 2 7 Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai program. (D,W)
KKS 8 EP 3 7 Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan berkelanjutan di

dalam dan di luar rumah sakit yang relevan untuk meningkatkan
kemampuannya. (D,W)
KKS 8 EP 4 0 Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran dan fasilitas untuk

semua staf dalam berpartisipasi mengikuti pendidikan dan
pelatihan yang diperlukan. (D,W)
KKS 8.1 EP 1 1 Ada regulasi yang menetapkan tentang pelatihan teknik resusitasi
jantung paru tingkat dasar pada seluruh staf dan tingkat lanjut bagi
staf yang ditentukan oleh rumah sakit. (R)
KKS 8.1 EP 2 7 Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan bantuan hidup lanjut
(lihat juga PAP 3.2; MKE 4 EP 2). (D,W)
KKS 8.1 EP 3 5 Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan dapat memperagakan.
(D,W,S)
KKS 8.1 EP 4 7 Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai dengan program atau
minimal dua tahun sekali. (D,W)
KKS 8.2 EP 1 1 Ada regulasi tentang kesehatan dan keselamatan staf dan
penanganan kekerasan di tempat kerja. (R)
KKS 8.2 EP 2 6 Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit infeksi, rumah sakit

mengidentifikasi risiko staf terpapar atau tertular dan
melaksanakan pemeriksaan
kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga PPI.5). (D,W)
KKS 8.2 EP 3 12 Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling dan

tindak lanjut kepada staf yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian
infeksi. (lihat juga PPI.5). (D,W)
KKS 8.2 EP 4 9 Rumah sakit mengidentifikasi area yang berpotensi terjadinya

kekerasan di tempat kerja dan melaksanakan upaya-upaya terukur
untuk mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)
KKS 8.2 EP 5 11 Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling dan

melaksanakan tindak lanjut terhadap staf yang cedera akibat
kekerasan di tempat kerja. (D,W)
KKS 8.2 EP 6 8 Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami kekerasan dicatat
dan didokumentasikan. (D,W)
KKS 9 EP 1 1 Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja dan rekredensial

staf medis diatur dalam peraturan internal staf medis (medical staf
bylaws). (R)
KKS 9 EP 2 0 Setiap dokter yang memberikan pelayanan di rumah sakit, wajib

menandatangani perjanjian sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga
TKRS.6 EP 4) (D,W)
KKS 9 EP 3 14 Ada proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis oleh

rumah sakit untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar rumah
sakit, seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak
jauh (teleradiology), dan interpretasi) untuk pemeriksaan
diagnostik lain, seperti elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa,
(lihat juga TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
KKS 9.1 EP 1 2 Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari sumber utama terhadap
kredensial terkait pendidikan, izin/sertifikat dan kredensial lain
sesuai dengan peraturan perundang-undangan atau yang
dikeluarkan oleh instansi pendidikan atau organisasi
profesional yang diakui. (D,W)
KKS 9.1 EP 2 10 Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan dari sumber yang
mengeluarkan kredensial bila staf medis meminta kewenangan
klinis canggih atau subspesialisasi. (D,W)
KKS 9.2 EP 1 0 Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan kebijakan rumah sakit
dan konsisten dengan populasi pasien rumah sakit, misi, dan
pelayanan yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
(D,W)
KKS 9.2 EP 2 1 Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat tanda

registrasi sudah diverifikasi dari sumber primer, dan anggota staf
medis kemudian melakukan pelayanan perawatan pasien di bawah
supervisi sampai semua kredensial yang disyaratkan undang-
undang dan peraturan sudah diverifikasi dari sumber asli. (D,W)
KKS 9.2 EP 3 8 Untuk staf medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri,
dilakukan metode supervisi, frekuensi supervisi, dan supervisor
yang ditunjuk didokumentasikan di arsip kredensial individu
tersebut. (D,W)
KKS 10 EP 1 0 Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat

rekomendasi dari Komite Medis termasuk kewenangan tambahan.
(R)
KKS 10 EP 2 1 Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasarkan rekomendasi

kewenangan klinis dari Komite Medis. (D,W)
KKS 10 EP 3 11 Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan setelah

melakukan verifikasi dari sumber yang mengeluarkan kredensial.
(D,W)
KKS 10 EP 4 4 Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan klinis anggota staf
medis dalam bentuk tercetak atau elektronik (softcopy) atau media
lain tersedia di semua unit pelayanan (contoh,kamar operasi, unit
darurat, nurse station) dimana anggota staf medistersebut
memberikan pelayanan. (D,W)
KKS 10 EP 5 1 Setiap anggota staf medis hanya memberikan pelayanan spesifik

yang ditentukan oleh rumah sakit. (D,W)
KKS 11 EP 1 0 Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik
profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis (lihat juga
TKRS.11 EP 2 dan TKRS 12 EP 1). (R)
KKS 11 EP 2 12 Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik profesional

berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis untuk peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien. (D,W)
KKS 11 EP 3 15 Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf klinis direview
secara obyektif dan berdasar bukti, jika ada, dilakukan
benchmarking dengan pihak eksternal rumah sakit (lihat juga.
TKRS.11.1). (D,W)
KKS 11 EP 4 14 Data dan informasi berasal dari proses monitoring dikaji sekurang-
kurangnya setiap 12 bulan oleh kepala unit layanan, ketua
kelompok staf medis, sub komite mutu, manajer pelayanan
medisdan hasilnya, kesimpulannya dan tindakan yang dilakukan
didokumentasikan di dalam file kredensial staf medis atau
dokumen lain yang relevan (D,W)
KKS 11 EP 5 10 Bila ada temuan yang berdampak terhadap pemberian
kewenangan staf klinis, ada proses untuk tindak lanjut terhadap
temuan dan tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf medis
dan disampaikan ke tempat staf medis memberikan pelayanan.
(D,W)
KKS 12 EP 1 1 Berdasarkan monitoring dan evaluasi berkelanjutan kredensial

anggota staf medis yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga)
tahun ditetapkan kewenangan klinisnya tetap, bertambah atau
berkurang. (R)
KKS 12 EP 2 4 Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis selalu

diperbaharui secara berkala.(D,W)
KKS 12 EP 3 11 Ada bukti pemberian kewenangan tambahan didasarkan pada

kredensial yang telah diverifikasi dari sumber aslinya sesuai
peraturan perundang-undangan. (D)
KKS 13 EP 1 0 Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang efektif untuk
mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan
dan pengalaman). (R)
KKS 13 EP 2 0 Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,

pelatihan dan pengalaman. (D,W)
KKS 13 EP 3 3 Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya yang seragam.

(D,W)
KKS 13 EP 4 0 Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap anggota staf
keperawatan. (D,W)
KKS 14 EP 1 0 Ada penetapan rincian kewenangan klinis perawat berdasarkan

pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman
anggota staf keperawatan. (R)
KKS 14 EP 2 0 Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian kewenangan klinis

sesuai dengan peraturan perundang-undangan.(D,W)
KKS 14 EP 3 0 Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap staf keperawatan.
(D,W)
KKS 15 EP 1 3 Ada dokumentasi penilaian kinerja profesional berkelanjutan

tentang perilaku serta etik dan disiplin staf keperawatan (lihat juga
TRKS 12 EP 1, 2 dan 4). (D,W)
KKS 15 EP 2 11 Ada dokumentasi pengembangan profesionalisme antara lain

pengembangan profesional berkelanjutan, keikutsertaan dalam
riset,
publikasi, keterlibatan staf keperawatan dalam aktivitas
peningkatan mutu. (D,W)
KKS 15 EP 3 4 Ada dokumentasi evaluasi kinerja klinis staf keperawatan tahunan.
(D,W)
KKS 16 EP 1 1 Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang efektif untuk
mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya (pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalaman). (R)
KKS 16 EP 2 1 Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,

pelatihan dan pengalaman. (D,W)
KKS 16 EP 3 4 Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya yang seragam.

(D,W)
KKS 16 EP 4 2 Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap anggota

profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya.
(D,W)
KKS 17 EP 1 0 Ada penetapan rincian kewenangan klinis profesional pemberi

asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berdasarkan
pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman
anggota staf klinis lainnya. (R)
KKS 17 EP 2 3 Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian kewenangan klinis

sesuai dengan peraturan perundang-undangan.(D,W)
KKS 17 EP 3 6 Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya (D,W)
KKS 18 EP 1 8 Ada dokumentasi penilaian kinerja profesional berkelanjutan

tentang perilaku serta etik dan disiplin profesional pemberi asuhan
(PPA) dan staf klinis lainnya (lihat juga TKRS 12 EP 1, 2 dan 4).
(D,W)
KKS 18 EP 2 13 Ada dokumentasi pengembangan profesionalisme

antara lain pengembangan profesional berkelanjutan,
keikutsertaan dalam riset, publikasi, keterlibatan profesional
pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya dalam aktivitas
peningkatan mutu. (D,W)
KKS 18 EP 3 8 Ada dokumentasi evaluasi kinerja klinis profesional pemberi

asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya tahunan. (D,W)
Instrumen
(R)
Regulasi tentang perencanaan kebutuhan SDM sesuai dengan:
1) Rencana strategis
2) RBA/RKA
(D)
Bukti tentang hubungan antara perencanaan SDM dengan rencana
strategis dan RBA / RKA
(W)
• Pimpinan RS
• Kepala SDM
(D)
Bukti rapat tentang perencanaan SDM berdasarkan kebutuhan unit
kerja, dapat disertai dengan usulan penempatan kembali
(W)
• Direktur
• Kepala SDM
• Kepala Unit Kerja
• Kepala Divisi/Bidang
(R)
Regulasi tentang metoda penetapan pola ketenagaan di unit
pelayanan
(D)
Bukti rapat tentang penyusunan pola ketenagaan
(W)
• Direktur
• Kepala unit
(D)
Bukti pelaksanaan tentang penempatan
danpenempatan kembali staf sesuai dengan
perencanaan.
(W)
• Kepala SDM
• Kepala/staf unit kerja
(R)
Sesuai dengan KKS 2 EP 1
(D)
Bukti rapat tentang evaluasi untuk penetapan pola ketenagaan
(W)
• Kepala SDM
• Kepala unit
• Kepala bidang/divisi/bagian
(D)
Bukti rapat tentang revisi dan pemutakhiran pola ketenagaan serta
perencanaan kebutuhan staf minimal 1 tahun sekali
(W)
• Direktur
• Kepala SDM
• Kepala unit kerja
(R)
Regulasi tentang penetapan jumlah staf RS
(D)
Bukti tentang kebutuhan staf masing-masing unit
(W)
Kepala/ Staf unit kerja
(D)
Bukti tentang perencanaan SDM mempertimbangkan rencana
pengembangan pelayanan dengan melihat RENSTRA dan RKA/RBA
(W)
• Direktur
• Kepala SDM
• Kepala unit kerja
(R)
Regulasi tentang persyaratan jabatan meliputi:
1. Persyaratan jabatan:
 Pendidikan formal
 Kualifikasi berupa keterampilan dan pengetahuan yang diperoleh
dari pelatihan
2. Uraian tugas
3. Tanggung jawab
4. Wewenang
(D)
Bukti setiap jabatan memiliki persyaratan jabatan
(W)
Kepala/ Staf SDM
Kepala bidang/divisi/bagian
(D)
Bukti setiap jabatan memiliki uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang, dilihat pada:
1) File kepegawaian staf berisi uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang, dan staf klinis berupa SPK dan RKK
2) File kepegawaian pejabat dengan jabatan rangkap uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang untuk jabatan serta SPK dan RKK
untuk tugas klinis.
(W)
Kepala/ Staf SDM
(R)
Regulasi tentang pengaturan penempatan kembali staf dengan
mempertimbangkan meliputi :
1) Kompetensi
2) Kebutuhan pasien / kekurangan
3) Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi
(D)
Bukti penempatan/penempatan kembali staf sesuai dengan
kebutuhan RS
(W)
• Kepala / Staf SDM
• Kepala / Staf unit kerja
(D)
Bukti pelaksanaan tentang penempatan kembali berdasarkan
pertimbangan agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi.
(W)
Kepala / staf SDM
(R)
Regulasi tentang proses rekrutmen tersentralisasi dan efisien oleh
RS
(D)
Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen staf tersentralisasi
dan efisien oleh RS
(W)
Kepala / Staf SDM
(D)
Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen seragam
(W)
Kepala / staf SDM
(R)
Regulasi tentang proses seleksi staf klinis
(D)
Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis RS dilaksanakan seragam
(W)
• Kepala SDM
• Staf klinis
(D)
Bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru saat mulai bekerja
(W)
• Direktur
• Komite Medik
• Komite Keperawatan
• Kepala SDM
• Staf klinis
(D)
Bukti tentang data untuk evaluasi staf klinis tersedia di unit
layanan.
(W)
(D)
Bukti evaluasi staf klinis tahunan
(W)
• Kepala SDM
• Komite Medik
• Staf klinis
(R)
Regulasi tentang proses seleksi staf non klinis
(D)
Bukti pelaksanaan seleksi staf non klinis RS dilaksanakan seragam
(W)
• Kepala SDM
• Staf unit pelayanan
(D)
Bukti pelaksanaan evaluasi staf non klinis baru saat mulai bekerja
(W)
• Direktur
• Komite medik
• Kepala SDM
• Staf unit pelayanan baru
(D)
Bukti tentang data untuk evaluasi staf non klinis tersedia di unit
layanan.
(W)
(D)
Bukti evaluasi staf non klinis tahunan
(W)
• Kepala SDM
• Komite Medik
• Kepala / Staf unit pelayanan
(D)
Bukti tentang file kepegawaian memuat:
1) Kualifikasi
2) Pendidikan
3) Pelatihan
4) Kompetensi Staf
(W)
Kepala SDM
(D)
Bukti tentang file kepegawaian berisi uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang
(W)
Kepala SDM
(D)
File kepegawaian berisi proses rekruitmen
(W)
Kepala SDM
(D)
File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan
(W)
Kepala SDM
(D)
File kepegawaian berisi hasil evaluasi dan penilaian kinerja staf RS
(W)
Kepala SDM
(D)
File kepegawaian berisi salinan sertifikat pelatihan staf RS
(W)
Kepala SDM
(D)
File kepegawaian selalu diperbaharui
(W)
Kepala SDM
(R)
Regulasi tentang orientasi umum dan khusus
(D)
Bukti orientasi staf baru meliputi:
1) Orientasi umum:
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi
perumahsakitan, mutu, keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi
peserta, laporan pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi
(W)
• Kepala SDM
• Kepala Diklat
• Kepala Unit
• Staf baru
(D)
Bukti pelaksanaan tentang orientasi staf kontrak, magang dan
peserta didik (IPKP 6 EP 1) meliputi:
1) Orientasi umum:
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi
perumahsakitan, mutu, keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi
peserta, laporan pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi
(W)
• Kepala SDM
• Kepala Diklat
• Kepala Unit
• Staf kontrak, magang dan peserta didik
(R)
Program tentang pendidikan dan pelatihan berdasar data a) s/d f)
(D)
Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan pelatihan sesuai
program
(W)
• Kepala SDM
• Kepala Diklat
• Staf terkait
(D)
Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan pelatihan berkelanjutan
(W)
• Kepala SDM
• Kepala Diklat
• Staf terkait
(D)
Bukti tentang jadwal, anggaran, materi dan fasilitas untuk diklat RS
(W)
• Kepala SDM
• Kepala Diklat
(R)
Regulasi tentang:
1) pelatihan bantuan hidup dasar
2) pelatihan bantuan hidup lanjut
(D)
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang bantuan hidup lanjut
(W)
• Tim kode biru
• Kepala Diklat
(D)
Bukti sertifikasi pelatihan bantuan hidup dasar dan bantuan hidup
lanjut
(W)
• Kepala/Staf untuk kerja diklat/Tim Kode Biru
(S)
Peragaan resusitasi jantung paru
(D)
Bukti pelaksanaan refreshing bantuan hidup dasar setiap dua tahun
(W)
Kepala / Staf SDM
(R)
Regulasi tentang:
1) kesehatan dan keselamatan staf
2) penanganan kekerasan di tempat kerja
(D)
Bukti tentang pemeriksaan kesehatan staf dan bukti vaksinasi.
(W)
Kepala / StafSDM
(D)
Bukti pelaksanaan tentang tindak lanjut terhadap staf yang
terpapar penyakit infeksi.
(W)
• Komite / Tim PPI
• Staf terpapar
(D)
1) Bukti tentang daftar area yang berpotensi terjadinya kekerasan
di tempat kerja
2) Bukti tentang upaya untuk mengurangi risiko tersebut
(O)
Lihat pelaksanaan area berisiko terjadi kekerasan diatas
(W)
Staf unit pelayanan
(D)
Bukti tindak lanjut staf yang cedera akibat kekerasan ditempat
kerja
(W)
Kepala / Staf SDM
(D)
Bukti tentang catatan staf yang terpapar infeksi atau mengalami
kekerasan
(W)
• Tim K3RS
• IPCN
(R)
Regulasi tentang proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja
dan rekredensial staf medis dalam medical staf bylaws
(D)
Bukti tentang kontrak klinik dokter dengan RS
(W)
• Staf Klinis
• Staf SDM
(D)
Bukti pelaksanaan tentang kredensial
(W)
• Komite Medis
• Staf Klinis
(D)
Bukti pelaksanaan tentang verifikasi dari sumber primer
(W)
• Kepala SDM
• Komite Medis
• Staf medis
(D)
Bukti pelaksanaan tentang kredensial tambahan
(W)
• Komite Medis
• Staf Medis
• Kepala SDM
(D)
Bukti pelaksanaan tentang rekrutmen staf medis sesuai kebutuhan
RS
(W)
• Direktur
• Komite medis
• Kepala SDM
(D)
Bukti pelaksanaan pengangkatan setelah proses verifikasi selesai
(W)
• Komite medis
• Staf medis
• Kepala SDM
(D)
Bukti supervisi pada staf medis yang belum mendapatkan
kewenangan mandiri ada
• Bukti form check list
• Bukti pelaksanaan supervisi
(W)
• Komite Medis
• Staf medis
• Peserta pendidikan klinis
(R)
Regulasi tentang penetapan kewenangan klinis berdasarkan
rekomendasi dari komite medis dalam bentuk SPK dan RKK
(D)
Bukti tentang penerbitan SPK dan RKK berdasar rekomendasi dari
komite medis
(W)
• Komite medis
• Staf medis
(D)
Bukti pelaksanaan tentang rekredensial untuk memberi
kewenangan tambahan sudah diverifikasi dari sumber primer.
(W)
• Komite medis
• Staf medis
(D)
Bukti tentang SPK dan RKK staf medis ada di unit pelayanan.
(W)
• Komite medis
• Staf medis
(D)
Bukti pelaksanaan pengawasan untuk memastikan staf medis
memberikan pelayanan sesuai SPK dan RKK
(W)
Kepala / staf unit pelayanan
(R)
Regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik
profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis
(D)
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi mutu praktik
profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis meliputi:
1) perilaku
2) pengembangan profesional
3) kinerja klinis
(W)
• Direktur
• Kepala SDM
• Komite medis
• Staf medis
(D)
Bukti pelaksanaan tentang review hasil pelayanan staf medis
(W)
• Direktur
• Kepala SDM
• Komite medis
• Staf medis
(D)
Bukti evaluasi tentang file kredensial staf medis dikaji
(W)
Komite medis Sub komite kredensial
(D)
1) Bukti pelaksanaan proses Evaluasi Praktik Profesional Terfokus
dan tindak lanjutnya (bila ada temuan)
2) Hasil Evaluasi Praktik Profesional Terfokus disimpan dalam file
kredensial
(W)
• Komite Medis
• Staf Medis
(R)
Regulasi tentang rekredensial
(D)
Bukti pelaksanaan tentang rekredensial terkini
(W)
• Komite Medis
• Staf Medis
(D)
Bukti pelaksanaan proses rekredensial untuk kewenangan
tambahan
(R)
Regulasi tentang kredensial staf keperawatan
(D)
Bukti pelaksanaan tentang kredensial staf keperawatan
(W)
• Staf Keperawatan
(D)
Bukti pelaksanaan tentang verifikasi
(W)
• Staf SDM
(D)
Bukti pelaksanaan tentang kredensial staf keperawatan terkini
(W)
(R)
Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK staf keperawatan
(D)
Bukti pelaksanaan tentang proses penetapan SPK dan RKK staf
keperawatan
(W)
(D)
Bukti pelaksanaan tentang pemeliharaan file kredensial setiap staf
keperawatan
(W)
(D)
Bukti penilaian kinerja profesional
berkelanjutan tentang perilaku serta
etik dan disiplin staf keperawatan.
(W)
• Tim Mutu
• Kepala Unit
• Kepala Bidang/Divisi
(D)
Bukti dokumen pengembangan profesional berkelanjutan,
keterlibatan staf keperawatan dalam aktivitas peningkatan mutu
atau perolehan penghargaan atas prestasinya
(W)
• Direktur
• Tim Mutu
(D)
Bukti penilaian kinerja klinis staf keperawatan didokumentasikan
dalam file kredensial keperawatan
(W)
• Staf terkait
(R)
Regulasi pelaksanaan tentang kredensial PPA lainnya dan staf klinis
lainnya
(D)
Bukti pelaksanaan tentang kredensial PPA lainnya dan staf klinis
lainnya
(W)
• PPA
(D)
Bukti pelaksanaan tentang verifikasi
(W)
• Kepala/ Staf SDM
• PPA
(D)
Bukti pelaksanaan tentang kredensial PPA lainnya dan staf klinis
lainnya
• PPA
(R)
Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK PPA lainnya dan staf klinis
lainnya
(D)
Bukti pelaksanaan tentang proses penetapan SPK dan RKK PPA
lainnya dan staf klinis lainnya
(W)
• PPA
(D)
Bukti pelaksanaan tentang pemeliharaan file kredensial setiap PPA
lainnya dan staf klinis lainnya
• Kepala SDM
• Staf terkait
(D)
Bukti penilaian kinerja profesional berkelanjutan
tentang perilaku serta etik dan disiplin profesional pemberi asuhan
(PPA) dan staf klinis lainnya.
(W)
• Tim Mutu
(D)
Bukti dokumen pengembangan profesional berkelanjutan,
keterlibatan profesional pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis
lainnya dalam aktivitas peningkatan mutu atau perolehan
penghargaan atas prestasinya
(W)
• Direktur
• Tim Mutu
• PPA
(D)
Bukti penilaian kinerja klinis profesional pemberi asuhan
(PPA) dan staf klinis lainnya didokumentasikan dalam file
kredensial PPA dan staf klinis lainnya
(W)
• PPA
Audit 1
0.00%
1. SHG-PED41 Rencana Strategi RS
1. Bukti tentang hubungan antara perencanaan SDM dengan

rencana strategis jangka menengah (5 tahun) dan RBA / RKA
(Business Plan) (1 tahun)
1. Bukti rapat (UMAN) tentang perencanaan SDM berdasarkan

kebutuhan unit kerja
2. Bukti rapat (UMAN) tentang mutasi/rotasi/demosi/promosi
3. Surat mutasi/rotasi/demosi/promosi karyawan

1. Bukti rapat (UMAN) tentang penyusunan pola ketenagaan antara

TA dan HoDept
1. Bukti pelaksanaan tentang penempatan dan penempatan
kembali staf sesuai dengan perencanaan
6. SHG-1126 Formulir Perpindahan Pekerja
1. SOTK (Organitation chart) masing-masing unit

1. Bukti rapat (UMAN) tentang evaluasi perencanaan staf
1. Bukti rapat (UMAN) tentang revisi perencanaan staf minimal 1

tahun sekali

1. Bukti tentang kebutuhan staf masing-masing unit

2. Rangkuman kebutuhan setiap department
3. SHG-FORM-0929-22 Employee Requisition Form (ERF)
1. Bukti tentang perencanaan SDM mempertimbangkan rencana
pengembangan pelayanan dengan melihat RENSTRA dan RKA/RBA


1. File karyawan (hardcopy)

2. Data Pro-Int karyawan (sorftocy)
3. Pastikan semua data dalam instrument tercantumkan


3. SHG-1126 Formulir Perpindahan Pekerja
4. Dalam form di atas dalam bagian catatan dapat mencantumkan
keterangan bahwa setelah diskusi dg staff tidak ditemukan
keberatan terkait agama, keyakinan
1. SHG-FORM 1083-22 Formulir Lamaran Kerja

2. SHG-FORM 1084-22 Test Kesehatan Calon Karyawan
3. SHG-FORM 1085-22 Surat Pernyataan Calon Karyawan
4. SHG-FORM 1086-22 Reference Check Form
5. SHG-FORM 1087-22 Formulir PSV
6. SHG-FORM 1098-22 Checklist Kelengkapan Karyawan
7. SHG-FORM 1099-22 Interview Scoring System


2. SHG-911 Penerimaan dan Evaluasi Dokter

1. Bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru (formulir evaluasi
masa kontrak / probation)
1. Data absen perorangan

2. Data pencapaian indikator perorangan
3. Data kepatuhan PPK dan/atau ICP
4. Data lainnya yang dapat digunakan utk menilai kinerja PPA yg
tertuang dalam PA/OPPE
1. Performance Appraisal
2. OPPE (on-going professional practice evaluation)
3. FPPE (focused professional practice evaluation)

1. Bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru (formulir evaluasi

masa kontrak / probation)
1. Data absen perorangan
2. Data pencapaian indikator perorangan
3. Data kepatuhan PPK dan/atau ICP
4. Data lainnya yang dapat digunakan utk menilai kinerja staff yg
tertuang dalam PA
1. Performance Appraisal by Pro-Int






1. SHG-Form-0904-11 Form Orientasi Karyawan baru

2. SHG-Form-0908-22 Formulir orientasi karyawan baru di
departemen
3. Sesuaikan form di atas berdasarkan penempatan department

b. Undangan
c. Materi pelatihan
d. Absen
1. REF-JCIA-55 Program Kerja TE

Tata Naskah
b. Undangan
c. Materi pelatihan
d. Absen

b. Undangan
c. Materi pelatihan
d. Absen
1. REF-JCIA-55 Program Kerja TE

Tata Naskah
dan pelatihan

b. Undangan
c. Materi pelatihan
d. Absen
1. Bukti sertifikasi khusus untuk BHD dan BHL sesuai poin f pada
poin 2 di atas
b. Undangan
c. Materi pelatihan
d. Absen
1. SHG-518 Code of Conduct SHG

2. SHG-K3RS-5 Pedoman Sistem Manajemen K3 (SMK3)
3. SHG-606 Kebijakan Kesehatan Karyawan
1. Bukti MCU karyawan

2. Bukti vaksinasi staff

sederhana

berbahaya
3. Titik dan penjelasan terkait duress alarm button

2. Pastikan laporan Qpulse yang sudah di-closed oleh QR
2. Pastikan laporan Qpulse yang sudah di-closed oleh QR

1. PKS dokter spesialis
UURS Psl 13 angka 3:

Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit harus bekerja
sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan Rumah Sakit,
standar prosedur operasional yang berlaku, etika profesi,
menghormati hak pasien dan mengutamakan keselamatan pasien.
Berisi: Janji untuk mematuhi standar pelayanan RS, SPO, Standar
dan etika profesi. (PPK,CLINICAL PATHWAY, STANDING ORDER,
PROTOCOL) Menghormati Hak pasien dan mengutamakan
keselamatan pasien
1. SHG-Form-41 Surat permintaan kredensial dan kewenangan

klinis
2. SHG-Form-42 lampiran surat permintaan kredensial dan privilage
SH
3. SHG-Form-43 Pemeriksaan kelengkapan dan kesesuaian
dokumen
4 SHG-Form-45 surat keputusan direktur
1. Bukti verifikasi ijasah ke universitas asal

2. Bisa dicheck dari website KKI online - tidak boleh dari online dikti
karena sumber sekunder; sumber primer dari fakultas yang
mengeluarkan ijazah
1 Bukti kredensial tambahan

1. Bukti pelaksanaan rekrutmen staf medis sesuai kebutuhan RS
1. Pastikan tanggal PKS sebelum pelaksanaan PSV
1. Pelaksanaan monitoring oleh dokter kepada dokter yang dalam

SPK/RKK rincian masih dalam status "DI BAWAH SUPERVISI /
UNDER SUPERVISION"

1. SHG-Form-45 surat keputusan direktur

2. Semua rincian kewenangan agar diketik dalam SPK bukan
dilampirkan dalam bentuk yg sama dengan RKK dalam format table
1. Rekredensial berlaku pada poin berikut mana saja yang terjadi

duluan:
a. Setelah 3 tahun berlangsung
b. Jika ada penambahan kompetensi dari pelatihan atau sekolah/
universitas atau fellowship
c. Jika SIP/STR kadaluarsa
1. Bukti tentang SPK dan RKK staf medis ada di unit pelayanan
2. Bisa dalam bentuk softcopy yang disimpan dalam file-sharing
folder dan/atau SISMADAK
3. Pastikan semua staff di unit dapat mengakses
1. Bukti pelaksanaan pengawasan untuk memastikan staf medis

memberikan pelayanan sesuai SPK dan RKK


5. SHG-SUP-27 Peergroup Benchmark
1. Data OPPE (Appraisal) berasal dari unit kerja bukan subjektifitas

appraiser
2. Data objective digunakan utk data rumah sakit yg dibenchmark
oleh tim PMKP
1. File kredensial staf medis memuat hasil evaluasi

1. Bukti pelaksanaan proses Evaluasi Praktik Profesional Terfokus
dan tindak lanjutnya (bila ada temuan)
2. Hasil Evaluasi Praktik Profesional Terfokus disimpan dalam file
kredensial

3. SHG-102 Kredensial dan rekredensial
1. Bukti pelaksanaan rekredensial terkini

2. Rekredensial berlaku pada poin berikut mana saja yang terjadi
duluan:
a. Setelah 3 tahun berlangsung
b. Jika ada penambahan kompetensi dari pelatihan atau sekolah/
universitas
c. Jika SIP/STR kadaluarsa
1. SHG-Form-41 Surat permintaan kredensial dan kewenangan

klinis
2. SHG-Form-42 lampiran surat permintaan kredensial untuk
kewenangan tambahan
3. SHG-Form-43 Pemeriksaan kelengkapan dan kesesuaian
dokumen
4 SHG-Form-45 surat keputusan direktur
1. Nursing Staff Bylaws (NSBL)

2. SHG-996 Panduan Kredensial Keperawatan
3. ST-1097 Kredensial Keperawatan (need update)
1. Bukti pelaksanaan kredensial staf keperawatan

1. Bukti semua dokumen penunjang kredensial keperawatan


*Bukti file kredensial setiap staf keperawatan
OPPE mencakup perilaku & etik selain kinerja klinis

Terdapat data objective dari unit kerja
1. Bukti penghargaan terhadap staf keperawatan yang memiliki

prestasi dalam upaya peningkatan mutu
misal: sertifikat penghargaan, tambahan poin pada remunerasi, dll
2. Keterlibatan dengan project improvement (PMKP 11)
3. Data penilaian juga tersimpan dalam file Komite Keperawatan
1. Pedoman Kredensial Nakes Lain
1. Bukti pelaksanaan kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya
1. Bukti semua dokumen penunjang kredensial PPA lain


1. Bukti file kredensial setiap PPA lainnya dan staf klinis lainnya
OPPE mencakup perilaku & etik selain kinerja klinis

Terdapat data objective dari unit kerja
1. Bukti penghargaan terhadap PPA lain yang memiliki prestasi

dalam upaya peningkatan mutu
misal: sertifikat penghargaan, tambahan poin pada remunerasi, dll
2. Keterlibatan dengan project improvement (PMKP 11)
3. Data penilaian juga tersimpan dalam file tim kredensial PPA lain
Audit 2 Audit 3
0.00% 0.00%
Audit 3 Audit 4
0.00%
Audit 5
0.00%
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

ARK 1 EP 1 0 Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam maupun di luar
rumah sakit termasuk pemeriksaan penunjang yang
diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah pasien diterima atau
dirujuk. (R)
ARK 1 EP 2 6 Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam maupun di luar

rumah sakit. (D,W)
ARK 1 EP 3 1 Ada proses pemeriksaan penunjang yang diperlukan/spesifik untuk

menetapkan apakah pasien diterima atau dirujuk. (D,W)
ARK 1 EP 4 1 Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien

sesuai dengan kemampuan rumah sakit (lihat juga TKRS 10, EP.1).
(D,W)
ARK 1 EP 5 2 Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi pelayanan rawat
jalan dan rawat inap yang dibutuhkan pasien.(D,O,W)
ARK 1 EP 6 2 Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau dirujuk sebelum
diperoleh hasil tes yang dibutuhkan tersedia.(D,O,W)
ARK 1.1 EP 1 2 Ada regulasi tentang proses triase berbasis bukti. (R)
ARK 1.1 EP 2 4 Ada pelaksanaan penggunaan proses triase berbasis bukti yang
digunakan untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan
kegawatannya (D,W)
ARK 1.1 EP 3 10 Staf sudah terlatih menggunakan kriteria. (D,W,S)
ARK 1.1 EP 4 4 Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan prioritas. (D,W,S)

ARK 1.1 EP 5 0 Kondisi pasien distabilisasi sebelum ditransfer atau dirujuk dan
didokumentasikan. (D,W,S)
ARK 1.2 EP 1 2 Ada regulasi tentang skrining pasien masuk rawat inap untuk
menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif. (R)
ARK 1.2 EP 2 4 Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat inap untuk
menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitative. (D,W)
ARK 1.2 EP 3 7 Temuan diproses skrining menentukan pelayanan atau tindakan

kepada pasien. (D,O,W)
ARK 1.2 EP 4 6 Prioritas diberikan pada pelayanan terkait preventif, paliatif,

kuratif, dan rehabilitatif. (D)
ARK 1.3 EP 1 0 Ada regulasi tentang penundaan dan kelambatan pelayanan di

rawat jalan maupun rawat inap yang harus disampaikan kepada
pasien. (R)
ARK 1.3 EP 2 10 Pasien diberi tahu alasan penundaan dan kelambatan pelayanan
dan diberi informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medis. (D,W)
ARK 2 EP 1 1 Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien rawat jalan, pasien
rawat inap, pasien gawat darurat, proses penerimaan pasien gawat
darurat ke unit rawat inap, menahan pasien untuk observasi dan
mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang
dituju maupun di seluruh rumah sakit. (R)
ARK 2 EP 2 1 Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien rawat inap dan

pendaftaran rawat jalan, pelaksanaan identifikasi hambatan pasien,
dan mengurangi hambatan pada pasien. (D,W)
ARK 2 EP 3 0 Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit

rawat inap. (D,W)
ARK 2 EP 4 3 Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk observasi. (D,W)
ARK 2 EP 5 5 Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila tidak tersedia

tempat tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah sakit.
(D,W)
ARK 2 EP 6 12 Staf memahami dan melaksanakan semua proses sesuai dengan

regulasi. (D,W)
ARK 2 EP 7 9 Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan dan rawat inap
secara online. (D,W) (lihat juga MIRM 1)
ARK 2.1 EP 1 8 Penjelasan termasuk rencana asuhan didokumentasikan. (D,W)
ARK 2.1 EP 2 4 Penjelasan termasuk hasil asuhan yang diharapkan dan

didokumentasikan. (D,W)
ARK 2.1 EP 3 3 Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang ditanggung pasien atau
keluarga. (D,W)
ARK 2.1 EP 4 3 Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien atau keluarga
untuk membuat keputusan. (lihat juga HPK 2,2.1, 2.2) (W)
ARK 2.2 EP 1 4 Ada regulasi yang mengatur tentang proses untuk mengatur alur
pasien di rumah sakit termasuk elemen a) sampai dengan g) di
ARK 2.2 EP 2 8 Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari
penumpukan. (D,W)
ARK 2.2 EP 3 14 Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur pasien secara berkala
dan melaksanakan upaya perbaikannya. (D,O,W)
ARK 2.3 EP 1 2 Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar intensive unit care
(ICU), unit spesialistik lain, ruang perawatan paliatif termasuk bila
digunakan untuk riset atau program-program lain untuk memenuhi
kebutuhan pasien berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik,
parameter objektif, serta kriteria berbasis fisiologi dan kualitas
hidup (quality of life). (R)
ARK 2.3 EP 2 8 Staf yang kompeten dan berwenang dari unit intensif atau unit
spesialistik terlibat dalam menentukan kriteria. (D,W)
ARK 2.3 EP 3 8 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W)
ARK 2.3 EP 4 6 Catatan medis pasien yang diterima masuk di atau keluar dari unit
intensif atau unit spesialistik memuat bukti bahwa pasien
memenuhi kriteria masuk atau keluar. (D,W)
ARK 3 EP 1 4 Rumah sakit menetapkan proses penyusunan perencanaan

pemulangan pasien (P3), dimulai pada asesmen awal rawat inap
dan menetapkan kriteria pasien yang membutuhkan P3 (lihat juga
ARK 4 EP 1) (R)
ARK 3 EP 2 9 Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam medis sesuai

regulasi RS (Lihat juga ARK 4). (D,W)
ARK 3.1 EP 1 1 Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk mendukung
kesinambungan dan koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit a)
sampai dengan e) di dalam maksud dan tujuan, sesuai regulasi
rumah sakit. (R)
ARK 3.1 EP 2 7 Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas antara lain dalam
konteks menjaga kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi
individu pasien melalui komunikasi dan kerjasama dengan PPA dan
pimpinan unit serta mencakup butir f) sampai dengan m) di
maksud dan tujuan.
(D,W)
ARK 3.1 EP 3 9 Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan manajemen

pelayanan pasien (D,W)
ARK 3.1 EP 4 11 Pasien yang mendapat pelayanan MPP, pencatatannya dilakukan

dalam Form MPP selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi
dengan PPA. (D,W)
ARK 3.1 EP 5 13 Kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan didukung dengan

menggunakan perangkat pendukung, seperti rencana asuhan PPA,
catatan MPP, panduan, atau perangkat lainnya. (D,O,W)
ARK 3.1 EP 6 12 Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan di semua
tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)
ARK 3.2 EP 1 1 Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
yang bertanggung jawab melakukan koordinasi asuhan dan
bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien serta
teridentifikasi dalam rekam medis pasien. (Lihat juga PAP 2.1) (R)
ARK 3.2 EP 2 1 Regulasi juga menetapkan proses pengaturan perpindahan

tanggung jawab koordinasi asuhan pasien dari satu dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila
terjadi perubahan DPJP Utama. (R)
ARK 3.2 EP 3 1 DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses kredensial, sesuai
peraturan per Undang-undangan. (lihat juga KKS 10 dan KKS 12)
(D,W)
ARK 3.2 EP 4 2 Bila dilaksanakan rawat bersama

agar dipilih DPJP Utama sesuai
kriteria, sebagai koordinator asuhan
pasien. (D,W)
ARK 3.3 EP 1 1 Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan di dalam
rumah sakit dilengkapi dengan form transfer pasien. (R)
ARK 3.3 EP 2 1 Form tersebut memuat indikasi pasien masuk dirawat. (D)
ARK 3.3 EP 3 1 Form tersebut memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan
pemeriksaan diagnostik. (D)
ARK 3.3 EP 4 0 Form tersebut memuat setiap diagnosis yang dibuat. (D)
ARK 3.3 EP 5 0 Form tersebut memuat setiap prosedur yang dilakukan. (D)
ARK 3.3 EP 6 3 Form tersebut memuat obat yang diberikan dan tindakan lain yang
dilakukan. (D)
ARK 3.3 EP 7 4 Form tersebut memuat keadaan pasien pada waktu dipindah
(transfer). (D)
ARK 3.3 EP 8 6 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W)
ARK 4 EP 1 1 Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai kriteria

pemulangan pasien dan pasien yang rencana pemulangannya
kompleks (discharge planning) untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien. (R)
ARK 4 EP 2 2 Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria pemulangan
pasien. (Lihat juga AP 1 EP 1) (D,W)
ARK 4 EP 3 1 Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang pasien yang

diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit selama periode
waktu tertentu. (R)
ARK 4 EP 4 6 Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang diizinkan untuk keluar
meninggalkan rumah sakit selama periode waktu tertentu. (D,W)
ARK 4.1 EP 1 7 Ada bukti pemulangan pasien yang rencana pemulangannya

kompleks (discharge planning) dimulai sejak awal pasien masuk
rawat inap melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi oleh
MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien. (D,W)
ARK 4.1 EP 2 5 Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan dapat
ditujukan kepada fasilitas kesehatan baik perorangan ataupun
institusi yang berada di komunitas dimana pasien berada yang
bertujuan untuk memberikan bantuan pelayanan.(D)
ARK 4.2 EP 1 0 Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis,

dan pemeriksaan diagnostik. (lihat juga MIRM 15) (D)
ARK 4.2 EP 2 1 Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis,
dan komorbiditas lain. (D)
ARK 4.2 EP 3 1 Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah
dikerjakan. (D)
ARK 4.2 EP 4 1 Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan termasuk obat
setelah pasien keluar rumah sakit. (D)
ARK 4.2 EP 5 5 Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status

present) saat akan pulang dari rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan
transfer)
ARK 4.2 EP 6 5 Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut dan dijelaskan
kepada pasien dan keluarga. (D)
ARK 4.2.1 EP 1 3 Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang. (D,W)
ARK 4.2.1 EP 2 1 Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien dan bila diperlukan
dapat diserahkan kepada tenaga kesehatan yang bertanggung
jawab memberikan kelanjutan asuhan. (D,W)
ARK 4.2.1 EP 3 0 Satu salinan ringkasan yang lengkap ditempatkan di rekam medis
pasien. (D)
ARK 4.2.1 EP 4 0 Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak penjamin pasien
sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D)
ARK 4.3 EP 1 3 Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan yang
kompleks atau yang diagnosisnya kompleks diperlukan Profil
Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi
rumah sakit. (R)
ARK 4.3 EP 2 3 Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses PRMRJ mudah
ditelusur (easy to retrieve) dan mudah di-review. (R)
ARK 4.3 EP 3 4 Informasi penting yang dimasukkan ke dalam PRMRJ diidentifikasi

oleh DPJP. (R,D)
ARK 4.3 EP 4 10 Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan para DPJP
dan meningkatkan mutu serta keselamatan pasien. (D,W)
ARK 4.4 EP 1 1 Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap
yang menolak rencana asuhan medis termasuk keluar rumah sakit
atas permintaan sendiri dan pasien yang menghendaki
penghentian
pengobatan. (R)
ARK 4.4 EP 2 4 Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang risiko medis
akibat asuhan medis yang belum lengkap. (D,O,W)
ARK 4.4 EP 3 1 Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri, tetapi tetap
mengikuti proses pemulangan pasien. (D)
ARK 4.4 EP 4 2 Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi asuhan
berikutnya dari pasien diberitahu tentang kondisi tersebut. (D)
ARK 4.4 EP 5 6 Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian untuk

mengetahui alasan pasien keluar rumah sakit atas apakah
permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak melanjutkan
program pengobatan. (D)
ARK 4.4.1 EP 1 1 Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan rawat jalan yang
meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri).
(R)
ARK 4.4.1 EP 2 7 Rumah sakit melakukan identifikasi pasien menderita penyakit

yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan. (D,W)
ARK 4.4.1 EP 3 9 Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang berwenang bila ada
indikasi kondisi pasien yang membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan. (D,W)
ARK 5 EP 1 1 Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan perundang-

undangan. (R)
ARK 5 EP 2 0 Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan

kesinambungan asuhan pasien. (D)
ARK 5 EP 3 3 Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa fasilitas kesehatan

yang menerima dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
(D,W)
ARK 5 EP 4 2 Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang
menerima rujukan yang sering dirujuk. (R)
ARK 5.1 EP 1 3 Ada staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan
termasuk untuk memastikan pasien diterima di rumah sakit
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien. (D,W)
ARK 5.1 EP 2 6 Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai dengan
kondisi pasien yang selalu memonitor dan mencatatnya dalam
rekam medis. (D,W)
ARK 5.1 EP 3 3 Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis pakai, alat
kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi
pasien. (D,O,W)
ARK 5.1 EP 4 7 Ada proses serah terima pasien antara staf pengantar dan yang
menerima. (D,O,W)
ARK 5.1 EP 5 9 Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang dibutuhkan
tidak dapat dilaksanakan. (D)
ARK 5.2 EP 1 4 Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan kesehatan
yang menerima dan nama orang yang menyetujui menerima
pasien. (D)
ARK 5.2 EP 2 2 Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat kondisi
pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut. (D)
ARK 5.2 EP 3 0 Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi yang
sudah dilakukan. (D)
ARK 5.2 EP 4 17 Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan keselamatan
pasien. (D,O.W)
ARK 6 EP 1 1 Ada regulasi untuk proses transportasi pasien sesuai dengan

kebutuhannya yang meliputi asesmen kebutuhan transportasi,
obat, bahan medis habis pakai, serta alat kesehatan dan peralatan
medis sesuai dengan kebutuhan pasien. (R)
ARK 6 EP 2 2 Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi yang digunakan
untuk rujukan harus sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien
dan memenuhi ketentuan keselamatan transportasi termasuk
memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W)
ARK 6 EP 3 6 Bila alat transportasi yang digunakan terkontaminasi cairan tubuh

pasien atau pasien dengan penyakit menular harus dilakukan
proses dekontaminasi. (D,O,W)
ARK 6 EP 4 6 Ada mekanisme untuk menangani keluhan proses transportasi

dalam rujukan. (D,W)
Instrumen
(R)
Regulasi tentang skrining baik di dalam maupun di luar RS termasuk
pemeriksaan penunjang, antara lain berdasarkan PPK.
(D)
Bukti tentang pelaksanaan skrining yang digunakan di dalam,
termasuk bila menggunakan jalur cepat / fast track, maupun di luar
rumah sakit.
(W)
• Staf medis
• Staf keperawatan
(D)
Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang digunakan untuk skrining
sesuai PPK a.l(Panduan Praktik Klinik)
(W)
• Staf medis
• Staf klinis laboratorium dan radiologi
(D)
1.Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis.
2. Daftar Jenis pelayanan
(W)
• Staf medis
(D)
Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis
(O)
Kesesuaian pemberian pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang
dibutuhkan pasien
(W)
• Staf medis
• Staf admisi
(D)
1) Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang digunakan untuk
skrining
2) Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis
(O)
Lihat waktu penerimaan hasil pemeriksaan penunjang untuk
memutuskan untuk dirawat atau dirujuk
(W)
• Staf medis
(R)
Regulasi tentang triase berbasis bukti (Menggunakan acuan yang
berbasis bukti) agar dimasukan tentang EP 4 dan 5
(D)
Bukti tentang pelaksanaan triase berbasis bukti
(W)
• Dokter IGD
• Perawat IGD
(D)
Bukti pelaksanaan pelatihan internal dan atau external tentang
triase berbasis bukti yang digunakan
(W)
• Dokter IGD
• Perawat IGD
(S)
Pelaksanaan triase berbasis bukti yang digunakan.
(D)
Bukti tentang pemberian pelayanan sesuai prioritas hasil triase
pasien
(W)
• Dokter IGD
• Perawat IGD
(S)
Pelaksanaan penetapan prioritas berdasarkan hasil triase
(D)
Bukti tentang stabilisasi kondisi pasien sebelum di transfer atau
dirujuk
(W)
• Dokter IGD
• Perawat IGD
(S)
Pelaksanaan stabilisasi kondisi pasien sebelum ditransfer atau
dirujuk
(R)
Regulasi tentang skrining penerimaan pasien masuk rawat inap dan
menetapkan kebutuhan untuk prioritas pelayanan preventif/
paliatif/ kuratif/ rehabilitatif.
(D)
Bukti tentang pelaksanaan skrining pasien rawat inap pada rekam
medis dengan elemen IAR yang lengkap dan uraian pada R tentang
prioritas kebutuhan pelayanannya
(W)
• Staf medis
(D)
Bukti tentang pelaksanaan pelayanan atau tindakan yang diberikan
sesuai prioritas kebutuhan pasien.
(W)
• Staf medis
(D)
Bukti tentang pemberian pelayanan sesuai prioritas, preventif/
paliatif/ kuratif/ rehabilitatif.
(W)
• Staf medis
(R)
Regulasi tentang apabila terjadi penundaan dan/atau kelambatan
pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap yang harus
disampaikan kepada pasien, termasuk pencatatannya.
(D)
Bukti tentang penjelasan alasan penundaan dan kelambatan
pelayanan dan diberi informasi tentang alternatif yang tersedia
sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medis
(W)
• Staf medis
• Pasien
(R)
1) Regulasi tentang pendaftaran pasien rajal, pasien ranap, pasien
GD, proses penerimaan pasien GD ke unit ranap, menahan pasien
untuk observasi dan mengelola pasien
bila tidak tersedia TT pada unit yang dituju maupun di
seluruh RS, termasuk sistem pendaftaran rajal dan ranap
secara online
2) Rumah Sakit mengidentifikasi hambatan yang paling sering
terjadi pada populasi pasiennya, dan dituangkan dalam regulasi.
(D)
1) Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan pasien rawat inap
dan rawat jalan
2) Ada bukti dokumentasi pelaksanaan identifikasi hambatan
pasien
3) Ada bukti dokumentasi di rekam medik pelaksanaan
mengurangi hambatan pada pasien
(W)
• Staf medis
• Pasien
(D)
Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan pasien gawat
darurat ke unit rawat inap.
(W)
• Staf medis
• Pasien
(D)
Bukti tentang penetapan dan pelaksanaan menahan pasien untuk
observasi termasuk edukasinya, dan dicatat di rekam medis
(W)
• Staf medis
• Pasien
(D)
Bukti tentang pemberian informasi dan solusi kepada pasien
apabila tempat tidur tidak tersedia. Perhatikan tentang kebutuhan
pasien untuk rawat inap biasa atau rawat intensif. Bukti proses
rujuk bila ada kegiatan sesuai EP ini.
(W)
• Staf medis
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti tentang sosialisasi pelaksanaan EP 1 sampai dengan EP 5 dan
EP 7
(W)
Bukti pemahaman melalui wawancara tentang hal tersebut:
• Staf medis
• Staf admisi
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti tentang pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan dan
rawat inap secara online/aplikasi.
(W)
• Staf admisi
• Pasien/keluarga

(D)
1) Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan penjelasan
termasuk rencana asuhan saat admisi disampaikan oleh dokter
yang memutuskan untuk dirawat
2) Form general consent (Lihat HPK 5)
(W)
• Staf Admisi
• Staf medis
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang hasil asuhan yang diharapkan
dijelaskan oleh dokter yang memutuskan untuk rawat inap.
Perhatikan keterkaitan horizontal (Perencanaan Pemulangan
Pasien/Discharge planning)
(W)
• Staf medis
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti materi penjelasan perkiraan biaya yang ditanggung pasien
atau keluarga antara lain tarif RS
(W)
• Staf admisi
•(W)
Pasien/keluarga
Pasien/keluarga (lihat HPK 2 dan HPK 2.2)
(R)
Regulasi Regulasi tentang proses untuk mengatur alur
pasien di RS termasuk elemen a) s/d g) di maksud dan
tujuan, termasuk pengaturan koordinasi Manajer
Pelayanan Pasien.
(D)
Bukti tentang pelaksanaan pengaturan alur pasien di
rawat inap sesuai dengan elemen a) s/d g) untuk
menghindari penumpukan. Pelaksanaan juga pada
keadaan bencana / Kejadian Luar Biasa (KLB).
(W)
• Dokter IGD
• Perawat IGD
• Kepala IGD
• Manajer Pelayanan Pasien
(D)
Bukti tentang monitoring dan evaluasi pelaksanaan pengaturan
alur pasien sesuai a) s/d g) dan upaya
perbaikan secara berkala. Serta bukti upaya perbaikannya.
(O)
Lihat pelaksanaan pelayanan pasien IGD.
(W)
• Dokter IGD
• Perawat IGD
• Kepala IGD
• Pasien/keluarga
(R)
Regulasi tentang kriteria masuk dan keluar
• DI rawat intensif, antara lain ICU,ICCU,PICU,NICU.
• Di unit spesialistik antara lain unit luka bakar, unit stroke, ruang
perawatan paliatif.
• Lain-lain, misalnya untuk riset atau program-program lain.
untuk memenuhi kebutuhan pasien berdasar atas kriteria
prioritas, diagnostik, parameter objektif, serta kriteria berbasis
fisiologi dan kualitas hidup (quality of life), termasuk
dokumentasinya.
(D)
Bukti rapat staf yang kompeten dan berwenang menentukan
kriteria (UMAN).
(W)
• Dokter unit terkait
• Perawat unit terkait
(D)
Bukti pelaksanaan pelatihan implementasi kriteria (TOR, UMAN).
(W)
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang masuk dan keluar sesuai kriteria,
dapat berupa form tersendiri untuk kriteria tersebut dalam bentuk
checklist.
(W)
(R)
Regulasi tentang kriteria pasien yang membutuhkan P3 dan proses
penyusunan perencanaan pemulangan pasien (P3) atau discharge
planning
(D)
Bukti tentang pelaksanaan P3 atau discharge planning dicatat di
rekam medis
(W)
• DPJP
• Pasien/keluarga
(R)
Regulasi tentang MPP dan proses dan pelaksanaan untuk
mendukung kesinambungan dan koordinasi asuhan, sebagai
asuhan pasien terintegrasi yang berpusat pada pasien (patient
centered care) termasuk:
1) proses kegiatan manajemen pelayanan pasien, mencakup proses
EP 3, 4, 5
2) penetapan MPP yang bukan PPA aktif, penuh waktu di jam kerja,
minimal pada shift pagi
3) ketentuan tentang MPP sesuai f) s/d m), dan sesuai PAP 2
(D)
Bukti tentang penetapan MPP dilengkapi dengan uraian tugas
(W)
• Kepala/staf SDM
(D)
Bukti tentang skrining dalam form A untuk menentukan kebutuhan
manajemen pelayanan pasien, dapat menggunakan ceklis.
(W)
• Staf Klinis
(D)
Bukti form MPP (form A dan form B)
(W)
• Staf Klinis
• Manajer Pelayanan pasien.
(D)
Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang difasilitasi
oleh MPP.
(O)
Lihat bukti pencatatan form MPP yang menujukkan
kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan.
(W)
• DPJP/PPA lainnya
• Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
(D)
Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang difasilitasi
oleh MPP di semua tingkat/fase asuhan pasien.
(O)
Lihat bukti pencatatan form MPP yang menujukkan
kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan.
(W)
• Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
• Pasien
(R)
Regulasi tentang DPJP yang meliputi:
1) Penunjukan DPJP yang berfungsi sebagai
clinical team leader dan yang melakukan
koordinasi asuhan inter PPA dan bertugas
dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien
serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien
2) Bila kondisi/penyakit pasien membutuhkan
lebih dari 1 (satu) DPJP, ditetapkan DPJP
Utama (EP 4) yang berperan sebagai
koordinator mutu dan keselamatan pasien
antar DPJP ,dan memuat kriteria DPJP Utama
(R)
Regulasi tentang DpJp bila terjadi perpindahan DPJP atau
pergantian DPJP Utama.
(D)
Bukti berupa:
1) SPK dan RKK yang masih berlaku
2) Form pencatatan DPJP
(W)
• Pimpinan RS
• Komite medis/sub komite kredensial
• DPJP
(D)
Bukti penetapan DPJP Utama sesuai kriteria
(W)
• DPJP
• Pasien/keluarga
(R)
Regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan di dalam
rumah sakit, termasuk penetapan form transfer yang meliputi EP 2
sampai dengan EP 7
(D)
Bukti form transfer memuat indikasi pasien masuk dirawat
(D)
Bukti form transfer memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan diagnostik
(D)
Bukti form transfer memuat setiap diagnosis yang dibuat
(D)
Bukti form transfer memuat setiap prosedur yang dilakukan
(D)
Bukti form transfer memuat obat yang diberikan dan tindakan lain
yang dilakukan.
(D)
Bukti form transfer memuat keadaan pasien pada waktu dipindah
(transfer).
(D)
Bukti tentang kelengkapan pengisian form
(O)
Lihat form tranfer
(W)
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
(R)
Regulasi tentang pemulangan pasien yang meliputi:
• kriteria pemulangan pasien
• kriteria pasien yang memerlukan P3/ discharge planning
• kriteria pasien yang memerlukan kesinambungan asuhan
• penetapan form ringkasan pulang (ARK 4.2) yang harus dibuat
DPJP sebelum pasien pulang (ARK 4.2.1)
(D)
Bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria pada rekam medis.
(W)
• DPJP
(R)
Regulasi yang menetapkan kriteria tentang pasien yang diizinkan
untuk keluar meninggalkan rumah sakit selama periode waktu
tertentu.
(D)
Bukti tentang pelaksanaan pasien yang diizinkan meninggalkan
rumah sakit selama periode waktu tertentu
(W)
• Staf klinis
(D)
Bukti tentang pemulangan pasien yang rencana pemulangannya
kompleks (discharge planning)
(W)
• DPJP
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti pelaksanaan rujukan untuk kesinambungan asuhan
(W)
• DPJP
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
(D)
Bukti form ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap,
diagnosis, dan komorbiditas lain
(D)
Bukti form ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan
yang telah dikerjakan
(D)
Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang diberikan termasuk
obat setelah pasien keluar rumah sakit sesuai PKPO 4.3 EP 2
(D)
Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien
(status present) saat akan pulang dari rumah sakit
(D)
Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut dan
dijelaskan kepada pasien dan/atau keluarga serta ditandatangani
oleh pasien dan/atau keluarga
(D)
Bukti pengisian ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien
pulang
(W)
• DPJP
• Staf Rekam Medis
(D)
Bukti pelaksanaan pemberian salinan ringkasan pulang kepada:
1) pasien
2) tenaga kesehatan yang bertanggung jawab memberikan
kelanjutan asuhan atau sebagai jawaban rujukan
3) rekam medis
4) pihak penjamin pasien
(W)
• DPJP
• Kepala instalasi rawat inap/kepala unit rawat inap
• Pasien/keluarga
(D)
Sesuai EP 2
(D)
Sesuai EP 2
(R)
Regulasi tentang pasien rawat jalan yang
asuhannya kompleks sehingga memerlukan
PRMRJ meliputi:
1) kriteria diagnosis yang kompleks
2) kriteria asuhan yang kompleks
3) kriteria yang memerlukan Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
4) cara penyimpanan PRMRJ agar mudah
ditelusur (easy to retrieve) dan direview (EP 2)
5) Informasi penting dalam PRMRJ disepakati
oleh Kelompok Staf Medis / DPJP (EP 3).
(R)
Sesuai EP 1
(R)
Sesuai EP 1
(D)
Bukti pelaksanaan pencatatan informasi penting yang dimasukkan
ke dalam PRMRJ yang diidentifikasi oleh DPJP
(D)
Bukti pelaksanaan tentang evaluasi pengisian PRMJ oleh DPJP
untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(W)
• DPJP
• Staf klinis
• Komite/tim PMKP
(R)
Regulasi tentang pengelolaan pasien rawat jalan dan rawat inap
meliputi:
1) menolak rencana asuhan medis (against medical advice/AMA)
2) keluar rumah sakit atas permintaan sendiri (APS) sesuai HPK 2.3
3) penghentian pengobatan
(D)
Bukti tentang pemberian edukasi
(O)
Lihat bukti pemberian edukasi
(W)
DPJP
(D)
Bukti pelaksanaan pasien keluar rumah sakit atas permintaan
sendiri sesuai regulasi
(D)
Bukti pelaksanaan rujukan sesuai ARK 5
(D)
Bukti pelaksanaan evaluasi alasan pasien keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri
(R)
Regulasi tentang pasien rawat inap dan rawat jalan yang
meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri)
(D)
Bukti pelaksanaan asesmen keperawatan untuk identifikasi pasien
menderita penyakit yang membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan misalnya penyakit menular, penyakit jiwa dengan
kecendrungan bunuh diri atau perilaku agresif
(W) Perawat penanggung jawab asuhan (PPJA)
(D)
Bukti pemberian informasi/laporan kepada pihak yang berwenang
termasuk keluarga
(W)
• DPJP
• Pasien/keluarga
(R)
Regulasi tentang rujukan termasuk meliputi:
1) kewajiban RS mencari fasilitas pelayanan kesehatan yang sesuai
kebutuhan pasien
2) staf yang bertanggung jawab dalam proses
pengelolaan/penyiapan rujukan sesuai ARK 5.1 EP 1
3) proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman
(ARK 5.1 EP 2, 3, 4 dan ARK 5.2 EP 1)
(D)
Bukti pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan kebutuhan
kesinambungan asuhan pasien
(D)
Bukti tentang fasilitas kesehatan yang menerima dapat memenuhi
kebutuhan pasien yang dirujuk
(W)
• DPJP
• Petugas Ambulance
(R)
Regulasi tentang kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan
rumah sakit yang sering dirujuk
(D)
Bukti tentang penunjukan staf yang bertanggung jawab dalam
pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan pasien diterima
di rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien
(W)
• DPJP
• MPP
• Staf klinis terkait
(D)
Bukti pelaksanaan staf yang kompeten sesuai dengan kondisi
pasien yang selalu memonitor dan mencatatnya dalam rekam
medis
(W)
• Petugas pendamping
(D)
Bukti tentang daftar obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan,
dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien
selama proses rujukan
(O)
Lihat ketersediaan obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan,
dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien
(W)
• Staf Farmasi
• Petugas Ambulance
(D)
Bukti pelaksanaan tentang serah terima pasien antara staf
pengantar dan yang menerima
(O)
Lihat form serah terima pasien
(W)
• Staf terkait
• Petugas Ambulans
(D)
Bukti pelaksanaan pemberian informasi apabila rujukan yang
dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan
(D)
Bukti form rujukan memuat nama dari fasilitas pelayanan
kesehatan yang menerima dan nama orang yang menyetujui
menerima pasien
(D)
Bukti form rujukan memuat alasan pasien dirujuk, memuat kondisi
pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
(D)
Bukti form rujukan memuat prosedur dan intervensi yang sudah
dilakukan
(D)
Bukti pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan
keselamatan pasien
(O)
Evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan keselamatan pasien
(W)
• DPJP
• Komite/tim PMKP
• Petugas Ambulans
(R)
Regulasi Regulasi tentang transportasi pasien IGD, ranap
dan rajal, meliputi:
1) Asesmen kebutuhan transportasi dan peralatan
kesehatan sesuai dengan kondisi pasien, diketahui
dan ditandatangani pasein / keluarga
2) Kebutuhan obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan dan
peralatan medis sesuai dengan kondisi pasien dalam kendaraan
transportasi
3) Transportasi yang memenuhi persyaratan PPI
4) Penanganan pengaduan/keluhan dalam proses
rujukan.
(D)
Bukti pelaksanaan transportasi sesuai hasil asesmen
(O)
Penyediaan alat transportasi pasien
(W)
• Staf terkait
• Sopir ambulans
(D)
Bukti pelaksanaan dekontaminasi alat transportasi
(O
Lihat bukti dokumentasi proses dekontaminasi alat transportasi
(W)
• IPCN
• Staf terkait
• Sopir ambulans
(D)
Bukti pelaksanaan penanganan pengaduan/keluhan
dalam proses rujukan
(W)
• Staf terkait
• Sopir ambulans
Audit 1
0.00%
1. SHG-512 Kebijakan Pelayanan Medis Siloam Hospitals poin 4, 6
2. SHG-511 Kebijakan Asesmen Pasien poin 2
3. SHG-991 Panduan Skrining
4. SHG-661 Skrining MRSA
1. SHG-FORM-7 Catatan gawat darurat (SHED 1801.01/4)

2. SHG-FORM-8 Catatan Medis Ambulance Pre Hospital Care
3. SHG-Form-25 Skrining Risiko Gizi
4. SHG-Form-26 Skrining Gizi Anak
5. SHG-Form-0942-22 Pengkajian Penyakit Infeksius Komprehensif
1. Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang digunakan untuk

skrining sesuai PPK (Panduan Praktik Klinik)
1. Siapkan rekam medis pasien lengkap di ED

2. Daftar jenis pelayanan
1. SHG-Form-312 Surat Pengantar Rawat

2. SHG-Form-19 Catatan Perkembangan Terintegrasi
1. Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang digunakan untuk
skrining
2. SHG-Form-51 Pengkajian awal keperawatan rawat jalan
3. SHG-Form-1 Asesmen Awal Pasien Rawat Inap
1. SHG-554 Kebijakan Pelayanan Emergency poin 2 (d, e)

2. SHG-683 SPO Triage (SPO-SHG-ED-002)
1. Buat pelatihan tentang Triage

2. Siapkan :
- TOR
- Undangan
- Absensi
- Materi Pelatihan
- CV Pembicara
- Sertifikat
- Laporan Kegiatan (Pre Tes, Post Tes, Foto bukti pelatihan dan
Evaluasi dari pelatihan)
1. Siapkan rekam medis pasien lengkap di ED

Siapkan rekam medis pasien lengkap di ED yang dilakukan rujukan
dan terdapat :
1. SHG-Form-18 Rujukan Eksternal (SHAMA 1402.17/1)
2. SHG-Form-10 Data medis pasien rujukan (SHED 1512.24/1)
3. SHH-Form-9 Catatan Medis Ambulan Monitoring Pasie
1. SHG-512 Kebijakan Pelayanan Medis Siloam Hospitals poin 8 (g -

all)
2. SHG-617 Kebijakan Pelayanan Asuhan Keperawatan poin 16
3. SHG-554 Kebijakan Pelayanan Emergency poin 2 (d)
1. SHG-FORM-1 Asesmen pasien rawat inap (SHAMA 1609.48/1)

2. Daftar jenis pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif
1. Siapkan rekam medis dimana ada bukti tentang pelaksanaan

pelayanan rawat inap atau tindakan yang diberikan sesuai
kebutuhan pasien
1. Bukti tentang penetapan prioritas untuk pelayanan

preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif
1. SHG-512 Kebijakan Pelayanan Medis Siloam Hospitals No 20

2. SHG-993 Panduan Penundaan Pelayanan
3. SHG-862 Pendaftaran, Penundaan dan Penambahan Tindakan di
cath lab
4. SHG-715 Pendaftaran, Penundaan, Penambahan dan
Pembatalan tindakan di OT
1. Siapkan rekam medis pasien dimana pasien tersebut mengalami
keterlambatan pelayanan (contoh keterlambatan operasi) dan
pasien diberi penjelasan terkait dengan penyebab keterlambatan
dan beri alternatif pelayanan (terdokumentasi pada rekam medis
pasien)
1. SHG-618 Pendaftaran dan pembayaran pasien rawat inap (SPO-

SHG-CR-001)
2. SHG-621 SOP Pendaftaran dan pembayaran pasien ED (SPO-SHG-
CR-004)
3. SHG-332 Petunjuk pelaksana pendaftaran pasien OPD (PP-SHG-
OPD-002)
1. Bukti implementasi SHG-Form-54 Catatan serah terima pasien

antar ruangan (SHNUR 1512.29/1)
1. SHG-Form-54 Catatan serah terima pasien antar ruangan

(SHNUR 1512.29/1)
2. SHG-Form-312 Surat Pengantar Rawat
1. SHG-Form-33 Formulir obsservasi khusus (SHNUR 1512.04/1)
2. SHG-Form-225 Formulir edukasi multidisiplin (SHAMA
1609.55/0)
1. SHG-Form-18 Rujukan external (SHAMA 1402.17/1) (SHAMA

1402.17/1)
2. SHG-Form-10 Data Medis Pasien rujukan (SHED 1512.24/1)

(SHNUR 1512.29/1)
(SHAMA 1609.48/1)
4. SHG-Form-18 Rujukan external (SHAMA 1402.17/1)
6. Buat pelatihan/ sosialisasi, siapkan :
- TOR
- Undangan
- Absensi
- Materi Pelatihan
- CV Pembicara
- Sertifikat
1. Bukti pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan dan rawat

inap secara online
1609.55/0)
2. SHG-From-61 Plan of Care

1609.55/0)
1. SHG-Form-222 General Consent (SHCR 1611.01/3)
Buat kebijakan terkait dengan ALUR PASIEN yang mencakup :

1. Ketersediaan tempat tidur IPD
2. Perencanaan sarana dan prasarana untuk mendukung
penempatan sementara pasien
3. Perencanaan untuk menghadapi penumpuka pasien
4. Alur pasien di daerah pasien menerima asuhan, tindakan dan
pelayanan
5. Efisiensi pelayanan non klinis penunjang asuhan dan tindakan
kepada pasien
6. Pemberian pelayanan IPD
7. Akses pelayanan yang bersifat mendukung
1. Bukti tentang pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk
menghindari penumpukan termasuk pada keadaan bencana, bukti
bed manager
2. Bukti pelaporan masalah alur pasien/ bed pasien, dapat
dilaporkan pada saat morning report
1. Bukti meeting (UAN) terkait dengan pengaturan alur pasien
1. SHG-512 Kebijakan Pelayanan Medis Siloam Hospitals poin 35
1. Bukti meeting (UAN) terkait dengan penetapan kriteria pasien

masuk intensif care (ICU,CCU,PICU,NICU)
Saran : dapat dimasukan kedalam meeting komite medik
1. Bukti pelatihan atau sosialisasi kepada staf intensif terkait
dengan kriteria pasien masuk intensif care (ICU,CCU,PICU,NICU)
1. Siapkan rekam medis pasien ICU lengkap bukti bahwa pasien

memenuhi kriteria untuk masuk ICU
Ref : SHG-512 Kebijakan Medis No 34
2. Saran : Buat formulir cheklis kriteria pasien masuk ICU
1. SHG-512 Kebijakan Pelayanan Medis poin 25

2. SHG-732 Proses kepulangan pasien
1. SHG-Form-61 Plan Of Care

2. SHG-Form-49 Rencana Pemulangan Pasien
1. Pedoman Case manager

2. SK Pengangkatan/ Penunjukan Case Manager
1. Siapkan SK penunjukan Case manager beserta Uraian tugas:
a)memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien;
b) mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien;
c) mengoptimalkan proses reimbursemen;
dan dengan fungsi sebagai berikut:
d) asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;
e) perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien;
f) komunikasi dan koordinasi;
g) edukasi dan advokasi;
h) kendali mutu dan biaya pelayanan pasien.

3. SHG-Form-281 Asesmen awal bayi baru lahir (SHLDS 1704.08/1)
4. SHG-Form-53 pengkajian awal kebidanan dan kandungan
(SHOPD 1512.09/2)
5. SHG-FORM-51 Pengkajian pasien rawat jalan (SHOPD 1801.31/2)
6. SHG-Form-52 Pengkajian awal pediatrik rawat jalan (SHOPD
1512.08/3)
1. Form Kerja Case manager
1. Form Kerja Case manager

1. Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang difasilitasi
oleh Case manager

Pelayanan medis
2. SHG-983 Panduan DPJP
3. SHG-902 Tatalaksana Pasien Rawat Inap

Konsultasi
1. Surat Penugasan Klinis (SPK) dan Rincian Kewenangan Klinis

(RKK) yang masih berlaku
1. SHG-Form-3 Permohonan Konsultasi (SHAMA 1511.47a/1)

Perpindahan pasien

(SHNUR 1512.29/1)

(SHNUR 1512.29/1)

(SHNUR 1512.29/1)

(SHNUR 1512.29/1)
(SHNUR 1512.29/1)

(SHNUR 1512.29/1)
1. Bukti di MR bahwa formulir terisi dengan lengkap

2. Bukti hasil audit kelengkapan catatan serah terima pasien antar
ruangan

2. SHG-732 Proses kepulangan pasien
3. SHG-994 Panduan Pemulangan Pasien
1. SHG-Form-263 Resume medis (SHAMA 1403.01/2)
2. SHG-Form-49 Rencana kepulangan pasien (SHAMA 1509.41/1)
1. SHG-512 Kebijakan Pelayanan Medis Izin keluar sementara

(Maksimal 4 jam)
1. SHG-FORM-61 Plan Of Care (SHAMA 1609.21/2)

2. SHG-Form-49 Rencana kepulangan pasien (SHAMA 1509.41/1)
1. SHG-Form-263 Resume medis (SHAMA 1403.01/2)(SHAMA

1403.01/2)

1403.01/2)

1403.01/2)

1403.01/2)

1403.01/2)

1403.01/2)

1403.01/2)

1403.01/2)
1403.01/2)
1. SHG-908 Rangkuman rawat jalan (SPO-SHG-AMA-011)
1. SHG-908 Rangkuman rawat jalan (SPO-SHG-AMA-011)
1. SHG-Form-17 Rangkuman rawat jalan (SHAMA 1509.45/0)

(SHAMA 1509.45/0)
1. Bukti pelaksanaan tentang evaluasi pengisian Profil Ringkas

Medis Rawat Jalan (PRMJ) oleh DPJP untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

1609.55/0)
Bukti tentang pemberian edukasi terkait dengan asuhan medis
yang belum lengkap
1. SHG-Form-263 Resume medis (SHAMA 1403.01/2) point alasan

pulang

1403.01/2) point alasan pulang
1. SHG-796 Penanganan Pasien Melarikan Diri
1. SHG-Form-1 Asesmen rawat inap (SHAMA 1609.48/1) Bukti

pelaksanaan asesmen keperawatan untuk identifikasi pasien
menderita penyakit yang membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan misalnya penyakit menular, penyakit jiwa dengan
kecendrungan bunuh diri atau perilaku agresif.
2. MOU dengan RSJ
1. Bukti pemberian informasi/laporan kepada pihak yang

berwenang termasuk keluarga
2. MOU dengan RSJ
PMK 001 tahun 2012 ttg Rujukan

1. Daftar pelayanan dari fasilitas pelayanan rujukan

1. MOU rujukan dengan fasilitas pelayanan
1. Bukti tentang penunjukan staf yang bertanggung jawab dalam

pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan pasien diterima
di rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien
Saran : Dapat dimasukan kedalam tanggung jawab Case manager
1. SHG-Form-9 Catatan medis ambulance monitoring pasien (SHED

1512.23/1)
1. Bukti tentang daftar obat, bahan medis habis pakai, alat

kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi
pasien selama proses rujukan.

1. Bukti penjelasana kepada keluarga dalam rekam medis pasie
1. Bukti pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu

dan keselamatan pasien
1. SHG-512 Kebijakan Pelayanan Medis Siloam Hospitals poin 24 (d)

2. Panduan Transportasi
1. Bukti pelaksanaan transportasi sesuai hasil asesmen
2. Bukti check list harian ambulance
1. SPO Pembersihan Ambulance
1. SHG-Form-297 Feed back OPD

Audit 2
0.00%
Audit 3 Audit 4
0.00% 0.00%
Nilai Fakta & Analisis Rekomendasi Nilai
Audit 4 Audit 5
0.00%
Rekomendasi
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

AP 1 EP 1 0 Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal
pada disiplin medis dan eperawatan sesuai d) sampai
dengan n) di maksud dan tujuan (R)
a. Status fisik
b. Psiko-sosio-spiritual
c. Ekonomi
d. Riwayat kesehatan pasien
e. Riwayat alergi
f. Asesmen Nyeri
g. Risiko Jatuh
h. Asesmen fungsional
i. Risiko nutrisional
j. Kebutuhan edukasi
k. Perencanaan Pemulangan Pasien (discharge planning)
l. Riwayat penggunaan obat
AP 1 EP 2 5 Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin
medis. (D,W)
AP 1 EP 3 6 Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin
keperawatan (D,W)
AP 1 EP 4 7 Ada bukti keterlibatan keluarga dalam melengkapi asesmen awal.

(D,W) (lihat HPK 2 EP1)
AP 1.1 EP 1 4 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap (ranap)
meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik (D,W)
AP 1.1 EP 2 6 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi
faktor bio-psiko-sosio-kultural- spiritual. (D,W)
AP 1.1 EP 3 4 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap

menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien.
(D,W) (lihat juga ARK 3)
AP 1.1 EP 4 3 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap harus
selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat sesuai dgn kondisi
pasien. (D,W)
AP 1.1 EP 5 2 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap menghasilkan

rencana asuhan (D,W)
AP 1.2 EP 1 1 Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen

awal pasien rawat jalan (rajal). (R)
AP 1.2 EP 2 4 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi
riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik (D,W)
AP 1.2 EP 3 6 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi
faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritual. (D,W)
AP 1.2 EP 4 6 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan

menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien. (D,W)
(lihat juga ARK 3)
AP 1.2 EP 5 6 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan

menghasilkan rencana asuhan
(D,W)
AP 1.2 EP 6 7 Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit

akut/non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu)
bulan. (D,W)
AP 1.2 EP 7 7 Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit kronis,
asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)
AP 1.3 EP 1 0 Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen
awal pasien gawat darurat. (R)
AP 1.3 EP 2 1 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat

meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik. (D,W)

meliputi faktor bio-psiko-sosio- kultural-spiritual berfokus pada
kondisi pasien. (D,W)

menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien. (D,W)
(lihat juga ARK 3 )

menghasilkan rencana asuhan (D,W)
AP 1.4 EP 1 2 Rumah Sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang

dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang. (R, D)
AP 1.4 EP 2 7 Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dari

asesmen awal. (D,W)
AP 1.4 EP 3 4 Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan asesmen gizi.
(D,W)
AP 1.4.1 EP 1 0 RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko

jatuh, yang dikembangkan bersama staf yang kompeten dan
berwenang. (R, D)
AP 1.4.1 EP 2 10 Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh

(lihat SKP 6) (D,W)
AP 1.4.1 EP 3 9 Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan termasuk risiko

jatuh, memperoleh asuhan yang sesuai ketentuan RS. (D,W)
AP 1.5 EP 1 1 RS menetapkan regulasi pasien skrining untuk rasa nyeri (lihat juga
PAP.6, EP 1). (R)
AP 1.5 EP 2 9 Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen awal, lakukan
asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6
EP 1)
AP 1.5 EP 3 8 Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen
ulangan yang teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang
dikembangkan oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W)
AP 1.6 EP 1 0 RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk

populasi pasien tertentu (lihat AP 1 EP 1) (R)
AP 1.6 EP 2 3 Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan asesmen tambahan

sesuai regulasi RS. (D,W)
AP 2 EP 1 2 Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, perawat dan PPA
lainnya utk evaluasi respons pasien terhadap asuhan yang
diberikan sebagai tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1;
PKPO.7) (R)
AP 2 EP 2 2 Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan minimal

satu kali sehari, termasuk akhir minggu / libur untuk pasien akut
(D,W)
AP 2 EP 3 5 Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal satu

kali per shift atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien. (D,W)
AP 2 EP 4 9 Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan
interval sesuai regulasi RS. (D,W)
AP 2.1 EP 1 1 RS menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembar-lembar

RM
agar mudah dicari kembali diakses dan terstandar, PPA dapat
menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis.
(Lihat juga MIRM) (R)
AP 2.1 EP 2 3 Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan Perkembangan Pasien

Terintegrasi (CPPT). (D)
AP 3 EP 1 2 Ada regulasi yang menetapkan PPA yang kompeten dan berwenang

melakukan asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat
darurat. (R)
AP 3 EP 2 1 PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen

(D,W)
AP 3 EP 3 1 Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA yang kompeten dan

berwenang. (D,W)
AP 4 EP 1 8 Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh masing-
masing PPA diintegrasikan. (D,W)
AP 4 EP 2 8 Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk membuat rencana asuhan.

(D,W)
AP 4 EP 3 10 Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya, DPJP

mengintegrasikan rencana asuhan dan tindak lanjutnya. (D,W)
AP 5 EP 1 0 Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan pelayanan

laboratorium secara terintegrasi. (R)
AP 5 EP 2 1 Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium tersedia 24 jam. (O,W)
AP 5 EP 3 1 Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus yang dapat

dihubungi jika dibutuhkan (W)
AP 5 EP 4 2 Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak ketiga) untuk
kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian
kerjasama sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W)
AP 5 EP 5 2 Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium keluar RS (pihak

ketiga) harus melalui laboratorium RS. (D,W)
AP 5.1 EP 1 6 RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesionaluntuk

memimpin pelayanan laboratorium terintegrasi disertai uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a) s/d e) dalam
Maksud dan Tujuan. (R)
AP 5.1 EP 2 5 Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. (D,W)
AP 5.1 EP 3 1 Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W)
AP 5.1 EP 4 3 Ada bukti pengawasan pelaksanaan kendali mutu (D,W)

AP 5.1 EP 5 3 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis
pelayanan laboratorium di RS. (D,W)
AP 5.1 EP 6 5 Ada bukti pelaksanaan review dan tindak lanjut hasil pemeriksaan
laboratorium rujukan (D,W)
AP 5.2 EP 1 2 RS melakukan analisis pola ketenagaan staf laboratorium yang

adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien. (lihat juga KKS 2 dan
KKS 2.1). (D,W)
AP 5.2 EP 2 2 Staf laboratorium yang membuat interpretasi, memenuhi

persyaratan kredensial (lihat juga KKS 4, EP 1). (D,W)
AP 5.2 EP 3 3 Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan tes termasuk
yang mengerjakan tes di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing)
pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga KKS 4 EP 1).
(D,W)
AP 5.2 EP 4 1 Ada pelaksanaan supervisi pelayanan laboratorium di RS. (D,W)
AP 5.3 EP 1 1 Program manajemen risiko menangani potensi risiko di

laboratorium, sesuai regulasi RS (Lihat juga MFK 2, MFK 5 dan PKPO
3.1 EP 2) (R)
AP 5.3 EP 2 5 Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko sebagai bagian

dari manajemen risiko RS dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi (D,W)
AP 5.3 EP 3 6 Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu tahun
sekali dan bila ada kejadian. (D,W)
AP 5.3 EP 4 11 Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing)

bagi staf laboratorium tentang prosedur keselamatan dan
keamanan untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan bahan berbahaya. (lihat MFK.11;
TKRS.9; KKS.8) (D,W)
AP 5.3.1 EP 1 5 Ada bukti unit laboratorium melaksanakan manajemen risiko
fasilitas dan risiko infeksi sesuai regulasi di RS (D,W)
AP 5.3.1 EP 2 3 Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang terpapar di unit
laboratorium dicatat sesuai dengan regulasi PPI RS dan peraturan
perundang-undangan (D,W)
AP 5.3.1 EP 3 4 Ada bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan sesuai dengan

butir a) s/d g) dalam maksud dan tujuan (D,W)
Bukti pelaksanaan :
1. pengendalian paparan aerosol
2. jas laboratorium, jubah atau baju dinas harus dipakai untuk
perlindungan dan mencegah kontaminasi,
termasuk fasilitas “eye washer“ dan dekontaminasi.
3. almari bio-safety dipakai, jika perlu / sesuai kebutuhan
4. terdapat regulasi tentang pembuangan bahan infeksius, luka
tusuk, terpapar dgn bahan infeksius. Dalam
ketentuan juga diatur, prosedur dekontaminasi, siapa yang harus
dihubungi untuk mendapat tindakan
darurat, penempatan dan penggunaan peralatan keamanan. Untuk
pengelolaan bahan berbahaya
disertakan MSDS (Material Safety Data Sheet) / LDP (Lembar Data
Pengaman)
5. terdapat prosedur pengumpulan, transpor, penanganan
spesimen secara aman. Juga diatur larangan
untuk makan, minum, pemakaian kosmetik, lensa kontak, pipet
dimulut di tempat staf bekerja
melakukan kegiatannya
6. staf diberi pelatihan tentang tindakan, cara penularan dan
pencegahan penyakit yang ditularkan melalui
darah dan komponen darah
7. terdapat prosedur untuk mencegah terpapar penyakit infeksi
seperti tuberculosis, MERS dll.
AP 5.3.1 EP 4 4 Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat, dievaluasi dan

dilaporkan kepada penanggung jawab/koordinator K3 RS jika
muncul masalah dan terjadi kecelakaan (D,W)
AP 5.3.2 EP 1 1 Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif tentang hasil
laboratorium yang kritis, pelaporan oleh siapa dan kepada siapa,
dan tindak lanjutnya. (R)
AP 5.3.2 EP 2 8 Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam rekam medis pasien
(lihat juga SKP 2 .1 EP 2 ) (D,W)
AP 5.3.2 EP 3 5 Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil laboratorium yang kritis
secara kolaboratif. (D,W)
AP 5.3.2 EP 4 9 Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap seluruh
proses, agar memenuhi ketentuan serta dimodifikasi sesuai
kebutuhan. (D,W)
AP 5.4 EP 1 1 RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan

laboratorium. (R)
AP 5.4 EP 2 6 Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian

pemeriksaan laboratorium. (D,W)
AP 5.4 EP 3 6 Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan cito. (D,W)
AP 5.5 EP 1 0 Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan

laboratorium yang meliputi butir a) s/d h) dalam Maksud dan
Tujuan. (R)
AP 5.5 EP 2 1 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi dan
AP 5.5 EP 3 1 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan
AP 5.5 EP 4 1 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala

AP 5.5 EP 5 6 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dan
AP 5.5 EP 6 1 Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D)
AP 5.5 EP 7 1 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap

kegagalan fungsi alat dan didokumentasikan. (D,W)
AP 5.5 EP 8 9 Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan
AP 5.5 EP 9 5 Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan tujuan dilakukan

evaluasi berkala dan tindak lanjut (D,W)
AP 5.6 EP 1 0 RS menetapkan pengelolaan logistik laboratorium, reagensia

esensial, bahan lain yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan sesuai peraturan perundang-undangan. (lihat juga
MFK.5, EP 1). (R)
AP 5.6 EP 2 7 Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan
diberi label, serta didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W)
AP 5.6 EP 3 3 Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen. (D,W)
AP 5.7 EP 1 1 Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi,

pengerjaan, pengiriman, pembuangan spesimen (R)
AP 5.7 EP 2 2 Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan oleh PPA yang

kompeten dan berwenang (D,W)
AP 5.7 EP 3 1 Ada bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan identifikasi

spesimen sesuai dengan regulasi (D,W)
AP 5.7 EP 4 1 Ada bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, penyimpanan,
pengawetan spesimen sesuai dengan regulasi (D,W)
AP 5.7 EP 5 2 Ada bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur

spesimen (tracking) sesuai dengan regulasi. (D,W)
AP 5.7 EP 6 4 Ada bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan/cairan sesuai dengan

regulasi. (D,W)
AP 5.7 EP 7 1 Ditetapkan prosedur bila menggunakan laboratorium rujukan. (D)
AP 5.8 EP 1 0 Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal
untuk interpretasi, pelaporan hasil laboratorium klinis. (R)
AP 5.8 EP 2 7 Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan permintaan

pemeriksaan tertulis disertai dengan ringkasan klinis. (D,W)
AP 5.8 EP 3 4 Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan

rentang nilai normal. (D)
AP 5.9 EP 1 0 RS menetapkan program mutu laboratorium klinik meliputi a) s/d

e) di Maksud dan tujuan. (R)
AP 5.9 EP 2 2 Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. (D,W)

AP 5.9 EP 3 1 Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil
pemeriksaan.(D,W)
AP 5.9 EP 4 1 Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W)
AP 5.9 EP 5 4 Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat dan dokumentasinya

terhadap masalah yang timbul. (D,W
AP 5.9.1 EP 1 1 Ada bukti pelaksanaan PME (D)
AP 5.9.1 EP 2 10 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME. (D)
AP 5.10 EP 1 0 Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium rujukan. (D,W)
AP 5.10 EP 2 1 Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan. (D,W)

AP 5.10 EP 3 2 Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan menindak lanjuti
hasil pemeriksaan laboratorium yang diberikan. (D,W)
AP 5.10 EP 4 9 Laporan tahunan PME laboratorium rujukan diserahkan kepada

pimpinan RS untuk evaluasi kontrak klinis tahunan. (D,W)
AP 5.11 EP 1 2 Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah meliputi a)

s/d d) pada maksud dan tujuan sesuai dengan peraturan
AP 5.11 EP 2 6 Pemberian darah harus mendapatkan persetujuan dari pasien atau

keluarga, yang sebelumnya telah mendapatkan penjelasan tentang
tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi pemberian transfusi darah
dan produk darah. (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)
AP 5.11 EP 3 5 Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi pemberian

transfusi darah dan produk darah dan dilaporkan bila terjadi reaksi
transfusi. (D,W) (Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2)
AP 5.11.1 EP 1 1 Seorang profesional yang kompeten dan berwenang, ditetapkan

bertanggung jawab untuk pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga,
PAP.3.3; TKRS.9) (R)
AP 5.11.1 EP 2 3 Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan tujuan.(D,W)
AP 5.11.2 EP 1 2 Ditetapkan program kendali mutu. (R)
AP 5.11.2 EP 2 7 Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W)
AP 6 EP 1 0 Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan pelayanan

Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR ) secara
terintegrasi (R)
AP 6 EP 2 1 Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi

Intervensional ((RIR ) tersedia 24 jam (O, W)
AP 6 EP 3 3 Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus dapat

dihubungi jika dibutuhkan ( D,W )
AP 6 EP 4 2 Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama
berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama
sesuai peraturan perundang- undangan. (D,W)
AP 6 EP 5 2 Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS (pihak ketiga) harus

melalui RIR RS. (D,W)
AP 6.1 EP 1 1 Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional

untuk memimpin pelayanan RIR terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a) sampai dengan e)
dalam maksud dan tujuan. (R)
AP 6.1 EP 2 4 Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. (D,W)
AP 6.1 EP 3 1 Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasii. (D,W)
AP 6.1 EP 4 4 Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W)

AP 6.1 EP 5 11 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis
pelayanan RIR. (D,W)
AP 6.1 EP 6 8 Ada bukti pelaksanaan review dan tindak lanjut hasil pemeriksaan
pelayanan RIR rujukan(D,W)
AP 6.2 EP 1 2 RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR yang adekuat untuk
memenuhi kebutuhan pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6
EP2)
AP 6.2 EP 2 2 Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes termasuk yang
mengerjakan pelayanan pasien di tempat tidur (point-of-care test)
pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga KPS.4, EP 1).
(D,W)
AP 6.2 EP 3 0 Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise, memenuhi

persyaratan kredensial. (lihat juga KPS.4, EP 1). (D,W)
AP 6.2 EP 4 4 Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS. (D,W )

AP 6.3 EP 1 0 RS menetapkan program manajemen risiko menangani potensi
risiko keamanan radiasi di pelayanan RIR sesuai butir a) s/d
e) dalam Maksud dan Tujuan. (R,) ( lihat juga MFK 4 EP 1)
AP 6.3 EP 2 2 Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko yang merupakan

bagian dari manajemen risiko RS (radiasi) dan program pencegahan
dan pengendalian infeksi (D,W )
AP 6.3 EP 3 9 Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu tahun
sekali dan bila ada kejadian. (D,W) (lihat juga MFK 3)
AP 6.3 EP 4 4 Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf

RIR tentang prosedur keselamatan dan keamanan untuk
mengurangi risiko serta pelatihan tentang prosedur baru yang
menggunakan bahan berbahaya (lihat juga, MFK.11; TKRS.9; KPS.8)
(D,O,W)
AP 6.3.1 EP 1 2 RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan pemeriksaan RIR harus

ada penjelasan dari Radiolognya dan harus ada persetujuan dari
pasien atau keluarga (R)
AP 6.3.1 EP 2 4 RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap

pemeriksaan RIR , (D,W).
AP 6.3.1 EP 3 8 Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan imaging
(D.W)
AP 6.3.1 EP 4 2 Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui proses yang spesifik
atau alat yang spesifik, untuk staf dan pasien yang mengurangi
risiko (apron, TLD, thermoluminescent dosimeter, dan yang sejenis)
(lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)
AP 6.4 EP 1 1 RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR (R)
AP 6.4 EP 2 3 Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian

pemeriksaan RIR. (D,W)
AP 6.4 EP 3 7 Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian

pemeriksaan cito. (D,W) (lihat juga, PAB.7)
AP 6.5 EP 1 0 Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan pelayanan

RIR yang meliputi butir a) s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
AP 6.5 EP 2 4 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi dan
AP 6.5 EP 3 4 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan
AP 6.5 EP 4 6 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala

AP 6.5 EP 5 5 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dan
AP 6.5 EP 6 2 Ada daftar inventaris peralatan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing

Dan Radiologi Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8, EP 2)
AP 6.5 EP 7 7 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap

kegagalan fungsi alat dan didokumentasikan. (D,W)
AP 6.5 EP 8 9 Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan
AP 6.5 EP 9 8 Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam Maksud dan tujuan

dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut ( D,W )
AP 6.6 EP 1 0 RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang diperlukan (lihat
juga MFK.5, EP 1). (R)
AP 6.6 EP 2 1 Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan
bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai
peraturan perundang-undangan. (R). (lihat juga MFK 5 EP 2)
AP 6.6 EP 3 4 Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai
pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya (lihat
juga MFK.5, EP 2). (D,O,W)
AP 6.6 EP 4 9 Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua perbekalan terkait

pemeriksaan. (D,W)
AP 6.7 EP 1 2 RS menetapkan program mutu pelayanan RIR meliputi a) s/d e)
sesuai maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS 11 )(R)
AP 6.7 EP 2 3 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)
AP 6.7 EP 3 2 Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf
radiologi yang kompeten dan berwenang. (D,W)
AP 6.7 EP 4 9 Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika diketemukan masalah.

(D,W)
AP 6.7 EP 5 13 Ada bukti audit terhadap antara lain : film, kontras, kertas USG,
cairan developer, fixer. (D,W)
AP 6.7 EP 6 8 Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi. (D,W)
AP 6.8 EP 1 4 Ada bukti ijin atau sertifikat RIR rujukan (D)

AP 6.8 EP 2 6 Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR rujukan.
(D,W)
AP 6.8 EP 3 7 Ada Staf yang bertanggung jawab mereview dan menindaklanjuti

atas hasil kontrol mutu dari pelayanan RIR rujukan, dan
mereview hasil kontrol mutu (D,W)
AP 6.8 EP 4 9 Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan RIR rujukan

diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi kontrak klinis
tahunan (D)
Instrumen
(R)
Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen awal medis dan
keperawatan sesuai a) sampai dengan l) di maksud dan tujuan,
sesuai MIRM 13.1, termasuk:
1) Integrasi asesmen awal adalah review dan verifikasi oleh DPJP,
dengan paraf / tandatangan DPJP pada asesmen awal keperawatan
2) harus selesai dalam waktu 24 jam
3) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut /non
kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan
4) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen
awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan
(D)
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah
dan jenis asesmen awal disiplin medis dengan metode IAR
(W)
• DPJP
• Unit rekam medis
(D)
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah
dan jenis asesmen awal disiplin keperawatan, dengan metode IAR
(W)
• DPJP
• Unit rekam medis
(D)
Bukti dalam RM keterlibatan keluarga dalam melengkapi asesmen
awal (alloanamnesa), termasuk memberikan keputusan dalam
rencana asuhan
(W)
Pasien /keluarga
(D)
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat
inap meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik,
dengan menggunakan pola IAR
(W)
DPJP
(D)
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal medis dan
keperawatan pasien rawat inap meliputi faktor bio-psikososio-
kultural-spiritual, dengan menggunakan pola IAR
(W)
PPJA
(D)
Bukti dalam RM asesmen awal medis dan keperawatan pasien
ranap menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien,
dengan menggunakan pola IAR
(W)
• DPJP
• PPJA
(D)
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
awal medis dan keperawatan rawat inap selesai dalam waktu 24
jam atau lebih cepat dengan bukti pencatatan tanggal dan jam
(W)
• DPJP
• PPJA
• Staf rekam medis
(D)
Bukti dalam RM asesmen awal medis dan keperawatan pasien
rawat inap menghasilkan rencana asuhan, dengan
menggunakan pola IAR, terintegrasi sesuai dengan AP 4 EP 1 dan 2
dan PAP 2.1
(W)
• DPJP
• PPJA
• MPP
(R)
Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian
asesmen awal pasien rawat jalan
(D)
awal pasien rawat jalan meliputi riwayat
kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik
(W)
• DPJP
• PPJA
(D)
awal pasien rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural-
spiritual
(W)
PPJA
(D)
awal pasien rawat jalan menghasilkan diagnosis
awal dan masalah kesehatan pasien
(W)
• DPJP
• PPJA
(D)
awal pasien rawat jalan menghasilkan rencana asuhan
(W)
• DPJP
• PPJA
(D)
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien
rawat jalandengan penyakit akut /non kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan
(W)
• DPJP
• PPJA
(D)
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien
rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen
awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan
(W)
• DPJP
• PPJA
(R)
Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian
asesmen awal pasien gawat darurat
(D)
awal pasien gawat darurat yang mencakup
riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, setelah melewati proses
triase
(W)
• DPJP
• PPJA
(D)
awal pasien gawat darurat meliputi faktor bio- psiko-sosio-kultural-
spiritual berfokus pada kondisi pasien.
(W)
• DPJP
• PPJA
(D)
awal pasien gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien
(W)
• DPJP
• PPJA

(D)
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien gawat
darurat menghasilkan rencana asuhan dengan metode IAR
(W)
• DPJP
• PPJA
(R)
- Regulasi tentang kriteria risiko nutrisional
- Bukti rapat penetapan kriteria risiko gizi, dengan keterlibatan staf
yang kompeten (D)
(D)
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan skrining risiko gizi
(W)
• PPJA
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien dengan risiko gizil
dilanjutkan dengan asesmen gizi, sesuai PAP 5
(W)
• PPJA
• Dietisien
• Pasien/keluarga
(R)
• Regulasi tentang kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan
risiko
jatuh
• Bukti rapat penetapan kriteria kebutuhan fungsional dan risiko
jatuh, dengan keterlibatan staf yang kompeten (D)
(D)
Bukti dalam RM tentang skrining kebutuhan
fungsional dan risiko jatuh
(W)
• PPJA
• Pasien/Keluarga
(D)
Bukti dalam RM hasil skrining kebutuhan
fungsional dan risiko jatuh memperoleh asuhan
yang sesuai ketentuan RS
(W)
• PPJA
• Pasien/Keluarga
(R)
Regulasi tentang skrining nyeri/asesmen cepat (rapid
assessment), termasuk asesmen lanjutan yang mendalam (PQRST)
terhadap nyeri sesuai dengan AP 1.5 EP 2, termasuk lokasi
pencatatannya.
(D)
1) Bukti dalam RM tentang skrining
2) Bukti dalam RM tentang asesmen nyeri
(W)
• PPJA
• Pasien/Keluarga
(D)
Bukti dalam RM tentang asesmen ulang rasa nyeri dan tindak
lanjutnya
(W)
• PPJA
• Pasien/Keluarga
(R)
Regulasi tentang asesmen tambahan sesuai populasi, termasuk
juga jenis-jenis asesmen awal.
(D)
Bukti dalam RM tentang asesmen tambahan untuk populasi
tertentu
(W)
• DPJP
• PPJA
(R)
Regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA dan profesional
pemberi asuhan ( PPA ) lainnya untuk evaluasi respons pasien
asuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut.
(D)
ulang medis dilaksanakan minimal satu kali
sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien
akut
(W)
• DPJP
• Pasien/keluarga
(D)
ulang oleh perawat minimal satu kali per sif atau
sesuai dengan perubahan kondisi pasien
(W)
• PPJA
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang dilakukan oleh PPA
lainnya
(W)
• PPA lainnya
• Pasien/keluarga
(R)
Regulasi tentang pengaturan urutan penyimpanan lembar RM
sesuai MIRM 13
(D)
Bukti dalam RM tentang asesmen ulang di
dokumentasikan di CPPT
(R)
Regulasi tentang PPA yang kompeten dan berwenang melakukan
asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat sesuai
EP 3 dalam bentuk SPK dan RKK
(D)
Bukti dalam RM tentang asesmen dilakukan oleh
PPA yang kompeten dan berwenang
(W)
• PPA
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti dalam RM tentang asesmen gawat darurat
dilaksanakan oleh PPA yang kompeten dan
berwenang
(W)
• PPA
• Pasien/keluarga
(D)
• Bukti dalam RM tentang hasil asesmen awal dan asesmen ulang
oleh PPA secara terintegrasi, pengintegrasian tersebut dilakukan
oleh DPJP.
• Pada asesmen awal, bukti integrasi oleh DPJP berupa paraf DPJP
pada asesmen awal keperawatan.
• Pada asesmen ulang, bukti integrasi oleh DPJP berupa paraf DPJP
pada CPPT per 24 jam pada kolom 5 /
verifikasi.
(W)
o DPJR dalam fungsi ketua tim asuhanf "clinical leader"
o PPA lainnya
o MPP
(D)
Bukti dalam RM tentang hasil asesmen dianalisis untuk menyusun
rencana asuhan
(W)
• PPA
• MPP
(D)
Bukti dalam RM tentang hasil asesmen dan rencana asuhan PPA
lainnya diintegrasikan oleh DPJP
•DPJP dalam fungsi ketua tim asuhan "clinical leader"

•PPA lainnya
•MPP
(R)
1) Pedoman pengorganisasian unit laboratorium sesuai dengan
TKRS 9 EP 1
2) Pedoman pelayanan unit laboratorium secara terintegrasi,
termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai dengan TKRS 10 EP 1
3) Pelayanan laboratorium tersedia 24 jam
(O)
Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil pemeriksaan
(W)
• Staf klinis
• Staf laboratorium
(W)
Daftar dokter spesialis yang tersedia di unit pelayanan dan bila ada
dalam bidang disgnostik khusus
(D)
1) Bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak ketiga)
2) Bukti kerjasama berdasarkan sertifikat mutu
(W)
• Direktur
• Kepala laboratorium
(D)
Bukti form rujukan melalui laboratorium RS (Kebijakan 1 pintu)
(W)
• Staf klinis
(R)
Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) tenaga
profesional yang kompeten dan berwenang untuk memimpin
pelayanan laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang
(D)
1. Bukti pelaksanaan UTW tentang penyusunan regulasi (UMAN)
2. Bukti tentang pelaksanaan evaluasi regulasi berkala
(W)
(D)
Bukti pelaksanaan uraian tugas dan wewenang (UTW) pengawasan
pelaksanaan administratif
(W)
(D)
Bukti pelaksanaan uraian tugas dan wewenang (UTW) tentang
pelaksanaan program kendali mutu sesuai dengan TKRS 11 dan
PMKP 6
(W)
(D)
Bukti pelaksanaan uraian tugas dan wewenang (UTW) tentang
pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan
laboratorium
(W)
(D)
Bukti pelaksanaan review dan tindak lanjut hasil pemeriksaan
laboratorium rujukan
(W)
(D)
Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai dengan KKS 2 dan
KKS 2.1
(W)
• Kepala SDM
• Kepala unit laboratorium
(D)
Bukti kredensial dari staf medis laboratorium yang membuat
interpretasi sesuai dengan KKS 10
(W)
• Komite medis
• Sub komite kredensial
• Staf medis terkait
(D)
Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes termasuk staf klinis untuk
melakukan Point of Care Testing (POCT)
(W)
•Kepala/ Staf unit laboratorium
• Staf klinis
(D)
- Staf yang ditunjuk melakukan supervisi pelayanan laboratorium
- Bukti supervisi pelayanan laboratorium:
1. bukti form ceklis
2. bukti pelaksanaan supervisi
(W)
Kepala laboratorium

(R)
Program tentang manajemen risiko di laboratorium sesuai dengan
MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1 EP 2
(D)
Bukti pelaksanaan program manajemen risiko merupakan bagian
dari manajemen risiko RS dan program PPI
(W)
• PPI
(D)
Bukti surat kepada pimpinan tentang laporan kejadian dan bila
tidak ada kejadian dalam waktu paling sedikit satu tahun sekali.
(W)
• Komite/tim PMKP
(D)
Bukti pelaksanaan:
1) Orientasi
2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing)
bagi staf laboratorium lama dan baru sesuai dengan KKS 7 dan KKS
8
(W)
1. Kepala unit laboratorium
2. Staf unit laboratorium
(D)
Bukti pelaksanaan:
1) manajemen risiko fasilitas sesuai dengan MFK 5 EP 3
2) risiko infeksi sesuai dengan PPI 7.1
(W)
(D)
Bukti tentang pelaporan dan penanganan staf yang terpapar di unit
laboratorium sesuai dengan PPI 5
(W)
(D)
Bukti
• Stafunit laboratorium menjalankan ketentuan sesuai dengan
laboratorium
butir a) s/d g) dalam maksud dan tujuan sesuai dengan MFK 5 EP 3
(W)
(D)
Bukti pelaksanaan:
1) dilakukan tindakan koreksi, dicatat dan dievaluasi apabila terjadi
kecelakaan kerja
2) bukti laporan tentang masalah dan terjadi kecelakaan
(W)
• K3RS
(R)
1) Regulasi tentang penetapan hasil laboratorium yang kritis.
2) Prosedur pelaporan dan tindak lanjutnya, yang disusun secara
kolaboratif
3) Bukti proses penyusunanm secara kolaboratif antara lain rapat
berbagai unsur (UMAN)
(D)
Bukti dalam RM tentang hasil laboratorium yang kritis
(W)
• DPJP
• PPJA
• Staf klinis
(D)
Bukti tentang penyusunan regulasi dan tindak lanjut dari pelaporan
hasil laboratorium yang kritis secara kolaboratif.
(W)
• DPJP
• PPJA
• Staf Unit laboratorium
(D)
Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap seluruh
proses
(W)
• DPJP
• PPJA
• Staf klinis
(R)
Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan
laboratorium, termasuk waktu penyelesaian pemeriksaan cito
sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP
2
(D)
Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan
laboratorium (reguler)
(W)
• Penanggung jawab data
(D)
cito sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
(W)
• Staf Unit laboratorium
(R)
Program tentang pengelolaan peralatan laboratorium( lihat MFK
8 ), termasuk alat yang tersedia melalui kontrak
(D)
Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang terlatih, dengan bukti
sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian
(W)
1.Operator alat
2. Kepala unit laboratorium
(D)
Bukti inspeksi:
oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam
file kepegawaian
(W)
• Operator alat
• Staf terkait
• IPSRS
(D)
Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh staf yang terlatih,
dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian
(W)
• Operator alat
• Staf terkait
• IPSRS
(D)
Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf yang terlatih, dengan
bukti sertifikat pelatihan / kredensial di dalam file kepegawaian
dan/atau pihak ketiga yang sudah ditentukan.
(W)
• Operator alat
• Staf terkait
• IPSRS
(D)
Bukti daftar inventaris peralatan laboratorium
(D)
Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan
fungsi alat
(W)
• Operator alat
• Staf terkait
• IPSRS
(D)
Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan kembali (recall).
(W)
• Operator alat
• Staf terkait
• IPSRS
(D)
Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut terhadap
kegiatan a) s/d g) dalam Maksud dan Tujuan
(W)
• Operator alat
• Staf terkait
• IPSRS
(R)
1) Regulasi tentang pengelolaan logistik
laboratorium, reagensia essensial
2) Regulasi tentang pengelolaan logistik
laboratorium, reagensia essensial termasuk bila terjadi kekosongan
(D)
1) Bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi
label
2) Bukti pelaksanaan distribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya
(O)
Lihat tempat penyimpanan reagensia
(W)
• Staf farmasi
(D)
Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen:
2) Bukti pelaksanaan audit minimal aspek penyimpanan, pelabelan,
tanggal kadaluarsa dan kondisi fisik.
(W)
• Staf farmasi
(R)
Regulasi tentang spesimen meliputi:
1) Pengambilan
2) Pengumpulan
3) Identifikasi
4) Pengerjaan
5) Pengiriman
6) Pembuangan
(D)
Bukti permintaan pemeriksaan oleh PPA yang kompeten dan
berwenang
(W)
• PPA
• Staf unit laboratorium
(D)
Bukti ceklis pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan
identifikasi spesimen sesuai regulasi
(W)
Staf laboratorium
(D)
Bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, penyimpanan,
pengawetan spesimen
(W)
Staf laboratorium
(D)
Bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen
(tracking)
(W)
Staf laboratorium
(D)
Bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan / cairan
(W)
Staf laboratorium
(D)
Bukti pelaksanaan rujukan
(R)
Regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal
(D)
Bukti permintaan pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan
permintaan tertulis disertai dengan ringkasan klinis
(W)
• DPJP
(D)
Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang
nilai normal
(R)
Program mutu laboratorium klinik,termasuk AP
5.9.1 sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
(D)
Bukti pelaksanaan validasi metoda tes
(W)
(D)
Bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil
pemeriksaan
(W)
(D)
Bukti pelaksanaan tes reagen
(W)
(D)
Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat
(W)
(D)
Bukti pelaksanaan PME
(D)
Bukti tindak lanjut dari hasil PME
(D)
Bukti izin dan sertifikasi laboratorium rujukan
(W)
(D)
Bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan.
(W)
(D)
Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab mereview dan
menindaklanjuti hasil pemeriksaan dari laboratorium rujukan
(W)
• Staf laboratorium terkait
(D)
Bukti laporan tahunan PME laboratorium rujukan
(W)
• Staf laboratorium terkait
(R)
Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah, meliputi a) s/d
h) pada maksud dan tujuan sesuai dengan peraturan perUUan,
termasuk bank darah RS
(D)
1) Bukti tentang penjelasan tentang tujuan, manfaat, risiko dan
komplikasi pemberian transfusi darah dan produk darah
2) Bukti persetujuan pemberian darah dan produk darah sesuai
dengan PAB 7.1
(W) • PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
(D)
1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pemberian transfusi
darah dan produk darah
2) Bukti pelaksanaan laporan bila terjadi reaksi transfusi sesuai
dengan PMKP 9.2 EP 2
(W)
• Staf klinis
• Tim KPRS
•Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS
(Bank Darah
(R)
Regulasi tentang penetapan penanggung jawab pelayanan darah
dan transfusi yang kompeten dan berwenang
(D)
Bukti supervisi :
• Bukti form check list (ceklis)
• Bukti pelaksanaan supervisi
(W)
Penanggung jawab pelayanan darah
(R)
Regulasi tentang program kendali mutu sesuai
dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
(D)
Bukti pelaksanaan program kendali mutu
(W)
1. Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS
(Bank Darah
2. Komite/tim PMKP
(R)
1) Pedoman pengorganisasian Radiodiagnostik, Imajing dan
Radiologi Intervensional (RIR ) sesuai dengan TKRS 9 EP 1
2) Pedoman pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi
Intervensional (RIR) secara terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5,
sesuai dengan TKRS 10 EP 1
(O)
Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil pemeriksaan
(W)
• Staf klinis
• Staf RIR
(D)
Daftar dokter spesialis yang tersedia di unit pelayanan dan bila ada
dalam bidang diagnostik khusus
(W)
Staf RIR tentang daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus
(D)
1) Bukti pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama,
berdasarkan sertifikat mutu
2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6 Sesuai dengan AP 6.8
EP 1
(W)
• Direktur
• Kepala RIR
(D)
Bukti form rujukan melalui RIR RS (kebijakan 1 pintu)
(W)
• Staf RIR
• Staf klinis
(R)
Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) tenaga
profesional yang kompeten dan berwenang untuk memimpin
pelayanan RIR disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang
(D)
Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi
(W) • Kepala RIR

• Staf RIR
(D)
Bukti pelaksanaan UTW tentang pelaksanaan pelayanan RIR sesuai
regulasi
(W)
• Kepala RIR
• Staf RIR
(D)
Bukti pelaksanaan UTW tentang pengawasan pelaksanaan
administrasi
(W)
• Kepala RIR
• Staf RIR
(D)
Bukti pelaksanaan UTW pelaksanaan monitoring dan
evaluasi semua jenis pelayanan RIR
(W)
• Kepala RIR
• Staf RIR
(D)
Bukti pelaksanaan review dan tindak lanjut hasil pemeriksaan
pelayanan RIR rujukan
(W)
• Kepala RIR
• Staf RIR
(D)
Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai dengan KKS 2 dan
KKS 2.1
(W)
• Kepala SDM
• Kepala RIR
(D)
Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes termasuk staf klinis untuk
melakukan Point of Care Testing (POCT). Juga tentang penyuntikan
IV kontras oleh yang kompeten
(W)
• Komite medis
• Sub komite kredensial
• Staf medis terkait
(D)
Bukti kredensial dari staf medis RIR yang membuat interpretasi
sesuai dengan KKS 10
(W)
• Staf RIR
• Staf klinis
(D)
Bukti supervisi pelayanan (RIR I):
1) bukti form ceklis
2) bukti pelaksanaan supervisi
(W)
Kepala RIR
(R)
Program tentang manajemen risiko di RIR sesuai dengan MFK 2,
MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1
(D)
Bukti pelaksanaan program manajemen risiko merupakan bagian
dari manajemen risiko RS dan program PPI
(W)
• PPI
(D)Bukti laporan dan bila ada kejadian

(W)• Komite/tim PMKP
• Kepala RIR
• Staf RIR
(D)
Bukti pelaksanaan:
1) Orientasi
2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing)
bagi staf RIR sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8
(W)
Staf RIR
(R)
Regulasi tentang :
1) Proses identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap RIR
sesuai EP 2
2) Penjelasan dari Radiolog sebelum dilakukan RIR
3) Persetujuan dari pasien atau keluarga sebelum dilakukan
pemeriksaan RIR, sehubungan dengan EP 2, juga terkait pemberian
kontras dan tindakan invasif radiologi lainnya
4) Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP 4
(D)
Bukti identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan
(RIR ), termasuk antara lain pelayanan di Cathlab
(W)
Staf RIR dapat menjelaskan berapa dosis maximum radiasi.
(D)
Bukti pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan
imaging
(W)
Staf RIR dapat menjelaskan pelaksanaan edukasi tentang dosis
untuk pemeriksaan imaging
(D)u
Bukti identifikasi risiko radiasi : antara lain penggunaan TLD.
(O)
Memperhatikan bagaimana mereka menggunakan alat untuk
mengurangi risiko radiasi a.l. APD (Alat Pelindung Diri)
(W)
Staf RIR dapat menjelaskan bagaimana mereka menggunakan alat
untuk mengurangi risiko radiasi
(R)
Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR,
termasuk waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3
dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2
(D)
Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan RIR
sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
(W)
• Staf RIR
(D)
cito sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
(W)
• Staf RIR
(R)
Program tentang pengelolaan peralatan Radiodiagnostik, Imajing
Dan Radiologi Intervensional ( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang
tersedia melalui kontrak
(D)
Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang terlatih, dengan bukti
sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian
(W)
Operator alat
(D)
Bukti inspeksi:
oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam
file kepegawaian
(W)
• Operator alat
• Staf terkait
• IPSRS
(D)
Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh staf yang terlatih,
(W)
• Operator alat
• Staf terkait
• IPSRS
(D)
Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf yang terlatih, dengan
bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian
(W)
• Operator alat
• Staf terkait
• IPSRS
(D)
Bukti daftar inventaris peralatan Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional
(W)
• Operator alat
• Staf terkait
• IPSRS
(D)
Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan
fungsi alat
(W)
• Operator alat
• Staf terkait
• IPSRS
(D)
Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan kembali (recall).
(W)
• Operator alat
• Staf terkait
• IPSRS
(D)
Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut terhadap
kegiatan a) s/d h ) dalam Maksud dan Tujuan
(W)
• Operator alat
• Staf terkait
• IPSRS
(R)
Regulasi tentang pengelolaan logistik antara lain film x-ray dan
bahan lain yang diperlukan
(R)
Regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan
bahan lainnya termasuk bila terjadi kekosongan
(D)
1) Bukti pelaksanaan semua film x-ray disimpan dan diberi label
2) Bukti pelaksanaan distribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya
(O)
Lihat tempat penyimpanan film x-ray
(W)
• Staf Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional
• Staf farmasi
(D)
Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua perbekalan terkait
pemeriksaan:
2) Bukti pelaksanaan audit, audit minimal aspek penyimpanan,
pelabelan, tanggal kadaluarsa dan kondisi fisik
(W)
• Staf RIR
• Staf farmasi
(R)
Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
(D)
Bukti pelaksanaan validasi metoda tes
(W)
• Kepala RIR
• Staf RIR
(D)
Bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing
(W)
• Kepala RIR
• Staf RIR
(D)
Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat
(W)
• Kepala RIR
• Staf RIR
(D)
Bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
(W)
• Kepala RIR
• Staf RIR
(D)
Bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
(W)
• Kepala RIR
• Staf RIR
(D)
Bukti izin dan sertifikasi RIR rujukan sesuai
dengan AP 6. EP4
• Kepala RIR rujukan

• Staf RIR
(D)
Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR
rujukan
(W)
• Kepala RIR
• Staf RIR
(D)
Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab
mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan
dari RIR rujukan
(W)
• Kepala RIR
• Staf RIR terkait
(D)
Bukti laporan tahunan hasil kontrol mutu
Audit 1
0.00%
Regulasi SHG dan Dokumen yang disiapkan Nilai
1. SHG-511 Kebijakan Asesmen Pasien poin 10 - 22
2. SHG-980 Panduan asesmen
1. SHG-FORM-1 Asesmen pasien rawat inap

2. SHG-Form-52 Pengkajian awal pediatrik rawat jalan
4. SHG-Form-281 Asesmen awal bayi baru lahir
5. SHG-Form-7 Catatan medis gawat darurat

5.SHG-Form-7 Catatan medis gawat darurat
6. SHG-Form-51 Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Jalan
7. SHG-Form-52 Pengkajian Awal Pediatrik
8. SHG-Form-53 Pengkajian kebidanan dan kandungan

Bagian alloanamnesa
1. SHG-FORM-1 Asesmen pasien rawat inap ( point diagnosa kerja )
2. SHG-FORM-1 Asesmen pasien rawat inap (point bio-psikososio-

kultural-spiritual)

2. Hasil audit review rekam medis
Pastikan jam awal pengkajian dan jam penyelesaian harus diisi

lengkap

2. SHG-FORM-61 Plan of care
3. NCP
1. SHG-511 Kebijakan asesmen

2. SHG-980 Panduan asesmen (bagian dokumentasi)
2. SHG-Form-52 Pengkajian Awal Pediatrik
3. SHG-Form-53 Pengkajian kebidanan dan kandungan

2. SHG-Form-19 Catatan Perkembangan Terintegrasi dalam bentuk
SOAP

SOAP

SOAP
Ref : SHG-511 Kebijakan Asesmen Pasien poin 14

SOAP
Ref : SHG-511 Kebijakan Asesmen Pasien poin 14
1. SHG-511 Kebijakan asesmen
2. SHG-980 Panduan asesmen (bagian dokumentasi)




1. SHG-984 Panduan Terapi dan Asuhan Gizi

2. SHG-360 Kebijakan Pelayanan Gizi
Bukti meeting (UMAN) tentang penyusunan regulasi
1. SHG-FORM-1 Asesmen pasien rawat inap (Point nutrisi)

2. SHG-Form-25 Skrining risiko gizi
3. SHG-Form-26 Skrining Gizi Anak
1. SHG-Form-28 Asuhan Gizi
SHG-822 IPSG 6 Mengurangi Risiko Cidera Pasien Akibat Jatuh

SHG-925 Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien

1. SHG-FORM-4 Catatan Observasi

2. SHG-FORM-1002-22 NCP Risiko Jatuh SDKI
1. SHG-904 Manajemen Nyeri(SPO-SHG-AMA-003)

2.SHG-829 Penanganan Nyeri (SPO-SHG-NUR-00-014) (SPO-NUR-
00-014)
3. SHG-PED37 Pedoman Manajemen Nyeri
1. SHG-Form-60 Pengkajian nyeri komprehensif

3. SHG-Form-19 Catatan Perkambangan Terintegrasi
1. SHG-511 Kebijakan Asesmen Pasien

5. SHG-Form-221 Pengkajian pasien menjelang ajal
1. SHG-FORM-19 Catatan terintegras

Bukti rekam medis terkait dengan asesmen ulang pelayanan medis
(SOAP dokter) minimal satu kali sehari termasuk sabtu dan minggu
1. SHG-FORM-19 Catatan terintegrasi

Bukti rekam medis terkait dengan asesmen ulang keperawatan
(SOAP perawat) setiap shift
Bukti rekam medis terkait dengan asesmen ulang PPA lainnya
(berikan contoh asesmen ulang oleh ahli gizi)
1. SHG-569 Kebijakan pengelolaan rekam medis

2. SHG-PED59 Pedoman Pelayanan Rekam Medis
3. Daftar susunan MR pasien rawat inap (asembling)
4. Bukti dari penyusunan berkas rekam medsi
1. SHG-FORM-19 Catatan perkembangan terintegrasi (dalam

bentuk SOAP)

2. Bukti SPK dan RKK dari masing - masing PPA

6. SHG-Form-69 Pengkajian Awal Rehabilitasi Medik
8. SHG-Form-26 Skrinign Gizi anak
9. SHG-Form-51 Pengkajian Keperawatan Rawat Jalan (general)

2. Siapkan SPK dan RKK petugas ED
1. SHG-FORM-19 Catatan perkembangan terintegrasi bagian
verifikasi oleh DPJP

6. SHG-Form-69 Pengkajian Awal Rehabilitasi Medik
8. SHG-Form-26 Skrinign Gizi anak
9. SHG-Form-51 Pengkajian Keperawatan Rawat Jalan (general)
11. SHG-Form-61 Plan Of care

2. SHG-Form-61 Plan of care
1. SHG-1172 Kebijakan Pelayanan Laboratorium

2. SHG-PED29 Pedoman Pengorganisasian Laboratorium
3. SHG-PED52 Pedoman Pelayanan Laboratorium
1. Tersedia Surat Keputusan Direksi Laboratorium buka 24 jam

2. Signed Lab buka 24 jam
3. Daftar Jaga karyawan 3 shift
4. Form FPPL dan hasil Lab
1. Daftar jaga/ daftar dinas dokter laboratorium

2. Daftar konsulen lab
1. Daftar list lab yang bekerjasama/ rujukan dengan RS
2. MOU sesuai dengan list kerjasama / rujukan
3. Bukti sertifikat mutu dari lab kerjasama / rujukan
4. Bukti hasil evaluasi tahunan dari lab yang bekerjasama / rujukan
1. Form permintaan lab

2. Log book / bukti dokumentasi pencatatan rujukan
1. SHG-1172 Kebijakan Pelayanan Laboratorium

3. SHG-UT-72 UT laboratorium Dept Head + SK Dept Head
1. Bukti meeting (UAN) terkait dengan pelaksanaan penyusunan

dan evaluasi regulasi
1. Bukti laporan pelaksanaan adminstratif lab (dalam bentuk grafik

dan narasi)
- Laporan jumlah pemeriksaan selama 1 bulan
- Laporan jumlah rujukan
- dll
2. Bukti check list supervisi
1. Program kerja lab (bagian Sasaran yang memuat Indikator Mutu)

2. Laporan Program Kerja
Note :
Laporan program : Hasil pencatatan dari kegiatan pokok, kurun
waktu(kapan) laporan harus diserahkan serta kepada siapa saja
laporan tersebut harus ditujukan
Evaluasi kegiatan : Evaluasi pelaksanaan program secara
menyeluruh
1. Program kerja lab, program kerja di buat setiap tahun dan di TTD
oleh HosDir
2. SHG-1014 Program Manajemen Risiko dan PPI di laboratorium
3. SHG-1015 Program Pemantapan Mutu Laboratorium
4. Laporan evaluasi dari semua program kerja yang dibuat oleh lab
Note :

menyeluruh
1. Bukti hasil evaluasi tahunan dari lab yang bekerjasama / rujukan
1. Dokumen kredntial petugas lab

2. SPK dan RKK dari petugas lab yang telah dilakukan kredential
1. Dokumen kredntial petugas lab

2. SPK dan RKK dari petugas lab yang telah dilakukan kredential
3. Dokumen kredential perawat
4. SPK dan RKK dari perawat yang dapat melakukan POCT di
ruangan
1. Bukti formulir checklis supervisi
1. SHG-1014 Program Manajemen Risiko dan PPI di Laboratorium

2. SHG-587 Penggunaan Spill KIT
3. SHG-588 Penanganan bahan infeksius
4. SHG-589 Emergency shower dan eye washer
5. SHG-590 Penanganan tumpahan bahan berbahaya
6. SHG-609 Keselamatan kerja di laboratorium
7. SHG-610 Penanganan limbah di laboratorium
8. SHG-611 Pencegahan dan pengendalian infeksi tbc di lab
1. Bukti laporan dari SHG-1014 Program Manajemen Risiko dan PPI

di Laboratorium
1. Bukti laporan ke HosDir tentang insiden report staf/ petugas

laboratorium, kerjasama dengan QR untuk penarikan data insiden
dari Q-Pulse khusus untuk lab
2. Laporan insiden yang disampaikan ke HosDIr harus dilengkapai
dengan investigasi dan hasil tindak lanjut (insiden close)
1. SHG-Form-0904-11 Form Orientasi Karyawan baru

2. SHG-Form-0908-22 Formulir orientasi karyawan baru di
departemen
3. Sesuaikan form di atas berdasarkan penempatan department
4. Contoh beberapa materi pelatihan untuk orientasi POU dan POK
Bukti kegiatan manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi
1. Log book pembuangan limbah
2. MSDS
3. List spill kit
1. Bukti laporan insiden report staf/ petugas laboratorium (khusus

untuk insiden petugas lab yang terpapar, kerjasama dengan QR
untuk penarikan data insiden dari Q-Pulse
2. Laporan insiden khusus untuk insiden petugas lab yang
terpapar yang disampaikan harus dilengkapai dengan investigasi
1.
danBukti
hasillaporan dari SHG-1014
tindak lanjut Program Manajemen Risiko dan PPI
(insiden close)
di Laboratorium
2. Hasil laporan program kerja
3. List APD
4. Foto lemari B3 dan MSDS
5. Bukti pelatihan di laboratorium
1. Bukti laporan insiden report staf/ petugas laboratorium (khusus

untuk kecelakaan kerja petugas lab, kerjasama dengan QR untuk
penarikan data insiden dari Q-Pulse
2. Laporan insiden yang disampaikan harus dilengkapai dengan
investigasi dan hasil tindak lanjut (insiden close)
3. Bukti laporan insiden ke K3
1. SHG-818 IPSG2: Meningkatkan komunikasi efektif, bagian nilai
kritis
2. SHG-981 Panduan pelaporan nilai kritis
3. List nilai kritis laboratorium yang telah di ttd oleh DepHead dan
Hosdir
4. Bukti meeting (UMAN) penyusunan dari nilai kritis. Karena nilai
kritis sudah ditetapkan dari HO maka meeting dapat berupa
membahasan / review nilai kritis yang telah ditetapkan
1. Bukti hasil lab kritis dengan cap critical result

2. Bukti print screen dari LIS untuk pencatatan nilai kritis
3. SHG-Form-19 Catatan perkembangan terintegrasi
1. Bukti meeting (UMAN) penyusunan dari nilai kritis. Karena nilai

kritis sudah ditetapkan dari HO maka meeting dapat berupa
membahasan / review nilai kritis yang telah ditetapkan
2. Bukti meeting (UMAN) penyusunan regulasi dan tindak lanjut
dari pelaporan hasil lab secara kolaboratif
1. Indikator mutu pelaporan nilai kritis

2. Hasil PDSA dari pelaporan indikator nilai kritis
1. List kerangka waktu hasil penyelesaian dari masing - masing

pemeriksaan termasuk hasil pemeriksaan cito yang telah di TTD
oleh DepHead Lab dan HosDir
2. SHG-PED52 Pedoman Pelayanan Lab
1. Bukti pencatatan dan evaluasi waktu

penyelesaian pemeriksaan laboratorium
2. TAT report dari masing - masing pemeriksaan
1. TAT report pemeriksaan cito
1. SHG-1198 Program Pengelolaan Peralatan Laboratorium
1. Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang

terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di
dalam file kepegawaian
2. Bukti dokumentasi pelaksanaan uji fungsi
Bukti inspeksi:
oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
pelatihan di dalam file kepegawaian
1. Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh staf yang terlatih,

1. Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf yang terlatih,
1. Daftar inventaris peralatan laboratorium
1. Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan

terhadap kegagalan fungsi alat
1. Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan

kembali (recall)/ berita acara
1. Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut terhadap

kegiatan :
a) Uji fungsi
b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala
d) Kaliberasi berkala
e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium
f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g) Proses penarikan (recall)
h) Pendokumentasian
1. SHG-PD52 Pedoman Pelayanan Lab

2. SHG-1198 Program Pengelolaan Peralatan Lab
1. Bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi
label
2. Bukti pelaksanaan distribusi sesuai pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya
1. Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen:

a. Bukti form ceklis
b. Bukti pelaksanaan audit
1. SHG-577 Penanganan Spesimen Laboratorium ( SPO-SHG-LAB-

002)
2. SHG-PD52 Pedoman Pelayanan Lab
1. Formulir permintaan lab yang diisi lengkap dan di ttd oleh DPJP
1. Formulir permintaan lab

2. Ceklist pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen
1. Bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan,
penyimpanan, pengawetan spesimen
1. Bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan,

telusur spesimen (tracking)
1. Bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan / cairan
1. SHG-1172 Kebijakan pelayanan lab
1. SHG-568 Kebijakan pelayanan lab
1. Formulir permintaan lab yang diisi lengkap dan di ttd oleh DPJP
1. Setiap hasil pemeriksaan terdapat nilai rentang
1. Program kerja Lab

2. SHG-1015 Program pemantapan mutu lab
1. Bukti pelaksanaan validasi metoda tes

• Bukti pelaksanaan validasi Lab dengan mengirimkan beberapa
test dibandingkan dengan lab lain yang dapat dijadikan rujjukan
• program Internal QC (laporan bulanan dan tahunan)
• Sertifikat PME
• Bukti Pendaftaran ke PME, hasil pengukuran dan laporan dari
panitia
1. Bukti pelaksanaan program Internal QC (laporan bulanan dan
tahunan)
1. Bukti pelaksanaan tes reagen

a. Bukti evaluasi reagent (penyimpanan (suhu refrigerator),
kelembaban, expire date
b. Penyimpanan dan pengaturan reagent yang digunakan dan stok
1. Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat
1. Bukti Pelaksanaan Pemantapan Mutu Eksternal (PME)

Laboratorium (DepKes atau PDSPatklin), EQAS
2. Jadwal, bukti pendaftaran (copy kwitansi) , hasil pengukuran dan
pelaporan, hasil evaluasi panitia PME, sertifikat PME
1. Bukti tindak lanjut PME , bukti pencapaian dan tindak lanjut

dimasukkan dalam laporan tahunan Lab
1. Bukti izin dan sertifikasi laboratorium rujukan
2. Sertifikat Akreditasi Lab Rujukan (KALK / KARS yang masih
berlaku)
3. Lampirkan Copy Sertifikat Mutu Lab rujukan spt Sertifikat KAN,
ISO dari Lab rujukan masing-masing
4. Mou dengan laboratorium luar / lain RS (misalnya : Prodia, ABC,
PMI, Antar siloam, dll)
4. Tabel pemeriksaan rujukan dan janji waktu serta jenis specimen
yang digunakan (sdh dikirimkan terpisah)
5. Hasil QC dari Lab rujukan dan merupakan salah satu bahan untuk
perbaikan kontrak kerja sama.
1. Bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan.

2. Sertifikat PME Lab rujukan
3. Laporan tentang pelaksanaan kontrol Mutu Lab rujukan
1. Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab mereview dan
menindaklanjuti hasil pemeriksaan dari laboratorium rujukan
2. SK penunjukkan petugas Mutu termasuk untuk pelayanan Lab
luar beserta uraian tugasnya
1. Bukti laporan tahunan PME laboratorium rujukan

2. Laporan pelaksanaan PME Lab Rujukan dan evaluasi
3. Evaluasi Lab rujukan dan Rekomendasi nya disahkan oleh
direktur RS
1. SHG-1172 Kebijakan Pelayanan Lab

2. SHG-612 Pelayanan Permintaan Darah Rutin dan darurat
3. SHG-613 Penyerahan darah
4. SHG-614 Pengembalian darah tidak terpakai
5. SHG-615 Donor Keluarga
6. SHG-563 Pemberian Transfusi Darah dan Produk Darah
1. SHG-Form-264 Persetujuan pemberian produk darah (SHAMA

1404.39/0)

2. SHG-Form-33 Catatan Observasi
1. SK dan UT Head Unit Laboratorium

2. SHG-PED29 Pedoman Pengorganisasian Lab
1. Buak chek list supervisi :
a) Permintaan darah
b) Penyimpanan darah
c) Tes kecocokan
d) Distribusi darah
2. Form PMI yang terisi lengkap

3. Bukti pengukuran suhu refrigerator & Freezer
4. Laporan hasil cross match
5. Dokumentasi Supply chain & Cold chain (mulai dari PMI
dropping, ke BDRS, ke ruangan)
1. SHG-746 Pelaporan Pelayanan Bank Darah
Laporan terkait dengan :

1. Jumlah darah yang dipakai dan tidak terpakai
2. Jumlah kejadian reaksi transfusi darah
3. Jumlah darah dengan hasil screening yang positif
4. Jumlah pemeriksaan crossmatch dan golongan darah
5. Jumlah permintaan darah dan pemakaian darah
6. Respon time (penyerahan) permintaan darah
7. Jumlah darah yang expired (kadaluarsa)
1. SHG-PED34 Pedoman Pengorganisasian Radiodiagnostik

2. SHG-574 Kebijakan pelayanan radiologi
3. SHG-PED58 Pedoman Pelayanan Radiologi
1. Bukti jadwal dinas

2. Formulir permintaan pemeriksaan radiologi
1. List dokter spesialis radiologi yang bisa di hubungi

1. Bukti pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga)
untuk kerjasama, berdasarkan sertifikat mutu
2. Perjanjian kerjasama antar rs terkait dengan radiologi
3. Bukti sertifikat mutu dari dari RS rujukan

2. MOU dengan radiologi rujukan
1. SHG-PED34 Pedoman Pengorganisasian Radiodiagnostik

2. SK dan UT dari DepHead Radiologi
1. Bukti meeting (UMAN) tentang pelaksanaan penyusunan dan

evaluasi regulasi radiologi
1. SHG-1012 Program kerja dari radiologi

2. Laporan adminstratif (jumlah tindakan, nilai kritis, alat yang
rusak, dll)
1. SHG-1012 Program kerja dari radiologi

2. Laporan program kerja radiologi
Note :

menyeluruh
1. Hasil laporan monitoring dan evaluasi pelayanan RIR sesuai
dengan program kerja yang telah dibuat
Note :

menyeluruh
1. Hasil evaluasi dari pemeriksaan radiologi rujukan
1. SHG-PED34 Pedoman Pengorganisasian RIR
1. Dokumen kredential dari petugas radiologi

2. Bukti SPK dan RKK dari petugas radiologi (POCT dan penyuntikan
IV kontras)
1. Dokumen kredential dari petugas radiologi

2. Bukti SPK dan RKK dari petugas radiologi
Bukti supervisi pelayanan (RIR ):

1) bukti form ceklis
2) bukti pelaksanaan supervisi
1. SHG-PED58 Pedoman Pelayanan RIR
2. SHG-574 Kebijakan Pelayanan RIR
3. SHG-720 Alat Proteksi Radiasi
4. Program Manajemen risiko di radiologi
1. Bukti dari pelaksanaan program manajemen risiko
1. Bukti laporan insiden report terkait dengan radiologi yang

dilaporkan dengan direktur (minimal 1 tahun sekali).
2. Laporan dapat bekerjasama dengan QR untuk penarikan data di
Q-Pulse
3. Laporan yang diberikan kepada direktur harus sudah dilakukan
investigasi dan sudah ditindak lanjuti
Bukti pelaksanaan:
1) Orientasi Umum (POU)
2) Orientasi Khusus (POK)
Bukti dari pelatihan :
- TOR
- Undangan
- Absensi
- Materi Pelatihan
- CV Pembicara
- Sertifikat
1. SHG-574 Kebijakan Pelayanan Radiodiagnostik, Imaging dan

Radiologi Intervensi poin 7
2. SHG-720 Proteksi Radiasi Alat (SPO-SHG-RAD-003)
3. ST-SHPED58 pedoman Pelayanan Radiologi
1. Bukti identifikasi dosis maksimun radiasi untuk

setiap pemeriksaan (RIR )
1. Bukti pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk
pemeriksaan imaging dapat berupa leaflet
2. SHG-Form-225 Catatan Perkembangan Informasi dan edukasi
1. Bukti identifiaksi risiko radiasi

2. Laporan penggunaan TLD
3. Laporan pengecheckan kebocoran dari APRON
4. Thermoluminescent dosimeter
1. Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan

RIR
1. Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan

cito
1.SHG-722 Penanganan Kerusakan Peralatan Radiodiagnostik,

Imajing dan Radiologi Intervensional
2. SHG-721 Quality Control
3. SHG-574 Kebijakan Pelayanan Radiodiagnostik, Imaging dan
Radiologi Intervensi poin 7
4. SHG-720 Alat Proteksi Radiasi
1. Bukti pelaksanaan pelatihan uji fungsi oleh staf yang

terlatih
2. Bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian
Bukti inspeksi:
oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
1. Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh

staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
1. Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf

yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di
dalam file kepegawaian
1. Daftar inventaris peralatan radiodiagnostik
1. Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan

terhadap kegagalan fungsi alat
1. Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan
kembali (recall)/ berita acara
Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut kegiatan :

a)Uji fungsi
b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala
d) Kaliberasi berkala
e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan Radiodiagnostik, Imajing
Dan Radiologi Intervensional.
f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g) Proses penarikan (recall)
h) Pendokumentasian
1. Bukti pelaksanaan semua film x-ray disimpan dan diberi label

2. Bukti pelaksanaan distribusi sesuai pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya
Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua

perbekalan terkait pemeriksaan:
1. SHG-721 Quality Control (SPO-SHG-RAD-005)
2. Program Kerja RIR yang didalamnya tercantum program mutu/
sasarn mutu
1. Bukti pelaksanaan validasi metoda tes
PMK 1250 tahun 2009 ttg Kendali Mutu Radiodiagnostik
1. Bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan

imajing
1. Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat
1. Bukti pelaksanaan audit film

2. Bukti pelaksanaan audit Kontras
3. Bukti pelaksanaan audit kertas USG
4. Bukti pelaksanaan audit cairan developer
5. Bukti pelaksanaan audit fixer
1. Bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
1. Bukti sertifikat mutu RIR Rujukan

2. MOU RIR Rujukan
1. Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR
rujukan
1. Bukti laporan tahunan hasil kontrol mutu

1. Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan radiodiagnostik

Audit 1 Audit 2
0.00%
Audit 3 Audit 4
0.00% 0.00%
Audit 4 Audit 5
0.00%
Rekomendasi
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

PAP 1 EP 1 1 RS menetapkan regulasi bagi pimpinan unit pelayanan untuk
bekerja sama memberikan proses asuhan pasien seragam dengan
memuat butir a) s/d e) dimaksud dan tujuan dan mengacu pada
peraturan perUUan yang berlaku. (R)
PAP 1 EP 2 3 Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan sesuai butir a)

sampai dengan e) dimaksud dan tujuan PAP 1. (D,W)
PAP 2 EP 1 3 Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan asuhan terintegrasi di

dan antar berbagai unit pelayanan. (R)
PAP 2 EP 2 4 Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar
berbagai unit pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W)
PAP 2 EP 3 8 Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar

berbagai unit pelayanan. (D,O,W)
PAP 2 EP 4 11 Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi lain tentang
kerjasama didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)
PAP 2.1 EP 1 1 Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya
sesudah pasien masuk rawat inap. (R)
PAP 2.1 EP 2 4 Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan dicatat oleh PPA
yang memberikan asuhan di rekam medis pasien. (D,W)
PAP 2.1 EP 3 3 Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat dengan sasaran
berdasar atas data asesmen awal dan kebutuhan pasien. (D,W)
PAP 2.1 EP 4 7 Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi
pasien, dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas
asesmen ulang. (D,W)
PAP 2.1 EP 5 13 Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi
pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi
harian oleh DPJP. (lihat AP 4) (D,W)
PAP 2.2 EP 1 3 Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara pemberian instruksi.
(R)
PAP 2.2 EP 2 0 Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang kompeten dan
berwenang (lihat KKS 3). (D,W)
PAP 2.2 EP 3 5 Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium dan diagnostik

imajing harus disertai indikasi klinis apabila meminta hasilnya
berupa interpretasi. (D,W)
PAP 2.2 EP 4 5 Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di dalam berkas

rekam medis pasien. (lihat juga AP 2.1). (D,W)
PAP 2.3 EP 1 3 Ada regulasi tentang tindakan klinis dan diagnostik serta
pencatatannya di rekam medis. (R)
PAP 2.3 EP 2 6 Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan tindakan dicatat di
rekam medis pasien. (D)
PAP 2.3 EP 3 5 Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)
PAP 2.3 EP 4 5 Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik
invasif/berisiko harus dilakukan asesmen serta pencatatannya
dalam rekam medis. (D,W)
PAP 2.4 EP 1 6 Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan dan
pengobatan (lihat juga HPK 2.1.1, EP 1). (D,W)
PAP 2.4 EP 2 9 Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan dan
pengobatan yang tidak diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W)
PAP 3 EP 1 1 Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi sesuai dengan populasi pasiennya serta penetapan
risiko tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (R)
PAP 3 EP 2 12 Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W)
PAP 3 EP 3 7 Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko

tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W)
PAP 3 EP 4 9 Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke
dalam program peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
PAP 3.1 EP 1 0 Ada regulasi pelaksanaan early warning system (EWS). (R)
PAP 3.1 EP 2 9 Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS. (D,W)
PAP 3.1 EP 3 9 Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS. (D,W,S)
PAP 3.1 EP 4 6 Tersedia pencatatan hasil early warning system (EWS). (D,W)
PAP 3.2 EP 1 0 Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan
selama 24 jam setiap hari di seluruh area rumah sakit, serta
peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup
dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi pasien (lihat
PAB 3, EP 3). (R)
PAP 3.2 EP 2 3 Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar diberikan segera
saat dikenali henti jantung- paru dan tindak lanjut diberikan kurang
dari 5 menit. (D, W,S)
PAP 3.2 EP 3 4 Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W)
PAP 3.3 EP 1 0 Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah meliputi butir a)
sampai dengan f) pada maksud dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R)
PAP 3.3 EP 2 3 Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai dengan f) pada
PAP 3.3 EP 3 3 Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang melaksanakan
pelayanan darah dan produk darah serta melakukan monitoring
dan evaluasi (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W)
PAP 3.4 EP 1 0 Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup dasar atau pasien
koma. (R)
PAP 3.4 EP 2 2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan alat bantu hidup
sesuai dengan regulasi. (D,W)
PAP 3.4 EP 3 2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma sesuai dengan regulasi.
(D,W)
PAP 3.5 EP 1 2 Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular dan immuno-
suppressed. (R)
PAP 3.5 EP 2 8 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit menular sesuai
PAP 3.5 EP 3 11 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-suppressed sesuai

PAP 3.6 EP 1 9 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R)

PAP 3.6 EP 2 10 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis sesuai dengan
regulasi. (lihat AP 1.2 EP 7)(D,W)
PAP 3.6 EP 3 10 Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien secara berkala. (D,W)
PAP 3.7 EP 1 0 Ada regulasi pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint). (R)
PAP 3.7 EP 2 5 Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan alat penghalang

(restraint) sesuai dengan regulasi. (D,W)
PAP 3.7 EP 3 7 Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara berkala. (D,W)
PAP 3.8 EP 1 0 Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, lanjut
usia, anak, dan yang dengan ketergantungan bantuan, serta
populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk
pasien dengan risiko bunuh diri. (R)
PAP 3.8 EP 2 6 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang lemah dan lanjut usia
yang tidak mandiri menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W)
PAP 3.8 EP 3 5 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan anak dengan
ketergantungan sesuai dengan regulasi. (D,W)
PAP 3.8 EP 4 12 Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap populasi pasien dengan
risiko kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W)
PAP 3.9 EP 1 14 Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat
kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko tinggi. (R)
PAP 3.9 EP 2 16 Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang mendapat

kemoterapi sesuai dengan regulasi. (D,W)
PAP 3.9 EP 3 15 Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain (misalnya terapi
hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi) sesuai dengan
regulasi. (D,W)
PAP 4 EP 1 1 Rumah sakit menetapkan regulasi yang berkaitan dengan
pelayanan gizi. (R)
PAP 4 EP 2 0 Rumah sakit menyediakan makanan sesuai dengan kebutuhan

pasien. (D,O,W)
PAP 4 EP 3 1 Ada bukti proses pemesanan makanan pasien sesuai dengan status
gizi dan kebutuhan pasien serta dicatat di rekam medis. (D,O,W)
PAP 4 EP 4 5 Makanan disiapkan dan disimpan dengan mengurangi risiko

kontaminasi dan pembusukan. (O,W)
PAP 4 EP 5 1 Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan

kebutuhan. (D,O,W)
PAP 4 EP 6 7 Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, mereka diberi
edukasi tentang pembatasan diet pasien dan risiko kontaminasi
serta pembusukan sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S)
PAP 4 EP 7 9 Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain disimpan secara
benar untuk mencegah kontaminasi. (D,O,W)
PAP 5 EP 1 0 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi gizi terintegrasi. (R)
PAP 5 EP 2 7 Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasienrisiko gizi
(lihat juga AP 1.4.). (D,W)
PAP 5 EP 3 7 Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan
monitor terapi gizi. (D,W)
PAP 5 EP 4 7 Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di rekam medis pasien.
(lihat AP 2 EP 1). (D)
PAP 6 EP 1 1 Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien untuk

mengatasi nyeri. (R)
PAP 6 EP 2 3 Pasien nyeri menerima pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai

dengan kebutuhan. (D,W)
PAP 6 EP 3 9 Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang pelayanan untuk

mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-
nilai pasien, dan keluarga. (D,W)
PAP 6 EP 4 8 Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang kemungkinan
timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana, prosedur
pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri.
(D,W,S)
PAP 6 EP 5 5 Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan mengatasi nyeri

untuk staf. (D,W)
PAP 7 EP 1 1 Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien dalam tahap terminal
meliputi butir a) sampai dengan i) pada maksud dan tujuan. (R)
PAP 7 EP 2 9 Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang diputuskan dengan
kondisi harapan hidup yang kecil sesuai dengan regulasi. (D,W)
PAP 7 EP 3 8 Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen awal dan asesmen
ulang. (D,W)
PAP 7 EP 4 8 Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan yang diberikan.
(D,W)
PAP 7 EP 5 6 Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien.

(lihat juga HPK 2.2). (D,W)
PAP 7.1 EP 1 1 Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien dalam tahap
terminal meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud dan
tujuan. (R)
PAP 7.1 EP 2 5 Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien dalam tahap
terminal. (D,W)
PAP 7.1 EP 3 6 Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan gejala,

kondisi, dan kebutuhan kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP
1.7 EP 1). (D, W)
PAP 7.1 EP 4 5 Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan upaya

mengatasi rasa nyeri pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W)
PAP 7.1 EP 5 6 Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan kebutuhan
biopsiko- sosial, emosional, budaya, dan spiritual. (D,W)
PAP 7.1 EP 6 4 Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan asuhan termasuk
keputusan do not resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W)
Instrumen
(R)
Regulasi tentang pelayanan yang seragam dengan memuat butir a)
sampai dengan e) di maksud dan tujuan
(D)
Bukti di rekam medis tentang asuhan seragam sesuai butir a)
sampai dengan e)
(W)
• DPJP
• PPJA
• MPP
• Kepala/staf unit pelayanan
• Pasien
(R)
Regulasi tentang pelayanan dan asuhan terintegrasi, termasuk
tentang :
1) pengintegrasian pelayanan oleh MPP/ CaseManager
2) integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir di maksud-tujuan,
termasuk integrasi
intra-inter PPA, integrasi PPA-Pasien
3) asesmen dengan metode IAR
4) EP 2 dan 3, serta PAP 2.1 EP 3, 4, 5
5) komunikasi antar PPA dan pendokumentasiannya sesuai EP 4
(D)
Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan diintegrasikan dan
dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan, juga untuk
bukti PAP 2.1, PAP 5.
(O)
Lihat form antara lain form CPPT, form tindakan askep/nurse’s
note, form MPP
(W)
• PPA
• Kepala unit Pelayanan
• MPP
(D)
Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan
diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
pelayanan, juga untuk bukti PAP 2.1, PAP 5.
(O)
Lihat form antara lain form CPPT, form tindakan askep/nurse’s
note, form MPP
(W)
1. PPA
2. Kepala unit Pelayanan
3. MPP
(D)
Bukti di rekam medis tentang simpulan rapat dari Tim PPA atau
komunikasi keseharian dalam asuhan terintegrasi antar PPA,
notulis ditentukan dalam regulasi RS (misalnya Panduan Asuhan
Terintegrasi).
(W)
PPA
(R)
Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA dengan metode IAR,
termasuk tentang EP 2, 3, 4 dan 5
(D)
Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan PPA
(W)
PPA
(D)
Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan pasien terintegrasi
dengan sasaran sesuai
kebutuhan dan kondisi pasien
(W)
PPA
(D)
Bukti di rekam medis tentang evaluasi rencana asuhan secara
berkala
(W)
PPA
(D)
Bukti di rekam medis tentang perkembangan pasien dievaluasi
berkala dan dibuat notasi sesuai dengan kebutuhan pada CPPT oleh
DPJP dan diverifikasi harian/per 24 jam oleh DPJP.
(W)
PPA
(R)
Regulasi tentang tata cara pemberian instruksi termasuk tentang
EP 3 dan 4
(D)
Bukti pemberian intruksi oleh PPA, disertai SPK dan RKK
(W)
PPA
(D)
Bukti form pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing
memuat ringkasan klinis
(W)
• DPJP
• Staf unit laboratorium
• Staf unit radiologi
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang pemberian instruksi antara lain
di kolom keempat CPPT
(W)
PPA
(R)
Regulasi tentang tindakan klinis dan tindakan diagnostik serta
pencatatannya di rekam medis, termasuk tentang EP 2, 3 dan 4
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang alasan permintaan
(D)
Bukti di rekam medis tentang hasil tindakan
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang asesmen bila dilakukan tindakan
diagnostik invasif/berisiko. Pencatatan menampilkan elemen IAR
yang sesuai kondisi pasien, baik kondisinya saat tindakan dan
atau bila ada perubahan kondisi terkait gangguan kesehatan baru
(antara lain efek
samping/komplikasi). (lihat konsep IAR).
(W)
• DPJP
• Kepala/staf unit pelayanan diagnostik antara lain Unit
Laboratorium, Unit Radiologi
(D)
Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil asuhan dan
pengobatan
(W)
• DPJP
• PPA lainnya
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil asuhan dan
pengobatan yang tidak diharapkan
(W)
• DPJP
• PPA lainnya
• Pasien/keluarga
(R)
Regulasi tentang proses identifikasi pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi sesuai dengan populasi pasiennya, disertai
penetapan risiko tambahan yang mungkin berpengaruh pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi, termasuk EP 2 dan
EP 4
(D)
Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang pemberian pelayanan
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
(O)
Lihat materi pelatihan staf
(W)
• DPJP
• PPA lainnya
• Staf klinis
• Diklat
(D)
Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan pemberian pelayanan
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
(O)
1) Lihat bukti pelaksanaan pemberian
pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
2) Bukti proses identifikasi pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan populasi pasiennya
(W)
• DPJP
• PPA lainnya
• Staf klinis
(D)
Bukti pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dalam program
peningkatan mutu rumah sakit
(W)
Komite/tim PMKP
(R)
Regulasi untuk pelaksanaan early warning system (EWS)
(D)
Bukti pelaksanaan pelatihan staf klinis tentang EWS
(W)
Staf klinis
(D)
Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan EWS
(W)
Staf klinis
(S)
Peragaan pelaksanaan skoring EWS
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan EWS
(W)
Staf klinis
(R)
Regulasi tentang pelayanan resusitasi
(D)
Bukti dalam rekam medis
(W)
• Tim code blue
• Staf klinis
(S)
• Peragaan BHD
• Peragaan aktivasi code blue (lihat KKS 8.1 EP 1 dan 2)
(D)
Bukti pelatihan tentang pelayanan resusitasi (lihat KKS 8.1 EP 1 dan
2)
(W)
• Staf klinis
• Staf RS
• Diklat
(R)
Regulasi tentang pelayanan darah dan produk darah meliputi butir
a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan.
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah dan produk
darah meliputi butir a) sampai dengan f)
(W)
• Staf klinis
• Staf BDRS (Bank Darah RS)
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah dan produk
darah meliputi butir a) sampai dengan
f) dan berkas kredensial staf klinis
(W)
• Staf klinis
• Staf BDRS (Bank Darah RS)
(R)
Regulasi tentang asuhan pasien dengan alat bantu hidup dasar
atau pasien koma
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asuhan pasien
dengan alat bantu hidup
(W)
• PPA
• Staf klinis
(D)
koma
(W)
• PPA
• Staf klinis
(R)
Regulasi tentang asuhan pasien penyakit menular dan immuno-
suppressed
(D)
penyakit menular
(W)
• PPA
• Staf klinis
• IPCN/IPCLN
(D)
immuno-suppressed
(W)
• PPA
• Staf klinis
• IPCN/IPCLN
(R)
Regulasi tentang asuhan pasien dialisis
termasuk EP 3 juga a.l. tentang skrinng infeksi
pasien baru, tentang pemberian informasi
dan persetujuan, tentang :asesmen awal
secara berkala
(D)
dialisis
(W)
• PPA
• Staf klinis
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asesmen awal
secara berkala
(W)
• PPA
• Staf klinis
(R)
Regulasi tentang pelayanan penggunaan alat penghalang
(restraint), termasuk tentang informed consentnya dan EP 3.
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pelayanan
penggunaan alat penghalang (restraint)
(W)
• PPA
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan evaluasi pasien
secara berkala
(W)
Staf klinis
(R)
Regulasi tentang pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah,
lanjut usia, anak, dan yang dengan ketergantungan bantuan, serta
populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk
pasien dengan risiko bunuh diri.
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien yang lemah dan
lanjut usia yang tidak mandiri
(W)
• PPA
• Staf klinis
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien anak dan anak
dengan ketergantungan
(W)
• PPA
• Staf klinis
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang asuhan terhadap populasi pasien
dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien
dengan risiko bunuh diri. (lihat MFK 4 EP 4)
(W)
• PPA
• Staf klinis
(R)
Regulasi pelayanan khusus terhadap:
1) pasien yang mendapat kemoterapi
2) pelayanan lain yang berisiko tinggi
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pelayanan pasien
yang mendapat kemoterapi
(W)
• PPA
• Staf klinis
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pelayanan risiko
tinggi lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi
intervensi)
(W)
• PPA
• Staf klinis
(R)
Regulasi pelayanan gizi, termasuk EP 2, 3, 4, 5 dan
6 (bila diizinkan)
(D)
Bukti pelaksanaan tentang penyediaan makanan sesuai dengan
kebutuhan pasien
(O)
Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi
(W)
• Staf klinis
• Dietisien
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti pemesanan makanan pasien sesuai dengan status gizi dan
kebutuhan pasien
(O)
Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi
(W)
• Staf klinis
• Dietisien
(O)
Lihat proses penyiapan dan penyimpanan makanan
(W)
• Staf klinis
• Dietisien
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti pelaksanaan distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu
(O)
Lihat form pelayanan gizi
(W)
• Staf klinis
• Dietisien
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti materi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan risiko
kontaminasi serta pembusukan
(O)
Lihat form pemberian edukasi
(W)
• Staf klinis
• Dietisien
• Pasien/keluarga
(S)
Peragaan pemberian edukasi
(D)
Bukti pencatatan penyimpanan makanan yang dibawa keluarga
atau orang lain
(O)
Lihat tempat penyimpanan
(W)
• Staf klinis
• Dietisien
• Pasien/keluarga
(R)
Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi terintegrasi, termasuk EP 2,
3, 4
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang pemberian terapi gizi
terintegrasi pada pasien risiko gizi,
termasuk bukti verifikasi dengan tandatangan
DPJP.
(W)
• PPA
• Staf klinis
• Dietisien
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang asuhan gizi terintegrasi
mencakup rencana, pemberian, dan monitor terapi gizi
(W)
• PPA
• Staf klinis
• Dietisien
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang evaluasi dan monitoring terapi
gizi
(W)
• PPA
• Staf klinis
• Dietisien
• Pasien/keluarga
(R)
Regulasi tentang pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri,
termasuk EP 2, 3, 4, 5
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pelayanan untuk
mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan
(W)
• PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang edukasi kepada pasien-keluarga
mengenai pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan latar
belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien-keluarga
(W)
• PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang edukasi kepada pasien-keluarga
mengenai kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan yang
terencana, prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia untuk
mengatasi nyeri
(W)
• PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
(S)
Peragaan pemberian edukasi
(D)
Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang nyeri
(W)
• PPA
• Staf klinis
(R)
Regulasi tentang asesmen awal dan ulang pasien
terminal meliputi butir a) sampai dengan i) pada
maksud dan tujuan, termasuk butir a) s/d f) di PAP
7.1
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang skrining pasien yang diputuskan
dengan kondisi harapan hidup yang kecil, oleh DPJP
(W)
• PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang asesmen awal dan asesmen
ulang saat pasien dinilai masuk dalam kondisi terminal.
(W)
• PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
(D) Bukti dalam rekam medis tentang penentuan asuhan dan
layanan yang diberikan sebagai hasil asesmen
(W)
• PPA
• Keluarga
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang asuhan dalam tahap terminal
memperhatikan rasa nyeri pasien
(W)
• PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
(R)
Regulasi tentang pelayanan pasien dalam tahap terminal, meliputi
EP 2, 3, 4, 5, 6.
(D)
Bukti materi edukasi kepada staf tentang kebutuhan unik pasien
dalam tahap terminal
(W)
• PPA
• Staf klinis
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang hasil asesmen pasien tahap
terminal
(W)
• PPA
• Staf klinis
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang kebutuhan biopsiko- sosial,
emosional, budaya, dan spiritual pasien dalam tahap terminal
(W)
• PPA
• Staff Klinis
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang kebutuhan biopsiko- sosial,
emosional, budaya, dan spiritual pasien dalam tahap terminal
(W)
• PPA
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang melibatkan pasien dan keluarga
dalam keputusan asuhan termasuk keputusan do not
resuscitate/DNR
(W)
• PPA
• Pasien/keluarga
Audit 1
0.00%
1. DOC 292 s.d DOC 329
2. REF-PPK-1 s.d REF-PPK-7
3. SHG 952-SHG-960
Cari dengan keyword PPK
note :
1. Setiap PPK harus memiliki TTD Hosdir
1. List dari formulir rekam medis pasien

2. Hasil laporan audit ICP beserta tindak lanjut
1. SHG-982 Panduan Case Manager

3. SHG-980 Panduan Asesmen Pasien
4. SHG-511 Kebijakan asesmen pasien
1. SHG-Form-19 Catatan perkembangan terintegrasi (SHAMA
1403.11/1)
2. NCP
3. Form MPP

2. NCP
3. Form MPP
Bukti implementasi :
2. Formulir serah terima pasien antar shif (RMO dan Perawat)
3. SHG-Form-225 Catataan edukasi multidisiplin
4. Lampirkan bukti pembahasan terkait dengan special case,
dokumen yang dapat disiapkan :
- Undangan
- Absensi
- Notulen
- PPT kondis pasien
Bukti hasil pembahasan dicantumkan kedalam rekam medis
pasien, contoh : hasil pembahasan/ meeting pasien diharuskan
melakukan pemeriksaan MRI, maka pastikan di rekam medis
pasien terdapat instruksi untuk pemeriksaan MRI dan hasil
expertise
1. SHG-564 Kebijakan Pelayanan Medis Siloam Hospitals poin 8 (g)

2. SHG-980 Panduan Asesmen Pasien
3. SHG-511 Kebijakan asesmen pasien

2. Formulir tindakan askep
3. SHG-Form-1 Asesmen awal pasien rawat inap
4. Nursing care plan (NCP)
1. Bukti SOAP di SHG-Form-19 Catatan perkembangan terintegrasi
1. Bukti SOAP di SHG-Form-19 Catatan perkembangan terintegrasi
SHG-983 Panduan DPJP

2. Bukti RKK dan SPK dari PPA
1. Pastikan pada formulir permintaan pemeriksaan lab terdapat

diagnostic klinis/ indikasi klinis
2. Pastikan pada formulir permintaan pemeriksaan radiologi
terdapat diagnostic klinis

2. Bukti dalam CPPT bahwa DPJP meminta untuk dilakukan
pemeriksaan lab / radiologi
2. SHG-569 Kebijakan Pengelolaan Rekam Medis
1. Formulir permintaan pemeriksaan Lab

1. Pencatatan tentang hasil tindakan di SHG-Form-19 Catatan
perkembangan terintegrasi (SHAMA 1403.11/1)
1. SHG-Form-51 Pengkajian awal keperawatan rawat jalan (SHOPD
1801.31/2)
2. SHG-Form-254 Persetujuan tindakan medis atau bedah (SHAMA
1403.05/3)
1. SHG-Form-225 Catatan pemberian informasi dan edukasi

(SHAMA 1609.55/0)

(SHAMA 1609.55/0)
1. SHG-512 Kebijakan Pelayanan Medis Siloam Hospitals poin 11 (f)

SHG-512 Kebijakan Pelayanan Medis Siloam Hospitals poin 11 (f) :
1. Pasien emergency
2. Pasien koma
3. Pasien dengan lift support
4. Pasien yang tidak bisa berkomunikasi karena kendala bahasa
5. Pasien dengan penyakit menular
6. Pasien dengan imunosupresi
7. Pasien dialisis
8. Pasien dengan restrain
9. Pasien yang mendapatkan kemoterapi
10. Pasien yang rentan terhadap kekerasan atau terlantar
11. Pasien radioterapi dan kedokteran nuklir
12. Bukti pelatihan (TOR, undangan, absensi, bukti materi, bukti
dokumentasi) pasien dengan risiko tinggi
Buat pelatihan tentang pasien yang berisiko tinggi, data yang perlu
disiapkan adalah :
- TOR
- Undangan
- Absensi
- Materi Pelatihan
- CV Pembicara
- Sertifikat
Bukti pemberian pelayanan pada 11 pasien risiko tinggi
1. SHG-Form-7 Catatan Medis Gawat darurat

2. SHG- Form-12 Ringkasan medis pasien gawat darurat
3. SHG-Form-33 Catatan observasi khusus
4. SHG-Form-268 Intensive care chart
5. SHG-Form-271 Formulir monitoring pasien dengan ventilator
5. SHG-Form-0970-22 NCP gangguna penyapihan ventilator
6. SHG-Form-0942-22 Pengkajian penyakit infeksius
komperhensive
7. SHG-Form-257 Hemodialysis record
1. Indikator mutu yang terkait dengan pelayanan berisiko tinggi
2. Laporan PMKP
1. SHG-41 Early warning Score
1. Buat pelatihan tentang EWS, data yang perlu disiapkan adalah :

- TOR
- Undangan
- Absensi
- Materi Pelatihan
- CV Pembicara
- Sertifikat

3. SHG-FORM-33 Catatan observasi khusus

3. SHG-FORM-33 Catatan observasi khusus
1. SHG-512 Kebijakan Pelayanan Medis Siloam Hospitals No. 30

Penanganan Code Blue
2. SHG-555 Penanganan code blue di ruang rawat (SPO-SHG-NUR-
00-005)
3. Respon Code Blue (SPO-SHG-AMA-004)
4. SHG-530 Resusitasi Neonatus
5. SHG-985 Panduan Resusitasi
1. Bukti foto trolley emergency
2. Surat Keputusan Direktur tentang penetapan tim code blue
3. SHG-Form-20 Emergency trolley adult checklist
4. SHG-Form-21 Emergency trolley adult & paed checklist
5. SHG-Form-22 Checklist harian emergency trolley
6. SHG-Form-1018-22 Checklist audit trolley emergency
1. Buat pelatihan tentang resusitasi kepada semua staf, data yang

perlu disiapkan adalah :
- TOR
- Undangan
- Absensi
- Materi Pelatihan
- CV Pembicara
- Sertifikat
1. SHG-613 Penyerahan darah

2. SHG-563 pemberian transfusi darah dan produk darah (SPO-
SHG-NUR-00-006)
3. SHG-615 Prosedur permintaan darah dengan donor keluarga
4. SHG-1202 Program Kendali mutu pelayanan transfusi darah
1. SHG-FORM-264 Persetujuan pemberian produk darah

2. SHG-Form-50 Catatan pengobatan (IMR)
3. SHG-Form-1024-22 Formulir permintaan transfusi
4. SHG-Form-19 Catatan Terintegrasi
5. SHG-Form-33 Observasi khusus
1. SHG-FORM-264 Persetujuan pemberian produk darah

2. SHG-Form-50 Catatan pengobatan (IMR)
3. SHG-Form-1024-22 Formulir permintaan transfusi
5. SHG-Form-33 Observasi khusus
6. SPK dan RKK perawat yang menunjukan diberikewenangan
untuk pemberian/ monitoring produk darah
1. SHG-907 Pasien dengan life support, koma dan mati batang otak
(SPO-SHG-AMA-007)
2. SHG-68 Cara penggunaan dan pemeliharaan ventilasi mekanik

1. SHG-592 Kebijakan kewaspadaan tambahan/ isolasi (KRS-SHG-

IPC-001)
2. SHG-594 Kebijakan MRSA (KRS-SHG-IPC-004)
3. SHG-607 Kebijakan Isolasi proteksi (KRS-SHG-IPC-015)
4. SHg-658 Kewaspadaan Isolasi
5. SHG-659 Isolasi Proteksi

komperhensive
3. SHG-Form-1001-22 NCP Risiko Infeksi
4. SHG-Form-1011-2 NCP Risiko Infeksi

2. SHG-967 SAK-HIV-AIDS
Note :
1. SHG-781 Pasien denga kemoterapi
2. SHG-830 Penatalaksanaan Kemoterapi
3. SHG-950 Kebijakan penanggulangan HIV dan AIDS
1. SHG-PED4 Pedoman Pelayanan Dialysis

2. SHG-700 Memulai Dialysis
3. SHG-703 Mengakhiri Dialysis
4. SHG-709 Persiapan pasien sebelum tindakan dialysis
2. SHG-Form-19 Catatan terintegrasi

1. SHG-512 Kebijakan pelayanan medis No 28

2. SHG-995 Panduan Restrain
1. SHG-Form-254 Pemberian informasi dan persetujuan tindakan

medis

1. SHG-512 Kebijakan Pelayanan Medis

2. Bila RS tidak memiliki pelayanan tumbuh kembang anak, maka
siapkan MOU dengan RS / Klinik yang memiliki pelayanan tumbuh
kembang anak
1. SHG-Form-7 Catatan Medis Gawat darurat

2. SHG- Form-12 Ringkasan medis pasien gawat darurat
komperhensive
13. Bila rs tidak memiliki layanan untuk pasien dengan gangguan
kejiwaan maka siapkan MOU dengan RS yang mempunyai
pelayanan kejiwaan/ RSJ
1. SHG-781 Pasien dengan kemoterapi

2. SHG-830 Penatalaksanaan kemoterapi

2. Formulir - formulir asuhan kemoterapi

2. Formulir - formulir untuk pelayanan risiko tinggi
1. SHG-360 Kebijakan Pelayanna Gizi
2. SHG-750 Kebijakan ketenagaan gizi
3. SHG-984 Panduan terapi dan asuhan gizi
4. SHG-1017 Program kerja gizi
5. SHG-1156 Kebijakan higiene dan sanitasi penyelenggaraan gizi
6. SHG-PED69 Pedoman Pelayanan Gizi
1. SHG-Form-25 Skrining gizi

2. SHG-Form-26 skrining gizi anak
3. SHG-Form-27 Resume asuhan gizi
4. SHG-Form-28 Proses Asuhan Gizi

3. SHG-Form-27 Resume asuhan gizi
4. SHG-Form-28 Proses Asuhan Gizi
1. Bukti distribusi makanan ke pasien

1. Bukti pencatatan penyimpanan makanan yang dibawa keluarga

atau orang lain
1. SHG-360 Kebijakan Pelayanna Gizi

2. SHG-750 Kebijakan ketenagaan gizi
3. SHG-984 Panduan terapi dan asuhan gizi
4. SHG-1017 Program kerja gizi
5. SHG-1156 Kebijakan higiene dan sanitasi penyelenggaraan gizi
6. SHG-PED69 Pedoman Pelayanan Gizi )

1. SHG-Form-28 Proses asuhan gizi
1. SHG-Form-28 Proses asuhan gizi

1. SHG-904 Manajemen Nyeri(SPO-SHG-AMA-003)

2.SHG-829 Penanganan Nyeri (SPO-SHG-NUR-00-014)
3. SHG-PED37 Pedoman Manajemen Nyeri

2. SHG-Form-0988-22 NCP Nyeri akut SDKI
1. SHG-Form-60 Pengkajian nyeri komperhensif

1. Buat pelatihan tentang nyeri kepada semua staf, data yang perlu
disiapkan adalah :
- TOR
- Undangan
- Absensi
- Materi Pelatihan
- CV Pembicara
- Sertifikat
2. SK tim nyeri dan UT

3. Program kerja dan tim nyeri
4. Sertifikat untuk pain nurse
1. SHG-514 Pasien end stage dan menjelang ajal (SPO-SHG-AMA-

008)
2. SHG 512 Kebijakan pelayanan medis No 22
3. SHG-PED38 Pedoman Pelayanan Pasien terminal

1. SHG-Form 221 Pengkajian pasien menjelang ajal

2. NCP pasien menjelang ajal

1. SHG-514 Pasien end stage dan menjelang ajal (SPO-SHG-AMA-

008)
2. SHG 512 Kebijakan pelayanan medis No 22
3. SHG-PED38 Pedoman Pelayanan Pasien terminal

(SHAMA 1609.55/0) terkait dengan pasien tahap terminal


3. NCP Pasien tahap terminal
1. SHG-Form-224 Surat pernyataan tidak dilakukan resusitasi

2. SHG-Form-258 Catatan Resusitasi Jantung Paru
Audit 2
0.00%
Rekomendasi Nilai Fakta & Analisis
Audit 3
0.00%
Audit 4 Audit 5
0.00% 0.00%
Audit 5
Fakta & Analisis Rekomendasi

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

PAB 1 EP 1 0 Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan anestesi,
sedasi moderat dan dalam yang memenuhi standar profesi,
peraturan perundang-undangan (lihat PAB 2 dan 3) (R)
PAB 1 EP 2 1 Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang adekuat,

reguler dan nyaman, tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien
(O,W)
PAB 1 EP 3 1 Pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan dalam (termasuk

layanan yang diperlukan untuk kegawatdaruratan) tersedia 24 jam.
(O,W)
PAB 2 EP 1 2 Ada regulasi RS yang mengatur pelayanan anestesi, sedasi moderat

dan dalam seragam di seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan berada
dibawah tanggung jawab seorang dokter anestesi sesuai peraturan
perundang-undangan (lihat TKRS 5). (R)
PAB 2 EP 2 6 Ada bukti penanggung jawab pelayanan anestesi mengembangkan,

melaksanakan, menjaga regulasi seperti elemen a) sampai dengan
d) di maksud dan tujuan. (D,W)
PAB 2 EP 3 5 Ada bukti penanggung jawab menjalankan program pengendalian
mutu. (D,W)
PAB 2 EP 4 7 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelaksanaan

pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam di seluruh bagian
Rumah Sakit . (D,W)
PAB 2.1 EP 1 1 RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien dalam

pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam (lihat PMKP
2.1). (R)
PAB 2.1 EP 2 7 Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra sedasi
dan pra anestesi. (D,W)
PAB 2.1 EP 3 6 Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring status
fisiologis selama anestesi. (D,W)
PAB 2.1 EP 4 5 Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring ,proses
pemulihan anestesi dan sedasi dalam. (D,W)
PAB 2.1 EP 5 6 Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang bila terjadi
konversi tindakan dari lokal/regional ke general. (D,W)
PAB 2.1 EP 6 8 Ada bukti pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
dalam anestesi, sedasi moderat dan dalam dan diintegrasikan
dengan program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)
PAB 3 EP 1 2 Ada regulasi RS yang menetapkan pemberian sedasi yang seragam

di semua tempat di RS sesuai peraturan perundang-undangan
ditetapkan dan dilaksanakan sesuai elemen a) sampai dengan d)
spt yang disebut di maksud dan tujuan (R)
PAB 3 EP 2 2 Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi yang ditetapkan

(D,O,W)
PAB 3 EP 3 1 Peralatan emergency tersedia dan digunakan sesuai dengan jenis

sedasi, umur dan kondisi pasien (D,O)
PAB 3 EP 4 3 Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam memberikan bantuan
hidup lanjut (advance) harus selalu tersedia dan siaga selama
tindakan sedasi dikerjakan (D,O,W)
PAB 3.1 EP 1 4 PPA yang bertanggung jawab memberikan sedasi adalah staf yang
kompeten dalam hal paling sedikit a) sampai dengan d) di
maksud dan tujuan (R)
a. Teknik dan berbagai mecam cara sedasi
b. Farmakologi obat sedasi dan penggunaan zat reversal (antidote-
nya)
c. Memonitor pasien
d. Bertindak jika ada komplikasi
PAB 3.1 EP 2 1 PPA yang bertanggung jawab melakukan pemantauan selama

diberikan sedasi adalah staf yang kompeten dalam hal, paling
sedikit e) sampai dengan h) di maksud dan tujuan (R)
e. Pemonitor yang diperlukan
f. Bertindak jika ada komplikasi
g. Penggunaan zat reversal (anti-dot)
h. Kriteria pemulihan
PAB 3.1 EP 3 6 Kompetensi semua staf yang terlibat dalam sedasi tercatat dalam
dokumen kepegawaian (lihat KKS 6) (D,W)
PAB 3.2 EP 1 3 Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam rekam medis yang
sekurang-kurangnya berisikan a) sampai dengan e) di maksud dan
tujuan, untuk evaluasi risiko dan kelayakan tindakan sedasi bagi
pasien sesuai regulasi yang ditetapkan RS. (D,W)
a. Mengidentifikasi setiap masalah saluran pernapasan yang dapat

mempengaruhi jenis sedasi
b. Evaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi
c. Merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi yang
diperlukan pasien berdasar sedasi yang diterapkan
d. Pemberian sedasi secara aman
e. Evaluasi dan menyimpulkan temuan dari monotor selama dan
sesudah sedasi
PAB 3.2 EP 2 4 Seorang yang kompeten melakukan pemantauan pasien selama

sedasi dan mencatat hasil monitor dalam rekam medis (D,W)
PAB 3.2 EP 3 3 Kriteria pemulihan digunakan dan didokumentasikan setelah

selesai tindakan sedasi.(D,W)
PAB 3.3 EP 1 9 Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang
memberikan keputusan dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
alternatif tindakan sedasi. (D,W)
PAB 3.3 EP 2 6 Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg berwenang diberi
edukasi tentang pemberian analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W)
PAB 3.3 EP 3 3 Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan

mendokumentasikannya. (D,W)
PAB 4 EP 1 2 Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap pasien yang akan
operasi (Lihat AP.1) (D,W)
PAB 4 EP 2 5 Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien.(D,W)
PAB 4.1 EP 1 2 Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap pasien sebelum
dilakukan induksi. (D,W)
PAB 4.1 EP 2 2 Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien. (D,W)
PAB 5 EP 1 1 Ada regulasi tentang pelayanan anestesi setiap pasien

direncanakan dan didokumentasikan (R)
PAB 5 EP 2 0 Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik anestesi

didokumentasikan di rekam medis pasien. (D,W)
PAB 5 EP 3 0 Dokter spesialis anestesi dan perawat yang mendampingi / penata

anestesi ditulis dalam form anestesi (D,W)
PAB 5.1 EP 1 10 Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang
memberikan keputusan dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
alternatif tindakan anestesi. (D,W)
PAB 5.1 EP 2 9 Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang diberi
edukasi tentang pemberian analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W)
PAB 5.1 EP 3 4 Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan

mendokumentasikannya. (R,D)
PAB 6 EP 1 1 Ada regulasi jenis dan frekuensi pemantauan selama anestesi dan
operasi dilakukan berdasar status pasien pada pra anestesi,
metoda anestesi yang dipakai, dan tindakan operasi yang
dilakukan.(R)
PAB 6 EP 2 2 Monitoring Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan

panduan praktik klinis (D,W)
PAB 6 EP 3 1 Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D,W)
PAB 6.1 EP 1 1 Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau jika pemonitoran
pemulihan dihentikan) sesuai alternatif a) sampai dengan c) di
PAB 6.1 EP 2 6 Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan dari ruang
pemulihan dicatat dalam form anestesi (D,O,W)
PAB 6.1 EP 3 1 Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai
regulasi RS (D,O,W)
PAB 6.1 EP 4 2 Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D)
PAB 7 EP 1 0 Ada regulasi tentang asuhan setiap pasien bedah direncanakan

berdasar informasi dari hasil asesmen (R)
PAB 7 EP 2 1 Diagnosis pra operasi dan rencana operasi dicatat di rekam medik
pasien oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum
operasi dimulai (D,W)
PAB 7 EP 3 2 Hasil asesmen yang digunakan untuk menentukan rencana operasi
dicatat oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) di rekam
medis pasien sebelum operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1; AP
1.3.1) (D,W)
PAB 7.1 EP 1 9 Pasien, keluarga dan mereka yang memutuskan diberi edukasi
tentang risiko, manfaat, komplikasi, dampak dan alternatif
prosedur/teknik terkait rencana operasi. (D,W)
PAB 7.1 EP 2 7 Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan alternatif

penggunaan darah dan produk darah (D,W)
PAB 7.1 EP 3 12 Edukasi oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan
dicatat pada bagian pemberian informasi dalam form persetujuan
tindakan kedokteran (D,W)
PAB 7.2 EP 1 1 Ada regulasi tentang laporan operasi yang meliputi sekurang-
kurangnya a) sampai dengan h) di dalam maksud dan tujuan (R).
PAB 7.2 EP 2 1 Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit a) sampai dengan
h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada form yang ditetapkan RS,
tersedia segera setelah operasi selesai dan sebelum pasien
dipindah ke area lain untuk
asuhan biasa (D,W)
PAB 7.2 EP 3 1 Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan intensif lanjutan
(D,W)
PAB 7.3 EP 1 0 Ada regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi dibuat oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya, untuk memenuhi
kebutuhan segera pasien pasca operasi. (R)
PAB 7.3 EP 2 4 Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca operasi dicatat di
rekam medis pasien dalam waktu 24 jam oleh DPJP atau di
verifikasi oleh DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yang
didelegasikan. (D,W)
PAB 7.3 EP 3 6 Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi termasuk
rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya berdasar
kebutuhan pasien (D,O,W)
PAB 7.3 EP 4 8 Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi diubah
berdasar asesmen ulang pasien. (D,O,W)
PAB 7.4 EP 1 2 Ada regulasi yang meliputi a) sampai dengan h) pada maksud dan
tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. (R)
PAB 7.4 EP 2 5 Ada daftar alat implan yang digunakan di RS. (D,W)
PAB 7.4 EP 3 9 Bila implan yang dipasang dilakukan penarikan kembali (recall), ada
bukti RS dapat melakukan telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W)
PAB 7.4 EP 4 9 Ada bukti alat implan dimasukkan dalam prioritas monitoring unit
terkait. (D,W)
PAB 8 EP 1 0 Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan dan operasi bedah yg

dapat dilaksanakan (lihat juga SKP 4). (R)
PAB 8 EP 2 5 Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang pengaturan zona

berdasarkan tingkat sterilitas ruangan sesuai peraturan perundang-
undangan. (D, O,W)
PAB 8 EP 3 5 Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang alur masuk barang-
barang steril harus terpisah dari alur keluar barang dan pakaian
kotor. (O,W)
PAB 8 EP 4 7 Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor steril

dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya dengan koridor kotor.
(OW)
PAB 8.1 EP 1 2 Rumah sakit menetapkan program mutu dan keselamatan pasien
dalam pelayanan bedah. (R)
PAB 8.1 EP 2 10 Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen prabedah.
(D,W)
PAB 8.1 EP 3 9 Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan penandaan lokasi
operasi. (D,W)
PAB 8.1 EP 4 8 Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical safety
check List; (lihat juga SKP 4). (D.W)
PAB 8.1 EP 5 10 Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan diskrepansi
diagnosis pre dan posoperasi. (D,W)
PAB 8.1 EP 6 11 Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan dengan program

mutu rumah sakit (lihat PMKP 2.1 ). (D,W)
Instrumen
(R)
Regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
(O)
Lihat proses pelayanan sedasi moderat dan dalam dan anestesi
(W)
• Staf anestesi, termasuk penata/ perawat anestesi
(O)
Lihat sumber daya untuk pelayanan anestesi sedasi moderat dan
dalam untuk gawat darurat tersedia 24 jam
(W)
• Kepala IGD / unit terkait
• Staf anestesi
(R)
Regulasi tentang:
1) Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang seragam
dan terintegrasi diseluruh tempat pelayanan di rumah sakit
2) Penetapan penanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam disertai uraiang tugas, tanggung jawab dan
wewenang serta rencana kegiatan
(D)
Bukti pelaksanaan rencana kegiatan penanggung
jawab pelayanan anestesi sesuai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang meliputi elemen a
sampai dengan d pada maksud dan tujuan (KKS 2.3
EP 3)
(W)
• Penanggung jawab pelayanan anestesi
• Staf anestesi
(D)
1) Bukti penanggungjawab menjalankan pengawasan administrasi
2) Bukti penanggung jawab pelayanan anestesi
melaksanakan PMKP pelayanan anestesi dan sedasi
(W)
• Staf anestesi
(D)
Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan anestesi, sedasi
moderat dan dalam
(W)
• Staf anestesi
(R)
Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan pelaporan
insiden keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam, sesuai TKRS 11 EP 1
(D)
Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra sedasi dan
pra anestesi, berupa analisis data, termasuk kepatuhan terhadap
standar
(W)
• Staf anestesi
• Komite/Tim PMKP
(D)
Bukti monitoring dan evaluasi status fisiologis selama anestesi dan
sedasi, berupa analisis data, termasuk kepatuhan terhadap standar
(W)
• Komite/Tim PMKP
(D)
Bukti monitoring dan evaluasi proses pemulihan pasca anestesi
dan sedasi, berupa analisis data, termasuk kepatuhan terhadap
standar
(W)
• Komite/Tim PMKP
(D)
Bukti monitoring dan evaluasi konversi tindakan dari lokal/regional
ke general, berupa analisis data, termasuk kepatuhan terhadap
standar
(W)
• Komite/Tim PMKP
(D)
Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan keselamatan
pasien dalam anestesi dan sedasi sudah diintegrasikan dengan
program PMKP RS
(W)
• Komite/Tim PMKP
(R)
Regulasi tentang pelayanan sedasi M-D (moderat-dalam) yang
seragam di semua tempat di RS
(D)
Bukti dokumentasi pelaksanaan sedasi
(O)
Lihat sumber daya untuk pelayanan sedasi
(W)
• Staf anestesi
(D)
Daftar peralatan dan obat-obat emergensi untuk pelayanan sedasi
(O)
Lihat ketersediaan sumber daya sesuai daftar
(D)
Daftar dinas PPA yang kompeten dan berwenang untuk
memberikan bantuan hidup lanjut (advance) selama tindakan
sedasi dilakukan
(O)
Lihat daftar dinas dan ketersediaan sumber daya
(W)
• Staf anestesi
(R)
Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang melakukan sedasi
(R)
Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi, antara lain
penata/perawat anestesi yang melakukan monitoring sedasi M-D
(D)
Bukti pelaksanaan kredensialing pada file kepegawaian (KKS 6)
(W)
• Staf anestesi
• Kepala SDM
(D)
1) PPK terkait
2) Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra sedasi dengan
konsep IAR sesuai PPK
(W)
• Staf anestesi
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang pemantauan sedasi oleh staf
anestesi yang kompeten sesuai PPK
(W)
• Staf anestesi
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang pemulihan sesuai PPK
(W)
• Staf anestesi
(D)
Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan dan
alternatif tindakan sedasi
(W)
• Dokter anestesi
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian analgesi pasca
tindakan sedasi sesuai MKE 9 EP 4
(W)
• Dokter anestesi
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4
(W)
• Dokter anestesi
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra anestesi dengan
konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK
(W)
• Dokter anestesi
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra anestesi dengan
(W)
• Dokter anestesi
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra induksi dengan
(W)
Dokter anestesi
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra induksi dengan
(W)
Dokter anestesi
(R)
Regulasi tentang pelayanan anestesi harus direncanakan dan
didokumentasikan meliputi:
1) Teknik anestesi
Obat anestesi, dosis dan rute
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang:
1) Teknik anestesi
2) Obat anestesi, dosis dan rute
(W)
• Dokter anestesi
• Staf anestesi
(D)
Bukti dalam rekam medis tercantum dokter spesialis anestesi dan
penata anestesi
(W)
• Dokter anestesi
• Staf anestesi
(D)
alternatif tindakan anestesi, termasuk konversi dari regional ke
general
(W)
• Dokter anestesi
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian analgesi pasca
tindakan anestesi sesuai MKE 9 EP 4
(W)
• Dokter anestesi
• Pasien/keluarga
(R)
Regulasi tentang kewajiban dokter anestesi memberikan edukasi
dan mendokumentasikannya
(D)
Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4
(R)
Regulasi tentang pemantauan selama anestesi dan operasi
(D)
Bukti dalam rekam medis memuat monitoring status fisiologis
pasien yang menjalani anestesi temasuk anestesi lokal, yang sesuai
dengan
PPK
(W)
• Dokter anestesi
• Staf anestesi
(D)
Bukti dalam rekam medis memuat monitoring status fiologis pasien
yang menjalani anestesi temasuk anestesi lokal, yang sesuai
dengan PPK
(W)
• Dokter anestesi
• Staf anestesi
(R)
Regulasi tentang pemindahan pasien dari ruang pemulihan dengan
alternatif a) sampai dengan c)
(D)
Bukti dalam rekam medis memuat waktu masuk ruang pemulihan
dan saat dipindahkan
(O)
Lihat rekam medis
(W)
• Dokter anestesi
• Staf anestesi
(D)
Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam masa
pemulihan pasca anestesi sesuai PPK
(O)
Lihat rekam medis
(W)
• Dokter anestesi
• Staf anestesi
(D)
Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam masa
pemulihan pasca anestesi sesuai PPK
(R)
Regulasi tentang pelayanan bedah di RS yang meliputi asesmen pra
bedah dengan metode IAR, termasuk untuk EP 2 dan 3
(D)
Bukti dalam rekam medis memuat:
1) diagnosis pra operasi
2) rencana operasi
3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi
dimulai
Bukti asesmen prabedah dalam rekam medis dapat sesuai AP 1.1,

atau form lain sesuai regulasi rumah sakit
(W)
DPJP
(D)
Bukti dalam rekam medis memuat:
1) diagnosis pra operasi
2) rencana operasi
3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi
dimulai
(W)
Dokter bedah
(D)
alternatif tindakan bedah, termasuk kemungkinan perluasan
operasi
(W)
• Dokter bedah
• Pasien/keluarga
(D)
alternatif penggunaan darah dan produk darah,
(W)
• Dokter bedah
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti dalam rekam medis memuat pemberian penjelasan tentang
risiko, keuntungan dan alternatif operasi
(W)
• Dokter bedah
• Pasien/keluarga
(R)
Regulasi tentang laporan operasi yang memuat sekurang-
kurangnya a) sampai dengan h) termasuk EP 3
(D)
Bukti dalam rekam medis memuat laporan operasi sesuai regulasi
(W)
Dokter bedah
(D)
Bukti dalam rekam medis yang dibuat di rawat intensif memuat
laporan operasi sesuai regulasi
(W)
Dokter bedah
(R)
Regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi yang meliputi:
1) Rencana asuhan pasca bedah oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP). Bila didelegasikan harus dilakukan verifikasi
2) Rencana asuhan oleh perawat
3) Rencana asuhan oleh PPA lainnya sesuai kebutuhan
(D)
Bukti dalam rekam medis memuat pelaksanaan rencana asuhan
pasca operasi dalam bentuk SOAP selesai dalam waktu 24 jam
(W)
• DPJP
• Dokter yang menerima delegasi
• Perawat
(D)
Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan pasca operasi
meliputi rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya
sesuai kebutuhan kebutuhan pasien
(O)
Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis
(W)
• DPJP
• Perawat
• PPA lain
(D)
Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan setelah
dilakukan asesmen ulang meliputi rencana asuhan medis,
keperawatan, dan PPA lainnya sesuai kebutuhan kebutuhan pasien
(O)
Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis
(W)
• DPJP
• Perawat
• PPA lain
(R)
Regulasi tentang penggunaan implan bedah berupa hal hal yang
meliputi a) sampai dengan h) pada maksud dan tujuan, termasuk
bila dilakukan penarikan kembali
(D)
Bukti daftar lengkap alat implan yang digunakan di Rumah Sakit
(W)
• Kepala kamar operasi
• Dokter bedah
• Staf farmasi
(D)
Bukti dalam rekam medis memuat telusur bila terjadi penarikan
kembali implan
(O)
Lihat rekam medis dan dasar penarikan kembali
(W)
• Staf farmasi
• Staf terkait
(D)
Bukti monitoring implan, meliputi pencatatan bila terjadi penarikan
kembali dan riwayat insiden keselamatan pasien di RS lain
(W)
• Staf farmasi
• Staf terkait
(R)
Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan dan operasi bedah
yang dapat dilaksanakan
(D)
Denah dengan pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas
ruangan (diwarnai untuk memudahkan).
(O)
Lihat pengaturan kamar operasi yang memenuhi persyaratan fisik
bangunan dan tata udara kamar operasi
(W)
• Staf kamar operasi
(O)
Lihat tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi tingkat sterilitas
ruangan
(W)
(O)
Lihat tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi tingkat sterilitas
ruangan
(W)
(R)
Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan
pelaporan insiden keselamatan pasien dalam
pelayanan bedah, sesuai TKRS 11 EP 1
(D)
Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen
pra bedah
(W)
• DPJP
• Komite/Tim PMKP
(D)
Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
penandaan lokasi operasi
(W)
• DPJP
• Komite/Tim PMKP
(D)
Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical
safety check list, termasuk pada pemasangan implan
(W)
• DPJP
• Komite/Tim PMKP
(D)
Bukti monitoring dan evaluasi diskrepansi diagnosis
pre dan post operasi
(W)
• DPJP
• Komite/Tim PMKP
(D)
Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien dalam pelayanan bedah sudah
diintegrasikan dengan program PMKP RS
(W)
• Penanggung jawab pelayanan bedah
• Komite/Tim PMKP
Audit 1
0.00%
1. SHG-909 Pengelolaan Pre, Durante, Pasca Anestesi (SPO-AMA-
012)
2. SHG-910 Sedasi (SPO-SHG-AMA-014)
3. Pedoman Pelayanan Anestesi
1. Peralatan anestesi
2. List obat - obat anestesi
1. Daftar jaga dokter anestesi dan perawat anestesi / penata

anestesi

012)
4. SK penanggung jawab anestesi dan uraian tugas, uraian tugas
harus (sesuai dengan PMK 519 thn 2011)
5. Program kerja pelayanan anestesi mencakup :
a. Mengembangkan, menerapkan, dan menjaga regulasi
b. Melakukan pengawasan adminstratif
c. Menjalanjan program pengendalian mutu yang dibutuhkan
d. Memonitor dan evaluasi pelayanan anestesi, sedasi moderat dan
dalam
1. Program kerja anestesi

2. Bukti dari laporan kerja program anestesi
1. Bukti penanggung jawab melaksanakan pengawasan
administrasi, contoh :
- Laporan jumlah anestesi/ operasi setiap bulannya
- Laporan berkala mengenai barang rusak, mutsi barang
2. Bukti penanggung jawab melaksanakan program pengendalian

mutu :
- Bukti laporan dari indikator mutu anestesi
- Bukti meeting setiap bulannya yang membahas tentang alur/
masalah dalam pelayanan, keluhan pasien, komplikasi tindakan,
efisiensi dan efektif layanan.
1. Bukti laporan bulanan dari pelayanan anestesi

2. Bukti laporan program kerja dari pelayanan anestesi
1. Program pelayanan anestesi, yang didalamnya terdapat

indikator mutu
2. Program PMKP (bagian anestesi)
Indikator mutu anestesi minimal harus mencakup :

1. Pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi
2. Proses monitoring status fisiologis selama anestesi
3. Proses monitoring pemulihan anestesi dan sedasi dalam
4. Evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/ regional
ke general
1. SHG-Form-228 Catatan anestesi/ sedasi (SHAMA 1611.54/0)

2. Hasil indikator mutu / PDSA dari : Pelaksanaan asesmen pra
sedasi dan pra anestesi

2. Hasil indikator mutu / PDSA dari : Proses monitoring status
fisiologis selama anestesi
2. Hasil indikator mutu / PDSA dari : Proses monitoring pemulihan
anestesi dan sedasi dalam

2. Hasil indikator mutu / PDSA dari : Evaluasi ulang bila terjadi
konversi tindakan dari lokal/ regional ke general
1. Bukti laporan indikator mutu ke PMKP :

Indikator mutu anestesi minimal harus mencakup :
a. Pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi
b. Proses monitoring status fisiologis selama anestesi
c. Proses monitoring pemulihan anestesi dan sedasi dalam
d. Evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/ regional
ke general

1. List obat - obat di trolly emergency

2. List peralatan di trolly emergency
3. Bukti pengecheckan secara berkala trolly emergency
4. Foto dari trolly emergency
1. Daftar dinas/ jaga
2. Sertifikat dari pelatihan ACLS/ EMT
1. Ijazah dr Sp.An
2. SIP dan STR dr Sp.An
3. Bukti proses kredential dari dr Sp.An
4. SPK dan RKK dr Sp.An
5. Sertifikat pelatihan dr Sp.An
1. Ijazah perawat/ penata anestesi

2. SIP dan STR perawat/ penata anestesi
3. Bukti proses kredential dari perawat/ penata anestesi
4. SPK dan RKK perawat/ penata anestesi
5. Sertifikat pelatihan perawat/ penata anestesi
1. Ijazah perawat/ penata anestesi

2. SIP dan STR perawat/ penata anestesi
3. Bukti proses kredential dari perawat/ penata anestesi
4. SPK dan RKK perawat/ penata anestesi
5. Sertifikat pelatihan perawat/ penata anestesi
Terdapat dalam file kepegawaain

3. PPK Anestesi
1. SHG-FORM-255 Persetujuan tindakan anestesi (SHAMA

1402.06/2)

1402.06/2)
2. SHG-Form-225 Catatan Pemberian Informasi dan Edukasi
Multidisiplin

1402.06/2)
2. SHG-Form-225 Catatan Pemberian Informasi dan Edukasi
Multidisiplin

2. Bukti dalam rekam medis

2. Bukti dalam rekam medis

2. Panduan Pelayanan Anestesi

1402.06/2)

1402.06/2)

1402.06/2)

012)

012)
2. Panduan pelayanan bedah
1. SHG-820 SOP Memastikan benar lokasi, benar tindakan, benar

pasien
012)
3. SHG-143 Persiapan dan Pelatalaksanaan Pasien di OT
4. Panduan Pelayanan bedah
1. SHG-Form-227 Laporan operasi (SHAMA 1611.58/0)


1403.05/3)

1403.05/3)
2. SHG- Form-264 Persetujuan Pemberian Produk Darah

1403.05/3)
1. Panduan Pelayanan Bedah

2. SHG-Form-14 Catatan Keperawatan Perioperatif
1. SHG-835 Perawatan pasien pra dan paska operasi (SPO-SHG-
NUR0004)
2. Panduan Pelayanan Bedah

1. SHG-330 Kebijakan Penggunaan Alat Implan

1. Daftar alat implan yang digunakan
1. Penempelan barcode implan

1. Bukti monitoring implan, meliputi pencatatan bila terjadi

penarikan kembali dan riwayat insiden keselamatan pasien di RS
lain
1. Pedoman Pelayanan Kamar Operasi
1. Pedoman Pelayanan Kamar Operasi

2. Gambar denah OT
3. SHG-298 Persiapan dan Tatalaksana Ruang Tindakan di Kamar
Operasi
1. Foto kamar operasi
2. Gambar denah OT
1. Foto kamar operasi

2. Gambar denah OT
1. Program kerja OT, yang didalamnya sudah tercantum indikator

mutu, indikator mutu minimal :
a. Pelaksanaan asesmen prabedah
b. Penandaan lokasi operasi
c. Pelaksanaan surgical safety check list
d. Pemantauan diskrepensi diagnosa pre dan post operasi
1. SHG-Form-6 Prosedur Safety Cheklist (SHAMA 1517.46/0)

2. Hasil indikator mutu / PDSA dari



Audit 2 Audit 3
0.00% 0.00%
Audit 3 Audit 4
78.57%
10
10
5 Tahun 2022 belum di Update

jadwal Oncal khusu anastesi di
hari minggu, selam ini jadwal
Oncal otomatis bergantian
dr. Juliana SpAn Senin-Rabu
dr. Vicky Kamis - Sabtu
Hari minggu bergantian secara
otomatis
10
5 Laporan kerja anastesi belum

dibuat tahun 2022
0 Belum berjalan secara
konsisten pelaksanaanya
0 Laporan kerja anastesi belum

dibuat tahun 2022
0 Indikator mutu sudah ada,

tetapi proses audit belum
konsisten
5 Audit kelengkpan formulir

sudah dilakukan tetapi belum
mencapai jumlah yang
ditentukan setiap bulannya.
belum dilakukan evaluasi hasil
pertiga bulan

pertiga bulan
pertiga bulan

pertiga bulan

pertiga bulan
10
10
10
10
0 Untuk STR , SPK, RKK,

Sertifikat di tahun 2022 belum
diminta ke SpAn
10 RKK belum yang terupade
10 RKK belum yang terupade

5 PPK anasetsi belum ada
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
0
10
10
10
10
10
0 Program kerja sudah dibuat,

data sudah dikumpulan ,
namun hasil belum dianalisa
dan dievaluasi .
0
10
0
Audit 5
0.00%
###
###
Akan dibuatkan jadwakl ONcal ###

secra tertulis
###
Akan segera dibuat laporan ###

program kerjanya
###
Akan segera dibuat laporan ###

program kerjanya
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

PN 1 EP 1 1 Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan PONEK 24
jam di rumah sakit dan ada rencana kegiatan PONEK dalam
perencanaan rumah sakit. (R)
PN 1 EP 2 3 Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit di dalam

menyusun kegiatan PONEK. (D,W)
PN 1 EP 3 3 Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah sakit dalam

melaksanakan fungsi pelayanan
obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan kegawat
daruratan (PONEK 24 Jam). (D,W)
PN 1 EP 4 4 Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka PONEK (lihat juga ARK
5). (D,W)
PN 1 EP 5 10 Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan evaluasi program

rumah sakit sayang ibu dan bayi (RSSIB). (D,W)
PN 1 EP 6 9 Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi 1 sampai dengan 4
di maksud dan tujuan. (D,W)
PN 1.1 EP 1 1 Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan program kerjanya. (R)
PN 1.1 EP 2 3 Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W)
PN 1.1 EP 3 3 Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK. (D,W)
PN 1.1 EP 4 8 Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk

PONEK. (D,O,W)
PN 1.2 EP 1 3 Terlaksananya rawat gabung. (O,W)

PN 1.2 EP 2 3 Ada bukti RS melaksanakan IMD dan mendorong pemberian ASI
Ekslusif. (O,W)
PN 1.2 EP 3 5 Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan metode kangguru

(PMK) pada bayi berat badan lahir rendah (BBLR).(D,O,W)
PN 2 EP 1 2 Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan penuh manajemen

dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS. (R)
PN 2 EP 2 2 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana

pelayanan penanggulangan HIV/AIDS. (D,W)
PN 2 EP 3 6 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan proses/mekanisme dalam pelayanan penanggulangan
HIV/AIDS termasuk pelaporannya. (D,W)
PN 2 EP 4 5 Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS rumah sakit (D,W)
PN 2 EP 5 9 Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis

Tim HIV/AIDS sesuai standar. (D,W)
PN 2 EP 6 4 Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumahsakit sesuai

dengan kebijakan yang berlaku. (D)
PN 2 EP 7 13 Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan

faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengan kebijakan. (D)
PN 3 EP 1 3 Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan penanggulangan

tuberkulosis di rumah sakit dan ada rencana kegiatan
penanggulangan tuberkulosis dengan strategi DOTS dalam
perencanaan rumah sakit. (R)
PN 3 EP 2 5 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan proses/mekanisme dalam program pelayanan
tuberkulosis termasuk pelaporannya. (D,W)
PN 3 EP 3 2 Ada bukti upaya pelaksanaan promosi kesehatan tentang

tuberkulosis. (D,W)
PN 3 EP 4 7 Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis dan

pelaporannya. (D,W)
PN 3 EP 5 7 Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan tuberkulosis melalui

pemberian kekebalan dengan vaksinasi atau obat pencegahan.
(D,W)
PN 3.1 EP 1 3 Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan program kerjanya. (R)
PN 3.1 EP 2 5 2. Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya penanggulangan
tuberkulosis. (D,W)
PN 3.1 EP 3 7 Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (D,W)
PN 3.1 EP 4 7 Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan evaluasi

program penanggulangan tuberkulosis. (D,W)
PN 3.1 EP 5 11 Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi a) sampai dengan f)
PN 3.2 EP 1 8 Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi pedoman

pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
PN 3.2 EP 2 4 Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi pasien
tuberkulosis paru dewasa maka rumah sakit harus memiliki ruang
rawat inap yang memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
PN 3.2 EP 3 8 Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi
pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis.
(O,W)
PN 3.2 EP 4 3 Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang memenuhi

pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis.
(O,W)
PN 3.3 EP 1 0 Rumah sakit memiliki panduan praktik klinis tuberkulosis. (R)
PN 3.3 EP 2 8 Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap panduan praktik klinis
tuberkulosis. (D,O,W)
PN 3.3 EP 3 9 Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis saat pendaftaran.

(D,O,W)
PN 3.3 EP 4 6 Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat pelindung diri (APD) saat
kontak dengan pasien atau specimen. (O,W)
PN 3.3 EP 5 10 Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan alat pelindung diri

(APD) saat kontak dengan pasien. (O,W)
PN 4 EP 1 0 Ada regulasi dan program tentang pengendalian resistensi

antimikroba di rumah sakit sesuai peraturan perundang- undangan.
(R)
PN 4 EP 2 0 Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam menyusun program.

(D,W)
PN 4 EP 3 5 Ada bukti dukungan anggaran operasional, kesekretariatan, sarana
prasarana untuk menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi
PPRA. (D,O,W)
PN 4 EP 4 7 Ada bukti pelaksanaan pengendalian penggunaan antibiotik terapi

dan profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien
sesuai panduan penggunaan antibiotik (PPAB) rumah sakit. (D,O,W)
PN 4 EP 5 13 Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara berkala kepada KPRA.

(D,W)
PN 4.1 EP 1 1 Ada organisasi yang mengelola kegiatan pengendalian resistensi

antimikroba dan melaksanakan program pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai dengan e) di maksud
dan tujuan. (R)
PN 4.1 EP 2 7 Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a) sampai dengan d) di
PN 4.1 EP 3 4 Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a) sampai dengan e)

PN 4.1 EP 4 9 Ada monitoring dan evaluasi terhadap program pengendalian

resistensi antimikroba yang mengacu pada indikator pengendalian
resistensi antimikroba (D,W)
PN 4.1 EP 5 7 Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara berkala dan meliputi
butir a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W)
PN 5 EP 1 0 Ada regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah

sakit sesuai dengan tingkat jenis layanan. (R)
PN 5 EP 2 5 Terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu geriatri sesuai tingkat
jenis layanan. (R,D,W)
PN 5 EP 3 10 Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi kegiatan. (D,O,W)
PN 5 EP 4 7 Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit.

(D,W)
PN 5.1 EP 1 0 Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari Pelayanan

Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(Hospital Based Community Geriatric Service). (R)
PN 5.1 EP 2 6 Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia
di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community
Geriatric Service). (D,W)
PN 5.1 EP 3 4 Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur, leaflet dll). (D,W)
PN 5.1 EP 4 5 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W)
PN 5.1 EP 5 11 Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan. (D,W)

Instrumen
(R)
1) Regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24 jam
2) Program PONEK
(D)
Bukti rapat tentang penyusunan kegiatan PONEK yang melibatkan
Pimpinan RS
(W)
• Direktur RS
• Ketua/anggota tim PONEK
(D)
Bukti pelaksanaan peningkatan kesiapan rumah sakit
PONEK 24 jam, antara lain berupa:
1) Daftar jaga PPA di IGD
2) Daftar jaga staf di kamar operasi
3) Daftar jaga staf di kamar bersalin
(W)
• PPA
(D)
1) Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke fasilitas pelayanan
kesehatan
2) Bukti daftar pasien PONEK yang dirujuk
3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan kesehatan rujukan
(W)
(D)
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi program rumah sakit
sayang ibu dan bayi (RSSIB), meliputi:
1) instrumen penilaian
2) bukti pelaksanaan pengisian instrumen penilaian
(W)
(D)
Bukti analisis pengukuran mutu dan laporannya
(W)
• Ketua/anggota Tim PONEK
• Komite/Tim PMKP
(R)
1) Regulasi tentang penetapan Tim PONEK dilengkapi dengan
uraian tugasnya
2) Program kerja Tim PONEK
(D)
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang pelayanan PONEK oleh
narasumber yang kompeten
(W)
• Kepala diklat
(D)
Laporan pelaksanaan program Tim PONEK
(W)
Ketua/anggota Tim PONEK
(D)
1) Denah ruangan
2) Daftar inventaris, fasilitas dan sarana ruang pelayanan PONEK
(O)
Lihat ruang pelayanan IGD, kamar bersalin, ruang nifas, ruang
perinatologi, kamar operasi, ruang ante natal care (ANC)
(W)
• Kepala/staf ruangan
(O)
Lihat pelaksanaan pelayanan rawat gabung
(W)
• Pasien/keluarga
(O)
• Lihat pelaksanaan pelayanan IMD
• Lihat pemberian edukasi tentang IMD dan edukasi ASI eksklusif
dalam rekam medis
• Lihat ketersediaan materi edukasi tentang IMD dan ASI eksklusif
(W)
• PPA/staf klinis
• Pasien/keluarga
(D)
1) Bukti pelaksanaan asuhan PMK dalam RM pasien
2) Bukti pemberian edukasi tentang perawatan metode kanguru
(PMK) dalam rekam medis
3) Materi edukasi PMK
(O)
• Lihat pelaksanaan pelayanan PMK di unit PMK/peritanologi
• Lihat pemberian edukasi tentang PMK dalam rekam medis
• Lihat ketersediaan materi edukasi tentang PMK
(W)
• PPA/staf klinis
• Pasien/keluarga
(R)
Regulasi tentang pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
(D)
Bukti rapat tentang penyusunan program pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS yang melibatkan Pimpinan RS
(W)
• Direktur RS
• Ketua/anggota tim HIV/ AIDS
(D)
Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam pelaksanaan program
penanggulangan HIV/AIDS yang melibatkan pimpinan RS antara
lain meliputi:
1) Ketersediaan anggaran program penanggulangan HIV/AIDS
(pelatihan, fasilitas, APD)
2) Bukti laporan pelaksanaan program penanggulangan HIV/AIDS
(W)
• Ketua/anggota Tim HIV/ AIDS
(D)
1) Bukti penetapan Tim HIV/AIDS dilengkapi dengan uraian
tugasnya
2) Program kerja Tim HIV/AIDS
3) Bukti laporan pelaksanaan kegiatan Tim HIV/ AIDS
(W)
Ketua/anggota Tim HIV/AIDS
(D)
Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan HIV/AIDS oleh narasumber
yang kompeten
(W)
• Ketua/anggota Tim HIV/AIDS
• Kepala diklat
(D)
1) Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke fasilitas pelayanan
kesehatan
2) Bukti daftar pasien HIV/AIDS yang dirujuk
3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan kesehatan rujukan
(D)
Bukti laporan pelaksanaan pelayanan yang meliputi VCT,ART,
PMTCT, IO, ODHA dengan factor risiko IDU, penunjang
(R)
1) Regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis
2) Program tentang penanggulangan tuberkulosis dengan strategi
DOTS
(D)
Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam pelaksanaan program
pelayanan tuberkulosis yang melibatkan pimpinan RS antara lain
meliputi:
1) Ketersediaan anggaran program pelayanan tuberkulosis
(pelatihan, fasilitas, APD)
2) Bukti laporan pelaksanaan program pelayanan
tuberkulosis
(W)
• Ketua/anggota Tim Tuberkulosis
(D)
1) Bukti laporan pelaksanaan edukasi upaya promosi kesehatan
tentang tuberkulosis
2) Bukti materi edukasi tentang upaya promosi kesehatan tentang
tuberkulosis
(W)
• Ketua/anggota DOTS TB
• Ketua/staf PKRS
(D)
1) Bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis
2) Bukti laporan data surveilans tuberkulosis
sesuai dengan PPI 6
(W)
• Ketua/anggota Tim DOTS TB
• IPCN
(D)
Bukti pelaksanaan tentang pemberian vaksinasi atau obat
pencegahan meliputi :
1) daftar pasien yang diberikan vaksinasi atau obat pencegahan
tuberkulosis
2) daftar vaksin atau obat pencegahan tuberkulosis yang telah
digunakan
(W)
• Kepala/staf unit Farmasi
• Kepala/staf unit pelayanan terkait
• Pasien/keluarga
(R)
1) Regulasi tentang penetapan tim DOTS TB dan uraian tugasnya
2) Program Kerja Tim DOTS TB
(D)
Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan pelayanan dan
penanggulangan tuberkulosis oleh narasumber yang
kompeten
(W)
• Kepala diklat
(D)
Bukti laporan pelaksanaan program kerja Tim DOTS TB
(W)
Ketua/anggota Tim DOTS TB

(D)
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi program
pelayanan DOTS TB
(W)
(D)
Bukti laporan dan hasil analisis kegiatan pelayanan DOTS TB
(W)
(O)
Lihat ruang rawat jalan/poli tuberkulosis yang memenuhi prinsip
PPI TB
(W)
• Ketua/anggota tim DOTS TB
• Kepala/staf rawat jalan
• IPCN
(O)
Lihat ruang rawat inap tuberkulosis yang memenuhi prinsip PPI TB
(air borne disease)
(W)
• Kepala/stafrawat inap
• IPCN
(O)
Lihat ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi prinsip
PPI TB
(W)
• Kepala/staf laboratorium
• IPCN
(O)
Lihat ruang laboratorium untuk pemeriksaan sputum BTA yang
memenuhi prinsip PPI TB
(W)
• IPCN
(R)
Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis
(D)
Bukti kepatuhan staf medis terhadap PPK Tuberkulosis
(O)
Lihat RM pasien
(W)
• Komite/Tim PMKP
• Komite Medis
• DPJP
• PPA lainnya
• Pasien/keluarga
(D)
1) Bukti pelaksanaan skrining pasien tuberkulosis di bagian
pendaftaran
2) Bukti form skrining
(O)
Lihat pelaksanaan proses skrining pasien Tuberkulosis di bagian
pendaftaran
(W)
• Petugas pendaftaran/admisi
• Pasien/ keluarga
(O)
1) Lihat kepatuhan staf dalam penggunaan APD di unit pelayanan
pasien tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan, Laboratorium, saat
transfer pasien)
2) Lihat ketersediaan APD di unit pelayanan pasien tuberkulosis
(Rawat Inap, Rawat Jalan, IGD, Radiologi, Laboratorium)
(W)
• PPA
• Staf klinis
(O)
1) Lihat kepatuhan pengunjung dalam penggunaan APD di unit
pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan)
2) Lihat ketersediaan APD untuk pengunjung di unit pelayanan
pasien Tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan)
(W)
• Pasien/Keluarga
• Pengunjung RS
• Staf klinis
(R)
Regulasi tentang pengendalian
resistensi antimikroba di RS
1) Kebijakan pengendalian resistensi antimikroba RS
2) Program pengendalian resistensi
antimikroba RS
3) Panduan penggunaan Antibiotik
profilaksis dan terapi RS
(D)
1) Bukti pelaksanaan rapat tentang
penyusunan program melibatkan pimpinan RS
2) Bukti program PRA-RS yang sudah disetujui/ditanda tangani
Direktur
(W)
• Direktur
• Komite/Tim PPRA
(D)
Bukti tersedianya anggaran operasional PPRA
(O)
Lihat kantor sekretariat Komite/Tim PPRA yang dilengkapi sarana
kantor dan ATK
(W)
Komite/Tim PPRA
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang
pelaksanaan penggunaan antibiotik
sebagai terapi & profilaksis pembedahan
pada seluruh proses asuhan pasien sesuai panduan penggunaan
antibiotik (PPAB) rumah sakit
(O)
1) Lihat pemberian antibiotik profilaksis saat di kamar operasi
sesuai PPK
2) Lihat pemberian antibiotik terapi empiris atau terapi definitif di
ruangan sesuai PPK dan PPAB
(W)
• Dokter
• Perawat
• Apoteker
• Komite/tim PPRA
(D)
Bukti laporan tentang PPRA RS secara berkala minimal 1 (satu)
tahun sekali kepada KPRA Kemenkes
(W)
• Direktur RS
• Komite/tim PPRA
(R)
Bukti penetapan komite/tim PPRA yang dilengkapi uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenangnya (pedoman kerja)
(D)
Bukti pelaksanaan kegiatan komite/tim
PRA sosialisasi program,pengendalian
penggunaan antibiotik,audit antibiotik
kuantitatif & kualitatif,surveilans mikroba resisten,forum kajian
penyakit infeksi terintegrasi)
(W)
• Komite/tim PPRA
• PPA
(D)
Bukti penetapan indikator mutu
(perbaikan kuantitas dan kualitas penggunaan antibiotik,
peningkatan
mutu penanganan penyakit infeksi,
penurunan infeksi oleh mikroba resisten)
(W)
• Komite/Tim PPRA
• Komite/Tim PMKP
(D)
Bukti hasil pencapaian indikator mutu
(W)
• Direktur RS
• Komite/Tim PPRA
• Komite/Tim PMKP
(D)
Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PRA secara berkala
kepada Direktur RS
(W)
• Direktur RS
• Komite/tim PPRA
(R)
Regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah
sakit sesuai dengan tingkat jenis layanan
(R)
1) Regulasi tentang penetapan tim terpadu geriatri dan uraian
tugasnya
2) Rencana kerja Tim Terpadu Geriatri
(D)
Laporan pelaksanaan kegiatan tim terpadu geriatri
(W)
• Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
(D)
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kegiatan pelayanan
Geriatri
(O)
Lihat hasil monitoring dan evaluasi kegiatan pelayanan geriatri
(W)
Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
(D)
Bukti laporan penyelenggaraan Pelayanan Geriatri
(W)
(R)
Regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari pelayanan kesehatan
warga lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital
Based Community Geriatric Service).
(D)
Bukti penetapan program PKRS yang memuat kegiatan Pelayanan
Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(Hospital Based Community
Geriatric Service)
(W)
• Kepala/staf PKRS
• Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
(D)
Bukti leaflet atau alat bantu edukasi memuat materi edukasi
tentang pelayanan kesehatan warga lanjut usia di masyarakat
(W)
• Kepala/staf PKRS
• Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti laporan pelaksanaan edukasi warga lanjut usia di masyarakat
(O)
Lihat pelaksanaan edukasi untuk pelayanan di masyarakat
(W)
• Ketua dan anggota Tim PKRS
• Ketua dan Anggota Tim Terpadu Geriatri
• PPA pelayanan Geriatri
(D)
Bukti evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan meliputi :
1) Pencatatan kegiatan dengan indikator antara lain lama rawat
inap, status fungsional, kualitas hidup, rehospitalisasi dan kepuasan
pasien
2) Bukti pelaporan secara berkala kepada pimpinan RS
(W)
• Pimpinan RS
Audit 1
0.00%
1. SHG-PED3 Pedoman pengorganisasian PONEK
2. SHG-PED6 Pedoman pelayanan PONEK
3. SHG-1010 Program Kerja PONEK
1. Bukti tersedianya anggaran operasional PONEK

2. Tertuang dalam Program PONEK (pelatihan, kegiatan, barang)
3. Tertuang dalam RKA tahunan
4. Tertuang dalam Program TE (jika ada pelatihan)
5. Rapat (UAN) yand dihadiri direktur dan semua program
ditandatangani direktur
6. Laporan tim PONEK kepada direktur
1. Daftar jaga PPA di IGD

2. Daftar jaga staf di kamar operasi
3. Daftar jaga staf di kamar bersalin
4. Pastikan tim yang standby sudah diberikan pelatihan PONEK
1. SHG-Form-10 Data medis rujukan (SHED 1512.24/1) Pasien

PONEK
2. SHG-Form-18 Rujukan external (SHAMA 1402.17/1) Pasien
PONEK
3. Daftar pasien PONEK yang dirujuk
4. Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan kesehatan rujukan
1. Laporan program kerja tim PONEK

2. Memuat semua indikator yang ditetapkan
3. Instrumen penilaian RSSIB
4. Audit pengisian instrumen RSSIB
1. Bukti monitoring pelaporan dan analisa meliputi :
- Angka keterlambatan operasi operasi section caesaria (SC) ( > 30
menit)
- Angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)
- Angka kematian ibu dan bayi
- Kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi
baru lahir

1. Sertifikasi pelatihan tim PONEK dari Dinas Kesehatan
1. Laporan program kerja tim PONEK

2. Memuat semua indikator yang ditetapkan
3. Instrumen penilaian RSSIB
4. Audit pengisian instrumen RSSIB
5. Kegiatan yang dilakukan mau pun yang belum terlaksana
1. Denah ruangan
2. Daftar inventaris - dari FM/GA daftar inventaris
3. Daftar fasilitas dan sarana ruang pelayanan PONEK
(SHAMA 1609.55/0) untuk pasien PONEK

1. SHG-950 Kebijakan Penanggulangan HIV dan AIDS

4. Program Kerja PONEK
1. Bukti tersedianya anggaran operasional HIV/AIDS

2. Tertuang dalam Program HIV/AIDS (pelatihan, kegiatan, barang)
6. Laporan tim HIV/AIDS kepada direktur
1. Bukti tersedianya anggaran operasional PONEK
2. Tertuang dalam Program PONEK (pelatihan, kegiatan, barang)
6. Laporan tim PONEK kepada direktur
1. Bukti penetapan Tim HIV/AIDS dilengkapi dengan uraian

tugasnya
2. Program kerja Tim HIV/AIDS
3. Bukti laporan pelaksanaan kegiatan Tim HIV/ AIDS
1. Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan HIV/AIDS oleh

narasumber yang kompeten
1. SHG-Form-18 Rujukan external (SHAMA 1402.17/1) untuk HIV
1 SHG-PED-007 Pedoman pelayanan TB DOTS

1. Bukti tersedianya anggaran operasional pelayanan TB
2. Tertuang dalam Program pelayanan TB (pelatihan, kegiatan,
barang)
6. Laporan tim pelayanan TB kepada direktur
1. Bukti laporan pelaksanaan edukasi upaya promosi kesehatan

tentang tuberkulosis
2. Bukti materi edukasi tentang upaya promosi kesehatan tentang
tuberkulosis
1. Bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis

2. Bukti laporan data surveilans tuberkulosis
1. Bukti pelaksanaan tentang pemberian vaksinasi atau

obat pencegahan meliputi :
- daftar pasien yang diberikan vaksinasi atau obat
pencegahan tuberkulosis
- daftar vaksin atau obat pencegahan tuberkulosis
yang telah digunakan
1. SHG-PED2 Pedoman pengorganisasian Klinik TB DOTS

2. SK Dir terkait dengan Tim TB Dots
3. Program Kerja Tim TB DOTS
1. Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan pelayanan dan
penanggulangan tuberkulosis oleh narasumber yang kompeten
1. Bukti laporan pelaksanaan program kerja Tim DOTS TB
1. Bukti laporan pelaksanaan program kerja Tim TB DOTS
1. Bukti laporan dan hasil analisis kegiatan pelayanan

DOTS TB:
a)promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan
f) pemberian obat pencegahan.
1. DOC316 Pedoman nasional TB
2. REG-KEPMENKES-364 Pedoman Penanggulangan TB
1. Bukti kepatuhan staf medis terhadap PPK Tuberkulosis
1. Bukti pelaksanaan skrining pasien tuberkulosis di bagian

pendaftaran
2. Bukti form skrining
1. SHG-SUP-11 Kebijakan KPRA
2. SHG-SUP-17 Sosialisasi KPRA
3. SHG-PED28 Pengorganisasian KPRA
4. SHP-PED64 Pedoman Kerja KPRA
5. SHG-1005 Program Kerja KPRA
1. Bukti pelaksanaan rapat tentang penyusunan

program KPRA melibatkan pimpinan RS (UMAN)
2. Bukti program PRA-RS yang sudah
disetujui/ditanda tangani Direktur
1. Bukti tersedianya anggaran operasional PPRA
2. Tertuang dalam Program PPRA (pelatihan, kegiatan, barang)
6. Laporan tim PPRA kepada direktur
1. Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan

penggunaan antibiotik sebagai terapi profilaksis
pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien
2. SHG-FORM-6 Procedure Safety Checklist (hal. 1 TIMEOUT)
3. SHG-FORM-14 Catatan Keperawatan Peri Operatif (hal. 1)
4. SHG-FORM-228 Catatan Anestesi/Sedasi (hal. 3)
1. PMKP no.8 tahun 2015 Pelaporan Kegiatan PPRA-RS

2. Laporan setiap tahun ke MenKes melalui emal:
pprareport.kemenkes@gmail.com
3. Format laporan:
I. Pendahuluan
II. Struktur organisasi RS dengan posisi Komite/Tim PPRA
III. Daftar Dokumen yang tersedia (Kebijakan, Peraturan RS, SPO,
PPAB
IV. Pelayanan Lab mikrobiologi: SDM, sarana prasarana, jenis
pemeriksaan mikro & metode (sendiri & rujukan),
antibiogram/pola kuman tahun berjalan, proporsi sensitivitas AB
V. Instalasi Farmasi: jumlah Farmasi Klinik, metode pelayanan AB
VI. Penggunaan AB di RS: DDD yg digunakan, Gyssen
VII. Kegiatan yg belum terlaksanan dan RTL
VIII. Kesimpulan
1. SHG-PED28 Pengorganisasian KPRA

3. SHG-1005 Program Kerja KPRA
4. SK Direktur penetapan tim PRA
1. Bukti pelaksanaan kegiatan komite/tim PPRA
a)sosialisasi program pada staf, pasien, keluarga
b) surveilans pola penggunaan antibiotik di RS
c) surveilans pola resistensi antimikroba di RS
d) forum kajian penyakit infeksi terintegrasi

2. SHG-1005 Program Kerja KPRA (keyword: indikator)
1. Bukti hasil pencapaian indikator mutu KPRA

a)perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik
b) perbaikan kualitas penggunaan antibiotik
c) peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin
dan terintegrasi
d) penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh
mikroba resisten
e) indikator mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu PMKP
1. Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PRA secara berkala

kepada Direktur RS
1. SHG-949 Kebijakan Pelayanan Geriatri

2. SHG-PED24 Pedoman Pengorganisasian Geriatri
3. SHG-PED48 Pedoman Pelayanan Geriatri
4. SHG-1002 Program Kerja Geriatri
1. Laporan PKRS
2. Memuat monitoring & evaluasi (monev) dari program kerja PKRS
yang sudah ditetapkan
3. Memuat kriteria yang tertuang dalam instrumen
1. Laporan PKRS
1. SHG-949 Kebijakan Pelayanan Geriatri

2. SHG-PED24 Pedoman Pengorganisasian Geriatri
1. Program Kerja PKRS

2. Memuat kegiatan Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community
Geriatric Service)
1. Bukti leaflet atau alat bantu edukasi memuat materi edukasi
tentang pelayanan kesehatan warga lanjut usia di masyarakat
1. Laporan PKRS
2. Memuat pelaksanaan edukasi warga lanjut usia di masyarakat
1. Laporan PKRS
Audit 2 Audit 3
0.00% 0.00%
Audit 3 Audit 4
0.00%
Audit 5
0.00%
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

IPKP1 EP 1 Ada penetapan rumah sakit pendidikan yang masih berlaku. (D)
IPKP1 EP 2 Ada kerja sama antara rumah sakit dan institusi pendidikan yang
sudah terakreditasi. (D)
IPKP1 EP 3 Jumlah penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas rumah

sakit harus dicantumkan dalam perjanjian kerja sama. (D)
IPKP 2 EP 1 Ada regulasi tentang pengelolan dan pengawasan pelaksananaan

pendidikan klinis yang telah disepakati bersama meliputi 1) sampai
dengan 3) di maksud dan tujuan. (R)
IPKP 2 EP 2 Ada daftar lengkap memuat nama semua peserta pendidikan klinis
yang saat ini ada di rumah sakit. (D)
IPKP 2 EP 3 Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat dokumentasi yang

berisi paling sedikit meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan
tujuan. (D)
IPKP 3 EP 1 Ada perhitungan rasio peserta pendidikan dengan staf yang

memberikan pendidikan klinis untuk seluruh peserta dari setiap
program pendidikan profesi yang disepakati oleh rumah sakit dan
institusi pendidikan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (D)
IPKP 3 EP 2 Ada dokumentasi perhitungan peserta didik yang diterima di
rumah sakit per periode untuk proses pendidikan disesuaikan
dengan jumlah pasien untuk menjamin mutu dan keselamatan
pasien. (D,W)
IPKP 4 EP 1 Ada penetapan staf klinis yang memberikan pendidikan klinis dan
penetapan penugasan klinis serta rincian kewenangan klinis dari
rumah sakit. (R)
IPKP 4 EP 2 Ada daftar staf klinis yang memberikan pendidikan klinis secara
lengkap (akademik dan profesi) sesuai dengan jenis pendidikan
yang dilaksanakan di RS. (D,W)
IPKP 4 EP 3 Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan juga wewenang untuk
setiap staf yang memberikan pendidikan klinis. (lihat juga KKS 10,
KKS 13, dan KKS 16) (D,W)
IPKP 4 EP 4 Ada bukti staf klinis yang memberikan pendidikan klinis telah
mengikuti pendidikan keprofesian berkelanjutan. (D)
IPKP 5 EP 1 Ada penetapan tingkat supervisi yang diperlukan oleh setiap

peserta pendidikan klinis di rumah sakit untuk setiap jenjang
pendidikan. (D,O,W)
IPKP 5 EP 2 Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui tingkat, frekuensi, dan
dokumentasi untuk supervisinya. (D,W)
IPKP 5 EP 3 Ada format spesifik untuk mendokumentasikan supervisi yang

sesuai dengan kebijakan rumah sakit, sasaran program, serta mutu
dan keselamatan asuhan pasien. (D)
IPKP 5 EP 4 Ada batasan kewenangan peserta pendidikan yang mempunyai

akses dalam mengisi rekam medis. (lihat juga MIRM 13.4) (D)
IPKP 6 EP 1 Ada program orientasi peserta pendidikan staf klinis dengan materi
orientasi yang meliputi a) sampai dengan d) mengenai maksud dan
tujuan (lihat juga KKS 7 EP 1).(R)
IPKP 6 EP 2 Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat program orientasi peserta

pendidikan klinis. (D,W)
IPKP 6 EP 3 Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta didik yang
diikutsertakan dalam semua program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit. (D,W)
IPKP 6 EP 4 Ada pemantauan dan evaluasi bahwa pelaksanaan pendidikan

klinis tidak menurunkan mutu dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sekurang-kurangnya sekali setahun yang terintegrasi
dengan program mutu dan keselamatan pasien. (D) (lihat TKRS 1.2
dan TKRS 5 EP 3)
IPKP 6 EP 5 Ada survei mengenai kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah

sakit atas dilaksanakannya pendidikan klinis sekurang-kurangnya
sekali setahun. (D,W)
Instrumen
(D)
1) Bukti tentang keputusan/persetujuan dar pemilik atau wakil
pemilik RS
2) Bukti dokumen kerjasama antara RS dengan institusi pendidikan
(D)
Bukti tentang:
1) daftar institusi pendidikan yang bekerjasama dengan RS
2) bukti sertifikat akreditasi institusi pendidikan yang bekerjasama
(D)
Bukti tentang:
1) pernyataan dalam perjanjian kerjasama tentang pengaturan
jumlah, jenis dan jenjang peserta didik yang dpaat diterima
2) daftar peserta didik per periode per bagian
(R')
Regulasi tentang semua jenis pendidikan klinis yang ada di RS, yang
mengatur tentang pengelolaan dan pengawasan proses pendidikan
yang dibuat secara kolaboratif (SK Komkordik/ Timkordik)
(D)
Bukti tentang daftar lengkap peserta peserta pendidikan klinis
terkini dari setiap institusi pendidikan
(D)
Bukti kelengkapan dokumen peserta pendidikan klinis meliputi:
1) dokumentasi pendidikan PPDS dan PPDS meliputi a) sampai
dengan e)
2) dokumentasi selain pendidikan PPDS dan PPDS cukup
dokumentasi a) dan e) saja
('R)
Penetapan tentang perhitungan kuota penerimaan peserta didik
berdsarkan ratio peserta pendidikan klinis dengan staf yang
memberikan pendidikan klinis
Koas - 5:1
PPDS - 3:1
Perawat - 7:1
(D)
Bukti tentang:
1) daftar jumlah peserta didik per periode, berdasarkan
perhitungan jumlah pasien RS dan jumlah kasus yang memadai
untuk proses pencapaian kompetensi peserta didik
2) perjanjian kerjasama dengan RS lain, bila jumlah pasien RS tidak
memadai (bagi RS Pendidikan Utama)
(W)
Komkordik/Timkordik
Kepala Departemen
Peserta didik
(R')
Regulasi tentang:
1) SK Pendidikan klinis/ dosen klinis/ instruktur klinis dari RS
2) SPK/ RKK staf klinis dari RS
3) SK Penugasan dari institusi pendidikan untuk seluruh staf
pendidik klinis RS
(D)
Bukti tentang daftar staf klinis yang memberikan pendidikan klinis
lengkap dengan status kepegawaiannya
(W)
Komkordik/ Timkordik
Kepala SDM
Staf klinis
(D)
Bukti tentang uraian tugas dan wewenang seluruh staf pendidik
klinis lengkap dari seluruh institusi pendidikan yang bekerjasama
(W)
Komkordik / Timkordik
Staf klinis
(D)
Bukti sertifikat pelatihan / pendidikan berkelanjutan staf klinis yang
memberikan pendidikan klinis
(R')
Regulasi tentang tingkat supervisi untuk semua tingkat dan jenis
peserta pendidikan klnis, termasuk penetapan frekwensi supervisi
untuk setiap pendidik klinis
(D)
Bukti informasi untuk peserta pendidikan klinis tentang tingkat,
frekwensi dan cara supervisi
(O)
Tanda pengenal untuk tingkat supervisi setiap peserta pendidikan
klinis
(W)
Pesrta pendidikan klinis
(D)
Bukti adannya buku log terisi lengkap untuk setiap peserta didik
dengan format yang disesuaikan dengan kebutuhan supervisi
setiap jenis pendidikan
(W)
Komkordik/ Timkordik
staf klinis
peserta didik klinis
(D)
Bukti pelaksanaan verifikasi seluruh berkas rekam medis yang diisi
oleh PPDS oleh DPJP dengan bukti tandatangan DPJP
(W)
Peserta didik
staf klinis RS
(R')
Regulasi tentang Program orientasi
meliputi :
1) program rumah sakit tentang mutu dan keselamatan pasien
2) program pengendalian infeksi (lihat juga PPI 5);
3) program keselamatan penggunaan obat (lihat juga PKPO 1);
4) sasaran keselamatan pasien.
(D)
Bukti pelaksanaan orientasi dan dokumen pelaksanaan (TOR,
materi, narasumber daftar hadir peserta)
(W)
Peserta didik
(D)
1) Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
2) Bukti penugasan peserta didik yang diikut sertakan dalam
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3) Bukti evaluasi keterlibatan peserta didik
(W)
Peserta didik
(D)
Bukti evaluasi 1 tahun sekali untuk menyatakan bahwa dengan
adanya pelaksanaan pendidikan tidak menurukan mutu dan
keselamatan pasien di RS (angka kepatuhan identifikasi pasien,cuci
tangan, dll)
(D)
Bukti pelaksanaan survei dan analisis terhadap kepuasan pasien
dikaitkan dengan kehadiran/keterlibatan peserta didik di RS.
(W)
Pasien
Keluarga
Audit 1
0.00%
Audit 2 Audit 3
0.00% 0.00%
Audit 3 Audit 4
0.00%
Audit 5
0.00%
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

HPK 1 EP 1 0 Ada regulasi tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga
(lihat juga TKRS 12.1 EP 1; dan TKRS 12.2 EP 2) (R)
HPK 1 EP 2 0 Pimpinan rumah sakit memahami hak dan kewajiban pasien dan
keluarga sebagaimana ditetapkan dalam peraturan perundang-
undangan. (W)
HPK 1 EP 3 0 Rumah sakit menghormati hak serta kewajiban pasien dan

keluarga sebagaimana ditetapkan dalam peraturan perundang-
undangan. (W)
HPK 1 EP 4 9 Semua staf memperoleh edukasi dan memahami tentang hak serta
kewajiban pasien dan keluarga, juga dapat menjelaskan tanggung
jawabnya melindungi hak pasien.
(D,W)
HPK 1.1 EP 1 1 Ada proses identifikasi agama, keyakinan dan nilai - nilai pribadi
pasien (lihat juga MKE.8 EP 1)
(D,W)
HPK 1.1 EP 2 6 Staf memberikan asuhan dengan menghormati agama, keyakinan

dan nilai-nilai pribadi
pasien (lihat juga MKE.8 EP 2). (D,W)
HPK 1.1 EP 3 8 Rumah sakit menanggapi permintaan rutin, termasuk permintaan
kompleks terkait dukungan agama atau bimbingan
kerohanian. (D,W,S)
HPK 1.2 EP 1 1 Ada regulasi tentang kewajiban simpan rahasia pasien dan
menghormati kebutuhan privasi pasien. (R)
HPK 1.2 EP 2 2 Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala informasi tentang
kesehatan pasien adalah rahasia dan kerahasiaan itu akan dijaga
sesuai peraturan perundang - undangan. (D,W)
HPK 1.2 EP 3 2 Pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan informasi yang

tidak tercakup dalam peraturan perundang-undangan. (D,W)
HPK 1.2 EP 4 3 Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien.

(D,W).
HPK 1.2 EP 5 5 Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama
pelayanan dan pengobatan. (D,O,W)
HPK 1.2 EP 6 2 Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi dihormati saat
wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur, pengobatan dan transfer
pasien. (O,W)
HPK 1.3 EP 1 0 Ada regulasi tentang penyimpanan barang milik pasien yang
dititipkan dan barang milik pasien dimana pasiennya tidak dapat
menjaga harta miliknya. Rumah sakit memastikan barang tersebut
aman dan menetapkan tingkat tanggung jawabnya atas barang
milik pasien tersebut. (R)
HPK 1.3 EP 2 9 Pasien menerima informasi tentang tanggung jawab rumah sakit
dalam menjaga barang milik pasien. (D,W)
HPK 1.4 EP 1 2 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan identifikasi

populasi pasien yang rentan terhadap risiko kekerasan dan
melindungi semua pasien dari kekerasan (lihat juga pp.3.1 s/d 3.9)
HPK 1.4 EP 2 2 Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan terjadinya tindak
kekerasan di rumah sakit dimonitor. (lihat juga mfk 4) (O,W)
HPK 1.4 EP 3 1 Staf rumah sakit memahami peran mereka dalam tanggung
jawabnya dalam melaksanakan proses perlindungan. (D,O,W)
HPK 2 EP 1 0 Ada regulasi tentang rumah sakit mendorong partisipasi pasien dan
keluarga dalam proses asuhan dan memberi kesempatan pasien
untuk melaksanakan second opinion tanpa rasa khawatir akan
mempengaruhi proses asuhannya (lihat juga PAP.7.1 EP 6; AP.1 EP
4; ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5). (R)
HPK 2 EP 2 12 Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi dan perannya dalam
mendukung hak pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam
proses pelayanannya. (D,W,S)
HPK 2.1 EP 1 0 Ada regulasi tentang hak pasien untuk mendapatkan informasi
tentang kondisi, diagnosis pasti, rencana asuhan dan dapat
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan serta diberitahu
tentang hasil asuhan termasuk kemungkinan hasil yang tidak
terduga. (R)
HPK 2.1 EP 2 7 Pasien diberi informasi tentang kondisi medis mereka dan
diagnosis pasti. (D,W) ( lihat juga MKE.9 EP 1)
HPK 2.1 EP 3 11 Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan dan tindakan yang
akan dilakukan dan berpartisipasi dalam pengambilan keputusan.
(Lihat juga MKE EP 1). (D,W)
HPK 2.1 EP 4 7 Bila "persetujuan tindakan kedokteran" (Informed Consent)
diperlukan maka pasien/keluarga dijelaskan tentang rencana
tindakan tersebut (lihat juga MKE 9 EP 4, PAB 5.1 dan PAB 7.1).
(D,W)
HPK 2.1 EP 5 7 Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil yang diharapkan
dari proses asuhan dan pengobatan (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan
PAP.2.4). (D,W)
HPK 2.1 EP 6 9 Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi kemungkinan hasil
yang tidak terduga (lihat juga PAP.2.4 EP 2). (D,W)
HPK 2.1 EP 7 7 Pasien dan keluarga dijelaskan dan memahami tentang haknya
dalam berpartisipasi membuat keputusan terkait asuhan jika
diinginkan (ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5). (W)
HPK 2.2 EP 1 3 Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan proses untuk menjawab
pertanyaan informasi kompetensi dan kewenangan dari
PPA(lihat juga KKS 10, KKS 12, KKS 14 dan KKS 17) (R)
HPK 2.2 EP 2 11 Pasien diberi informasi tentang elemen a) sampai j) yang relevan
dengan kondisi dan rencana tindakan (D,W)
a. Diagnosis
b. Kondisi pasien
c. Tindakan yang diusulkan
d. Tata cara dan tujuan tindakan
e. Manfaat dan risiko tindakan
f. Nama orang mengerjakan tindakan
g. Kemungkinan alternatif dari tindakan
h. Prognosis dari tindakan
i. Kemungkinan hasil yang tidak terduga
j. Kemungkinan hasil bila tidak dilakukan tindakan
HPK 2.2 EP 3 8 DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus memperkenalkan diri saat
pertama kali bertemu pasien. (W,S)
HPK 2.3 EP 1 5 Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak
mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. (D,W)
(lihat juga ARK.4.4, EP
HPK 2.3 EP 2 6 Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang

konsekuensi dari keputusan mereka.(D,W) (lihat juga ARK 4.4, EP
2).

tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.
(D,W)

tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan. (D,W)
HPK 2.4 EP 1 0 Ada regulasi rumah sakit pada saat pasien menolak pelayanan
resusitasi, menunda atau melepas bantuan hidup dasar sesuai
peraturan perundang-undangan, norma agama dan budaya
masyarakat. (R)
HPK 2.4 EP 2 2 Pelaksanaan sesuai dengan regulasi tersebut. (D,W)
HPK 2.5 EP 1 1 Ada regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri. (R)
HPK 2.5 EP 2 9 Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien dengan
melakukan asesmen dan manajemen nyeri yang sesuai. (lihat juga
PAP.7.1 EP 1). (D,W)
HPK 2.5 EP 3 10 Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya, sosial dan
spiritual tentang hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri, serta
asesmen dan manajemen nyeri secara akurat. (D,W)
HPK 2.6 EP 1 2 Ada regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir kehidupan. (lihat
juga PAP 7 EP 1) (R)
HPK 2.6 EP 2 6 Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi pasien yang

menghadapi kematian dengan kebutuhan yang unik. (D,W)
HPK 2.6 EP 3 3 Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang sedang menghadapi
kematian yang memiliki kebutuhan yang unik, termasuk perawatan
jenazah sebelum dipindahkan keruang jenazah serta asuhan proses
berduka pada keluarga. (D,W)
HPK 3 EP 1 1 Ada regulasi yang mendukung konsistensi pelayanan dalam

menghadapi keluhan, konflik atau beda pendapat. (R)
HPK 3 EP 2 10 Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan keluhan, konflik

atau perbedaan pendapat. (D,W)
HPK 3 EP 3 11 Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat ditelaah dan

ditindaklanjuti oleh rumah sakit serta didokumentasikan. (D,W)
HPK 3 EP 4 8 Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta dalam proses
penyelesaian. (D,W)
HPK 4 EP 1 0 Ada regulasi bahwa setiap pasien dan keluarga mendapatkan

informasi tentang hak dan kewajiban pasien. (R)
HPK 4 EP 2 0 Ada bukti bahwa informasi tentang hak serta kewajiban pasien
diberikan tertulis kepada pasien, terpampang, atau tersedia
sepanjang waktu. (D,O,W)
HPK 4 EP 3 2 Rumah sakit menetapkan proses pemberian informasi hak dan

kewajiban pasien jika komunikasi tidak efektif atau tidak tepat.
(W,S
HPK 5 EP 1 0 Ada regulasi tentang persetujuan umum dan

pendokumentasiannya dalam rekam medis pasien diluar tindakan
yang membutuhkan persetujuan khusus (informed consent)
tersendiri. (R)
HPK 5 EP 2 7 Persetujuan umum (general consent) diminta saat pertama kali

pasien masuk rawat jalan atau setiap masuk rawat inap. (D,W)
HPK 5 EP 3 3 Pasien dan atau keluarga diminta untuk membaca dan kemudian
menandatangani persetujuan umum (general consent). (D,W)
HPK 5.1 EP 1 5 Ada regulasi yang dijabarkan dengan jelas mengenai persetujuan
khusus (informed consent). (R)
HPK 5.1 EP 2 8 DPJP menjelaskan informasi tindakan yang akan diambil dan bila
perlu dapat dibantu staf terlatih. (D,W)
HPK 5.1 EP 3 4 Pasien memahami informasi tentang tindakan yang memerlukan

persetujuan khusus (informed consent) melalui cara dan bahasa
yang dimengerti oleh pasien. Pasien dapat memberikan/menolak
persetujuan khusus (informed consent) tersebut. (D,W)
HPK 5.2 EP 1 6 Ada regulasi tentang persetujuan khusus (informed consent) yang
harus diperoleh sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum
anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk darah,
serta pengobatan risiko tinggi lainnya. (R)
HPK 5.2 EP 2 11 Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan khusus (informed

consent) yang harus diperoleh sebelum operasi atau prosedur
invasif, sebelum anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan
produk darah, serta pengobatan risiko tinggi lainnya. (D, W)
HPK 5.2 EP 3 4 Rumah sakit menyusun daftar semua pengobatan / tindakan /

prosedur yang memerlukan persetujuan khusus (informed
consent). (D,W)
HPK 5.2 EP 4 7 Identitas DPJP dan orang yang membantu memberikan informasi
kepada pasien dan keluarga dicatat di rekam medik pasien. (D,W)
HPK 5.3 EP 1 0 Ada regulasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang

menetapkan proses dan siapa yang menandatangani persetujuan
khusus (informed consent) bila pasien tidak kompeten. (R)
HPK 5.3 EP 2 0 Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses, apabila orang
lain yang memberi persetujuan khusus (informed consent). (D,W)
HPK 5.3 EP 3 2 Nama orang yang menggantikan pemberi persetujuan dalam

persetujuan khusus (informed consent) sesuai peraturan
perundang-undangan, tercatat di rekam medik. (D,W)
HPK 6 EP 1 0 Ada regulasi yang menetapkan dimana pimpinan rumah sakit

bertanggung jawab atas perlindungan terhadap pasien yang
menjadi subyek peserta penelitian, dan mempromosikan kode etik
dan perilaku professional serta mendorong kepatuhan terhadap
kode etik profesi dan perilaku professional termasuk dalam
penelitian serta menyediakan sumber daya yang layak agar
program penelitian berjalan dengan efektif (R)
HPK 6 EP 2 0 Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tertulis,
mengkomunikasikan ke seluruh staf rumah sakit mengenai
komitmen mereka untuk melindungi manusia/pasien sebagai
subjek peserta penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai
dengan kode etik profesi/penelitian. (D,O,W) (lihat juga TKRS.12)
HPK 6 EP 3 0 Pimpinan rumah sakit menentukan komite yang bertanggung

jawab atas kesinambungan perkembangan dan kepatuhan
terhadap semua peraturan perundang-undangan serta regulasi
rumah sakit tentang penelitian yang menggunakan manusia
sebagai subyek. (D,W)
HPK 6.1 EP 1 0 Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit bersama komite
memahami dan menyusun mekanisme untuk memastikan ketaatan
terhadap semua peraturan perundang-undangan dan persyaratan
profesi yang berkaitan dengan penelitian. (R)
HPK 6.1 EP 2 0 Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki proses penyusunan
anggaran untuk menyediakan sumber daya yang adekuat agar
program penelitian berjalan efektif. (D,W)
HPK 6.1 EP 3 0 Pimpinan rumah sakit menyediakan atau memastikan terdapat

jaminan asuransi yang adekuat untuk menanggung pasien yang
berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami kejadian yang tidak
diharapkan (adverse event).(D,W)
HPK 6.2 EP 1 0 Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan proses pengambilan
keputusan untuk penelitian / uji klinis (clinical trial), serta pasien
dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi informasi
tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian / uji
klinis (clinical trial) yang relevan dengan kebutuhan pengobatan
mereka (R)
HPK 6.2 EP 2 0 Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan
tentang manfaat yang diharapkan. (D,W)
HPK 6.2 EP 3 0 Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan

tentang potensi ketidak nyamanan dan risiko. (D,W)
HPK 6.2 EP 4 0 Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi penjelasan tentang
altenatif yang dapat menolong mereka. (D,W)
HPK 6.2 EP 5 0 Pasien yang diminta untuk berpartisipasi, kepadanya diberikan

penjelasan tentang prosedur yang harus diikuti. (D,W)
HPK 6.2 EP 6 0 Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk berpartisipasi atau

pengunduran diri dari partisipasi tidak mempengaruhi akses
mereka terhadap pelayanan rumah sakit. (D,W)
HPK 6.3 EP 1 0 Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur

rumah Sakit untuk menelaah protokol penelitian. (D,W)
rumah sakit untuk menimbang manfaat dan risiko bagi peserta.
(D,W)

rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan. (D,W)

rumah sakit untuk mengundurkan diri dari keikutsertaan. (D,W)
HPK 6.4 EP 1 0 Ada regulasi tentang persetujuan yang didokumentasikan dalam

rekam medis pasien disertai tanda tangan persetujuan. (R)
HPK 6.4 EP 2 0 Persetujuan khusus (informed consent) penelitian diperoleh saat

pasien memutuskan ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical
trial). (D,W)
HPK 6.4 EP 3 0 Keputusan persetujuan khusus (informed consent) penelitian

didokumentasikan sesuai peraturan perundang-undangan.
(D,W)
HPK 6.4 EP 4 0 Identitas petugas yang memberikan penjelasan untuk

mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien.
(D,W)
HPK 7 EP 1 0 Ada komite atau mekanisme lain yang ditetapkan oleh rumah sakit
yang melibatkan perwakilan masyarakat untuk mengawasi seluruh
kegiatan penelitian di rumah sakit, termasuk suatu pernyataan
yang jelas mengenai maksud dari pengawasan
kegiatan. (R)
HPK 7 EP 2 0 Kegiatan pengawasan tersebut mencakup penelaahan prosedur.

(D,W)
HPK 7 EP 3 0 Kegiatan pengawasan tersebut mencakup prosedur untuk

menimbang risiko dan manfaat yang relatif bagi subyek. (D,W)
HPK 7 EP 4 0 Kegiatan pengawasan tersebut mencakup prosedur menjaga

kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian. (D,W)
HPK 7 EP 5 0 Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan penelitian (D,W)

HPK 8 EP 1 0 Ada regulasi yang mendukung pasien dan keluarga untuk
memberikan donasi organ atau jaringan lain sesuai peraturan
HPK 8 EP 2 0 Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan keluarga

tentang proses donasi sesuai regulasi. (D,W)
HPK 8 EP 3 0 Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan keluarga

tentang organisasi penyediaan organ sesuai regulasi. (D,W)
HPK 8 EP 4 0 Rumah sakit memastikan terselenggaranya pengawasan yang

cukup untuk mencegah pasien merasa dipaksa untuk donasi sesuai
regulasi. (D,W)
HPK 8.1 EP 1 0 Ada regulasi yang menetapkan proses donasi organ dan jaringan
dan memastikan bahwa proses sesuai dengan peraturan
perundang-undangan, agama dan
nilai nilai budaya setempat (R)
HPK 8.1 EP 2 0 Rumah sakit menetapkan proses untuk mendapatkan persetujuan
sesuai regulasi. (D,W)
HPK 8.1 EP 3 0 Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini terkait donasi organ dan
tersedianya tranplantasi (D,W)
HPK 8.1 EP 4 0 Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit lain dan
perkumpulan di masyarakat untuk menghargai dan melaksanakan
pilihannya melakukan donasi (D,W)
HPK 8.2 EP 1 0 Ada regulasi yang menjadi acuan untuk pengawasan proses dalam
mendapatkan dan mendonasi organ atau jaringan serta proses
transplantasi. (R)
HPK 8.2 EP 2 0 Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W)
HPK 8.2 EP 3 0 Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang donasi organ dan
ketersediaan transplan. (D,W)
HPK 8.2 EP 4 0 Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup. (D,W)
Instrumen
(R)
Regulasi tentang hak pasien dan keluarga
(W)
• Direktur
(W)
• Direktur
• Staf RS
(D)
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hak dan kewajiban pasien
(W)
• Kepala diklat
• Staf RS
(D)
Bukti dalam RM tentang identifikasi agama, keyakinan dan nilai-
nilai pribadi pasien
(W)
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti pelaksanaan asuhan yang menghormati agama, keyakinan
dan nilai-nilai pribadi pasien
(W)
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
(D)
1) Bukti kerjasama dengan rohaniawan
2) Bukti permintaan pelayanan rohani
3) Bukti pelaksanaan pelayanan rohani
(W)
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
(S)
Peragaan dalam menanggapi permintaan pelayanan rohani
(R)
Regulasi tentang wajib simpan rahasia pasien dan menghormati
kebutuhan privasi pasien
(D)
Bukti pelaksanaan tentang penjelasan kerahasiaan informasi
kesehatan pasien
(W)
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti pelaksanaan permintaan persetujuan pelepasan informasi
kepada pihak luar oleh pasien misalnya: asuransi, BPJS,
perusahaan, Dinas Kesehatan
(W)
• Pasien/keluarga
(D)
1) Bukti pelaksanaan tentang wajib simpan rahasia pasien
2) Bukti sumpah staf non klinis yang diberi akses ke rekam medis
tentang wajib simpan informasi kesehatan pasien
(W)
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti pelaksanaan identifikasi harapan dan kebutuhan privasi
(W)
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
(O)
Lihat kelengkapan dan pelaksanaan akan privasi pada lokasi
pelayanan di ruang rawat jalan, IGD, rawat inap, dan kelengkapan
transfer pasien, dsb
(W)
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
(R)
Regulasi tentang penitipan barang milik pasien
(D)
1) Bukti pemberian informasi tentang tanggung jawab RS dalam
menjaga barang milik pasien
2) Bukti pelaksanaan penitipan barang pasien
(W)
• Staf klinis
• Staf terkait
• Pasien / keluarga
(R)
Regulasi tentang identifikasi dan melindungi populasi pasien yang
rentan terhadap risiko kekerasan
(O)
Lihat pelaksanaan perlindungan pasien di daerah
terpencil/terisolasi/rawan, seperti: pengawasan berkala, CCTV yang
adekuat, pengunjung diluar jam kunjungan memakai identitas, dsb.
(W)
• Staf terkait
(D)
Bukti pelaksanaan proses perlindungan
(O)
Lihat lokasi daerah terpencil/terisolasi/rawan
(W)
• Staf terkait
(R)
Regulasi tentang mendorong partisipasi pasien dan keluarga dalam
proses asuhan
(D)
Bukti pelaksanaan pelatihan untuk mendukung hak pasien dan
keluarga termasuk pelaksanaan second opinion
(W)
• Diklat
• Staf klinis
(S)
Peragaan proses untuk mendorong pasien berpartisipasi dalam
pelayanan termasuk
pelaksanaan second opinion
(R)
Regulasi tentang pemberian informasi semua aspek asuhan dan
tindakan medis serta DPJP dan PPA yang memberi asuhan
(D)
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang kondisi klinis dan
diagnosis pasti
(W)
• DPJP
• PPJA
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti pelaksanaan pemberian informasi bila diperlukan
persetujuan tindakan kedokteran
(W)
• DPJP
• PPJA
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti pelaksanaan pemberian informasi bila diperlukan
persetujuan kedokteran
(W)
• DPJP
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang hasil dan proses
asuhan/pengobatan.
(W)
• DPJP
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang hasil yang tidak
terduga.
(W)
• DPJP
• Pasien/keluarga
(W)
• DPJP
• PPJA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
(R)
Regulasi tentang proses untuk menjawab pertanyaan kompetensi
dan kewenangan PPA
(D)
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang a) sampai j) yang
relevan dengan kondisi pasien dan rencana tindakan
(W)
• DPJP
• PPJA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
(W)
• DPJP
• PPJA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
(S)
Peragaan cara perkenalan diri
(D)
1. Bukti formulir tentang penolakan/tidak melanjutkan pengobatan
2. Bukti formulir tentang tidak melanjutkan perawatan (pulang atas
permintaan sendiri)
3. Bukti pelaksanaan edukasi tentang hak untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
(W)
• Staf klinis
(D)
Bukti pelaksanaan edukasi tentang konsekuensi dari keputusan
mereka
(W)
• Staf klinis
(D)
Bukti pelaksanaan edukasi tentang tanggung jawab mereka
berkaitan dengan keputusan tersebut
(W)
• Staf klinis
(D)
Bukti pelaksanaan edukasi tentang tentang alternatif pelayanan
dan pengobatan
(W)
• Staf klinis
(R)
Regulasi tentang pasien yang menolak pelayanan resusitasi,
menunda atau melepas bantuan hidup dasar
(D)
Bukti pelaksanaan pasien yang menolak pelayanan resusitasi,
menunda atau melepas bantuan hidup dasar
(W)
• Staf klinis
(R)
Regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri, sesuai dengan
PAP 6 EP 1
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asesmen dan
manajemen nyeri
(W)
• DPJP/PPJA/PPA lainnya
• Staf klinis keperawatan
• Pasien
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang laporan rasa nyeri oleh pasien
beserta asesmen dan manajemen nyeri
(W)
• PPJA
• Pasien
(R)
Regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir kehidupan
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang identifikasi pasien yang
menghadapi kematian dengan kebutuhan unik
(W)
• DPJP/PPJA
• Keluarga
(D)
Bukti dokumentasi tentang pelaksanaan menghormati hak pasien
yang sedang menghadapi kematian dengan kebutuhan unik
termasuk perawatan jenazah sebelum dipindahkan ke ruang
jenazah serta asuhan proses berduka pada keluarga
(W)
• PPJA
• Keluarga
(R)
Regulasi tentang penanganan pengaduan pasien/keluarga
(D)
Bukti pelaksanaan pemberitahuan proses menyampaikan keluhan
(leaflet, kotak pengaduan dll)
(W)
• Staf klinis
• Customer service
(D)
Bukti pelaksanaan tentang telaah dan tindak lanjut pengaduan
(W)
• Komite medik/komite keperawatan/komite etik
• Staf terkait
(D)
Bukti tentang keikutsertaan pasien dan atau keluarga dalam proses
penyelesaian
(W)
• Komite medik/komite keperawatan/komite etik
• Staf terkait
(R)
Regulasi tentang pemberian informasi mengenai hak pasien dan
keluarga kepada setiap pasien
(D)
Bukti materi tentang informasi hak dan kewajiban pasien
(O)
Lihat ketersediaan materi informasi
(W)
(W)
(S)
Peragaan tentang penyampaian pemberian informasi HPK bila
komunikasi tertulis tidak efektif
(R)
Regulasi tentang general consent
(D)
Bukti pelaksanaan tentang persetujuan umum
(W)
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti materi tentang general consent yang sudah ditanda tangani
(W)
• Pasien/keluarga
(R)
Regulasi tentang persetujuan khusus/persetujuan tindakan
kedokteran (informed consent)
(D) Bukti pemberian informasi tindakan kedokteran yang akan
dilakukan baik secara lisan maupun tertulis
(W)
• DPJP
• Pasien/keluarga
(D)
1) Bukti pelaksanaan pemberian informasi
2) Bukti penolakan/persetujuan
(W)
• DPJP
• PPJA/staf klinis
• Pasien/keluarga
(R)
Regulasi tentang memperoleh informed consent
(D)
Bukti pelaksanaan tentang informed consent sebelum operasi
/prosedur invasif, sebelum anestesi (termasuk sedasi), pemakaian
darah dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi
(W)
• DPJP
• Dokter Anestesi
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti daftar pengobatan/tindakan/prosedur yang memerlukan
informed consent
(W)
• DPJP
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang identitas staf medis dan staf
yang membantu memberikan informasi dalam informed consent
(W)
• DPJP
• Dokter anestesi
• Staf klinis
(R)
Regulasi tentang penetapan individu yang tanda tangan pada
informed consent bila pasien tidak kompeten
(D)
Bukti pelaksanaan proses persetujuan bila pasien tidak kompeten
tanda tangan pada informed consent
(W)
• DPJP
• Dokter Anestesi
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang pencatuman nama orang yang
menggantikan pemberian persetujuan bila pasien tidak kompeten
(W)
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
(R)
Regulasi tentang tanggung jawab pimpinan RS dalam perlindungan
terhadap pasien yang digunakan sebagai subyek penelitian/uji
klinis
(D)
Bukti pelaksanaan penyampaian informasi tentang regulasi pada
HPK 6 EP 1
(O)
Lihat bukti pelaksanaan penyampaian informasi
(W)
• Staf peneliti
• Komite Etik Penelitian
• Staf Diklit
(D)
Bukti penetapan Komite Etik Penelitian disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenangnya.
(W)
• Staf peneliti
• Staf Diklit
(R)
Regulasi tentang mekanisme penelitian yang memastikan ketaatan
terhadap peraturan perundang-undangan dan syarat profesi dalam
penelitian
(D) Bukti tentang tersedianya anggaran yang adekuat untuk

program penelitian
(W)
• Direktur
• Kepala Diklit
(D)
Bukti jaminan asuransi yang adekuat bagi pasien bila terjadi KTD
(W)
Direktur
Komite Etik Penelitian
Kepala Diklit
Staf peneliti
Pasien/keluarga
(R)
Regulasi tentang proses pemberian informasi dan pengambilan
keputusan untuk penelitian klinis
(D)
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang manfaat yang
diharapkan dari penelitian
(W)
• Peneliti
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang potensi ketidak
nyamanan dan risiko
(W)
• Peneliti
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang altenatif yang
dapat menolong mereka
(W)
• Peneliti
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang prosedur yang
harus diikuti
(W)
• Peneliti
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
penolakan/pengunduran diri tidak mempengaruhi akses terhadap
pelayanan rumah sakit
(W)
• Peneliti
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang protokol
penelitian
(W)
• Peneliti
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang manfaat dan risiko
penelitian
(W)
• Peneliti
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang pemberian
persetujuan penelitian
(W)
• Peneliti
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang proses
pengunduran diri dari keikutsertaan dalam penelitian
(W)
• Peneliti
• Pasien/keluarga
(R)
Regulasi tentang informed consent penelitian
(D)
Bukti (informed consent) penelitian
(W)
• Peneliti
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti informed consent penelitian
(W)
• Peneliti
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang nama staf yang memberi
penjelasan informed consent penelitian
(W)
• Peneliti
• Pasien/keluarga
(R)
Regulasi tentang komite untuk mengawasi seluruh kegiatan
penelitian di rumah sakit
(D)
Bukti pelaksanaan pengawasan penelaahan prosedur penelitian:
1) Bukti pelaksanaan pengawasan penelitian secara menyeluruh
2) Bukti pelaksanaan penelaahan prosedur
(W)
• Komite etik penelitian
• Pengawas Lapangan
(D)
Bukti pelaksanaan pengawasan risiko dan manfaat yang relative
bagi subjek pada perencanaan dan pelaksanaan penelitian
(W)
(D)
Bukti pelaksanaan pengawasan menjaga kerahasiaan dan
keamanan informasi penelitian
(W)
(D)
Bukti pelaksanaan supervisi pelaksanaan penelitian:
2) Bukti pelaksanaan supervisi
(W)
(R)
Regulasi tentang donasi dan transplantasi organ atau jaringan lain
sesuai peraturan perundang-undangan, agama serta nilai budaya
setempat yang meliputi:
1) proses mendorong keluarga untuk mendonasikan organ/jaringan
lain
2) pengawasan donasi dan transplantasi organ/jaringan lain
3) proses mendapatkan persetujuan
(D)
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang proses donasi
(W)
• DPJP/staf klinis lainnya
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang organisasi
penyediaan organ
(W)
• DPJP/staf klinis
• Komite Etik RS
• Pasien/keluarga DPJP/staf klinis
• Komite Etik RS
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti pengawasan pelaksanaan donasi organ tanpa pemaksaan:
2) Bukti pelaksanaan pengawasan
(W)
• Komite Etik RS
• Pasien/keluarga
(R)
Sesuai dengan HPK 8 EP 1
(D)
Bukti tentang penetapan proses untuk mendapatkan persetujuan.
(W)
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang isu dan masalah terkini terkait
donasi organ dan tersedianya tranplantasi
(W)
• Kepala Diklat
• Staf klinis
(D)
MOU dengan institusi penyedia donasi (misalnya : Bank mata)
(W)
• Direktur
(R)
Sesuai dengan HPK 8 EP 1
(D)
Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang regulasi donasi dan
transplantasi organ
(W)
• Kepala Diklat
• Staf terkait
(D)
Bukti pelaksanaan pelatihan staf mengenai isu dan persoalan
tentang donasi dan transplantasi organ/jaringan
(W)
• Kepala Diklat
• Staf terkait
(D)
Bukti pelaksanaan mendapat persetujuan dari donor hidup
(W)
• Komite Etik RS
• Pasien/keluarga
Audit 1
0.00%
Regulasi SHG :
1. SHG-565 Kebijakan Realisasi Pelayanan ( poin 2)
2. SHG-562 Kebijakan Informasi dan Edukasi (poin 8)
Dokumen yang disiapkan :

1. Buat pelatihan tentang Hak dan Kewajiban Pasien
2. Siapkan :
- TOR
- Undangan
- Absensi
- Materi Pelatihan
- CV Pembicara
- Sertifikat

Pada ponit IV Psiko, Sosial, Ekonomi, Spiritual harus diisi lengkap
2. SHG-FORM-51 Pengkajian Awal Rawat Jalan (SHOPD 1512.09/2)
3. SHG-FORM-205 Pendaftaran Pasien Baru (SHCR 1605.19/1

poin IV Psiko-sosial-ekonomi-spiritual
2. Form permintaan pelayanan rohanian
1. MOU kerjasama dengan pemuka agama, 6 agama berdasarkan
agama yang diakui oleh Indonesia. Atau dapat bekerjasama dengan
Departemen Agama terkait dengan pelayanan rohanian
2. Formulir permintaan pelayanan rohanian
3. Bukti pelaksanaan pelayanan rohanian
4. Bila di HU ada kunjungan rutin dari para pendoa maka dapat
dilampirkan bukti kunjungannya
Regulasi SHG :
1. SHG-561 Kebijakan kerahasian informasi dan data, poin D

1. Dapat ditujukan di formulir general consent SHG-FORM-222
(SHCR 1611.01/3) terkait dengan hak dan kewajiban pasien point 9
(hak pasien)

1. Formulir permintaan persetujuan pelepasan informasi kepada
pihak luar oleh pasien
Ref : SHG-523 SOP Pelepasan informasi medis (SPO-SHG-MR-010)

1. Bukti pengangkatan janji / sumpah dari petugas non medis untuk
menjaga kerahasian informasi kesehatan pasien
2. Formulir permintaan persetujuan pelepasan informasi kepada
pihak luar oleh pasien
Ref : SHG-523 SOP Pelepasan informasi medis (SPO-SHG-MR-010)
3. SHG-518 Code of Conduct
4. SHG-Form-MR-15 Janji sumpah untuk menjaga kerahasian
informasi medis
1. Dapat ditunjukan Formulir Persetujuan Umum (general consent)
SHG - FORM-222/ SHG-FORM-0940-22 ( (SHCR 1611.01/3) pada NO
1 Persetujuan pelayanan RS point E

1. SHG-814 SPO Penyimpanan barang milik pasien (SPO-SHG-GA-
034)

1. Formulir Persetujuan Umum (general consent) SHG - FORM-222/
SHG-FORM-0940-22 (SHCR 1611.01/3) Tata Tertib RS ponit C
2. SHG-Form-0914-22 Formulir penitipan barang (SSEC 1110.15/0)

1. SHG-512 Kebijakan pelayanan medik RS pada no 11
1. Bukti denah CCTV
2. SHG-FORM-0912-22 Formulir Pemeriksaan Kondisi CCTV
3. Bukti control keliling security
4. Log book untuk pengunjung yang datang beserta bukti akses
card
5. Bukti simulasi code grey (koordinasi dengan K3/ FMS GA)
Regulasi SHG :
1. SHG-512 Kebijakan pelayanan medik RS pada No 8 point G

1. Buat pelatihan tentang Hak dan Kewajiban Pasien
2. Siapkan :
- TOR
- Undangan
- Absensi
- Materi Pelatihan
- CV Pembicara
- Sertifikat
Regulasi SHG :
1. SHG-1196 Panduan Persetujuan tindakan kedokteran

1. SHG-Form-225 Formulir catatan informasi dan edukasi
multidisiplin (SHAMA 1609.55/0)
2. SHG-Form-254 Persetujuan Tindakan Medis atau Bedah

3. SHG-For-255 Persetujuan Tindakan Anestesi
4. SHG-Form-256 Persetujuan Tindakan Medis Radiologi & SHG-
Form-259 Lampiran Persetujuan Tindakan Medik Radiologi
5. SHG-Form-264 Persetujuan Pemberian Produk Darah


Regulasi SHG :
1. SHG-102 Kredensial dan Rekrednsial
2. SHG-996 Panduan Kredensial Keperawatan
3. Siapkan 1-2 file kredensial dari PPA termasuk SPK dan RKK

1. SHG-Form-223 Formulir pernyataan menolak tindakan medis
(SHAMA 1609.57/0)

(SHAMA 1609.57/0)

(SHAMA 1609.57/0)

Regulasi SHG :
1. SHG-PED38 Pedoman Pelayanan Pasien Terminal
1. SHG-FORM-224 Surat pernyataan tidak dilakukan resusitasi
(SHAMA 1609.57/0)
Regulasi SHG :
1. SHG-904 SOP Manajemen nyeri (SOP-SHG-AMA-003)
2. SHG-829 SOP Penanganan nyeri di rawat inap (SPO-SHG-NUR-00-
014)
3. SHG-PED 37 Pedoman Manajemen Nyeri

1. SHG-FORM-60 Formulir pengkajian nyeri komperhensif (SHNUR
1404.19/0)
2. NCP Nyeri (SDKI)

1. SHG-FORM-60 Formulir pengkajian nyeri komperhensif (SHNUR
1404.19/0)
Regulasi SHG :
1. SHG-PED38 Pedoman Pelayanan Pasien Terminal
2. SHG-514 Pasien End Stage dan Menjelang Aja

1. SHG-Form-221 Pengkajian pasien menjelang ajal (SHNUR
1609.29/0)
1. Bukti implementasi formulir SHG-Form-221 Pengkajian pasien
menjelang ajal (SHNUR 1609.29/0)
2. NCP Menjelang Ajal (SDKI)
Regulasi SHG :
1. SHG-990 Panduan Menangani Keluhan Pasien
2. ST-894 Mengatasi Keluhan Pasien, Penyebaran Informasi
3. ST-899 Mengatasi Keluhan Pasien
4. ST-SHPED-17 Pedoman Pelayanan Customer Relation

1. SHG-Form-297 (Customer feed back rawat jalan)
2. SHG-Form-298 (Customer feed back rawat inap)
3. SHG-Form-222 General consent (SHCR 1611.01/3)

1. Buat laporan bulanan rekap dari customer feed back IPD dan
OPD
2. Analisa dari complain dan tindak lanjut

1. Bukti hasil meeting atau penjelasan kepada keluarga (dapat
berupa UAN untuk masalah yang dihadapi)
Regulasi SHG :
1. SHG-565 Kebijakan Realisasi Pelayanan
2. SHG-Form-1030-22 Persetujuan Umum Rawat Jalan (SHCR
1812.50/0)
3. Bukti bawa Hak dan Kewajiban pasien terpampang

1812.50/0)

1812.50/0)


(SHAMA 1609.57/0)


1. Buat daftar tindakan medik yang membutuhkan informed
consent di HU
Ref : SHG-1196 Panduan Persetujuan tindakan kedokteran



Regulasi SHG :
2. SHG-912 Pelaksanaan Penelitian di Siloam Hospitals (SPO-SHG-
AMA-016)
1. Bukti pelaksanaan penyampaian informasi tentang
penyelenggaraan penelitian dengan pasien sebagai subyek

1. SK Direktur Penetapan komite etik penelitian (SK, UT,
Wewenang)
Regulasi SHG :
AMA-016)

1. Bukti adanya anggran yang adekuat untuk program penelitian,
saran : dapat dimasukan kedalam program kerja komite etik
penelitian

1. Bukti jaminan asuransi yang adekuat bagi pasien bila
terjadi KTD
Regulasi SHG :
AMA-016)
Bukti informasi tentang :
1. manfaat penelitian
2. potensi ketidak nyamanan dan risiko
3. alternatif yang dapat menolong
4. prosedur apa saja yang akan diikuti
5. penolakan/pengunduran diri tidak mempengaruhi
akses terhadap pelayanan rumah sakit

Bukti penjelasan terhadap keluarga tentang :
1. Rs telah menelaah protokol penelitian
2. RS telah menimbang manfaat dan risiko bagi peserta
3. Prosedur RS mendapatkan persetujuan
4. Prosedur RS untuk mengundurkan diri dari keikutsertaan dalam
penelitian
2. RS telah menimbang manfaat dan risiko bagi peserta
3. Prosedur RS mendapatkan persetujuan
4. Prosedur RS untuk mengundurkan diri dari keikutsertaan dalam
penelitian
Regulasi SHG :
AMA-016)

1. Bukti implentasi inform consent penelitian

1. Bukti di dokumentasikannya inform consent penelitian

1. Bukti implentasi inform consent penelitian secara lengkap
Regulasi SHG :
AMA-016)

1. Bukti pelaksanaan pengawasan penelitian yang memuat :
a. Pengawasan secara menyeluruh
b. Pelaksanaan penelaahan prosedur
c. Risiko dan manfaat
d. Kerahasiaan dan keamanan infromasi penelitian
e. Pengawasaan pelaksanaan penelitian
Regulasi SHG :

1. Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang proses donasi

1. Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
organisasi penyediaan organ

1. Bukti pengawasan pelaksanaan donasi organ tanpa
pemaksaan (chek list dan pelaksanaan pengawasan)
Regulasi SHG :
1. Alur proses untuk menetapkan persetujuan sesuai regulas

1. Bukti pelaksanaan pelatihan tentang isu dan masalah
terkini terkait donasi organ dan tersedianya tranplantasi

1. MOU dengan institusi penyedia donasi
Regulasi SHG:

1. Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang regulasi donasi dan
transplantasi organ

1. Bukti pelaksanaan pelatihan staf mengenai isu dan
persoalan tentang donasi dan transplantasi organ/jaringan
1. Bukti pelaksanaan mendapat persetujuan dari donor
hidup
Audit 2 Audit 3
0.00% 0.00%
Audit 3 Audit 4
0.00%
Audit 5
0.00%
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

MKE 1 EP 1 0 Terdapat regulasi tentang pedoman komunikasi efektif yang
meliputi komunikasi dengan masyarakat, dengan pasien dan
keluarga, serta antar staf klinis. (R)
MKE 1 EP 2 4 Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif antara rumah sakit

dengan masyarakat. (D, W) (Lihat juga TKRS.3.2)
MKE 1 EP 3 6 Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif dengan pasien dan

keluarga. (D,W) (Lihat juga HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; PAP.2.4)
MKE 1 EP 4 6 Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif antar staf klinis.

(D,W) ( lihat juga AP, PAP, SKP 2, TKRS 3.2 EP 2 )
MKE 1.1 EP 1 4 Ada demografi populasi sebagai dasar strategi komunikasi dengan
komunitas dan populasi yang dilayani rumah sakit (D,W).
MKE 1.1 EP 2 4 Demografi sekurang-kurangnya dapat menggambarkan usia, etnis,

agama, tingkat pendidikan, termasuk buta huruf, bahasa yang
digunakan termasuk adanya hambatan dalam berkomunikasi.
(D,W)
MKE 1.1 EP 3 1 Rumah sakit menyediakan informasi tentang jenis pelayanan,

waktu pelayanan serta akses dan proses untuk mendapatkan
pelayanan. (D,W)
MKE 1.1 EP 4 7 Rumah sakit menyediakan informasi tentang kualitas pelayanan.

(D,W)
MKE 2 EP 1 1 Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga tentang asuhan dan
pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit, dalam bentuk website
atau brosur. (D,O,W)
MKE 2 EP 2 4 Informasi untuk pasien dan keluarga juga menjelaskan akses

terhadap pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit.
(D,O,W)
MKE 2 EP 3 7 Rumah sakit menyediakan informasi tentang alternatif asuhan dan

pelayanan di tempat lain apabila rumah sakit tidak dapat
menyediakan asuhan dan pelayanan yang dibutuhkan pasien.
(D,W)
MKE 3 EP 1 2 Sesuai dengan demografi komunitas dan populasi, komunikasi dan

edukasi pasien dan keluarga menggunakan format yang praktis
dan mudah dipahami. (D,W)
MKE 3 EP 2 0 Materi komunikasi dan edukasi pasien dan keluarga diberikan

dalam bahasa yang dimengerti. (D,O)
MKE 3 EP 3 3 Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai kebutuhan, bila di RS
tidak ada petugas penterjemah maka diperlukan
adanya kerja sama dengan pihak terkait. (D,W)
MKE 4 EP 1 0 RS menetapkan informasi yang harus disampaikan secara akurat

dan tepat waktu ke seluruh rumah sakit. (R)
MKE 4 EP 2 3 Ada bukti proses penyampaian informasi yang akurat dan tepat
waktu di seluruh rumah sakit termasuk yang “urgent” antara lain
code blue dan code red. (D,W,S)
MKE 5 EP 1 0 Terdapat regulasi tentang tata cara berkomunikasi (R)
MKE 5 EP 2 7 Informasi kondisi pasien antar staf klinis termasuk PPA berdasarkan
pada proses yang sedang berjalan atau pada saat penting tertentu
dalam proses asuhan ditulis dalam rekam medis. (D,O)
MKE 5 EP 3 2 Setiap pasien setelah rawat inap dibuat ringkasan pulang. (D,W)
(lihat juga MIRM.15)
MKE 5 EP 4 13 Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis kompleks dibuat profil
ringkas medis rawat jalan. (D,O,W) (lihat juga ARK.4.3)
MKE 5 EP 5 2 Informasi yang dikomunikasikan termasuk ringkasan asuhan dan

pelayanan yang telah diberikan pada proses transfer dan rujukan.
(D,O) (lihat juga PKPO.4.3 EP 2)
MKE 5 EP 6 9 Terdapat bukti dokumentasi pada proses serah terima (hand over).
(D,W) (lihat juga SKP.2.2)
MKE 6 EP 1 0 Ada penetapan organisasi promosi kesehatan rumah sakit yang

mengkoordinasikan memberikan edukasi kepada pasien. (R)
MKE 6 EP 2 7 Edukasi dilaksanakan sesuai kebutuhan pasien dan keluarga di

seluruh rumah sakit (D,O,W)
MKE 6 EP 3 6 Ada bukti organisasi promosi kesehatan rumah sakit telah

berfungsi sesuai peraturan perundang-undangan.(D,W)
MKE 7 EP 1 12 Profesional pemberi asuhan sudah terampil melakukan komunikasi
efektif (D,W)
MKE 7 EP 2 3 Profesional Pemberi Asuhan memiliki pengetahuan yang cukup

tentang materi yang diberikan (W)
MKE 8 EP 1 4 Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan

keluarga yang meliputi a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan
dan dicatat di rekam medis.(D,O)
a. Kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang

digunakan
b. Hambatan emosional dan motivasi
c. Keterbatasan fisik dan kognitif
d. Ketersediaan pasien untuk menerima informasi
MKE 8 EP 2 4 Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk pasien dan dicatat di

rekam medis. (D,O).
MKE 8 EP 3 10 Hasil asesmen digunakan untuk membuat perencanaan kebutuhan

edukasi (D,O)
MKE 9 EP 1 9 Ada bukti pasien dijelaskan tentang hasil asesmen, diagnosis dan
rencana asuhan yang akan diberikan. (D,O) (Lihat juga HPK.2.1)
MKE 9 EP 2 12 Ada bukti pasien dijelaskan tentang hasil asuhan dan pengobatan
termasuk hasil asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan.
(D,W) (Lihat juga
PAP.2.4 dan HPK 2.1)
MKE 9 EP 3 10 Ada bukti edukasi asuhan lanjutan di rumah. (D,W)
MKE 9 EP 4 6 Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan persetujuan

tindakan kedokteran (informed consent), pasien dan keluarga
belajar tentang risiko dan komplikasi yang dapat terjadi untuk
dapat
memberikan persetujuan. (D,W)
MKE 9 EP 5 7 Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang hak dan tanggung
jawab mereka untuk berpartisipasi pada proses asuhan (D,W) (lihat
juga HPK.2.2)
MKE 10 EP 1 9 Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan

asuhan yang diberikan meliputi penggunaan obat-obatan secara
efektif dan aman, potensi efek samping obat, potensi interaksi obat
antar obat konvensional , obat bebas, suplemen atau makanan
(D,W)
asuhan yang diberikan meliputi keamanan dan efektivitas
penggunaan peralatan medis (D,W)

asuhan yang diberikan meliputi diet dan nutrisi yang memadai
(D,W) (lihat juga PAP.4 EP 7)

asuhan yang diberikan meliputi manajemen nyeri (D,W) (lihat juga
HPK.2.5 dan PAP.6 ; AP.1.5)

asuhan yang diberikan meliputi teknik rehabilitasi (D,W)

asuhan yang diberikan meliputi cara cuci tangan yang aman
(D,W,S) (lihat juga SKP.5 dan PPI.9 EP 6)
MKE 11 EP 1 7 PPA harus menyediakan waktu yang adekuat dalam memberikan

edukasi (W)
MKE 11 EP 2 9 Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga

diberikan secara kolaboratif oleh PPA terkait. (D,W)
MKE 11 EP 3 2 Pada proses pemberian edukasi, staf harus mendorong pasien dan
keluarga untuk bertanya dan memberi pendapat agar dapat
sebagai peserta aktif. (W,S)
MKE 11 EP 4 7 Ada bukti dilakukan verifikasi untuk memastikan pasien dan

keluarga dapat memahami materi edukasi yang diberikan (D,W)
MKE 11 EP 5 7 Informasi verbal diperkuat dengan materi tertulis. (D)
MKE 12 EP 1 8 Rumah sakit mengidentifikasi sumber–sumber yang ada di

komunitas untuk mendukung promosi kesehatan berkelanjutan
dan edukasi untuk menunjang asuhan pasien yang berkelanjutan
(D)
MKE 12 EP 2 13 Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan edukasi dan

pelatihan yang diperlukan untuk menunjang asuhan pasien
berkelanjutan, agar mencapai hasil asuhan yang optimal setelah
meninggalkan rumah sakit (D,W) (lihat juga ARK 4.1)
MKE 12 EP 3 14 Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada pasien yang

rencana pemulangannya kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3)
Instrumen
(R)
Pedoman komunikasi efektif
(D)
1) Bukti pertemuan dengan masyarakat untuk menyampaikan
Informasi pelayanan RS (jenis pelayanan, waktu pelayanan, proses
mendapatkan pelayanan)
2) Bukti media informasi :
Website, leaflet, brosur, bulletin dll
(W)
• Staf PKRS/Humas RS/marketing
• Masyarakat bila perlu
(D)
1) Bukti pemberian informasi di admisi, bagian informasi/PKRS
2) Bukti pelaksanaan pemberian informasi dan edukasi dalam RM
pasien ( form informasi dan edukasi )
3) Bukti media informasi: website, leaflet, brosur, bulletin, banner
dll
(W)
• Staf admisi/staf PKRS/staf bagian informasi
• MPP
• PPA/staf klinis
(D)
Bukti pelaksanaan komunikasi efektif dalam rekam medis pasien
(W)
• DPJP
• PPJA
• Apoteker
• Dietisien
• Staf klinis
(D)
Bukti data demografi digunakan untuk membuat strategi
komunikasi dengan populasi
(W)
Staf PKRS/staf SIM RS
(D)
Bukti data demografi populasi terkini
(W)
Staf PKRS/staf SIM RS
(D)
Bukti materi tentang irrformasi yang meliputi
jenis pelayanan, w,aktu, akses, dan prclses
mendapatkan pelayanan dalam bentuk brosur/
leaflet/banner, buletin, Web site, Call center/
SMS Center, Seminar Awam, Pameran, siide
show di TV internal / LCD dll.
(W)
• Staf admisi/unit PKRS/bagian informasi
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti tentang materi informasi kualitas
pelayanan antara lain layanan unggulan, data
mutu dalam bentuk brosur/leaflet/ burletin,
website, pameran, seminar, slide shour difY
internal/LCD dll.
(W)
• Pimpinan unit kerja/petugas admisi/staf PKRS/staf bagian
informasi
• Pasien , keluarga
(D)
Bukti tentang Website/brosur yang berrisi daftar
asuhan dan pelayanan yang disediakan RS
(O)
Lihat ketersediaan informasi dalam website,
ketersediaan brosur di area yang mudah diperoleh
pasien dan keluarga
(W)
• Staf PKRS/staf bagian informasi
• Pasien dan keluarga
(D)
Bukti tentang brosur/leaflet/banner/slide show
TV internal yang berisi informasi akses terhadap
pelayanan
(O)
Lihat ketersediaan brosur/leaflet/banner/slide
show TV internal dll di area yang mudah diperoleh
dan dilihat pasien dan keluarga
(W)
• Staf admisi/unit PKRS/bagian informasi
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti tentang daftar faskes rujukan disertai perjanjian kerjasama
(W)
• Staf bagian admisi/staf bagian informasi
• staf klinis
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti tentang media edukasi/komunikasi dalam bentuk
tulisan/gambar/video/demonstrasi/praktikum, yang praktis dan
mudah dipahami sesuai data demografi populasi
(W)
Kepala/staf units PKRS
(D)
Bukti materi edukasi dalam bahasa Indonesia dan atau bahasa
lainnya
(O)
Materi edukasi
(D)
1) Bukti tentang tersedia penterjemah RS
dan penterjemah dari luar RS
2) Bukti tentang MoU dengan pihak terkait
(W)
• Penterjemah
• staf klinis
(R)
Penetapan tentang informasi yang harus
disampaikan secara akurat dan tepat vuaktu ke
seluruh RS dalam pedoman komunikas;i efektii
termasuk informasi terkait code blue, code red
(D)
1) Bukti surat edaran Direktur/pengumuman/majalah
dinding/media sosial/intranet/ paging system dll
2) Bukti laporan pelaksanaan simulasi code blue, code red dan
code black
(W)
Staf RS
(S)
Peragaan pelaksanaan code blue, code red
(R)
Penetapan tentang tatacara berkomunikasi
antara oemberi asuhan staf klinis
(D)
Bukti catatan tentang kondisi pasien dalam RM pasien termasuk
CPPT
(O)
Lihat catatan kondisi pasien dalam form pada rekam medis
(D)
Bukti tentang ringkasan pulang pasien rawat inap
(W)
Staf klinis
(D)
Bukti tentang profil ringkas medis rawat jalan (Profil RMRJ)
(O)
Lihat rekam medis pasien rawat jalan
(W)
Staf klinis
(D)
Bukti form memuat pelaksanaan transfer dan rujukan
(O)
Lihat form transfer dan rujukan
(D)
Bukti pelaksanaan serah terima pasien/operan dalam sift atau
antar sift
(W)
Staf klinis
(R)
Regulasi tentang penetapan unit/ko mite/panitia/
tim PKRS termasuk pedoman kerja dan program
(D)
Bukti laporan pelaksanaan edukasi
(O)
Lihat proses pemberian edukasi
(W)
• Pimpinan unit/komite/panitia/tim PKRS
• Staf unit/komite/panitia/tim PKRS
• Pasien dan keluarga
(D)
Bukti tentang laporan pelaksanaan kegiatan PKRS
(W)
• Pimpinan unit/komite/panitia/tim PKRS
• Staf unit/komite/tim PKRS
(D)
Bukti pekasanaan pelatihan pelatihan komunikasi efektif
(W)
PPA
(W)
• PPA
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti tentang pelaksanaan asesmen kemampuan dan kemauan
belajar pasien a) s/d d) dalam rekam medis pasien
(O)
Lihat rekam medis pasien
(D)
Bukti pelaksanaan asesmen kebutuhan edukasi yang meliputi
kebutuhan asuhan medis dan keperawatan, serta kebutuhan
asuhan berkesinambungan setelah pulang
(O)Lihat RM pasien
(D)
Bukti tentang perencanaan edukasi sesuai hasil asesmen dalam
rekam medis
(O)
Lihat ekam medis pasien
(D)
Bukti tentang pelaksanaan pemberian penjelasan tentang hasil
asesmen, diagnos dan rencana asuhan
(O)
(D)
Bukti tentang pelaksanaan pemberian edukasi oleh DPJP dan PPJA
tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan yang
tidak diharapkan (form pemberian edukasi yang tidak diharapkan
(W)
• DPJP
• PPJA
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti pelaksanaan pemberian edukasi oleh DPJP, PPJA, MPP
tentang,asuhan lanjutan di rumah
(W)
• DPJP
• PPJA
• MPP
(D)
Bukti pelaksanaan pemberiian edukasi oleh tentang risiko dan
komplikasi tindakan medik yang akan dilakukani
(W)
• GPJP
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti materi edukasi tentang hak, kewajiban dan tanggungjawab
pasien untuk berpartisipasi dalam proses asuhan
(W)
• PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang:
1) penggunaan obat-obatan secara elfektif dan aman
2) potensi efek samPing obat
3) potensi interaksi obat antar obat
konvensional, obat bebas, serta suplemen
atau makanan
(regulasi lihat MKE 1 EP 1)
(W)
• Apoteker
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti materi edukasi tentang keamanan dan efektivitas
penggunaan peralatan medis
(W)
• DPJP/PPJA/PPA lainnya
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang diet dan nutrisi yang
memadai
(W)
• Dietisien
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang asesmen nyeri dan
manajemen nyeri
(W)
• DPJP
• PPJA
• staf klinis
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang cara cuci tangan
(W)
• DPJP/fisioterapis
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tengan cara cuci tangan
(W)
• PPJA/PPA lainnya/tim PPI
• Pasien/keluarga
(S)
Peragaan cuci tangan
(W)
• PPA
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti tentang materi edukasi kolaboratif
(W)
PPA terkait
(W)
• PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga staf pemberi edukasi
(S)
Peragaan stafklinis dalam pemberian edukasi
(D)
Bukti pelaksanaan verifikasi
(W)
• PPA
• staff klinis
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti materi edukasi tertulis
(D)
Bukti daftar faskes dan praktik mandiri yang ada di domisili pasien
(D)
Bukti tentang pelaksanaan rujukan untuk pemberian edukasi
lanjutan
(W)
• PPA
• Staf klinis
• MPP
(D)
Bukti tentang materi edukasi dan pelatihan untuk pasien yang
rencana pemulangannya kompleks
(W)
• PPA
• Staff klinis
• MPP
• Pasien/keluarga
Audit 1
0.00%
003)
SHG-NUR-00-022)
5. SHG-818 SOP Proses meningkatkan komunikasi efektif (SPO-SHG-
QR-002)
1. Bukti health talk dengan masyarakat (koordinasi dengan bagian

marketing)
2. Bukti meeting/ acara gathering dengan masyakarat sekitar (RT,
RW, dll) HU untuk menginformasikan pelayanan yang ada di RS,
kebutuhan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan oleh masyarakat

2. Jadwal dokter
3. Daftar kelas dan tarif fasilitas kamar
5. Bukti leaflet dan brosur

1403.11/1)
2.SHG-Form-287 Perkembangan persalinan terintegrasi (SLLDS
1704.02/1)
(SHNUR 1512.29/1)
5. SHG- Form- 10 Data Medis Pasien Rujukan
6. SHG- Form- 18 Rujukan Eksternal
8. SHG-Form-1 Asesmen awal pasien rawat inap
Siapkan laporan data demografi selama 1 tahun yang mencakup :
1. Jenis kelamin
2. Usia
3. Etnis
4. Agama
5. Tingkat Pendidikan
6. Bahasa
7. Buta huruf
8. 10 penyakit di rawat inap
9. 10 penyakit di rawat jalan
10. 10 penyakit di ED
11. 10 Tindakan operasi terbanyak
Siapkan laporan data demografi selama 1 tahun yang mencakup :

1. Jenis kelamin
2. Usia
3. Etnis
4. Agama
5. Tingkat Pendidikan
6. Bahasa
7. Buta huruf
8. 10 penyakit di rawat inap
9. 10 penyakit di rawat jalan
10. 10 penyakit di ED
11. 10 Tindakan operasi terbanyak
1. Info jadwal dokter dan info terkait dengan pelayanan yang

diberikan oleh RS dapat berupa leaflet, brosur, papan, dll
2. Daftar kelas, tarif fan fasilits kamar
1. Bukti tentang pelayanan unggulan, data mutu dapat dalam

bentuk brosur/leaflet/buletin/website/slide show di TV
2. Koordinasi dengan PMKP untuk indikator mutu yang akan di
publikasi
1. Company profile RS
2. Daftar harga kamar dan fasilitas RS
3. Brosur pelayanan
1. Brosur/ leaflet pelayanan RS dipastikan terdapat alamat lengkap

RS
2. Borus/ leaflet rs yang menginformasikan no telpon yang dapat
dihubungi di RS
1. List faskes/ RS rujukan

2. Siapkan 2 -3 MOU dengan faskes/ RS rujukan
1. Bukti tentang media edukasi/ komunikasi dalam bentuk

tulisan/gambar/video/demonstrasi yang mudah dipahami, contoh :
poster cuci tangan, etika batuk
1. Bukti materi edukasi dalam bahasa indonesia dan atau bahasa

lainnya
1. Bukti kerjasama dengan lembaga bahasa asing untuk
penerjemah/ kerjasama secara individual
2. Bukti SK pengangkatan karyawan untuk penerjemah (SK Pribadi)
1. SHG-K3RS-1 Panduan 13 Emergency Code

2. SHG-788 Penanganan Code Red
3. SHG-905 Respon Code Blue
4. SHG-728 Penatalaksanaan Code Yellow
5. SHG-971 Standar Aktifasi Sistem Paging
6. SHG-555 Penanganan code blue di ruang rawat
1. Log book untuk testing paging setiap hari

2. Bukti simulasi code red, code blue, code purple lengkap
dengan :
- Undangan
- Skenario
- Absensi
- Bukti Foto - foto
- Hasil evaluasi
3. Bukti POU K3 lengkap dengan :
- TOR
- Undangan
- Absensi
- Pre tes dan post tes
- Materi
- CV pembicara
- Sertifikat

003)
SHG-NUR-00-022)
QR-002)

1403.11/1)
1. SHG-Form-263 Resume medis (SHAMA 1403.01/2
2. SHG-Form-49 Rencana Kepulangan Pasien (Untuk pasien yang
kepulangannya kompleks)
1. Bukti AMA telah menentukan diagnosa penyakit yang akan

dibuat rangkuman rawat jalan
2. SHG-Form-17 Rangkuman rawat jalan (SHAMA 1509.45/0)
1. SHG-Form-10 Data medis rujukan (SHED 1512.24/1)

2 SHG-Form-18 Rujukan external (SHAMA 1402.17/1)
3 SHG-Form-54 Catatan serah terima pasien antar ruangan (SHNUR
1512.29/1)

(SHNUR 1512.29/1)
2. SHG - Form - 19 Formulir Catatan Terintegrasi (SHAMA
1881,11/2)
3. Siapkan sheet serah terima antar shif (RMO dan Perawat)
1. Surat Keputusan Direktur terkait pembentukan tim/ komite PKRS

beserta uraian tugas
2. SHG-PED-11 Pedoman Pengorganisasian PKRS
3. Program Kerja tim/ komite PKRS
1. SHG-Form-01 Asesmen
1. Bukti laporan kerja setiap bulan dari tim/ komite PKRS sesuai
dengan program kerja yang telah dibuat
2. Bukti - bukti kegiatan promosi/ edukasi kepada
pasien/keluarga/pengunjung/masyarakat
1. Buat pelatihan komunikasi efektif kepada PPA (pembicara harus
sudah mengikuti pelatihan komunikasi efektif)
2. Siapkan :
- TOR
- Undangan
- Absensi
- Materi Pelatihan
- CV Pembicara
- Sertifikat
1. SHG-FORM-1 Asesmen awal pasien rawat inap : IV Psiko-Sosial-

Ekonomi-Spritual, V Kebutuhan Komunikasi dan edukasi
1. SHG-FORM-1 Asesmen awal pasien rawat inap : V Kebutuhan

Komunikasi dan edukasi
1. SHG-FORM-1 Asesmen awal pasien rawat inap : V Kebutuhan

Komunikasi dan edukasi terdapat di poin Informasi dan edukasi
kesehatan yang dibutuhkan
2. NCP sesuai dengan kebutuhan edukasi kesehatan pasien
3. SHG-FORM-19 Catatan Perkembangan Terintegrasi
1. SHG-FORM-225 Catatan Pemberian Informasi dan Edukasi

2. SHG-917 Pengisian Formulir Catatan Pemberian Informasi dan
Edukasi
1. SHG-FORM-225 Catatan Pemberian Informasi dan Edukasi
2. SHG-917 Pengisian Formulir Catatan Pemberian Informasi dan
Edukasi
4. SHG-FORM-254 Pemberian Informasi dan Persetujuan tindakan
medis dan bedah
1. SHG-FORM-61 Plan of care

3. SHG-FORM-49 Rencana Kepulangan pasien
4. SHG-FORM-263 Resume Medis
1. SHG-FORM-254 Pemberian Informasi dan Persetujuan tindakan

medis dan bedah

1812.50/0)
1. SHG-FORM-225 Catatan pemberian informasi dan edukasi

2. Contoh leaflet tentang edukasi obat (anagetik, insulin, dll)
2. Contoh leaflet dari perawatan kateter, perawatan NGT,
colostomy bag, dll

2. Contoh leaflet tentang diit pasien (diit purin, garam, DM, dll)

2. SHG-FORM-60 Pengkajian Nyeri Komprehensif
3. SHG-FORM-0988-22 NCP Nyeri akut SDKI
4. SHG-FORM-0989-22 NCP Nyeri kronik SDKI

2. Contoh leaflet dari rehabilitasi medis

2. Leaflet cara cuci tangan
2. Foto poster cara cuci tangan yang telah dipasang di rumah sakit

2. Contoh leaflet tentang penggunaan insulin (farmasi) dan leaflet
diit DM (gizi)
1. Contoh leaflet yang ada di rumah sakit

2. Bukti poster - poster tentang edukasi (cuci tangan, pencegahan
penyakit cardiovaskuler, deteksi DM, dll)
1. Daftar/ list dari fasilitas kesehatan disekitar rumah sakit
2. Daftar/ list komunitas yang dikelola / dibuat / bekerjasama
dengan rumah sakit
1. SHG-Form-10 Data medis rujukan (SHED 1512.24/1)

2 SHG-Form-18 Rujukan external (SHAMA 1402.17/1)
1. SHG-FORM-49 Rencana Kepulangan pasien

2. SHG-FORM-263 Resume Medis
Audit 2 Audit 3
0.00% 0.00%
Audit 3 Audit 4
0.00%
Audit 5
0.00%
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

PPI 1 EP 1 0 Ada penetapan Komite atau Tim pencegahan pengendalian infeksi,
dilengkapi dengan tanggung jawab dan tugas meliputi 1) sampai 4)
pada maksud dan tujuan dan sesuai dengan peraturan
perundangundangan. (R)
PPI 1 EP 2 3 Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua Komite atau Tim
PPI dengan IPCN sesuai dengan ukuran dan kompleksitas
pelayanan rumah sakit (D,W)
PPI 1 EP 3 8 Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI oleh ketua Komite /
Tim PPI kepada pimpinan rumah sakit setiap 3 bulan (D,W).
PPI 2 EP 1 1 Ada bukti penetapan perawat PPI/ IPCN (Infection Prevention and
Control Nurse)dengan jumlah dan kualifikasi sesuai dengan
peraturan perundang - undangan (D,W)
PPI 2 EP 2 7 Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan audit semua kegiatan

pencegahan dan pengendalian
infeksi. (D,W )
PPI 2 EP 3 7 Ada bukti terlaksana pelaporan hasil audit perawat PPI/IPCN
kepada ketua Komite/Tim PPI. (D,W)
PPI 3 EP 1 0 Ada bukti penatapan perwat penghubung PPI/IPCN (Infection

Prevention and Control Link Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi
sesuai dengan peraturan perundang - undangan (D,W)
PPI 3 EP 2 8 Ada bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung PPI/IPCLN

sesuai dengan a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)
a. Mencatat data surveilans dari setiap pasien diunit rawat inap
masing - masing
b. Memberikan motivasi dan mengingatkan pelaksanaan
kepatuhan PPI pada setiap personil ruangan diunitnya masing -
masing
c. Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam
penerapan kewaspadaan isolasi
d. Memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan HAIs pada
pasien
e. Bila terdapat infeksi potensial KLB melakukan penyuluhan bagi
pengunjung dan konsultasi prosedur PPI, serta berkordinasi dengan
IPCN
f. Memantau pelaksanaan penyuluhan bagi pasien, keluarga dan
pengunjung, serta konsultasi prosedur yang harus dilaksanakan
PPI 4 EP 1 1 Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang pelaksanaan

program PPI (Lihat juga TKRS 1.1 dan TKRS 1.2 Ep2 2). (R)
PPI 4 EP 2 2 Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang pelaksanaan

program PPI. (O,W)
PPI 4 EP 3 8 Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk mendukung
program PPI, khususnya terkait dengan data dan analisis angka
infeksi. (D,O,W)
PPI 4 EP 4 0 Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan referensi terkini

yang dapat diperoleh dari a)sampai dengan f) pada maksud dan
tujuan. (D,O,W)
PPI 5 EP 1 2 Ada program PPI dan kesehatan kerja yang komprehensif di

seluruh rumah sakit untuk menurunkan risiko infeksi terkait
dengan pelayanan kesehatan pada pasien yang mengacu dan
sesuai dengan ilmu pengetahuan terkini, pedoman praktik terkini,
standar kesehatan lingkungan terkini, dan peraturan perundang-
undangan (lihat juga KKS 8.2). (R)
PPI 5 EP 2 8 Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko
tertular infeksi pada pasien. (D,O,W,S)
PPI 5 EP 3 7 Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko

tertular infeksi pada staf klinis dan nonklinis (kesehatan kerja) (lihat
juga KKS 8.2). (D,O,W,S)
PPI 6 EP 1 0 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan surveilans
meliputi butir a) sampai dengan f), pada maksud dan tujuan. (R)
PPI 6 EP 2 7 Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data, analisis dan

interpretasi data hasil surveilens yang relevan akibat tindakan dan
infeksi yang penting secara
epidemiologis sesuai dengan butir a) sampai dengan f) serta
membuat prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi. (D,W )
PPI 6 EP 3 5 Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian infeksi berdasar atas

prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi. (D,W )
PPI 6 EP 4 3 Ada bukti rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi

rumah sakit dengan kejadian di rumah sakit lain. (D,W)
PPI 6.1 EP 1 10 Ada bukti rumah sakit telah melakukan analisis tingkat infeksi,
kejadian infeksi, dan kecenderungan dari infeksi yang sudah
diintegrasikan dengan program mutu dan keselamatan pasien,
meliputi 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan.
(D,W)
PPI 6.1 EP 2 15 Ada bukti rumah sakit telah menyusun rencana tindak lanjut
(redesign kegiatan) untuk menurunkan angka infeksi berdasar atas
hasil analisis pada EP 1. (D,W)
PPI 6.1 EP 3 13 Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan

rencana tindak lanjut (redesign kegiatan) yang ada di EP 2 (D,W)
PPI 6.2 EP 1 6 Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko
infeksi yang dapat terjadi paling sedikit setahun sekali. (D,W)
PPI 6.2 EP 2 7 Ada bukti RS telah melaksanakan pengelolaan risiko untuk

menurunkan risiko infeksi berdasarkan tingkat risiko. (D,W)
PPI 7 EP 1 1 Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada prosedur dan proses
asuhan invasif yang berisiko infeksi serta strategi untuk
menurunkan risiko infeksi (R)
PPI 7 EP 2 6 Ada bukti risk register, prosedur dan proses asuhan invasif serta
strategi untuk menurunkan risiko infeksi. (D,W)
PPI 7 EP 3 8 Rumah sakit melaksanakan strategi

untuk menurunkan risiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan invasif yang
berisiko infeksi. (D,O,W,S)
PPI 7 EP 4 12 Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan pelatihan untuk
menurunkan risiko infeksi di dalam proses-proses kegiatan
tersebut. (D,W)
PPI 7.1 EP 1 1 Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada proses kegiatan
penunjang pelayanan (medik dan nonmedik) yang berisiko terjadi
infeksi serta strategi pencegahannya meliputi butir a) sampai
dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
PPI 7.1 EP 2 7 Ada bukti risk register dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi
pada kegiatan sterilisasi alat. (D,W)
pada kegiatan pengelolaan linen/londri. (D,W)
pada kegiatan pengelolaan sampah. (D,W)
pada kegiatan penyediaan makanan. (D,W)
di kamar jenazah. (D,W)
PPI 7.2 EP 1 0 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan sterilisasi

sesuai dengan
peraturan perundangundangan yang meliputi 1) sampai dengan 3)
yang ada di
maksud dan tujuan (R)
PPI 7.2 EP 2 8 Ada bukti bangunan, peralatan dan alur dekontaminasi,
precleaning, cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis di
pusat sterilisasi sudah sesuai
dengan prinsip-prinsip PPI. (D,O,W)
PPI 7.2 EP 3 11 Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan

sterilisasi dan disinfeksi tingkat tinggi dan tingkat rendah di luar
pusat sterilisasi. (D,O,W)
PPI 7.2 EP 4 10 Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan disinfeksi tingkat tinggi
dan tingkat
rendah di luar pusat sterilisasi seragam. (D,O,W)
PPI 7.2.1 EP 1 0 Ada regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa bahan medis
habis pakai dan alat single use yang akan digunakan kembali
(reuse) meliputi a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (R)
PPI 7.2.1 EP 2 12 Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut pelaksanaan
penggunaan kembali (reuse) bahan medis habis pakai sesuai
dengan butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan.
(D,O,W)
a. Alat dan material yang dapat dipakai kembali
b. Jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara
spesifik
c. Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang
menandakan alat tidak dapat dipakai
d. Proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah
pemakaian dan mengikuti protokol yang jelas
e. Pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai
untuk hemodialisa
f. Pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse direkam medis
g. Evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis
pakai yang ada di reuse
PPI 7.3 EP 1 0 Ada unit kerja atau penanggungjawab pengelola linen/londri yang
menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.(R)
PPI 7.3 EP 2 10 Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D, O,W)
PPI 7.3 EP 3 4 Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar rumah sakit, harus
memenuhi sertifikasi mutu dan sesuai dengan peraturan
perundang undangan (D, O, W)
PPI 7.3.1 EP 1 2 Ada regulasi pengelolaan linen/londri sesuai dengan peraturan

PPI 7.3.1 EP 2 10 Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan linen/londri,

termasuk pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan,
penyimpanan, dan distribusi. (O,W)
PPI 7.3.1 EP 3 5 Petugas pada unit londri menggunakan alat pelindung diri (APD)
sesuai dengan ketentuan. (O,W)
PPI 7.3.1 EP 4 8 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN
terhadap pengelolaan linen/londri sesuai dengan prinsip PPI
termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. (D,O,W)
PPI 7.4 EP 1 0 Ada regulasi tentang pengelolaan limbah infeksius dan limbah cair
rumah sakit untuk meminimalkan risiko infeksi yang meliputi butir
a) sampai dengan e)
pada maksud dan tujuan. (R)
a. Pengelolaan limbah cair tubuh infeksius
b. Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah
c. Pemulasaran jenazah dan bedah mayat
d. Pengelolaan limbah cair
e. Pelaporan pajanan limbah infeksius
PPI 7.4 EP 2 6 Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius sesuai dengan regulasi
dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya.
(D,O,W)
PPI 7.4 EP 3 6 Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah sesuai
dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga
tindaklanjutnya. (D,O,W)
PPI 7.4 EP 4 3 Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
PPI 7.4 EP 5 6 Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi dan
dilaksanakan monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
PPI 7.4 EP 6 0 Ada bukti penanganan (handling) serta pembuangan darah dan
komponen darah sudah dikelola sesuai dengan peraturan
PPI 7.4 EP 7 7 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring terhadap kegiatan
butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
a. Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius
b. Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah
c. Pemulasaran jenazah dan bedah mayat
d. Pengelolaan limbah cair
e. Pelaporan pajanan limbah infeksius
PPI 7.4 EP 8 0 Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit
harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan
sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang-undangan
(lihat MFK 5.1 WP 4). (D,O,W)
PPI 7.4.1 EP 1 9 Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan regulasi.
(D,O,W)
PPI 7.4.1 EP 2 10 Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat sudah
dikelola sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)
PPI 7.4.1 EP 3 9 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan prinsip-prinsip PPI
sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
PPI 7.5 EP 1 0 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengelolaan benda

tajam dan jarum untuk menurunkan cedera serta mengurangi
risiko infeksi yang meliputi butir a) dan b) yang ada pada maksud
dan tujuan. (R)
a. Semua tahapan proses termasuk identifikasi jenis dan
penggunaan wadah secara tepat, pembuangan wadah dan
surveilans proses pembuangan
b. Laporan tertusuk jarum dan benda tajam
PPI 7.5 EP 2 1 Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di dalam
wadah yang tidak tembus, tidak bocor, berwarna kuning, diberi
label infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai sesuai dengan
peraturan perundang- undangan. (O,W)
PPI 7.5 EP 3 2 Pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan sesuai dengan
regulasi. (O,W)
PPI 7.5 EP 4 3 Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh pihak
luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang
memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,O,W)
PPI 7.5 EP 5 2 Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum. (lihat juga
di PPI 7.2). (D,W)
PPI 7.5 EP 6 7 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN
terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan
prinsip PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
(D,O,W)
PPI 7.6 EP 1 4 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan makanan di

rumah sakit yang meliputi butir a) dan b) pada maksud dan tujuan.
(R )
PPI 7.6 EP 2 9 Ada bukti pelaksanaan penyimpanan bahan makanan, pengolahan,

pembagian/ pemorsian, dan distribusi makanan
sudah sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)
PPI 7.6 EP 3 9 Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan, bahan makanan

dan produk nutrisi dengan memperhatikan kesehatan lingkungan
meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan
keamanan untuk mengurangi risiko infeksi. (O,W)
PPI 7.6 EP 4 7 Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip-prinsip PPI

sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W )
PPI 7.7 EP 1 3 Rumah sakit menetapkan regulasi pengendalian mekanis dan teknis
(mechanical dan engineering
control) minimal untuk fasilitas yang tercantum pada butir a)
sampai dengan e) yang ada pada maksud dan tujuan. (R)
a. Sistem ventilasi bertekanan positif

b. Biological safety cabinet
c. Laminary airflow hood
d. Termostat di lemari pendingin
e. Pemanas air untuk sterisilasi piring dan alat dapur
PPI 7.7 EP 2 9 Fasilitas yang tercantum pada butir

a) sampai dengan e) sudah dilakukan pengendalian mekanis dan
teknis (mechanical dan engineering control). (D, O, W)
PPI 7.7.1 EP 1 2 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penilaian risiko

pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) bila
ada renovasi, kontruksi dan demolisi yang minimal meliputi butir 1)
sampai dengan 6) yang ada pada maksud dan tujuan. (R)
1. Identifikasi tipe/ jenis konstruksi kegiatan proyek dengan kriteria

2. Identifikasi kelompok risiko pasien
3. Matriks pengendalian infeksi antar kelompok risiko pasien dan
tipe konstruksi kegiatan
4. Proyek untuk menetapkan kelas/ tingkat infeksi
5. Tindak pengendalian infeksi berdasarkan atas tingkat/ kelas
infeksi
6. Monitoring pelaksanaan
PPI 7.7.1 EP 2 4 Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko pengendalian

infeksi (infection control risk assessment/ICRA) pada semua
renovasi, kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
PPI 8 EP 1 1 Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan pasien dengan
penyakit menular dan pasien yang mengalami imunitas rendah
(immunocompromised). (R)
PPI 8 EP 2 10 Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien yang mengalami

imunitas rendah (immunocompromised) sesuai dengan peraturan
perundang- undangan. (O,W)
PPI 8 EP 3 14 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN

terhadap penempatan pasien dengan immunocompromised). (D)
PPI 8.1 EP 1 6 Penempatan dan transfer pasien airborne diseases sesuai dengan
peraturan perundang-undangan termasuk di ruang gawat darurat
dan ruang lainnya. (O,W)
terhadap penempatan dan proses transfer pasien airborne diseases
sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)
PPI 8.1 EP 3 9 Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif mekanis
atau alami dan penempatan pasien secara rutin. (D,O,W)
PPI 8.1 EP 4 4 Rumah Sakit mempunyai jejaring rujukan dengan rumah sakit
lainnya. (D,W)
PPI 8.2 EP 1 1 Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan pasien infeksi “air
borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik)
dirumah sakit (Lihat di PPI 8 EP 1). (R)
PPI 8.2 EP 2 5 Penempatan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai
dengan peraturan perundang-undangan termasuk di ruang gawat
darurat dan ruang lainnya. (O,W)
terhadap penempatan pasien infeksi air borne dalam waktu singkat
jika tidak tersedia kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan
prinsip PPI. (D,O,W)
PPI 8.2 EP 4 7 Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan
pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit
menular atau rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). (D,W)
PPI 8.3 EP 1 0 Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) penyakit infeksi air borne. (R)
PPI 8.3 EP 2 7 Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif
(ventilasi mekanik dan alami) bila terjadi ledakan pasien (outbreak)
sesuai dengan peraturan perundangan. (D, O,W)
PPI 8.3 EP 3 8 Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan
pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit
infeksi air borne. (D,W)
PPI 9 EP 1 0 Rumah sakit menetapkan regulasi hand hygiene yang mencakup

kapan, di mana, dan bagaimana melakukan cuci tangan
mempergunakan sabun (hand wash) dan atau dengan disinfektan
(hand rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene. (R)
PPI 9 EP 2 2 Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di

tempat cuci tangan dan tempat melakukan disinfeksi tangan. (O)
PPI 9 EP 3 6 Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik. (S,O)
PPI 9 EP 4 4 Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua

pegawai termasuk tenaga kontrak. (D,W)
PPI 9.1 EP 1 0 Rumah sakit menetapkan regulasi penggunaan alat pelindung diri,
tempat yang harus menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan
cara memakainya. (R)
PPI 9.1 EP 2 5 Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan benar. (O,W)
PPI 9.1 EP 3 1 Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan
regulasi. (O)
PPI 9.1 EP 4 7 Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan alat pelindung diri
kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak. (D,W)
PPI 10 EP 1 1 Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data

surveilans dan data indikator mutu (lihat PMKP 2.1 EP 1, PMKP 7
dan MIRM 1.1). (R)
PPI 10 EP 2 11 Ada bukti pertemuan berkala antara Komite PMKP (Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk
membahas hasil surveilans dan merancang ulang untuk perbaikan.
(D,W)
PPI 10 EP 3 8 Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk mendukung

kegiatan PPI termasuk data infeksi berdasar atas epidemiologik
penting dimonitor dan didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP
3). (D,W)
PPI 10 EP 4 4 Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi kepada
Komite PMKP setiap tiga bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W)
PPI 11 EP 1 3 Rumah sakit menetapkan regulasi program pelatihan dan edukasi

tentang PPI yang meliputi butir a) sampai dengan e) yang ada pada
PPI 11 EP 2 9 Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinis dan
nonklinis sebagai bagian dari orientasi pegawai baru tentang
regulasi dan praktik program PPI. (lihat KKS 7 EP 2 dan TKRS 9 EP 6).
(D,W)
PPI 11 EP 3 8 Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala bila ada perubahan
regulasi, serta praktik program PPI dan bila ada kecenderungan
khusus (new/re-emerging diseases) data infeksi untuk staf klinis
dan nonklinis. (D,W)
PPI 11 EP 4 3 Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga, dan
pengunjung tentang program PPI. (D,W)
PPI 11 EP 5 6 Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan data berasal dari
kegiatan pengukuran mutu/indikator mutu (measurement) ke
seluruh unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi berkala
rumah sakit (D,W)
Instrumen
(R)
Regulasi tentang Komite/Tim PPI dilengkapi
dengan uraian tugasnya
(D)
Bukti rapat koordinasi Komite/Tim PPI
dengan IPCN, termasuk tentang:
1) Penetapan angka infeksi yang akan
diukur
2) Risiko infeksi serta supervisi yang akan dilakukan
3) Laporan IPCN kepada Ketua Komite/Tim PPI
(W)
• Komite/Tim PPI
• IPCN
(D)
Bukti laporan kegiatan PPI kepada Direktur RS setiap 3 bulan
(W)
• Komite/Tim PPI
• Direktur RS
(D)
1) Bukti surat keputusan penetapan perawat PPI/IPCN RS
2) Bukti kualifikasi dan jumlah perawat PPI/IPCN sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
(W)
• Ketua Komite/Tim PPI
• IPCN
(D)
Bukti audit perawat PPI/IPCN yang teratur
(W)
• IPCN
• Kepala unit/Kepala ruangan
• Kepala Instalasi
(D)
Bukti laporan hasil audit perawat PPI/IPCN kepada Ketua/Tim PPI
(W)
• IPCN
(D)
1) Bukti penetapan IPCLN RS
2) Bukti kualifikasi dan jumlah
IPCLN sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
(W)
• IPCN
(D)
Bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung
PPI/IPCLN
(W)
Ketua Komite / Tim PPI dan IPCLN
(R)
Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI
(O)
Lihat fasilitas yang tersedia untuk menunjang
kegiatan PPI, antara lain hand rub, tissue, APD,
dll
(W)
• Komite/Tim PPI
(D)
Bukti data dan analisis angka infeksi yang
dihasilkan dari SISMADAK sesuai dengan MIRM 1
(O)
Lihat SISMADAK, software dan hardware
(W)
• Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
• Staf SIM-RS
(D)
Bukti tersedia sumber informasi dan referensi terkini
(O)
Lihat perpustakaan RS (bila ada), soft copy referensi, link/tautan
web site yang diikuti RS yang dipergunakan untuk referensi
program PPI
(W)
• Komite/Tim PPI
• IPCN
• Staf SIM-RS
(R)
1) Program tentang PPI yang meliputi a) sampai dengan i) pada
maksud dan tujuan
2) Program kesehatan dan keselamatan staf yang minimal 1)
sampai 6) pada maksud dan tujuan
Catatan: program pada 1) dan 2) sudah sesuai dengan ilmu

pengetahuan PPI terkini dan sasaran/target penurunan infeksi
(D)
Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi:
a) Bukti laporan audit pelaksanaan hand hygiene
b) Bukti laporan audit pelaksanaan kebersihan
lingkungan RS
c) Bukti pelaksanaan surveilans dan analisis datanya (Lihat juga PPI
6, 6.1 dan 10)
d) Bukti investigasi wabah (bila ada) (Lihat juga PPI 8.3)
e) Bukti pengawasan penggunaan antimiroba (Lihat PPRA 4 EP 4)
f) Bukti dokumen ICRA dan risk register (Lihat juga 7, 7.1, 7.7.1)
(O)
Lihat pelaksanaan program PPI di unit
pelayanan (Hand Hygiene, APD, penempatan
pasien, dll)
(W)
• Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi keperawatan
• Kepala unit pelayanan/Kepala ruang
(S)
Peragaan hand hygiene
(D)
Bukti pelaksanaan program PPI, meliputi:
1) Bukti pemeriksaan berkala pegawai
2) Bukti laporan pajanan/ tertusuk jarum
3) Bukti imunisasi
4) Bukti pengobatan dan konseling pegawai
(O)
Lihat pelaksanaan :
- Kepatuhan penggunaan APD dan ketersediaan fasilitasnya
- Ketersediaan safety box di unit - unit pelayanan
- Proses penyuntikan dan pembuangan jarum
(W)
• Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
• Kepala SDM
(S)
Peragaan hand hygiene dan penggunaan APD
(R)
1) Pelaksanaan surveilans
berdasarkan risiko infeksi yang relevan akibat tindakan
2) Pelaksanaan surveilans berdasarkan infeksi yang penting secara
epidemiologis
catatan : untuk RS khusus, misalnya RS jiwa disesuaikan dengan

risiko infeksi yang ada
(D)
Bukti pelaksanaan:
1) Bukti pengumpulan data surveilens yang relevan akibat tindakan
dan infeksi yang penting secara epidemiologis sesuai dengan butir
a) sampai dengan f)
2) Bukti analisis dan intepretasi data
3) Bukti penetapan prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi
(W)
• Kepala bidang/divisi pelayanan
• Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
(D)
Bukti pelaksanaan tentang strategi pengendalian infeksi berdasar
atas prioritas, sesuai dengan EP 2
(W)
• Komite /Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
(D)
Bukti pelaksanaan perbandingan angka infeksi RS dengan RS lain
atau benchmark dengan data melalui SISMADAK
(W)
• Komite/Tim PPI
• IPCN
(D)
Bukti hasil analisis data kejadian infeksi meliputi 1) sampai 3)
(W)
• Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
(D)
Bukti penyusunan rencana tindak lanjut (redesign kegiatan) untuk
menurunkan angka infeksi berdasar atas hasil analisis pada EP 1
(W)
• Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
(D)
Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut (redesign kegiatan)
sebagai tindak lanjut dari EP 2
(W)
• Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
(D)
Bukti dokumen risk register yang terdiri dari risk asesmen infeksi
(ICRA-HAIs) akibat tindakan atau penularan dan pengelolaan
risikonya
(W)
• Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
(D)
Bukti pelaksanaan pengelolaan risiko berdasarkan tingkat risiko
(W)
• Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
(R)
Regulasi tentang manajemen risiko infeksi
pada prosedur dan proses asuhan invasif
(ICRA-Prosedur dan proses invasif) seperti antara lain
pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan,
punksi lumbal,dll
(D)
1) Bukti risk register
2) Bukti strategi untuk menurunkan
risiko infeksi prosedur dan proses
asuhan invasif yang terdiri dari:
a) Bukti tentang asesmen risiko infeksi
pada prosedur dan proses asuhan
invasif
b) Bukti strategi untuk penurunan
infeksi (tata kelola risiko infeksi)
(W)
• Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
(D)
Bukti pelaksanaan strategi untuk penurunan infeksi sebagai tindak
lanjut EP 2
(O)
Lihat pelaksanaan pencampuran obat suntik, pemberian suntikan,
terapi cairan, punksi lumbal
(W)
• Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
(S)
Peragaan pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi
cairan, punksi lumbal
(D)
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan untuk menurunkan
risiko infeksi
(W)
• Kepala diklat
(R)
Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada proses kegiatan
penunjang pelayanan, beserta strategi pencegahannya
(D)
1) Bukti tentang risk register infeksi pada prosedur dan proses
sterilisasi
2) Bukti strategi untuk penurunan risiko infeksi
(W)
• Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala unit sterilisasi
(D)
1) Bukti tentang risk register infeksi pada pengelolaan linen/londri
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi
(W)
• Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala unit linen/londri
(D)
1) Bukti tentang risk register infeksi pada pengelolaan sampah
(W)
• Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• IPSRS
(D)
1) Bukti tentang risk register infeksi pada penyediaan makanan
(W)
• Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala gizi
(D)
1)Bukti tentang risk register infeksi pada kamar jenazah
2)Bukti strategi untuk penurunan infeksi
(W)
• Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• Kepala kamar jenazah
(R)
Regulasi tentang pelayanan sterilisasi, termasuk disinfeksi tingkat
tinggi dan tingkat rendah yang dilakukan di luar pusat sterilisasi
(D)
1) Bukti alur/denah ruang CSSD/pusat sterilisasi
2) Bukti daftar inventaris alat di pusat sterilisasi
3) Bukti pencatatan dan pelaporan kegiatan sterilisasi
(O)
Lihat alur dekontaminasi, precleaning, cleaning, desinfeksi, dan
sterilisasi peralatan medis di unit sterilisasi
(W)
• Kepala/staf sterilisasi
• IPCN
(D)
Bukti rapat tentang koordinasi pelayanan sterilisasi dan disinfeksi
tingkat tinggi dan
tingkat rendah di luar pusat sterilisasi
(O)
Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di luar unit sterilisasi,
yang dilaksanakan seragam
(W)
• IPCN
• Unit terkait
(D)
Bukti supervisi sterilisasi dan disinfeksi tingkat tinggi dan tingkat
rendah di luar pusat
sterilisasi:
1)Bukti form ceklis
2)Bukti pelaksanaan supervisi
(O)
Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di luar unit sterilisasi
(W)
• IPCN
• Unit terkait
(R)
Regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa bahan medis habis
pakai dan regulasi alat single-use yang dipergunakan kembali
(reuse)
(D)
Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi antara lain berdasarkan
hasil kultur dan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan kembali
(reuse) bahan medis habis pakai
(O)
Lihat pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan medis habis
pakai
(W)
• IPCN
(R)
Regulasi tentang unit kerja linen/londri atau penanggung jawab
bila dilakukan dengan kontrak (outsourcing)
(D)
- Denah bangunan londri
- Alur pelayanan di londri
- Daftar fasilitas/ alat di londri
- Laporan pelaksanaan londri
(O)
Lihat ruang, alur, dan fasilitas londri
(W)
• IPCN
• Kepala/staf londri
(D)
- Dokumen kontrak
- Sertifikat mutu
(O)
• Lihat proses pengiriman linen kotor atau penerimaan linen bersis
dari pihak ke tiga serta penyimpanan linen bersis di RS
• Lihat proses penerimaan linen kotor, proses pencucian,
pengeringan, penyetrikaan dan pengiriman kembali ke RS dengan
cara kunjungan langsung (bila memungkinkan), sky ip, foto2 atau
dengan cara lainnya)
• Lihat verifikasi mutu pihak ketiga
(W)
• IPCN
• Penanggung jawab linen/londri
• Pengelola linen pihak ketiga
Catatan :
TTD : Bila tidak melakukan outsourcing londri
(R)
Regulasi tentang pengelolaan linen/londri
catatan:
Bila pengelola linen pihak ketiga, maka regulasi termasuk regulasi
yang dimiliki pihak ketiga mulai dari pengambilan linen dari rumah
sakit, proses pencucian dan pengiriman kembali linen ke RS.
(O)
• Lihat penerapan prinsip-prinsip PPI pada pengelolaan
linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi, pencucian,
pengeringan, penyimpanan, dan distribusi
• Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola linen/londri di luar RS
(W)
• IPCN
• Kepala/staf linen/londri
• Petugas linen ruangan
• pengelola linen pihak ketiga
(O)
• Lihat penerapan penggunaan APD
• Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola linen/londri di luar RS
(W)
• IPCN
(D)
Bukti supervisi:
(O)
Lihat hasil supervisi pengelolaan linen/londri sesuai dengan prinsip
PPI
(W)
• IPCN
(R)
Regulasi tentang pengelolaan limbah infeksius dan limbah cair RS
(D)
1. Izin IPAL/ IPLC
2. Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
- Bukti form ceklis
- Bukti hasil monitoring (form ceklist telah diisi)
3. Bukti telah dilakukan tindak lanjut
(O)
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan limbah infeksius
sesuai prinsip PPI
(W)
• Penanggung jawab kesling
• Petugas House Keeping
• Petugas TPS
• Petugas Incinerator
(D)
1. Bukti pelaksanaan supervisi :
- Bukti form ceklist
- Bukti hasil supervisi (form ceklis telah diisi)
2. Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya
(O)
Lihat kepatuhan petugas dalam penanganan dan pembuangan
darah
sesuai prinsip PPI
(W)
• Kepala/staf BDRS (Bank Darah RS)
(D)
- Bukti form ceklist
- Bukti hasil supervisi (form ceklist telah diisi)
2) Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya
(O)
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan limbah cair sesuai
prinsip PPI IPAL RS
(W)
• Penanggung jawab IPAL
• Kepala/staf radiologi
(D)
1) Bukti laporan pajanan limbah infeksius
- Bukti form ceklis
- Bukti hasil supervisi (form ceklis telah diisi)
3) Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya
(O)
Lihat pengelolaan limbah infeksius, mulai pembuangan di unit
pelayanan, sampai di TPS B-3/pengolahan limbah infeksius
(W)
• IPCN
• Kepala/staf unit/kepala ruangan
(O)
Lihat penanganan /handling pembuangan darah dan komponen
darah
(W)
• Kepala/staf kamar operasi
• Kepala/staf BDRS
• Kepala/staf kamar bersalin
(D)
Bukti supervisi:
(O)
Lihat lokasi pengelolaan limbah RS
(W)
• IPCN
• Kepala/staf kamar operasi
• Kepala/staf BDRS
• Kepala/staf kamar bersalin
• Kepala/staf kamar jenazah Staf terkait
(D)
Dilaksanakan diluar rumah sakit :
1) Bukti pelaksanaan kerjasama antara RS dengan pihak
luar RS ( Tripartit/ RS dengan pihak transporter dan pihak pengolah
B-3)
2) Bukti izin transporter
3) Bukti izin Pengolah limbah B-3
4) Bukti sertifikasi mutu
(O)
Lihat proses pengelolaan limbah
(W)
• IPCN
• Petugas pengelolaan limbah
(D)
Bukti laporan kegiatan pemulasaran jenazah dan bedah mayat
Catatan : Tidak dapat diterapkan (TDD) pada rumah sakit khusus
tertentu yang tidak menyelenggarakan pemulasaran jenazah,
misalnya RS Khusus mata, RS khsusu jiwa dan RS khusus gigi dan
mulut
(O)
Lihat ruang pemulasaran jenazah dan bedah mayat, lihat
kecukupan APD, disinfektan
(W)
• IPCN
• Kepala/staf kamar jenazah
(O)
Lihat proses pengelolaan pemulasaran jenazah dan bedah mayat
(W)
• IPCN
(D)
Bukti supervisi:
(W)
• IPCN
(R)
Regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan jarum
(O)
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan benda tajam dan
jarum sesuai prinsip PPI
(W)
• IPCN
• IPCLN
• Petugas cleaning service
(O)
Lihat tempat pengelolaan benda tajam/incinerator/TPS B3
(W)
• IPCN
• IPCLN
• Petugas incenerator
(D)
Dilaksanakan diluar rumah sakit :
1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan pihak luar RS (Tripartit/
RS dengan pihak tranporter dan pihak pengolah B-3)
2) Bukti izin transporter
3) Bukti izin Pengolah lmbah 8-3
4) Bukti sertifikasi mutu
(O)
Lihat bukti monitoring pelaksanaan yang dilakukan oleh pihak RS
(W)
• IPCN
• IPSRS
(D)
Bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum yang dikelola
(W)
• IPCN
• IPSRS
• Penanggung jawab cleaning service
(D)
Bukti supervisi :
(O)
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan benda tajam dan
jarum sesuai prinsip PPI
(W)
• IPCN
• IPSRS
• Penanggung jawab cleaning service
(R)
Regulasi penetapan tentang pelayanan makanan di RS
(O)
Lihat pelaksanaan pengelolaan makanan mulai dari penerimaan
bahan makanan, penyimpanan, pengolahan, pemorsiran termasuk
packing, distribusi, pencucian alat makan dan alat masak serta
kebersihan /sanitasi dapur
(W)
Kepala/staf gizi
(O)
Lihat pelaksanaan penyimpanan bahan makanan dan produk
nutrisi
(W)
Kepala/staf gizi
(D)
Bukti supervisi:
2) Bukti pelaksanaan monitoring/supervisi sesuai prinsip PPI
(W)
• Komite/Tim PPI
• Kepala/staf gizi
(R)
Regulasi tentang pengendalian/pemeriksaan mekanis dan teknis
(D)
Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan teknis sudah
dilakukan
(O)
Lihat ruangan tekanan positif, biological safety cabinet; laminary
airflow hood; termostat di lemari pendingin; pemanas air untuk
sterilisasi piring dan alat dapur
(W)
• IPSRS
• Kepala/staf unit terkait
(R)
Regulasi tentang penilaian risiko pengendalian infeksi (infection
control risk assessment/ICRA) bila ada renovasi, kontruksi dan
demolisi
(D)
Bukti pelaksanaan ICRA renovasi bangunan, dan hasil pemantauan
kualitas udara akibat dampak renovasi
(O)
• Lihat pelaksanaan renovasi
• Lihat laporan pelaksanaan renovasi
(W)
• Komite/Tim PPI
• IPCN
• Bagian Umum
(R)
Regulasi tentang penempatan pasien dengan penyakit menular dan
pasien yang mengalami immuno compromised
(O)
Lihat ruang isolasi untuk pasien dengan
immunocompromised
(W)
• IPCN
• IPCLN
(D)
Bukti supervisi:
(O)
Lihat penempatan pasien airborne diseases, termasuk di ruang
gawat darurat dan ruang lainnya dan transfer pasien (Lihat PPI 8
EP1)
(W)
• Kepala/staf IGD
• Kepala/staf rawat inap
• IPCN
• IPCLN
(D)
Bukti supervisi:
(O)
Lihat penempatan dan transfer pasien airborne diseases, termasuk
di ruang gawat darurat dan ruang lainnya
(W)
• Kepala/staf IGD
• IPCN
• IPCLN
(D)
Bukti supervisi:
(O)
Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring secara rutin
(W)
• Kepala/staf IGD
• IPCN
• IPCLN
(D)
Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan
(W)
• Kepala/staf IGD
(R)
Regulasi tentang penempatan pasien infeksi “air borne” dalam
waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
(O)
Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring secara rutin
(W)
• Kepala/staf IGD
• IPCN
• IPCLN
(D)
Bukti supervisi:
(O)
Lihat penempatan pasien infeksi air borne
(W)
• Kepala/staf IGD
• IPCN
• IPCLN
(D)
Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan pasien
infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit
menular (outbreak)
(W)
• IPCN
• IPCLN
(R)
Regulasi tentang skenario penetapan pasien bila terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
(D)
Bukti skenario penempatan pasien bila terjadi outbreak
(O)
Lihat ketersediaan ruang isolasi dengan tekanan negatif, bila terjadi
ledakan pasien
(W)
• Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
(D)
Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan pasien
infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air
borne
(W)
• Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
(R)
Regulasi tentang hand hygiene
(O)
Lihat kelengkapan fasilitas hand hygiene antara lain sabun,
disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di tempat cuci
tangan dan tempat melakukan disinfeksi tangan
(S)
Peragaan hand hygiene oleh staf
(O)
Lihat pelaksanaan hand hygiene secara konsisten diarea yang
sudah ditetapkan
(D)
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hand hygiene
(W)
• Staf RS
• Tenaga kontrak, magang dan tenant
(R)
Regulasi tentang penggunaan APD
(O)
Lihat kepatuhan penggunaan Alat pelindung diri
/APD
(W)
Staf terkait
(O)
Lihat ketersediaan alat pelindung diri
(D)
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang penggunaan APD
(W)
• Staf RS
• Tenaga kontrak, magang dan tenant
(R)
Regulasi tentang manajemen data terintegrasi antara data
surveilens dan data indikator mutu, termasuk PMKP 2.1, PMKP 7
dan MIRM 1.1
(D)
Bukti rapat tentang pembahasan hasil surveilans dan merancang
ulang untuk perbaikan
(W)
• Komite/Tim PMKP
• Komite/Tim PPI
(D)
Bukti pengumpulan data, analisis dan rencana perbaikannya
(W)
• Komite/Tim PMKP
• Komite/Tim PPI
(D)
Bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi kepada
Komite PMKP setiap tiga bulan
(W)
• Komite/Tim PMKP
• Komite/Tim PPI
(R)
Program pelatihan dan edukasi tentang PPI
(D)
1) Bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinis dan non
klinis oleh narasumber yang kompeten
2) Bukti pelaksanaan orientasi pegawai baru
(W)
• Diklat
• Komite/Tim PPI
• Peserta pelatihan/orientasi
(D)
Bukti pelaksanaan pelatihan secara berkala bila ada perubahan
regulasi/ kecenderungan khusus
(W)
• Diklat
• Komite/Tim PPI
(D)
Bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga dan pengunjung
(W)
• Diklat
• Komite/Tim PPI
• Tim PKRS
• Pasien/keluarga
• Pengunjung
(D)
Bukti penyampaian hasil pengukuran mutu keseluruh unit di RS
secara berkala
(W)
- Komite PPI
- Komite PMKP
- IPCN
- Ka unit
Audit 1
0.00%
1. SK Komite/ Tim PPI beserta uraian tugas
2. Pedoman PPI

1. Program kerja PPI (dimana terdapat jadwal rapat setiap
bulannya)
2. Bukti rapat tim PPI setiap bulan, bukti rapat yang disiapkan
(UMAN) :
- Undangan
- Materi
- Absensi
- Notulen
Note : Siapkan bukti rapat secara kronologis mulai dari

1. Meeting pembentukan atau review tim/ komite PPI
2. Meeting pembuatan program kerja
3. Meeting penetapan angka infeksi yang akan diukur
4. Meeting laporan kerja setiap bulannya

1. Program kerja PPI
2. Laporan Program Kerja dari ketua komite/tim PPI kepada
Direktur RS setiap 3 bulan, berserta umpan balik (feed back) dari
Direktur
1. SK Penetapan IPCN dan UT (SHG-UT-120)

2. Bukti sertifikat pelatihan IPCN
3. Pedoman PPI

1. Semua formulir audit PPI
1. Bukti laporan kerja IPCN kepada ketua komite/tim setiap
bulannya, dasar pelaporan adalah program kerja.
1. SK Komite/ Tim PPI beserta uraian tugas (IPCLN)

2. Pedoman PPI
1. Bukti pemantauan formulir survailance di rekam medis pasien

2. Bukti pemberian informasi tentang pencegahan infeksi di unit,
contoh : sosialiasi penanganan tertusuk jarum
3. Bukti pelaporan survailance ke IPCN
1. Program Kerja PPI (Bab Anggaran)

1. Sistem Primahis
2. Bukti input laporan indikator mutu PPI (angka infeksi) di
SISMADAK, terdapat di indikator klinis SISMADAK

1. Print screen Micromedex
2. Print screen E-Learning
1. Program Kerja PPI

2. Laporan Program kerja PPI
1. Bukti dari laporan hand hygiene
2. Bukti dari laporan HAI's
3. Bukti laporan outbreak
4. Bukti laporan dari PPRA
5. Laporan ICRA dan risk register
1. Laporan MCU karyawan

2. Laporan NSI
3. Laporan dari imunisasi
1. Panduan Survailance
2. ST-SHPED-20 Pedoman PPI
3. SHG-676 Surveilans Infeksi Nosokomial
1. Bukti pelaksanaan surveilance

2. Bukti analisis dan intepretasi data
3. Bukti penetapan prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi
(dapat dibuat ICRA HAI's)
1. Bukti pelaksanaan tentang strategi pengendalian infeksi berdasar

atas prioritas
1. Bukti pelaksanaan perbandingan angka infeksi RS dengan RS lain
1. Bukti pelaksanaan tentang investigasi dan analisis risiko infeksi

yang diintegrasikan dengan program mutu dan keselamatan pasien
Note :
1. Analisis kecenderungan infeksi di RS
2. Analisis tingkat infeksi dibandingkan dengan standar / praktik
terbaik
3. Analisis infeksi sebagai kejadian tidak diharapkan (KTD) rumah
sakit
1. Bukti penyusunan rancang ulang sebagai tindak lanjut untuk
menurunkan infeksi berdasarkan hasil analisis EP 1
1. Bukti penyusunan rancang ulang berdasarkan hasil survailance
1. Bukti tentang asesmen risiko infeksi (ICRA) setahun sekali berupa

daftar risiko
1. Bukti penyusunan strategi penurunan infeksi

1. SHG-668 Pencegahan Infeksi luka aliran darah primer
2. SHG-676 Surveilans Infeksi Nosokomial
1.Bukti tentang daftar risiko infeksi pada prosedur dan proses

asuhan invasif
2.Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tatakelola risiko infeksi)
1.Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tatakelola risiko infeksi)

1.Bukti pelaksanaan pelatihan (TOR, undangan, absen, materi
pelatihan, bukti foto) tentang kegiatan
untuk menurunkan risiko infeksi
1. SHG-600 Kebijakan pembersihan, desinfeksi dan sterilisasi

2. SHG-665 Penanganan Linen di RS
3. SHG-786 SOP Pengelolaan linen
4. SHG-262 Petunjuk pelaksana Pengelolaan limbah
5. SHG-360 Kebijakan pelayanan gizi point 5.5
1.Bukti tentang daftar risiko infeksi pada

prosedur dan proses sterilisasi

pengelolaan linen/londri
pengelolaan sampah

penyediaan makanan
1.Bukti tentang daftar risiko infeksi pada kamar jenazah
1.SHG-600 Kebijakan pembersihan, desinfeksi dan sterilisasi

2. SHG-605 Kebijakan Pelayanan Sterilisasi
3. SHG-699 Pemilahan bahan dan barang di CSSD
4. SHG-PED43 Pedoman Pelayanan CSSD
1. Bukti alur/Denah ruang CSSD/Unit sterilisasi
2. Bukti daftar inventaris alat di CSSD
3. Bukti formulir/ loog book dari kegiatan di CSSD
1. Bukti rapat (UAN) tentang koordinasi pelayanan sterilisasi dan

disinfeksi diluar unit sterilisasi
1. Bukti supervisi sterilisasi:

b. Bukti pelaksanaan supervisi
1. SHG-710 Re-proses single use dialyzer

2. SHG-605 Kebijakan Pelayanan Sterilisasi
1. Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi antara lain berdasarkan
hasil kultur dan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan kembali
(reuse) bahan medis habis pakai
1. SHG-665 Penanganan Linen di RS

2. Pedoman pengorganisasian linen
3. SHG-786 Pengelolaan linen
4. Bukti MOU bila melakukan kontrak (outsourcing)
1. Denah bangun linen

2. Alur linen
3. Daftar inventaris alat
4. SHG-Form-1073-22 Check list serah terima surgical linen
5. SHG-Form-1076-22 Formulir permintaan linen
6. SHG-Form-1075-22 Formulir distribusi linen harian
1. MOU dengan kontrak (outsourcing)
2. Bukti evaluasi vendor
3. Bukti sertifikat mutu
1. SHG-786 SOP Pengelolaan linen

2. Outsourcing : SPO, kebijakan/ alur proses outsourcing
Bukti supervisi:
1. SHG-262 Petunjuk pelaksana Pengelolaan limbah

2. SHG-1175 Panduan tempat penyimpanan sementara (TPS)
3. SHG-666 Manajemen Limbah Medis Infeksius
4. SHG-610 Penanganan limbah di lab
sementara
1. Ijin IPAL / IPLC

2. Denah IPAL
3. Hasil baku mutu IPAL
4. SHG-Form-1066-22 Swapantau air limbah pada outlet IPAL
5. SHG-Form-0944-22 Formulir surat pengantar air outlet IPAL
6. SHG-Form-0946-22 Hasil uji kualitas outlet IPAL
1. Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dengan tindak lanjut
terkait dengan penanganan dan pembuangan darah serta
komponen darah
1. Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan

tindak lanjut dari pengelolaan limbah cair
1. Bukti laporan pajanan limbah infeksius

2. Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya
1. Bukti supervisi:
1. Bukti kerjasama antara RS dengan pihak luar RS yang memiliki

izin dan sertifikasi mutu
1. Bukti laporan kegiatan pemulasaran jenazah dan bedah mayat
1. Bukti supervisi:
1. ST-SHPED-20 Pedoman PPI

2. SHG-593 Kebijakan Pajanan Darah Cairan Tubuh
3. SHG-660 Insiden Pajanan Darah
1. Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan pihak luar RS
2. Bukti izin transporter
3. Bukti izin incenerator
4. Bukti sertifikasi mutu
1. Bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum yang

dikelola
1. Bukti supervisi
1. SHG-360 Kebijakan pelayanan gizi point 5.5

2. SHG-1156 kebijakan Higiene dan sanitasi penyelenggaraan
makanan di RS
3. SHG-PED69 Pedoman Pelayanan Gizi
4. SHG-PED68 Pedoman Pengorganisasian gizi
1. Bukti supervisi:
b. Bukti pelaksanaan monitoring/supervisi
sesuai prinsip PPI
1. SHG-664 SOP Pencegahan dan pengendalian infeksi selama
kontruksi dan renovasi RS
1. Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan

teknis sudah dilakukan yaitu :
a) sistem ventilasi bertekanan positif;
b) biological safety cabinet;
c) laminary airflow hood;
d) termostat di lemari pendingin;
e) pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur
1. SHG-Form-0905-22 Form PCRA

2. Bukti pelaksanaan ICRA renovasi bangunan, dan hasil
pemantauan kualitas udara akibat dampak renovasi
1. SHG-592 Kebijakan kewaspadaan tambahan/ isolasi
2. SHG-607 Kebijakan isolasi proteksi
3. SHG-659 SOP Isolasi proteksi
4. ST-1006 Standar Airborne Isolation room
1. Bukti supervisi:
2. SHG-Form-71 Form Grafik Pemeriksaan suhu

3. SHG-Form-198 Preventive maintenance trafo isolasi
1. SHG-Form-151 Form grafik pemeriksaan suhu

2. SHG-Form-176 Form Check List ruang isolasi negatif
1. Bukti supervisi:

1. Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan
1. Bukti supervisi:
1. Siapkan bukti sosialisasi pada staf bila terjadi outbreak, siapkan :
- TOR
- Undangan
- Absensi
- Materi Pelatihan
- CV Pembicara
- Sertifikat
1. SHG-597 Kebijakan manajemen kejadian luar biasa (KRS-SHG-

IPC-012)
2. SHG-667 Penanganan KLB (SPO-SHG-IPC-011)
- TOR
- Undangan
- Absensi
- Materi Pelatihan
- CV Pembicara
- Sertifikat

- TOR
- Undangan
- Absensi
- Materi Pelatihan
- CV Pembicara
- Sertifikat
1. SHG-595 Kebijakan hand hygiene (KRS-SHG-IPC-005)

1. Siapkan bukti sosialisasi pada staf tentang hand hygiene siapkan :
- TOR
- Undangan
- Absensi
- Materi Pelatihan
- CV Pembicara
- Sertifikat
1. SHG-596 Kebijakan alat pelindung diri (KRS-SHG-IPC-006)

2. SHG-848 SOP alat pelindung diri (SPO-SHG-FM-004)
3. SHG-PED40 Pedoman Penggunaan APD
Siapkan bukti sosialisasi pada staf tentang APD siapkan :

- TOR
- Undangan
- Absensi
- Materi Pelatihan
- CV Pembicara
- Sertifikat
1. SHG-389 Pedoman Managemen Teknologi Informasi

1. Bukti rapat (UAN) tentang pembahasan hasil surveilans dan
merancang ulang untuk perbaikan
1. Bukti pengumpulan data, analisis dan rencana perbaikannya
1. Bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi kepada

Komite PMKP setiap tiga bulan
1. Program Kerja PPI

2. SHG-545 Talent Management Program Kerja TE mencantumkan
edukasi PPI
Siapkan bukti sosialisasi pada staf siapkan :

- TOR
- Undangan
- Absensi
- Materi Pelatihan
- CV Pembicara
- Sertifikat
1. Bukti pelaksanaan pelatihan/ sosialisasi secara berkala bila ada

perubahan regulasi/ kecenderungan khusus
1. Bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga dan
pengunjung
2. Bukti leaflet/ brosur/ poster tentang cuci tangan/ etika batuk
3. SHG-225 Form edukasi multidisiplin
1. Bukti penyampaian hasil pengukuran mutu keseluruh unit di RS

secara berkala
Audit 2 Audit 3
0.00% 0.00%
Audit 3 Audit 4
0.00%
Audit 5
0.00%
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

SKP 1 EP 1 0 Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan identifikasi pasien. (R)
SKP 1 EP 2 8 Identifikasi pasien dilakukan dengan menggunakan minimal 2 (dua)

identitas dan tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien atau
lokasi pasien dirawat sesuai dengan regulasi rumah sakit.
(D,O,W)
SKP 1 EP 3 4 Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan tindakan, prosedur

diagnostik, dan terapeutik. (O,W,S)
SKP 1 EP 4 3 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, produk

darah, pengambilan spesimen, dan pemberian diet (lihat juga PAP
4; AP
5.7). (O,W,S)
SKP 1 EP 5 1 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian radioterapi, menerima
cairan intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, katerisasi
jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap
pasien koma. (O,W,S)
SKP 2 EP 1 1 Ada regulasi tentang komunikasi efektif antarprofesional pemberi

asuhan. (lihat juga TKRS 3.2). (R)
SKP 2 EP 2 14 Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antarprofesional pemberi

asuhan. (D,W)
SKP 2 EP 3 8 Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon ditulis lengkap, dibaca
ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan.
(lihat juga AP 5.3.2 EP 1,2 dan 3). (D,W,S)
SKP 2 EP 4 4 Penyampaian hasil pemeriksaan disgnostik secara verbal ditulis
lengkap, dibaca ulang dan dikonfirmasi oleh pemeberi pesan secara
lengkap (D,W,S)
SKP 2.1 EP 1 1 Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis laboratorium/ tanda
vital dan hasil pemeriksaan diagnostik kritis (lihat juga AP 5.3.2).
(R)
SKP 2.1 EP 2 8 Pelaksanaan pelaporan dilaksanakan sesuai regulasi (lihat juga AP

5.3.2 ) (D,W,S)
SKP 2.2 EP 1 9 Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal dikomunikasikan di antara
profesional pemberi asuhan pada waktu dilakukan serah terima
pasien (hand over). (lihat juga MKE 5). (D,W)
SKP 2.2 EP 2 6 Proses serah terima pasien (operan/ hand over) menggunakan
formulir dan metode sesuai regulasi, bila mungkin melibatkan
pasien/ keluarga. (D,W)
SKP 2.2 EP 3 14 Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan komunikasi yang
terjadi waktu serah terima pasien (hand over) untuk memperbaiki
proses. (D,W)
SKP 3 EP 1 0 Ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan, penataan,

penyiapan, dan penggunaan obat yang perlu diwaspadai. (R)
SKP 3 EP 2 7 Rumah sakit mengimplementasikan regulasi yang telah dibuat.

(D,W)
SKP 3 EP 3 1 Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang perlu diwaspadai
yang disusun berdasar atas data spesifik sesuai dengan regulasi.
(D,O,W)
SKP 3 EP 4 3 Tempat penyimpanan, pelabelan, penyimpanan obat yang perlu
diwaspadai, termasuk obat “look- alike/sound-alike” semua diatur
di tempat aman (D,O,W)
SKP 3.1 EP 1 0 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses

mencegah kekurang hati-hatian dalam mengelola elektrolit
konsentrat dan elektrolit dengan konsentrat tertentu (R)
SKP 3.1 EP 2 6 Elektrolit konsentrat dan elektrolit dengan konsentrasi tertentu

hanya tersedia di instalasi farmasi/ depo farmasi. (D,O,W)
SKP 4 EP 1 0 Ada regulasi untuk melakukan melaksanakan penandaan lokasi

operasi atau tindakan invasive (site marking). (R)
SKP 4 EP 2 7 Ada bukti RS menggunakan satu tanda di tempat sayatan operasi

pertama atau tindakan invasif yang segera dapat dikenali dengan
cepat sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumah sakit
(D,O)
SKP 4 EP 3 2 Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau tindakan invasif
(site marking) dilakukan oleh staf medis yang melakukan operasi
atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien bila mungkin. (D,O,
W)
SKP 4.1 EP 1 0 Ada regulasi tentang pengunaan "surgical safety check list" (WHO
safety checklist terkini" untuk prosedur bedah aman. (R)
SKP 4.1 EP 2 2 Serbelum operasi atau tindakan

in'vasif dilakukan, rumah sakit menyediakan "check list "atau
proses lain untuk mencatat, apakah informed consent sudah benar
dan
lengkap, apakah tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien
sudah terindentifikasi, apakah semua dokumen dan peralatan yang
dibutuhkan sudah siap tersedia dengan lengkap dan berfungsi
dengan baik. (D,O)
SKP 4.1 EP 3 6 Rumah sakit menggunakan Komponen Time- Out terdiri dari
identifikasi Tepat- Pasien,Tepat Prosedur dan tepat Lokasi,
persetujuan atas operasi dan konfirmasi bahwa proses verifikasi
sudah lengkap dilakukan. (D,O,WS)
SKP 4.1 EP 4 11 Rumah sakit menggunakan ketentuan yang sama tentang Tepat-
Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien, Jika operasi dilakukan,
termasuk prosedur tindakan medis dan gigi, diluar kamar operasi,
(D,O,W)
SKP 5 EP 1 0 Ada regulasi tentang pedoman kebersihan tangan (hand hygiene)

yang mengacu pada standar WHO terkini. (R)
SKP 5 EP 2 2 Rumah sakit melaksanakan program kebersihan tangan (hand
hygiene) di seluruh rumah sakit sesuai regulasi (D,W)
SKP 5 EP 3 7 Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan sesuai dengan
prosedur. (Lihat juga PPI 9EP 6). (W,O,S)
SKP 5 EP 4 12 Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci tangan. (W,O,S)
SKP 5 EP 5 6 Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan sesuai dengan regulasi.

(Lihat juga PPI 9 EP 1 dan EP 3. (W,O)
SKP 5 EP 6 7 Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi terhadap upaya

menurunkan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan. (Lihat juga
PMKP 7 EP 3 ). (D,W)
SKP 6 EP 1 0 Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah pasien cedera

karena jatuh (R)
SKP 6 EP 2 5 Rumah sakit melaksanakan suatu proses asesmen awal risiko jatuh
unutk pasiengawat darurat dan rawat jalan dengan kondisi,
diagnosis, lokasi terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai regulasi
(D,O,W)
SKP 6 EP 3 11 Rumah sakit melaksanakan proses asesmen awal dan asesmen

ulang dari pasien pasien rawat inap yang berdasar catatan
teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W)
SKP 6 EP 4 11 Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi risiko jatuh bagi

pasien dari situasi dan lokasi yang menyebabkan pasien jatuh
(D,O,W)
Instrumen
(R)
Regulasi tentang pelaksanaan identifikasi pasien
(D)
Bukti pelaksanaan tentang identitas pasien pada semua berkas
rekam medis, identitas pasien tercetak dengan minimal
menggunakan 2 (dua) dari 4 (empat) identitas :
1. Nama pasien sesuai dengan KTP
2. Tanggal lahir
3. Nomor rekam medis
4. Nomor induk kependudukan
(O)
Lihat pelaksanaan identitas pasien pada label obat, RM, resep,
makanan, spesimen, permintaan dan hasil laboratorium/radiologi
(W)
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
(O)
Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum tindakan, prosedur
diagnostik dan teraputik. Identifikasi minimal menggunakan (2) dua
identitas dari 4 (empat) identitas pasien, identifikasi dilakukan
secara verbal atau visual
(W)
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
(S)
Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
(O)
Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum pemberian obat, darah,
produk darah, pengambilan spesimen, dan pemberian diet
(W)
1. Staf klinis
2. Pasien/keluarga
(S)
(O)
Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum pemberian radioterapi,
menerima cairan intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain, katerisasi jantung, prosedur radiologi
diagnostik, dan pasien koma
(W)
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
(S)
(R)
Regulasi tentang komunikasi efektif antar
profesional pemberi asuhan, sesuai MKE 1 EP 1
(D)
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang
komunikasi efektif
(W)
• DPJP
• PPA lainnya
• Staf klinis
(D)
Bukti pelaksanaan tentang penyampaian pesan verbal atau lewat
telpon.
Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian verbal lewat
telepon dari sisi pemberi dan dari sisi penerima
(W)
• DPJP
• PPJA/ Staf Perawat
• Staf klinis
(S)
Peragaan proses penerimaan pesan secara verbal atau verbal lewat
telpon
(D)
Bukti hasil pemeriksaan diagnostik secara verbal ditulis lengkap.
Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian verbal lewat
telepon dari sisi pemberi dan dari
sisi penerima
(W)
• DPJP
• PPJA/ Staf Perawat
• Staf klinis lainnya
(S)
Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan diagnostik
(R)
Regulasi tentang :
1) Penetapan besaran nilai kritis laboratorium/ tanda vital dan hasil
pemeriksaan diagnostik kritis
2) Penetapan siapa yang harus melaporkan dan siapa yang harus
menerima
(D)
Bukti pelaksanaan pelaporan dilaksanakan sesuai regulasi termasuk
staf yang melaporkan dan menerima laporan
(W)
• DPJP
• PPJA/ Staf perawat
• Staf klinis
(S)
Peragaan proses melaporkan nilai kritis laboratorium / tanda vital
dan hasil pemeriksaan diagnostik kritis
(D)
Bukti pelaksanaan serah terima, ditandatangani oleh yang
menyerahkan dan yang menerima
(W)
• PPA
• PPJA dan staf perawat
(D)
Bukti form serah terima, memuat alat, metode serah terima pasien
(operan/hand over), bila mungkin melibatkan pasien/ keluarga
(W)
• Dokter
• PPJA dan staf Perawat
(D)
Bukti tentang evaluasi catatan komunikasi yang terjadi saat operan
untuk memperbaiki proses
(W)
• Dokter
• PPJA dan staf Perawat
(R)
Regulasi tentang obat yang perlu di waspadai
(D)
Bukti pelaksanaan tentang penyediaan, penyimpanan, penataan,
penyiapan dan penggunaan obat yang perlu diwaspadai
(W)
• Apoteker/TTK
• Staf klinis
(D)
Bukti tentang daftar obat yang perlu diwaspadai.
(O)
Lihat pelaksanaan penggunaan daftar obat diunit terkait
(W)
• PPA
• Staff unit pelayanan( Apoteker/TTK/Asisten apoteker)
• Staff Klinis
(D)
Bukti tentang daftar obat yang perlu diwaspadai di tempat
penyimpanan obat.
(O)
Lihat pelaksanaan tempat penyimpanan obat yang perlu
diwaspadai
(W)
• PPA
• Staff unit pelayanan( Apoteker/TTK/Asisten apoteker)
(R)
Regulasi tentang pengelolaan elektrolit konsentrat dan elektrolit
dengan konsentrasi tertentu
(D)
Bukti tentang daftar elektrolit konsentrat dan elektrolit dengan
konsentrasi tertentu disemua tempat penyimpanan yang
diperbolehkan
(O)
Lihat pelaksanaan tempat penyimpanan
(W)
• PPA
(R)
Regulasi tentang pelaksanaan penandaan lokasi operasi atau
tindakan
(D)
Bukti pelaksanaan tentang penandaan satu tanda yang seragam
dan mudah dikenali
(O)
Lihat form dan bukti penandaan
(D)
Bukti pelaksanaan penandaan dilakukan staf medis yang
melakukan operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien
bila mungkin
(O)
Lihat pelaksanaan penandaan site marking
(W)
• DPJP
• Pasien/keluarga
(R)
Regulasi tentang pengunaan surgical safety check list untuk
prosedur bedah aman
(D)
Bukti pelaksanaan tentang form check list atau
proses lain untuk mencatat
(O)
Lihat form check list atau proses lain untuk
mencatat
(D)
Bukti tentang hasil pelaksanaan Time-Out
(O)
Lihat pelaksanaan Time -Out
(W)
• DPJP
• Tim Operasi
(S)
Peragaan proses time-out
(D)
Bukit pelaksanaan Time-Out di luar kamar operasi
(O) Lihat form terkait Tepat-Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat-Pasien
(W)
DPJP
(R)
Regulasi tentang kebersihan tangan (hand hygiene), sesuai PPI 9 EP
2 EP 6
(D)
Bukti pelaksanakan program kebersihan tangan (hand hygiene) di
seluruh rumah sakit, sesuai dengan PPI 9 EP 3
(W)
Staf RS
(O)
Lihat pelaksanakan program kebersihan tangan
(hand hygienel di seluruh rumah sakit sesuai
derngan PPI 9 EP 6
(W)
Staf SDM
(S)
(W)
Staf SDM
(O)
Lihat pelaksanaan fasilitas untuk cuci tangan (1
tempat tidur satu handrub), lihat kepatuhan staf
pada lima saat cuci tangan.
(S)
(W)
Staf SDM
(O)
Lihat pelaksanaan fasilitas untuk disinfeksi dan
pelaksanaan disinfeksi
(S)
Peragaan disinfeksi, sesuai dengan PPI 9 EP 2, EP
5 dan EP 6
(D)
Bukti pelaksanaan tentang evaluasi upaya menurunkan infeksi
(W)
• Komite/Tim PMKP
• Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
(R)
Regulasi tentang mencegah pasien cedera karena jatuh
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asesmen awal
dapat berupa asesmen cepat (rapid assesment) risiko jatuh untuk
pasien gawat darurat dan rawat jalan serta dilakukan asesmen
lanjut bila pasien akan masuk rawat inap
(O )
Lihat pelaksanaan hasil asesmen risiko jatuh di rawat inap dan
rawat jalan serta pelaksanaan asesmen lanjutan bila pasien akan
masuk rawat inap
(W)
• PPJA
• Staf klinis
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asesmen awal dan
asesmen ulang risiko jatuh
(O)
Lihat asesmen awal dan ulang/lanjutan dari pasien rawat inap.
(W)
• PPJA
• Staf klinis
(D)
Bukti pelaksanaan langkah-langkah untuk mengurangi risiko jatuh
(O)
Lihat pelaksanaan langkah-langkah mengurangi risiko jatuh
(W)
• PPJA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
Audit 1
0.00%
Regulasi SHG :
1. SHG-1016 Panduan Identifikasi Pasien
2. SHG-823 Proses Identifikasi Pasien
3. SHG- 817 Identifikasi Pasien di RS
4. SHG-925 Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien

1. Siapkan contoh print stiker pasien IPD, OPD, Obat, Lab, Radiologi
dan gizi
2. Gelang pasien termasuk :
a. gelang biru (Pria)
b. gelang pink/ merah muda (Wanita)
c. Pin Kuning (IPD), stiker kuning (OPD) (Pasien jatuh)
d. gelang merah (Alergi)
e. gelang ungu (DNR)
3. Hasil audit dari IPSG 1 beserta hasil analisa, dan PDSA
Regulasi SHG :
003)
SHG-NUR-00-022)
QR-002)

1. Buat pelatihan komunikasi efektif (pembicara harus sudah
mengikuti pelatihan komunikasi efektif)
2. Siapkan :
- TOR
- Undangan
- Absensi
- Materi Pelatihan
- CV Pembicara
- Sertifikat

1. SHG - FORM- 19 Formulir catatan terintegrasi, siapkan formulir
kosong yang telah diberi cap READ BACK
2. Hasil audit read back, harus diverifikasi 1 x 24 jam
3. Siapkan bukti rekam medis pasien saat survey yang ada cap read
back
1. Siapkan bukti hasil pemeriksaan lab dan radiologi yang telah di
ttd oleh Sp.PK dan Sp.Rad
2. SHG - FORM- 19 Formulir catatan terintegrasi, siapkan formulir
kosong yang telah diberi cap READ BACK
3. Siapkan bukti rekam medis pasien saat survey dimana RMO
melaporkan hasil lab ke DPJP
Regulasi SHG :
QR-002)
3. SHG-981 Panduan Pelaporan Nilai Kritis
Dokumen yang disiapkan sebagai penunjang :
5. HU membuat meeting dengan Sp.Rad (untuk Radiologi) dan Sp.
PK (untuk Lab) untuk penentuan nilai kritis di HU masing - masing,
serta dibuat listnya dan di TTD oleh Direktur dan Sp.PK dan Sp.Rad

1. Bukti pencatatan pelaporan nilai kritis di Lab & Radiologi (dapat
dalam bentuk log book atau penarikan data dari sistem LIS dan
PACS)
1881,11/2)
3. PDSA pelaporan nilai kritis di lab dan radiologi
Dokumen yang disiapkan:

(SHNUR 1512.29/1) untuk Hand over antar ruangan
1881,11/2)
1881,11/2)

1. Hasil audit IPSG untuk komunikasi efektif beserta PDSA
2. 1. SHG-Form-54 Catatan serah terima pasien antar ruangan
1881,11/2)
Regulasi SHG :
1. SHG-819 Meningkatkan Keamanan High Alert Medication (SPO-
SHG-QR-003)

1. List obat high alert dan LASA yang telah di review dan di TTD
oleh Head Dep Farmasi, dan didistribusikan ke seluruh unit
pelayanan
2. Contoh stiker high alert dan LASA
3. Contoh foto - foto penyimpanan obat high alert & LASA di
farmasi

1. Buat meeting untuk mereview obat high alert (UAN)
pelayanan
1. Contoh stiker high alert dan LASA
2. Contoh foto - foto penyimpanan obat high alert & LASA di
farmasi
3. Card Stock
4. Bukti hasil audit IPSG 3 untuk penyimpanan obat high alert
beserta PDSA
Regulasi SHG :
1. SHG-819 Meningkatkan Keamanan High Alert Medication (SPO-
SHG-QR-003)

pelayanan
2. Pastikan bahwa obat elektrolit konsentrat disimpan sesuai
dengan regulasi yang telah ditetapkan
Regulasi SHG :
pasien (SPO-SHG-QR-004)

1. Buat list initial nama dokter bedah/ operator
2. SHG-Form-1013-22 Form Penandaan Operasi (SHOT 1808,09/10)
3. ST-485 Catatan Dokter Gigi tentang Perkembangan Pasien
1. Buat list initial nama dokter bedah/ operator
2. SHG-Form-1013-22 Form Penandaan Operasi (SHOT 1808,09/10)
3. ST-485 Catatan Dokter Gigi tentang Perkembangan Pasien
Regulasi SHG :
pasien (SPO-SHG-QR-004)

1. SHG-FORM-6 Procedur Safety Checklist
2. SHG-FORM-14 Catatan Keperawatan Peri Operatif

1. SHG-FORM-6 Procedur Safety Checklist
2. SHG-FORM-14 Catatan Keperawatan Peri Operatif
3. Hasil audit kepatuhan pelaksanaan Time Out beserta PDSA

1. SHG-Form-6 Formulir Safety Chek List point Sign In (SHAMA
1609.21/2) yang dilakukan di ED atau poli gigi
Regulasi SHG :
1. SHG- 595 Kebijakan Hand Hygiene
3. SHG-821 IPSG5 : Mengurangi Risiko Terjadinya Infeksi di RS (SPO-
SHG-QR-005)
1. Program kerja dari PPI (beri tanda untuk program kerja
kebersihan tangan)
2. Laporan bulanan dari hasil audit PPI terkait dengan Hand
Hygiene

1. Program kerja PPI
2. Bukti laporan program kerja PPI terkait dengan kebersihan
tangan
3. Bukti hasil audit hand hygiene beserta PDSA
Regulasi SHG:
1. SHG-822 Mengurangi Risiko Terjadinya Cidera Pasien Akibat
Jatuh (SPO-SHG-QR-006)
1. SHG-FORM-7 Catatan Medis ED
2. SHG-FORM-1 Asesmen Awal Rawat Inap
3. SHG-FORM-54 Asesmen Awal Rawat Jalan
4. SHG-FORM-69 Asesmen Awah Rehabilitasi Medik
Note : Dari awal pasien masuk baik dari ED, OPD, IPD, Rehabmedik
pasien sudah dilakukan pengkajian jatuh dimana bukti
dokumentasinya di lembar asesmen

Asesmen Awal :
1. SHG-FORM-7 Catatan Medis ED
2. SHG-FORM-1 Asesmen Awal Rawat Inap
3. SHG-FORM-54 Asesmen Awal Rawat Jalan
4. SHG-FORM-69 Asesmen Awah Rehabilitasi Medik
Asesmen Lanjutan :
1. SHG-FORM-19 Catatan Perkembangan Terintegrasi

Bukti implementasi pasien dengan risiko jatuh :

(SHAMA 1609.55/0)
2. SHG-FORM-1002-22 NCP Risiko Jatuh SDKI
Audit 2 Audit 3
0.00% 0.00%
Audit 3 Audit 4
0.00%
Audit 5
0.00%
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

MIRM 1 EP 1 1 Ada unit kerja yang mengelola SIM-RS. (R)
MIRM 1 EP 2 8 RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan berbasis SIM-RS. (O,W)

(lihat juga ARK.2)
MIRM 1 EP 3 8 RS memiliki proses pendaftaran rawat inap berbasis SIM-RS

sehingga publik dapat mengetahui tempat / fasilitas yang masih
tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2)
MIRM 1 EP 4 4 Sumber daya manusia dalam unit kerja SIM-RS memiliki

kompetensi dan sudah terlatih. (D,W)
MIRM 1.1 EP 1 1 Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan informasi. (R)
MIRM 1.1 EP 2 8 Data serta informasi klinik dan manajerial diintegrasikan sesuai
dengan kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan.
(D,W)
MIRM 2 EP 1 6 Proses perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a) sampai
dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan. (D,W)
a. Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
b. Kepala bidang/ divisi dan kepala unit pelayanan
c. Pihak lain diluar RS
MIRM 2 EP 2 4 Proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan

perundang-undangan. (D,W)
MIRM 2 EP 3 5 Perencanaan disesuaikan dengan

besar dan kompleksitas rumah sakit. (D,W)
MIRM 3 EP 1 7 Dalam membangun system informasi rumah sakit melibatkan

profesional pemberi asuhan (PPA). (D,W)
MIRM 3 EP 2 5 Dalam membangun system informasi rumah sakit melibatkan

kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan. (D,W)
MIRM 4 EP 1 10 Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d. c) sesuai dengan
maksud dan tujuan yang harus tersedia untuk memenuhi
kebutuhan pengguna, yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala
unit pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10)
a) data mutu dan insiden keselamatan pasien

b) data surveilans infeksi
c) data kecelakaan kerja
MIRM 4 EP 2 7 Rumah sakit memberikan data

yang dibutuhkan oleh badan/pihak lain di luar rumah sakit sesuai
dengan peraturan perundang - undangan. (D,W) (lihat juga PMKP 6
dan TKRS 5)
MIRM 5 EP 1 13 Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi

mendukung asuhan pasien. (D,W)

mendukung manajemen rumah sakit. (D,W)

mendukung program manajemen mutu. (D,W)

mendukung pendidikan dan penelitian. (D,W)
MIRM 6 EP 1 9 Data dan informasi disampaikan sesuai kebutuhan pengguna (D,W)
MIRM 6 EP 2 9 Pengguna menerima data dan informasi dalam format yang

sesuai dengan yang dibutuhkan (D,W)
MIRM 6 EP 3 11 Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu. (D,W)
MIRM 6 EP 4 4 Staf pengolah data memiliki hak akses ke data dan informasi yang
dibutuhkan sesuai dengan tanggung jawabnya. (W,S)
MIRM 7 EP 1 5 Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi

ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk
mendukung asuhan pasien.
(D,O,W)
MIRM 7 EP 2 10 Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan Informasi
ilmiah terkini dan informasi lain
secara tepat waktu untuk mendukung pendidikan klinik.
(D,O,W)
MIRM 7 EP 3 0 Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi

ilmiah terkini dan informasi lain
secara tepat waktu untuk mendukung penelitian. (D,O,W)
MIRM 7 EP 4 3 Rumah sakit menyediakan fasilitas internet untuk mendapatkan

informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk
mendukung manajemen (D,O,W)
MIRM 8 EP 1 0 Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis yang

memiliki regulasi dan program untuk mengelola rekam medis
sesuai dengan peraturan perundangan-undangan. (R)
MIRM 8 EP 2 1 Organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga rekam medis

yang memiliki kompetensi dan kewenangan mengelola rekam
medis sesuai dengan peraturan perundangan-undangan. (D, W)
MIRM 8 EP 3 5 Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang menjamin
keamanan dan kerahasiaan rekam medis. (D,O,W)
MIRM 9 EP 1 1 Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan

yang mempunyai hak akses pada berkas rekam medis. ( R )
MIRM 9 EP 2 2 Berkas rekam medis tersedia bagi semua profesional pemberi

asuhan (PPA) sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,O) (lihat juga
AP 1)
MIRM 9 EP 3 9 Terdapat bukti bahwa form rekam medis dievaluasi dan

diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara
periodik. (D,O,W)
MIRM 9 EP 4 15 Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang
dapat dibaca. (D,O)
MIRM 10 EP 1 1 Terdapat regulasi tentang jangka waktu penyimpanan berkas
rekam medis pasien, serta data dan informasi lainnya terkait
dengan pasien. (R)
MIRM 10 EP 2 5 Dalam rentang waktu penyimpanan berkas rekam medis, Rumah

Sakit menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis (O,W)
MIRM 10 EP 3 10 Dokumen, data dan informasi dalam bentuk berkas dimusnahkan

setelah melampaui periode waktu penyimpanan sesuai peraturan
perundangan (D,W)
MIRM 11 EP 1 2 Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk mencegah akses

penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa
izin. (R)
MIRM 11 EP 2 2 Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi
dari kehilangan dan kerusakan. (O,W)
MIRM 11 EP 3 2 Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi
dari gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W)
MIRM 11 EP 4 5 Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam medis menjamin
perlindungan terhadap akses dari yang tidak berhak. (O,W)
MIRM 12 EP 1 2 Ada regulasi tentang Standardisasi kode diagnosis, kode

prosedur/tindakan, definisi, simbol yang digunakan dan yang tidak
boleh digunakan, singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh
digunakan, serta dimonitor pelaksanaannya. (R)
MIRM 12 EP 2 12 Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi. (D,W)
MIRM 13 EP 1 3 Ada regulasi bahwa, setiap pasien memiliki RM dengan satu nomor
RM sesuai dengan sistem penomoran unit, pengaturan urutan
berkas RM, baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan
pemeriksaan penunjang (lihat juga AP 2.1 EP 1). (R)
MIRM 13 EP 2 4 Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat hasil asesmen,

rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien (D,O)
MIRM 13 EP 3 1 Ada bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran
RM untuk setiap pasien (D,W,O)
MIRM 13 EP 4 5 Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, rawap inap, gawat
darurat, dan pemeriksaan penunjang (D,O)
MIRM 13 EP 5 5 Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O) (lihat juga AP)
MIRM 13.1 EP 1 2 Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas rekam medis pasien
ditentukan oleh rumah sakit untuk kesinambungan asuhan oleh
PPA. (R)
MIRM 13.1 EP 2 5 Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk

mengidentifikasi pasien. (D,O)
MIRM 13.1 EP 3 4 Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendukung
diagnosis. (D,O)
MIRM 13.1 EP 4 6 Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi
justifikasi asuhan dan pengobatan. (D,O)
MIRM 13.1 EP 5 1 Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk

mendokumentasikan pemberian dan hasil pengobatan. (D,O)
MIRM 13.1 EP 6 14 Aktivitas manajer pelayanan pasien(MPP) dicatat dalam rekam

medis. (MPP) (D,O,W)
MIRM 13.1.1 EP 1 2 Ada regulasi tentang RM pasien
gawat darurat yang memuat waktu kedatangan dan keluar pasien,
ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat dan
instruksi tindak lanjut asuhan. (R)
MIRM 13.1.1 EP 2 4 Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan
keluar unit pelayanan gawat darurat. (D,O)
MIRM 13.1.1 EP 3 2 Rekam medis pasien gawat darurat memuat ringkasan kondisi
pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat. (D,O)
MIRM 13.1.1 EP 4 1 Rekam medis pasien gawat darurat memuat instruksi tindak lanjut
asuhan. (D,O)
MIRM 13.2 EP 1 0 Terdapat regulasi yang menetapkan individu yang berwenang

mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi (R)
MIRM 13.2 EP 2 1 Terdapat bukti yang mengisi rekam medis hanya individu yang
mendapat otoritas untuk mengisi rekam medis. (D, W)
MIRM 13.2 EP 3 7 Terdapat bukti individu yang berwenang mengisi rekam medis dan
memahami cara melakukan koreksi. (W,O)
MIRM 13.3 EP 1 11 Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi dengan
jelas PPA yang mengisi. (D,O)
MIRM 13.3 EP 2 8 Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi. (D,O)
MIRM 13.4 EP 1 1 Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang melakukan review
rekam medis secara berkala. (R)
MIRM 13.4 EP 2 7 Rekam medis pasien direview secara berkala. (D,W)
MIRM 13.4 EP 3 9 Review menggunakan sampel yang mewakili. (D,W)
MIRM 13.4 EP 4 8 Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keterbacaan dan
kelengkapan rekam medis. (D,W)
MIRM 13.4 EP 5 6 Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai dengan
peraturan dan perundang- undangan. (D, W)
MIRM 13.4 EP 6 11 Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih dirawat
dan pasien yang sudah pulang. (D, W)
MIRM 13.4 EP 7 9 Hasil review dilaporkan secara berkala kepada Direktur rumah
sakit. (D,W)
MIRM 14 EP 1 0 Terdapat regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan informasi
terkait data pasien hak akses terhadap isi rekam medis berdasarkan
peraturan perundang-undangan. (R)
MIRM 14 EP 2 2 Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D, W)
MIRM 14 EP 3 13 Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor. (D,W)
MIRM 15 EP 1 3 Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis,

pemeriksaan diagnostik. (D,W)
MIRM 15 EP 2 6 Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis,

dan komorbiditas lain. (D,W)
MIRM 15 EP 3 3 Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan

yang telah dikerjakan. (D,W)
MIRM 15 EP 4 2 Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat
setelah pasien keluar rumah sakit. (D,W)
MIRM 15 EP 5 2 Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status

present) saat akan pulang rumah sakit. (D,W)
MIRM 15 EP 6 5 Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta

dijelaskan dan ditanda tangani oleh pasien dan keluarga. (D,W)
Instrumen
(R)
Penetapan unit kerja yang mengelola SIM-RS dalam organisasi
rumah sakit termasuk pedoman pengorganisasian
(O)
Lihat pelaksanaan proses pendaftaran rawat jalan
(W)
Staf rekam medis
(O)
Lihat pelaksanaan proses pendaftaran rawat inap
(W)
Staf rekam medis
(D)
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang SIM-RS
(W)
Kepala/staf unit kerja SIM-RS
(R)
Pedoman tentang pengelolaan data dan informasi RS
(D)
Bukti tentang data informasi klinis dan manajerial sudah
diintegrasikan
(W)
• Kepala/staf unit SIM-RS
• Ketua/tim PMKP
(D)
Bukti tentang proses perencanaan yang melibatkan PPA, para
kabidang/ divisi, Kepala unit, pihak luar
(W)
• PPA
• Pihak luar RS
(D)
Bukti tentang proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu
pada peraturan perundang-undangan
(W)
(D)
Bukti perencanaan tentang disesuaikan dengan besar dan
kompleksitas rumah sakit
(W)
(D)
Bukti tentang proses membangun SIM-RS
melibatkan PPA
(W)
• PPA
• Kepala/staf SIM-RS
(D)
Bukti tentang keterlibatan kepala bidang/divisi/bagian dan kepala
unit pelayanan dalam membangun SIM-RS
(W)
• Kepala Unit SIM-RS
(D)
Bukti tentang tersedianya kumpuan data sesuai EP
(W)
• PPA
• kepala unit pelayanan
(D)
Bukti tentang pelaksanaan pemberian data secara offline atau
online
(W)
• Komite/tim PMKP
(D)
Bukti tentang hasil analisis data menjadi informasi untuk
mendukung asuhan pasien
(W)
• PPA
• Kepala unit palayanan
(D)
Bukti tentang analisis data menjadi informasi untuk
mendukung manajemen rumah sakit
(W)
• Direktur
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi

mendukung manajemen rumah sakit. (D,W)
(D)
Bukti tentang hasil analisis data menjadi informasi untuk
mendukung pendidikan dan pelatihan
(W)
• Kepala Diklat/Diklit
• Pendidik/dosen klinis
(D)
Bukti laporan tentang data dan informasi telah disampaikan sesuai
kebutuhan pengguna
(W)
• Direktur
• PPA
(D)
Bukti laporan tentang data dan informasi telah diterima dalam
format sesuai kebutuhan
(W)
• Direktur
• PPA
(D)
Bukti laporan tentang data dan informasi telah diterima tepat
waktu
(W)
• Direktur
• Kepala/staf SIM-RS
• PPA
(W)
• Kepala unit SIM-RS
• Staf unit SIM-RS
(S)
Peragaan proses pengolahan data
(D)
Bukti tentang tersedianya daftar dan bahan referensi terkini yang
untuk mendukung asuhan pasien secara tepat waktu
(O)
Lihat fasilitas internet/perpustakaan
(W)
• PPA
• Penanggung jawab
(D)
Bukti tentang tersedianya daftar dan bahan referensi terkini untuk
mendukung pendidikan klinis secara tepat waktu
(O)
(W)
• Pendidik klinis
•Penanggung jawab
(D)
Bukti tentang tersedianya daftar dan bahan referensi terkini
untuk mendukung penelitian klinis secara tepat waktu
(O)
(W)
• Peneliti klinis
(D)
Bukti tentang tersedianya daftar dan bahan referensi terkini untuk
mendukung manajemen secara tepat waktu
(O)
(W)
• Pimpinan RS
(R)
Penetapan unit kerja yang mengelola rekam medis meliputi:
1) Pedoman Pengorganisasian
2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis
3) Program
(D)
Bukti tentang kualifikasi dan wewenang pimpinan unit rekam medis
sesuai persyaratan jabatan meliputi : keputusan
pengangkatan ,ijazah,sertifikasi
(W)
Kepala Unit Rekam Medis
(D)
Bukti tentang tersedianya daftar inventaris sarana dan prasarana
ruang penyimpanan rekam medis
(O)
Lihat ruang penyimpanan rekam medis
(W)
Kepala/Staf unit rekam medis
(R)
Regulasi tentang penetapan tenaga kesehatan yang memiliki hak
akses ke rekam medis
(D)
Bukti tentang berkas rekam medis tersedia bagi semua PPA
(O)
Lihat berkas rekam medis
(D)
Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan pembaharuan (terkini)
form rekam medis
(O)
Lihat form rekam medis yang sudah
diperbaharui (terkini)
(W)
• PPA/Staf klinis
•Kepala/ Staf unit rekam medis
(D)
Bukti tentang rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan
dengan tulisan yang dapat dibaca
(O)
(R)
Regulasi tentang penetapan jangka waktu penyimpanan berkas
rekam medis pasien
(O)
Lihat tempat penyimpanan berkas rekam medis
(W)
Kepala/Staf unit rekam medis
(D)
1) Bukti tentang pelaksanaan pemusnahan berkas rekam medis
2) Bukti tentang berita acara pemusnahan rekam medis
(W)
• Kepala /staf unit rekam medis
• Tim pemusnahan berkas rekam medis
(R)
Regulasi tentang penetapan pencegahan akses penggunaan rekam
medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin
(O)
1) Lihat tempat penyiimpanan berkas rekam medis
2) Lihat sistem IT, software dan hardware rekam medis elektronik
(W)
• PPA/Staf klinis
(D)
Bukti tentang pelaksanaan perlindungan rekam medis bentuk
kertas dan atau dilindungi dari gangguan dan akses serta
penggunaan yang tidak sah
(S)
• Peragaan pelaksanaan perlindungan sistem IT, software dan
hardware rekam medis elektronik
• Peragaan pelaksanaan perlindungan berkas rekam medis
(W)
PPA/staf klinis
Kepala unit/staf rekam medis
(O)
Lihat ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam medis di unit
rekam medis maupun di unit pelayanan pasien
(W)
PPA/staf klinis
Kepala unit/staf rekam medis
(R)
Regulasi tentang penetapan standar kode diagnosis, kode tindakan,
definisi, simbol dan singkatan, serta monitor pelaksanaannya
(D)
Bukti pelaksanaan tentang monitoring dan evaluasi
(W)
• Kepala unit rekam medis
• Staf unit rekam medis
(R)
Regulasi tentang penetapan setiap pasien memiliki rekam medis
dengan sistem penomoran unit,pengaturan urutan berkas RM,baik
untuk rawat jalan,rawat inap,gawat darurat dan pemeriksaan
penunjang
(D)
Bukti dalam rekam medis digunakan untuk mencatat hasil
asesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien
(O)
(D)
Bukti tentang rekam medis pasien menggunakan satu unit
penomoran
(O)
(W)
• Kepala /staf unit rekam medis
• Pasien/keluarga
(D)
Bukti tentang tersedianya rekam medis rawat jalan, rawat inap,
IGD, pemeriksaan penunjang
(O)
Lihat ketersediaan rekam medis
(D)
Bukti tentang berkas rekam medis tersusun sesuai regulasi
(O)
Lihat susunan berkas rekam medis
(R)
Regulasi tentang penetapan isi spesifik dari berkas rekam medis
pasien
(D)
Bukti dalam rekam medis pasien tentang identifikasi
(O)
Lihat berkas rekam medis pasien
(D)
Bukti dalam rekam medis pasien tentang informasi yang
mendukung diagnosis
(O)
(D)
Bukti dalam rekam medis pasien tentang informasi yang memadai
untuk memberi justifikasi asuhan dan pengobatan
(O)
(D)
Bukti dalam rekam medis berisi pemberian dan hasil pengobatan
(O)
(D)
Bukti dalam rekam medis pasien tentang pencatatan kegiatan MPP
(O)
(W)
MPP
(R)
Regulasi tentang penetapan rekam medis pasien gawat darurat
yang memuat waktu kedatangan dan keluar pasien, ringkasan
kondisi pasien saat
keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak
lanjut asuhan dalam pedoman rekam medis
(D)
Bukti dalam rekam medis pasien tentang waktu kedatangan dan
keluar dari unit pelayanan gawat darurat
(O)
(D)
Bukti dalam rekam medis pasien tentang ringkasan kondisi pasien
saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat
(O)
(D)
Bukti dalam rekam medis pasien tentang instruksi tindak lanjut
asuhan
(O)
(R)
Regulasi tentang penetapan individu yang berwenang mengisi
rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang hanya individu yang mendapat
otoritas untuk mengisi rekam medis
(O)
(W)
• PPA/Staf klinis
(O)
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang PPA yang mengisi rekam medis
mencantumkan nama dan tanda tangan
(O)
(D)
Bukti dalam rekam medis tentang tanggal, dan jam pengisian
rekam medis
(O)
(R)
Regulasi tentang penetapan tim review rekam medis
(D)
Bukti tentang pelaksanaan review rekam medis secara berkala
(W)
Ketua/anggota tim review
(D)
Bukti pelaksanaan perhitungan besar sample
(W)
Ketua/anggota tim reviewer
(D)
Bukti tentang pelaksanaan review yang berfokus pada ketepatan
waktu, keterbacaan dan kelengkapan rekam medis
(W)
(D)
Bukti tentang pelaksanaan review isi rekam medis sesuai peraturan
perundangan-undangan
(W)
(D)
Bukti tentang pelaksanaan review meliputi rekam medis pasien
yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang
(W)
(D)
1) Bukti laporan tentang hasil review
2) Bukti tentang pengiriman laporan review ke Dirirektur rumah
sakit
(W)
•Direktur/ Pimpinan RS
• Ketua/anggota tim review
(R)
Regulasi tentang pengaturan privasi dan kerahasiaan informasi
terkait data pasien dan hak akses pasien terhadap isi rekam medis
(D)
Bukti tersedianya dokumen permintaan terhadap isi rekam medis
Standar MIRM 1
Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM-
RS) harus mengacu peraturan perundang-undangan
(W)
• Kepala unit rekam medis
(D)
Bukti tentang evaluasi pelaksanaan kepatuhan terhadap regulasi
(W)
• Kepala/staf unit rekam medis
• PPA/Staf klinis
(D)
Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisis, pemeriksaan diagnostik (sesuai ARK 4.2 ep 1)
(W)
• DPJP
(D)
Bukti form ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap,
diagnosis, dan komorbiditas lain (sesuai ARK 4.2 ep.2)
(W)
• DPJP
(D)
Bukti form ringkasan pulang memuat tindakan diagnostik dan
prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan (sesuai ARK 4.2
ep.3)
(W)
• DPJP
(D)
Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang diberikan,
termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit (sesuai ARK 4.2 EP
4)
(W)
• DPJP
(D)
Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien
(status present) saat akan pulang rumah sakit (sesuai ARK 4.2 ep.5)
(W)
• DPJP
(D)
Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta
dijelaskan dan ditanda tangan oleh pasien dan keluarga (sesuai ARK
4.2 ep.6)
(W)
• DPJP
•Pasien/keluarga
Audit 1
0.00%
1.SHG-389 Pedoman Managemen Teknologi Informasi
2. SHG-PED-18 Pedoman Pengorganisasian Departemen ICT
3. SHG-998 Program Kerja ICT
UU 11/2008 Tentang ITE
PMK No 82 tahun 2013 SIM-RS
PMK 1171 tahun 2011
1. Bukti ijazah
2. Bukti SK sebagai manager/ staf ICT beserta uraian tugas
3. Bukti sertifikat - sertifikat pelatihan ICT baik dari luar siloam /
pelatihan yang diadakan oleh HO

Sistem Informasi
UU 11/2008 Tentang ITE
Peraturan Menteri Komunikasi dan Informatika Nomor 20 Tahun
2016 tanggal 1 Desember 2016 tentang Perlindungan Data Pribadi
1. DataSistem
dalam GWI setiap bulan dan bukti rapat koordinasi (UMAN)
Elektronik
tentang pembahasan hasil pencapaian GWI
2. Bukti hasil tarikan data 10 besar penyakit (IPD, OPD, ED)
3. Laporan pencapaian ALOS, BOR, Kunjungan OPD dan IPD Utilisasi
departemen (farmasi, OT, Radiologi, Lab)
1. Bukti Rapat (UMAN) membahasan terkait proses perencanaan
SIM-RS/ sistem yang ada di RS, bukti rapat harus dapat
menunjukan :
1. Dihadiri oleh PPA, Head Div/Dept

2. Mengacu pada peraturan perundang - undangan (SIRS)
3. Sesuai dengan besar dan kompleksitas RS ( tipe SR)

menunjukan :


menunjukan :

1. Bukti Rapat (UMAN) proses membangun SIM-RS/ sistem yang

ada di RS melibatkan PPA dan Head Div/ Dept
1. Bukti Rapat (UMAN) proses membangun SIM-RS/ sistem yang

ada di RS melibatkan PPA dan Head Div/ Dept
1. Hasil pengumpulan data GWI/ indikator mutu unit
2. Hasil dari pelaporan insiden report
3. Hasil dari surveilans PPI
Note :
Print sistem aplikasi yang digunakan
1. Q-Pulse
2. PRIMAHIS
1. Bukti hasil pelaporan data external RS setiap bulannya
1. Hasil kumpulan dan analisa data pelayanan :

a) BOR, ALOS, GDR, NRD
b) Kunjungan IPD dan OPD
c) Data penyakit
1. Hasil kumpulan dan analisa data :

a) Kunjungan IPD dan OPD
b) Utilisasi Lab, Farmasi, Radiologi
1. Hasil kumpulan dan analisa data

a) Hasil GWI
b) Insiden Keselamatan Pasien
c) Hasil dari surveilans
1. Kumpulan da hasil analisa data :

a) Peserta didik, pendidik, CI
b) Kegiatan belajar mengajar
c) Penelitian
Note : Khusus RS Pendidikan

1. Bukti tentang laporan data dan informasi (format laporan sesuai
dengan regulasi)
a. Diterima sesuai kebutuhan pengguna
b. Diterima sesuai format
c. Diterima tepat waktu (bulan, triwulan, tahunan)

dengan regulasi)

dengan regulasi)
1. Request Akses form

2. SHG-FORM-278 user access and ICT fasility request form
3. SHG-FORM-273 central server user access form
4. SHG-FORM-279 user id form agreement
5. View Data priviledge user
1. Print E-Learning
2. Data web dan kepustakan di E-Learning tentang klinis
1.Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang mendukung
pendidikan klinis
Note : Untuk RS Pendidikan
1.Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang mendukung

penelitian klinis
Note : Untuk RS Pendidikan
1. Print E-Learning
2. Data web dan kepustakan di E-Learning tentang non Klinis
3. SHG-FORM-278 user access and ICT fasility request form
1. SHG-PED-19 Pedoman Pengorganisasian Departemen Rekam

Medis
3. SHG-569 Kebijakan Pengelolaan Rekam Medis
4. SHG-561 Kebijakan Kerahasiaan Informasi dan Data
5. Program Kerja Rekam Medis
1. Ijazah Rekam Medis

2. SIP dan STR
3. Surat Pengangkatan dan UT
4. Sertifikat Pelatihan
1. Bukti daftar inventaris sarana dan prasarana ruang penyimpanan
rekam medis
2. Denah Ruang Rekam Medis
1. SHG-569 Kebijakan pengelolaan rekam medis No. 2 Dasar

penyelenggaraan point e
1. Kumpulan form rekam medis pasien rawat jalan, termasuk

dialysis, endoscopy
2. Kumpulan form rekam medis rawat inap
a. Pasien umum
b. Pasien kebidanan / maternity
c. Pasien anak / pediatrik
1. Buat nama list RM yang ada di RS

2. Check di Qpulse item Review History
3. Notulen meeting Tim Review Rekam Medis, membahas review
form selain review pengisian form
1. Hasil GWI untuk keterbacaan tulisan dokter

2. Bukti hasil GWI keterbacaan tulisan dokter ditindaklanjuti (surat
teguran dll)
3. Hasil dari review Rekam Medis
1. SHG-569 Kebijakan pengelolaan rekam medis No. 6 Aspek
hukum rekam medis point d dan e
2. SHG-PED59 Pedoman Pelayanan Rekam Medis ( Bab IV 4.2.5
Retensi dan Pemusnahan Rekam Medis Tidak Aktif)
3. SHG-724 Retensi dan Pemusnahan Rekam Medis Tidak Aktif
(SPO-SHG-MR-002)
Untuk RS yang sdh melewati waktu retensi :

1. List berkas MR yang dimusnahkan
2. Bukti hasil scan formulir yang harus disimpan
3. Surat permohonan kepada Hosdir untuk melakukan pemusnahan
4. SK Tim Pemusnah RM
5. Berita acara pemusnahan berkas RM
6. Bukti Tim Pemusnah RM mengirimkan berita acara ke Hosdir dan
tembusan ke Direktur Jendral Kesehatan BUK (Bina Upaya
Kesehatan) Kementerian Kesehatan
7. MoU dengan pihak ke-3 (Pemusnah Dokumen MR) yang memuat
keamanan kerahasiaan ketika proses pemusnahan
1. SHG-Form-1089-22 Peminjaman Rekam Medis

2. SHG-Form-1093-22 Permintaan Data Rekam Medis
1. Access door ruang penyimpanan MR
2. Rak penyimpanan MR di rawat jalan dan rawat inap (nurse
station)
3. Trolley pengantaran MR
1. SHG-569 Kebijakan pengelolaan rekam medis No. 3 sistem

pengelolaan point g dan h
2. SHG-496 Daftar Singkatan SHG
1. Bukti distribusi dari daftar singkatan

2. Bukti evaluasi kode diagnosis/tindakan
2. Bukti evaluasi dari daftar singkatan
3. Log book di MR Dept --> singkatan dan simbol yang digunakan
tidak sesuai pedoman
1. SHG-569 Kebijakan pengelolaan rekam medis No 3 sistem

pengelolaan point C
1. Formulir assesmen/ pengkajian

a. SHG-FORM-1 Asesmen awal pasien rawat inap
b. SHG-FORM-2 Lampiran asesmen awal pasien rawat inap
c. SHG-FORM-53 Pengkajian awal kebidanan dan kandungan OPD
d. SHG-FORM-51 Pengkajian awal keperawatan rawat jalan
(general)
e. SHG-FORM-52 Pengkajian awal pediatrik rawat jalan (OPD)
f. SHG-FORM-69 Pengkajian awal rehabilitasi medik
g. SHG-FORM-221 Pengkajian pasien menjelang ajal
2. SHG-FORM-61 Plan Of Care (POC)
3. Nursing Care Plan (NCP)
4. SHG-FORM-19 Intergrated Note
1. SHG-725 Pengelolaan Nomor Ganda (SPO-SHG-MR-003)

2. Buku Pencatatan nomor ganda
3. Materi training untuk front liner terkait sistem penomoran dan
penulisan identitas pasien
1. Formulir OPD
2. Formulir IPD
3. Formulir ED
4. Formulie Lab dan Radiologi
1. Daftar susunan MR pasien rawat inap (asembling)

2. Bukti dari penyusunan berkas rekam medsi
1. SHG-569 Kebijakan pengelolaan rekam medis No. 4 isi dan

kelengkapan
3. Petunjuk pengisian form (masing-masing form)
1. Bukti dalam rekam medis berisi identifikasi pasien (kolom

penempelan stiker)
2. Form Biodata pasien (pendaftaran pasien)
3. Copy kartu identitas pasien
4. Surat Keterangan Lahir utk rekam medis bayi lahir
1. Bukti anamnesa
2. Bukti pemeriksaan fisik
3. Bukti pemeriksaan penunjang
1. Bukti anamnesa
2. Bukti pemeriksaan fisik
3. Bukti pemeriksaan penunjang
1. Formulir IMR
2. Integrated note
1. Bukti pencatatan kegiatan MPP dalam rekam medis (form case

manager)
3. SHG-FORM-7 Form Catatan medis gawat darurat
4. Petunjuk pengisian form Catatan medis gawat darurat
1. SHG-Form-7 Catatan medis gawat darurat (SHED 1801.01/4)
1. SHG-FORM-12 Ringkasan medis gawat darurat (SHED 1512.25/1)
1. SHG-Form-7 Catatan medis gawat darurat (SHED 1801.01/4)
1. SHG-1193 Koreksi Pencatatan Rekam Medis (SPO-SHG-MR-04)

1. Dalam setiap formulir MR terdapat bagian Tanggal, Jam, Nama

Jelas/ Paraf
2. SHAMA 1811.11/2 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
(bagian Tanggal&Jam, Profesi)

Jelas/ Paraf
Jelas/ Paraf
1. SHG-PED61 Pedoman Kerja Tim Review MR

2. SHG-PED13 Pedoman Pengorganisasian Tim Review MR
3. SHG-53 Review Kelengkapan Pengisian Rekam Medis
4. SK Penetapan Tim Review MR dan UT
1. Tools review rekam medis SNARS

2.. Bukti laporan dari hasil review MR
1. SHG-SUP-7 Table Sampe Size

(bagian populasi dan sample)
1. Bukti laporan dari hasil review MR
1. Bukti laporan hasil review

2. Bukti pengiriman laporan review ke Dir. RS
1. SHG-569 Kebijakan pengelolaan rekam medis No. 2 Dasar
penyelenggaraan ponit i
1. SHG-FORM 1089 Peminjaman Rekam Medis

2. SHG-FORM-1093 Permintaan Data Rekam Medis
3. SHG-FORM-1088 Ijin Pelepasan Data Medis
1. Bukti Laporan Kerja MR dan Review MR


Audit 2
0.00%
Audit 3
0.00%
Audit 4 Audit 5
0.00% 0.00%
Nilai Fakta & Analisis Rekomendasi Nilai Fakta & Analisis
Rekomendasi
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

ACP 55 - SNARS1.1 - PetaPokjaScoring - v5 - PAB 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

ACP 55 - SNARS1.1 - PetaPokjaScoring - v5 - PAB 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PETUNJUK:

Silahkan mengganti nama-nama 3 koordinator dan 16 kepala

Hasil pencapaian Audit 1-5 terisi secara otomatis dengan

Total KARS Target Minimum

80 0% 0% 0% 0% 0% 95% 80% 60%

Audit 1 Audit 2 Audit 3 Audit 4

PAB PN IPKP HPK MKE PPI SKP MIRM

Standar Temuan Elemen Penilaian

PKPO 1 EP 3 6 Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu kajian pelayanan

PKPO 1 EP 5 9 Terlaksana pelaporan kesalahan penggunaan obat sesuai dengan

PKPO 2 EP 1 1 Ada regulasi organisasi yang menyusun formularium rumah sakit

PKPO 2 EP 2 10 Ada bukti pelaksanaan

PKPO 2 EP 3 5 Ada bukti implementasi untuk memantau kepatuhan terhadap

PKPO 2 EP 4 9 Ada bukti pelaksanaan evaluasi formularium sekurang-kurangnya

PKPO 3 EP 1 3 Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan sediaan farmasi,

PKPO 3 EP 3 4 Ada bukti implementasi proses

PKPO 3 EP 4 8 Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi secara teratur oleh

PKPO 3 EP 5 1 Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari kehilangan serta

PKPO 3.2 EP 2 4 Ada bukti penyimpanan elektrolit

PKPO 3.3 EP 1 1 Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat dengan ketentuan

PKPO 3.3 EP 5 6 Ada bukti penyimpanan obat program atau bantuan

PKPO 3.4 EP 3 3 Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap penyimpanan obat

PKPO 4 EP 1 0 Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan

PKPO 4 EP 2 4 Ada bukti peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan

PKPO 4 EP 3 9 Ada bukti pelaksanaan rekonsiliasi

PKPO 4 EP 4 8 Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat pasien. (D,O)

PKPO 5 EP 3 14 Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat kemoterapi dilakukan

PKPO 5 EP 4 11 Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural, dan nutrisi

PKPO 5.1 EP 6 5 Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W)

PKPO 6 EP 3 10 Ada bukti pelaksanaan pemberian obat dilaksanakan sesuai dengan

PKPO 7 EP 1 3 Ada regulasi tentang seleksi pasien,

PKPO 7 EP 2 10 Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat. (D,W)

PKPO 7.1 EP 3 8 Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan laporan kesalahan

(R) Pedoman tentang penyimpanan

(D) Bukti pelaksanaan pengelolaan resep khusus.

Pencampuran obat masuk kompetensi & kewenangan apoteker.

1. Bukti izin (STRA dan SIPA) semua apoteker

1.Laporan Monitoring & Evaluasi (Monev) Pharmacy - memuat

1. Hardcopy: Formularium RS, MIMS

Formularium diharapkan tersedia di ruang dokter OPD masing-

1. SHG-FORM-292 Formulir Laporan Insiden Klinis (SHQR

2. Laporan Insiden di Qpulse - pilih yang sudah CLOSED

1. SHG-573 Kebijakan formularium (KRS-SHPHS-002)

1.Laporan Monitoring & Evaluasi (Monev) Pharmacy - memuat

2. UMAN (Undangan, Materi, Absensi, Notulen) rapat KFT dan

1. Laporan MonEv Pharmacy tentang

1. Laporan MonEv Pharmacy tentang

1. SHG-572 Kebijakan Pelayanan Farmasi (KRS-SHG-PHA-572)

3. Pastikan tersedia (lihat TKRS 7.1):

1. Bukti MOU / Kontrak

1. Bukti tertulis dalam resep sesuai dengan regulasi SHG

1. Formulir konfirmasi obat kosong

1. SHG-572 Kebijakan Pelayanan Farmasi (KRS-SHG-PHA-572)

1. Bukti daftar obat beserta kondisi rak/ penyimpanannya

1. Bukti supervisi apoteker tentang penyimpanan

1. SHG-146 Kebijakan Manajemen Fasilitas RS

1. Sesuaikan PMK 3 tahun 215 tentang Peredaran, Penyimpanan,

1. Bukti tentang laporan bulanan dan pencatatan penggunaan

1. SHG-819 IPSG 3 : Meningkatkan keamanaan high (SPO-SHG-QR-

elektrolit dengan konsentrasi tertentu: potasium klorida dengan

1. Sesuaikan PMK 58 tahun 2014 tentang Standar Pelayanan

1. SHG-572 Kebijakan Pelayanan Farmasi (KRS-SHG-PHA-572)

1. Sesuai Kebijakan Pharmacy, SHG tidak menyimpan obat