INDONESIA,
jdih.kemkes.go.id
Indonesia Nomor 6573);
jdih.kemkes.go.id
-2-
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR
AKREDITASI RUMAH SAKIT.
jdih.kemkes.go.id
-3-
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 13 April
2022
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
BUDI G. SADIKIN
jdih.kemkes.go.id
-4-
LAMPIRAN
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR HK.01.07/MENKES/1128/2022
TENTANG
STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna
yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
Dalam memberikan pelayanan, rumah sakit harus memperhatikan mutu
dan keselamatan pasien. Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah
pelayanan yang memiliki karakter aman, tepat waktu, efisien, efektif,
berorientasi pada pasien, adil dan terintegrasi. Pemenuhan mutu
pelayanan di rumah sakit dilakukan dengan dua cara yaitu peningkatan
mutu secara internal dan peningkatan mutu secara eksternal.
Peningkatan Mutu Internal (Internal Continous Quality Improvement)
yaitu rumah sakit melakukan upaya peningkatan mutu secara berkala
antara lain penetapan, pengukuran, pelaporan dan evaluasi indikator
mutu serta pelaporan insiden keselamatan pasien. Peningkatan mutu
secara internal ini menjadi hal terpenting bagi rumah sakit untuk
menjamin mutu pelayanan. Peningkatan Mutu Eksternal (External
Continous Quality Improvement) merupakan bagian dari upaya
peningkatan mutu pelayanan di rumah sakit secara keseluruhan.
Beberapa kegiatan yang termasuk peningkatan mutu eksternal adalah
perizinan, sertifikasi, dan akreditasi. Rumah sakit melakukan peningkatan
mutu internal dan eksternal secara berkesinambungan (continuous quality
improvement).
Akreditasi adalah pengakuan terhadap mutu pelayanan rumah sakit
setelah dilakukan penilaian bahwa rumah sakit telah memenuhi standar
akreditasi yang disetujui oleh Pemerintah. Pada bulan Desember 2021
jdih.kemkes.go.id
-5-
B. Tujuan
1. Untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.
jdih.kemkes.go.id
-6-
C. Ruang Lingkup
1. Penyelenggaraan akreditasi rumah sakit yaitu persiapan,
pelaksanaan penilaian akreditasi, dan pasca akreditasi.
2. Standar akreditasi rumah sakit meliputi gambaran umum, maksud
dan tujuan, serta elemen penilaian pada setiap kelompok standar
akreditasi rumah sakit.
jdih.kemkes.go.id
-7-
BAB II
PENYELENGGARAAN AKREDITASI RUMAH
SAKIT
A. Persiapan Akreditasi
Persiapan dilakukan sepenuhnya oleh rumah sakit secara mandiri
atau dengan pembinaan dari Kementerian Kesehatan, dinas kesehatan
daerah provinsi, dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota maupun
lembaga lain yang kompeten. Kegiatan persiapan akreditasi antara lain
pemenuhan syarat untuk dapat diakreditasi dengan pemenuhan
kelengkapan dokumen pelayanan dan perizinan, peningkatan kompetensi
staf melalui pelatihan, dan kesiapan fasilitas pelayanan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Rumah Sakit dapat melakukan penilaian mandiri secara periodik
tentang pemenuhan standar akreditasi rumah sakit sehingga tergambar
kemampuan rumah sakit dalam memenuhi standar akreditasi yang
ditetapkan. Setelah dinilai mampu oleh pimpinan rumah sakit, maka
rumah sakit dapat mengajukan permohonan survei kepada lembaga
independen penyelenggara akreditasi yang dipilih oleh rumah sakit.
Pemilihan lembaga dilaksanakan secara sukarela oleh rumah sakit dan
tidak atas paksaan pihak manapun.
Rumah sakit yang mengajukan permohonan survei akreditasi paling
sedikit harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:
1. Rumah sakit memiliki perizinan berusaha yang masih berlaku dan
teregistrasi di Kementerian Kesehatan;
2. Kepala atau direktur rumah sakit harus seorang tenaga medis yang
mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang perumahsakitan;
3. Rumah sakit memiliki Izin Pengelolaan Limbah Cair (IPLC) yang
masih berlaku;
4. Rumah sakit memiliki kerja sama dengan pihak ketiga yang
mempunyai izin sebagai pengolah dan/atau sebagai transporter
limbah B3 yang masih berlaku atau izin alat pengolah limbah B3;
5. Seluruh tenaga medis di rumah sakit yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan (pemberi asuhan) memiliki Surat Tanda
Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktik (SIP) yang masih berlaku atau
surat tugas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
jdih.kemkes.go.id
-8-
jdih.kemkes.go.id
-9-
jdih.kemkes.go.id
- 10 -
jdih.kemkes.go.id
- 11 -
jdih.kemkes.go.id
- 12 -
jdih.kemkes.go.id
- 13 -
C. Pasca Akreditasi
1. Hasil Akreditasi dan Akreditasi Ulang
Lembaga independen penyelenggara akreditasi menyampaikan hasil
akreditasi kepada Kementerian Kesehatan melalui Direktur Jenderal
Pelayanan Kesehatan paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah
dilakukan survei. Hasil akreditasi berdasarkan pemenuhan standar
akreditasi dalam Keputusan Menteri ini, dilaksanakan dengan
mengikuti ketentuan sebagai berikut:
Hasil Akreditasi Kriteria
Paripurna Seluruh Bab mendapat nilai minimal 80%
Utama 12 – 15 Bab mendapatkan nilai 80% dan Bab SKP
mendapat nilai minimal 80%. Untuk rumah sakit selain
rumah sakit pendidikan/wahana pendidikan maka
kelulusan adalah 12 – 14 bab dan bab SKP minimal 80 %
Madya 8 sampai 11 Bab mendapat nilai minimal 80% dan Bab
SKP mendapat nilai minimal 70%
Tidak terakreditasi a. Kurang dari 8 Bab yang mendapat nilai minimal 80%;
dan/atau
b. Bab SKP mendapat nilai kurang dari 70%
jdih.kemkes.go.id
- 14 -
jdih.kemkes.go.id
- 15 -
BAB III
STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT
jdih.kemkes.go.id
- 16 -
asuhan pasien yang aman dan menurunkan risiko. Staf non klinis
juga dapat melakukan perbaikan agar proses menjadi lebih efektif
dan efisien dalam penggunaan sumber daya dan risiko dapat
dikurangi.
Standar PMKP ditujukan pada semua kegiatan di rumah sakit secara
menyeluruh dalam spektrum yang luas berupa kerangka kerja untuk
perbaikan kinerja dan menurunkan risiko akibat variasi dalam
proses pelayanan. Kerangka kerja dalam standar PMKP ini juga dapat
terintegrasi dengan kejadian yang tidak dapat dicegah (program
manajemen risiko) dan pemanfaatan sumber daya (pengelolaan
utilisasi).
Rumah sakit yang menerapkan kerangka kerja ini diharapkan akan:
a. Mengembangkan dukungan pimpinan yang lebih besar untuk
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara
menyeluruh di rumah sakit;
b. Melatih semua staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit;
c. Menetapkan prioritas pengukuran data dan prioritas perbaikan;
d. Membuat keputusan berdasarkan pengukuran data; dan
e. Melakukan perbaikan berdasarkan perbandingan dengan rumah
sakit setara atau data berbasis bukti lainnya, baik nasional dan
internasional.
Fokus standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah:
a. Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien
dan manajemen risiko.
b. Pemilihan dan pengumpulan data indikator mutu.
c. Analisis dan validasi data indikator mutu.
d. Pencapaian dan upaya mempertahankan perbaikan mutu.
e. Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien rumah
sakit (SP2KP-RS)
f. Penerapan manajemen risiko.
jdih.kemkes.go.id
- 17 -
jdih.kemkes.go.id
- 18 -
jdih.kemkes.go.id
- 19 -
jdih.kemkes.go.id
- 20 -
jdih.kemkes.go.id
- 21 -
jdih.kemkes.go.id
- 22 -
jdih.kemkes.go.id
- 23 -
jdih.kemkes.go.id
- 24 -
jdih.kemkes.go.id
- 25 -
jdih.kemkes.go.id
- 26 -
jdih.kemkes.go.id
- 27 -
jdih.kemkes.go.id
- 28 -
jdih.kemkes.go.id
- 29 -
mutu.
Tujuan evaluasi adalah untuk menilai efektivitas penerapan
standar pelayanan kedokteran di rumah sakit sehingga
standar pelayanan kedokteran di rumah sakit dapat
mengurangi a variasi dari proses dan hasil serta berdampak
terhadap efisiensi (kendali biaya). Misalnya:
a) Dalam PPK disebutkan bahwa tata laksana stroke non-
hemoragik harus dilakukan secara multidisiplin dan
dengan pemeriksaan serta intervensi dari hari ke hari
dengan urutan tertentu. Karakteristik penyakit stroke
non-hemoragik sesuai untuk dibuat alur klinis (clinical
pathway/CP); sehingga perlu dibuat CP untuk stroke
non-hemoragik.
b) Dalam PPK disebutkan bahwa pada pasien gagal ginjal
kronik perlu dilakukan hemodialisis. Uraian rinci
tentang hemodialisis dimuat dalam protokol
hemodialisis pada dokumen terpisah.
c) Dalam PPK disebutkan bahwa pada anak dengan
kejang demam kompleks perlu dilakukan pungsi
lumbal. Uraian pelaksanaan pungsi lumbal tidak
dimuat dalam PPK melainkan dalam prosedur pungsi
lumbal dalam dokumen terpisah.
d) Dalam tata laksana kejang demam diperlukan
pemberian diazepam rektal dengan dosis tertentu yang
harus diberikan oleh perawat bila dokter tidak ada; ini
diatur dalam “standing order”.
6) Elemen Penilaian PMKP 7
a) Rumah sakit melakukan evaluasi clinical pathway
sesuai yang tercantum dalam maksud dan tujuan.
b) Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan
terhadap kepatuhan dan mengurangi variasi dalam
penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit.
c) Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau
audit medis pada penerapan prioritas standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit.
jdih.kemkes.go.id
- 30 -
jdih.kemkes.go.id
- 31 -
jdih.kemkes.go.id
- 32 -
jdih.kemkes.go.id
- 33 -
jdih.kemkes.go.id
- 34 -
jdih.kemkes.go.id
- 35 -
jdih.kemkes.go.id
- 36 -
jdih.kemkes.go.id
- 37 -
jdih.kemkes.go.id