PKMP/FORM/RM/00x

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKISAJI
Jl. Raya Pakisaji No.19 Tlp. 0341 – 802932 email: pkm.pakisaji@yahoo.com
Kecamatan Pakisaji Kabupaten Malang

FORMULIR ASUHAN GIZI (DEWASA)

Nama pasien : Jenis Kelamin : Umur : No. Rekam Medis

Diagnosis medis :

PENGKAJIAN GIZI
Antropometri
BB : kg TB : cm IMT : kg/ m2

Tinggi lutut : cm LLA: cm

BIOKIMIA

KLINIK/ FISIK
RIWAYAT GIZI
POLA MAKAN :

ASUPAN GIZI :

RIWAYAT PERSONAL
DIAGNOSA GIZI/ MASALAH

INTERVENSI GIZI

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Perkembangan data antropometri

Perkembangan data laboratorium

Perkembangan fisik/ klinis

Perkembangan asupan makanan

Perkembangan perubahan perilaku dan sikap

Perkembangan diagnosis gizi

Tanda Tangan

(...........................................)
Tenaga Gizi Puskesmas
 PKMP/FORM/RM/00x

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKISAJI
Jl. Raya Pakisaji No.19 Tlp. 0341 – 802932 email: pkm.pakisaji@yahoo.com
Kecamatan Pakisaji Kabupaten Malang

FORMULIR EVALUASI ASUHAN GIZI

Nama Pasien : Jenis Kelamin: Umur : Nomor Rekam Medik

DIAGNOSIS MEDIS
EVALUASI Hari/ Tanggal Hari/ Tanggal Hari/ Tanggal Nama Paraf
EVALUASI
1. Perkembangan antropometri
2. Perkembangan fisik klinis
3. Perkembangan data
laboratorium
4. Perkembangan asupan
makanan
5. Perkembangan diagnosis
gizi

EVALUASI Hari/ Tanggal Hari/ Tanggal Hari/ Tanggal Nama Paraf

1. Perkembangan antropometri
2. Perkembangan fisik klinis
3. Perkembangan data
laboratorium
4. Perkembangan asupan
makanan
5. Perkembangan diagnosis
gizi

EVALUASI Hari/ Tanggal Hari/ Tanggal Hari/ Tanggal Nama Paraf

1. Perkembangan antropometri
2. Perkembangan fisik klinis
3. Perkembangan data
laboratorium
4. Perkembangan asupan
makanan
5. Perkembangan diagnosis
gizi