LAPORAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP 1)

: KETIDAKTEPATAN IDENTIFIASI PASIEN

RUANG/INSTALASI :
BULAN :
No. Tanggal RM Ketidaktepatan Ketidaktepatan Ketidaktepatan
Penulisan Pemilihan Konfirmasi
Identitas Gelang Identitas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

PENANGGUNG JAWAB DATA:

LAPORAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP 2)
: KOMUNIKASI YANG KURANG EFEKTIF
RUANG/INSTALASI :
BULAN :
No. Tanggal RM Kesalahan Pelaporan Prosedur ejaan
Komunikasi Lisan yg tidak
Lisan/tlp Tidak digunakan utk
(reconfirm) menggunakan obat
SBAR LASA/NORUM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

PENANGGUNG JAWAB DATA:

LAPORAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP 3) :
KEAMANAN OBAT YANG KURANG DIWASPADAI
RUANG/INSTALASI :
BULAN :
No. Tanggal Penyimpana Pemberian Tidak ada Prosedur ejaan
obat obat daftar obat yg tidak
LASA/NORUM LASA/NORUM LASA/NORUM digunakan utk
dan elektrolit dan elektrolit dan elektrolit obat
konsentrat konsentrat tdk konsentrat di LASA/NORUM
tdk sesuai sesuai masing2 unit
prosedur prosedur 6B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

PENANGGUNG JAWAB DATA:

LAPORAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP 4) :
KEJADIAN TIDAK TEPAT LOKASI, PROSEDUR DAN PASIEN OPERASI
RUANG/INSTALASI :
BULAN :
No. Tanggal RM Tdk Tidak Tidak Kesalahan
ditandai/salah dilakukan dilakukan pada
penandaan checklist TIME OUT tindakan
lokasi operasi keselamat pasien operasi
bedah sblm operasi
operasi sblm incisi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

PENANGGUNG JAWAB DATA:

LAPORAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP 5) : ANGKA
KETIDAKPATUHAN CUCI TANGAN
RUANG/INSTALASI :
BULAN :
No. Tanggal Petugas Tidak melakukan Tidak melakukan
cuci tangan 5 6 langkah cuci
moment tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

PENANGGUNG JAWAB DATA:

LAPORAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP 6) :
ANGKA KEJADIAN PASIEN JATUH
RUANG/INSTALASI :
BULAN :
No. Tanggal RM Skala resiko Permasalahan Solusi
pasien jatuh

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

PENANGGUNG JAWAB DATA: